Tenon kapsülü altı anestezisi
Bir bakışta önemli noktalar
Section titled “Bir bakışta önemli noktalar”1. Sub-Tenon Anestezisi Nedir?
Section titled “1. Sub-Tenon Anestezisi Nedir?”Sub-Tenon anestezisi (Sub-Tenon bloğu), Tenon kapsülü ile sklera arasındaki potansiyel boşluğa (sub-Tenon boşluğu) lokal anestezik enjekte edilen bir oküler lokal anestezi yöntemidir. 1990 yılında tanıtılan nispeten yeni bir yöntemdir ve retrobulber anesteziye güvenli bir alternatif olarak yaygınlaşmıştır.
Retrobulber ve peribulber anestezide keskin iğneler kullanıldığı için göz delinmesi, orbital kanama, optik sinir hasarı ve subaraknoid yayılım gibi ciddi komplikasyon riski vardır. Sub-Tenon anestezisi, künt iğne kullanarak bu riskleri önemli ölçüde azaltır.
Sub-Tenon anestezisinde ustalaşıldığında, katarakt cerrahisi, glokom cerrahisi, vitrektomi ve skleral çökertme gibi birçok iç göz ameliyatı lokal anestezi ile yapılabilir.
Oküler Lokal Anestezi Yöntemlerinin Karşılaştırılması
Section titled “Oküler Lokal Anestezi Yöntemlerinin Karşılaştırılması”Her anestezi yönteminin göz hareketlerini kontrol etme etkisi ile uygulama kolaylığı arasında ters bir ilişki vardır.
| Anestezi Yöntemi | Göz Hareket Kontrolü | Uygulama Kolaylığı | Başlıca Komplikasyonlar |
|---|---|---|---|
| Retrobulber anestezi | En güçlü | Zor | Göz delinmesi, orbital kanama |
| Subtenon anestezi | Orta | Orta | Subkonjonktival kanama, konjonktival ödem |
| Topikal anestezi | Zayıf | Kolay | Operasyon sırasında ağrı, göz hareketi |
6 randomize kontrollü çalışmanın (RCT) meta-analizi, subtenon anestezinin topikal anesteziye kıyasla operasyon sırasındaki ağrıyı anlamlı derecede azalttığını göstermiştir (SMD=0.64, %95 GA 0.43-0.84, düşük kesinlikli kanıt). Ancak anestezi uygulaması sırasındaki ağrı subtenon grupta hafif bir azalma eğilimi göstermiştir (SMD=−0.20, %95 GA −0.43-0.04, istatistiksel olarak anlamlı fark yok).
2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular”Subjektif semptomlar
Section titled “Subjektif semptomlar”Bu bölüm anestezi tekniği hakkında bir makaledir, ancak anestezi uygulamasıyla ilişkili hastanın subjektif semptomlarını açıklar.
- Anestezi uygulaması sırasında rahatsızlık: Künt iğne kullanıldığı için genellikle retrobulber anesteziden daha hafiftir.
- Proptozis hissi: Anestezi solüsyonu enjekte edilirken hafif bir göz dışarı fırlama hissi olabilir.
- Ameliyat sonrası konjonktival hiperemi ve şişlik: Subkonjonktival kanama veya konjonktival ödem nedeniyle görünümde değişiklikler ameliyat sonrası görülebilir.
Klinik bulgular (doktor tarafından doğrulanan bulgular)
Section titled “Klinik bulgular (doktor tarafından doğrulanan bulgular)”- Analjezinin başlaması: Genellikle hızlı başlar.
- Göz hareketlerinde felç (akinezi): Anestezi solüsyonu orbital arka boşluğa yayılır ve motor sinirleri bloke eder. Tam akinezi elde edilmesi 10 dakikaya kadar sürebilir.
- Subkonjonktival ödem: Kanül yanlışlıkla Tenon kapsülü altı boşluğu yerine konjonktiva altına yerleştirildiğinde oluşur. Yeniden konumlandırma gerekir.
3. Nedenler ve risk faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve risk faktörleri”Sub-Tenon anestezisini zorlaştıran anatomik ve hasta kaynaklı faktörler gösterilmiştir.
- Tenon kapsülünde skar ve yapışıklık: Ekstraoküler kas miyoziti sonrası veya skleral çökertme cerrahisi sonrası yapışıklık şiddetlidir ve künt iğnenin girişini zorlaştırır.
- Sklera incelmesi: Yüksek miyopik gözlerde veya sklerit sonrası sklera incedir ve yanlışlıkla sklera hasarı riski vardır.
- Antikoagülan veya antiplatelet tedavi altında: Belirgin subkonjonktival kanama olasılığı vardır.
