球筋膜下麻醉

一目了然的要点

要点一览

• Tenon囊下麻醉是1990年发表的较新的眼科局部麻醉方法，作为球后麻醉的替代方法已广泛普及。
• 由于使用钝针，眼球穿孔、眶内出血、视神经损伤等严重并发症的风险低于球后麻醉。
• 镇痛效果与球后麻醉相当，但眼球运动麻痹（运动不能）可能不如球后麻醉。
• 标准操作是切开下鼻侧结膜，将针头推进Tenon囊下。
• 白内障手术标准用量为2%利多卡因1-2mL。玻璃体手术等长时间手术可混合长效麻醉药。
• 主要并发症为结膜下出血和结膜水肿，通常轻微且可自行消退。

1. 什么是Tenon囊下麻醉？

Tenon囊下麻醉（Sub-Tenon Anesthesia, Sub-Tenon Block）是将局部麻醉药注入Tenon囊与巩膜之间的潜在腔隙（Tenon囊下腔）的眼科局部麻醉方法。该方法是1990年发表的较新的麻醉方法，作为球后麻醉的安全替代方案已得到普及。

球后麻醉和球周麻醉使用锐利针头，存在眼球穿孔、眶内出血、视神经损伤、向蛛网膜下腔扩散等严重并发症的风险。Tenon囊下麻醉通过使用钝针显著降低了这些风险。

掌握Tenon囊下麻醉后，白内障手术、青光眼手术、玻璃体手术、巩膜扣带术等多种内眼手术均可在局部麻醉下进行。

眼科局部麻醉方法的比较

各种麻醉方法的眼球运动控制效果与操作难易程度呈相反关系。

麻醉方法	眼球运动控制	操作难易程度	主要并发症
球后麻醉	最强	困难	眼球穿孔、眼眶出血
Tenon囊下麻醉	中等	中等	结膜下出血、结膜水肿
表面麻醉	弱	容易	术中疼痛、眼球运动存在

Q Tenon囊下麻醉和表面麻醉哪个更能减轻术中疼痛？

A

一项包含6个随机对照试验（RCT）的荟萃分析显示，与表面麻醉相比，Tenon囊下麻醉显著减少了术中疼痛（SMD=0.64，95%CI 0.430.84，低确定性证据）。但麻醉给药时的疼痛在Tenon囊下麻醉中略有减轻趋势（SMD=−0.20，95%CI −0.430.04，无统计学显著性）。

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

本节是麻醉技术的说明文章，但也会描述与麻醉给药相关的患者自觉症状。

• 麻醉给药时的不适感：由于使用钝针，通常比球后麻醉轻微。
• 眼球突出感：注射麻醉液时，患者可能会感到轻度眼球突出。
• 术后结膜充血、肿胀：术后可能因结膜下出血或结膜水肿而出现外观变化。

临床所见（医生确认的所见）

• 镇痛的出现：通常迅速出现。
• 眼球运动麻痹：麻醉液扩散到眼眶后间隙，阻断运动神经。完全麻痹可能需要长达10分钟。
• 结膜下水肿：当导管误置于结膜下而非Tenon囊下时发生。需要重新定位。

3. 原因与风险因素

描述使Tenon囊下麻醉困难的解剖学和患者背景因素。

• Tenon囊瘢痕或粘连：眼外肌炎后或巩膜扣带术后粘连严重，钝针进入困难。
• 巩膜变薄：高度近视眼或巩膜炎后巩膜变薄，存在误伤巩膜的风险。
• 抗凝治疗或抗血小板治疗中：可能导致明显的结膜下出血。
• 年轻患者（Tenon囊丰富）：Tenon囊较厚，常需要钝性分离。
• 老年人（Tenon囊薄）：需注意，针尖容易误入Tenon囊下而非囊内。

预防与日常护理

计划接受眼科手术的患者，如果正在服用抗凝药或抗血小板药（如华法林、阿司匹林等），务必告知主治医生。大多数情况下，白内障等手术可以在继续用药的情况下进行，但务必与医生确认。

4. 诊断与检查方法

评估患者是否适合Tenon囊下麻醉时，需确认以下几点：

• 全身状况及合并症评估：接受眼科手术的患者多为老年人，可能伴有严重合并症。需判断局部麻醉或全身麻醉哪种更合适。
• 确认抗凝/抗血小板治疗：评估结膜下出血的风险。
• 解剖异常评估：检查高度近视（眼轴延长）、巩膜变薄、既往手术史。
• 患者配合度：确认患者能否保持仰卧位并遵循注视指令。

Q Tenon囊下麻醉能否替代全身麻醉？

A

对于许多内眼手术（白内障、青光眼、玻璃体手术等），可作为全身麻醉的替代方案。但长时间手术或患者无法配合时（如痴呆、儿童），全身麻醉可能更合适。

5. 标准治疗方法

使用药物

短时间手术（如白内障手术）：

• 2%利多卡因单用，1～2 mL
• 注射1 mL 2%利多卡因，作用时间约1小时。

长时间手术（玻璃体切除术、巩膜扣带术等）：

• 将2%利多卡因与0.5%盐酸布比卡因（马卡因®）或0.75%盐酸罗哌卡因（耐乐品®）等量混合。
• 注入约3–4 mL，根据情况适当追加。

专业补充：麻醉药的选择

罗哌卡因比布比卡因毒性更低，且不含防腐剂，因此过敏反应较少发生。避免添加血管收缩药（如肾上腺素）。加温或碱化溶液的益处尚未得到证实。

操作步骤

准备

1. 患者取仰卧位。静脉通路最好建立，但非必需。
2. 用聚维酮碘消毒结膜囊和眶缘。
3. 插入开睑器以暴露手术野。
4. 嘱患者向上外侧注视，暴露鼻下象限。

进入Tenon囊下间隙

5. 用无齿镊将距鼻下角膜缘5–10 mm的结膜帐篷样提起。
6. 用Westcott剪在结膜和Tenon囊上做一小切口，暴露下方的巩膜。
7. 将钝性Tenon囊下套管从切口插入，沿眼球弧度向后推进，直至套管尖端通过赤道部。

麻醉液注入

8. 缓慢注入麻醉液。正确位置表现为无阻力且大部分溶液消失在眼球后方。
9. 若出现结膜隆起（结膜水肿），则套管可能位于结膜下腔，需要重新定位。

专业补充：使用器械

推荐使用专为Tenon囊下麻醉设计的套管（如25G或27G）。替代器械包括27G钝针平滑弯曲后使用，或尼普洛公司眼科用一次性针头。金属套管创伤风险高，塑料套管有弯曲风险，因此专用产品更优。

适应症扩展

Tenon囊下阻滞也可用于球后麻醉或球周麻醉效果不佳时的补充麻醉。术中可通过同一切口追加注射。

治疗注意事项

• 虽然钝针单独使用不易直接导致巩膜穿孔，但有报道称用剪刀剥离Tenon囊时意外损伤巩膜。建议用剪刀尖端钝性剥离Tenon囊。
• 高度近视眼、巩膜炎后、眼外肌炎后、巩膜扣带术后病例需格外小心。
• 通过颜色或形状区分注射用麻醉液和水分离用生理盐水注射器，避免混淆。
• 大容量注射器需要较大推力，出于安全考虑应使用带锁注射器。

6. 病理生理学·详细发病机制

Tenon囊的解剖

Tenon囊（巩膜上膜）是包裹眼球的一层薄结缔组织。前方在角膜缘与结膜融合，后方与视神经的硬脑膜融合。Tenon囊与巩膜之间的Tenon囊下间隙（巩膜上间隙）是一个潜在腔隙。

Tenon囊在角膜缘后方约3mm处附着于巩膜。在此附着点后方剥离Tenon囊与巩膜之间，可打开一条将钝针向后推进的路径。

镇痛和运动阻滞的发生机制

注入Tenon囊下间隙的麻醉液向后扩散至眼眶后间隙，阻断通过该处的感觉神经（三叉神经系统）和运动神经（动眼神经、滑车神经、外展神经）。从而获得镇痛和运动阻滞。

镇痛效果与球后麻醉相当，但运动阻滞有时不如球后麻醉充分。这是因为麻醉液不能可靠地到达肌锥内（球后间隙）。如果优先考虑运动神经阻滞，有时会选择经Tenon囊球后麻醉（穿透Tenon囊深部的筋膜注入肌锥内）。

与表面麻醉的比较（证据）

根据ESCRS白内障手术指南中发表的荟萃分析，Tenon囊下麻醉比表面麻醉更有效地减轻术中疼痛，但结膜化学症的风险更高（RR 2.11，95%CI 1.463.05，4项试验，n=1042，中等确定性证据）。眼睑血肿风险在Tenon囊下麻醉中较低（RR 0.36，95%CI 0.150.88，低确定性证据）。

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7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

致患者：请务必阅读

以下内容目前处于研究阶段或临床试验中，并非一般医院可接受的标准化治疗。这是面向专业人士的关于未来医疗发展的参考信息。

Tenon囊下麻醉的安全性综述

关于Tenon囊下阻滞的安全性，2011年进行了一项综述。在英国，皇家眼科医师学会和皇家麻醉科医师学会于2012年发布了《眼科手术局部麻醉国内指南》。

超声引导下Tenon囊下麻醉

正在研究在超声引导实时观察下提高麻醉液注入的准确性。有望优化导管尖端位置确认和麻醉液扩散模式。

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8. 参考文献

1. Guay J, Sales K. Sub-Tenon’s anaesthesia versus topical anaesthesia for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 27;2015(8):CD006291.
2. Alhassan MB, Kyari F, Ejere HOD. Peribulbar versus retrobulbar anaesthesia for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015.
3. El-Hindy N, Johnston RL, Jaycock P, et al. The Cataract National Dataset Electronic Multi-centre Audit of 55,567 operations: Anaesthetic techniques and complications. Eye (Lond). 2009;23:50-55.