- Genç hastalar (Tenon kapsülü kalın): Tenon kapsülü kalındır ve sıklıkla künt diseksiyon gerekir.
- Yaşlılar (Tenon kapsülü ince): İğne ucunun yanlışlıkla Tenon altı yerine kapsül içine girmesi kolay olduğundan dikkat edilmelidir.
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”Tenon altı anestezisi için uygun hastaların değerlendirilmesinde aşağıdaki noktalar kontrol edilir:
- Genel durum ve eşlik eden hastalıkların değerlendirilmesi: Göz ameliyatı olan hastalar genellikle yaşlıdır ve ciddi eşlik eden hastalıkları olabilir. Lokal anestezinin uygun olup olmadığına veya genel anestezinin gerekip gerekmediğine karar verilir.
- Antikoagülan ve antiplatelet tedavisinin kontrolü: Subkonjonktival kanama riskini değerlendirmek için kontrol edilir.
- Anatomik anormalliklerin değerlendirilmesi: Yüksek miyopi (aksiyel uzama), sklera incelmesi, önceki ameliyat öyküsü kontrol edilir.
- Hastanın işbirliği: Sırtüstü pozisyonu koruyabilme ve bakış sabitleme talimatlarına uyabilme kontrol edilir.
Birçok iç göz ameliyatında (katarakt, glokom, vitrektomi vb.) genel anestezinin alternatifi olarak kullanılabilir. Ancak uzun süreli ameliyatlarda veya hastanın işbirliği sağlanamadığında (demans, çocuklar vb.) genel anestezi daha uygun olabilir.
5. Standart Tedavi Yöntemleri
Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”Kullanılan İlaçlar
Section titled “Kullanılan İlaçlar”Kısa süreli ameliyatlar (katarakt ameliyatı gibi):
- %2 lidokain tek başına 1-2 mL
- 2 mL lidokain %1 uygulaması ile etki süresi yaklaşık 1 saattir.
Uzun süreli ameliyatlar (vitrektomi, skleral çökertme vb.):
- %2 lidokain ile %0.5 bupivakain hidroklorür (Marcain®) veya %0.75 ropivakain hidroklorür (Naropin®) eşit hacimde karıştırılır.
- Yaklaşık 3-4 mL enjekte edilir ve duruma göre eklenir.
Prosedür
Section titled “Prosedür”Hazırlık
Section titled “Hazırlık”- Hasta sırtüstü yatırılır. İntravenöz yol tercih edilir ancak zorunlu değildir.
- Konjonktival kese ve orbita kenarı povidon iyot ile dezenfekte edilir.
- Bir blefarostat yerleştirilerek cerrahi alan açılır.
- Hastadan yukarı ve dışarı bakması istenir, alt nazal kadran ortaya çıkarılır.
Tenon altı boşluğa ulaşım
Section titled “Tenon altı boşluğa ulaşım”- Nazal alt kornea kenarından 5-10 mm uzaklıktaki konjonktiva, dişsiz bir pensle çadır şeklinde kaldırılır.
- Westcott makası ile konjonktiva ve Tenon kapsülü küçük bir insizyonla kesilir, alttaki sklera ortaya çıkarılır.
- Künt bir sub-Tenon kanülünü kesiden sokun ve göz küresinin eğriliğini takip ederek arkaya doğru ilerletin. Kanül ucu ekvatoru geçene kadar ilerletin.
Anestezik solüsyonun enjeksiyonu
Section titled “Anestezik solüsyonun enjeksiyonu”- Anestezik solüsyonu yavaşça enjekte edin. Doğru pozisyon, direnç olmaması ve solüsyonun çoğunun göz küresinin arkasında kaybolmasıdır.
- Konjonktival kabarıklık (kemozis) görülürse, kanül büyük olasılıkla subkonjonktival boşluktadır ve yeniden konumlandırılması gerekir.
Endikasyonların genişletilmesi
Section titled “Endikasyonların genişletilmesi”Sub-Tenon bloğu, retrobulber veya peribulber anestezinin yetersiz olduğu durumlarda ek anestezi olarak da kullanılabilir. Ameliyat sırasında aynı kesiden ek enjeksiyon yapmak da mümkündür.
6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizması”Tenon kapsülünün anatomisi
Section titled “Tenon kapsülünün anatomisi”Tenon kapsülü (episklera), göz küresini saran ince bir bağ dokusu tabakasıdır. Önde kornea limbüsünde konjonktiva ile, arkada ise optik sinirin durası ile birleşir. Tenon kapsülü ile sklera arasındaki subtenon boşluğu (episkleral boşluk) potansiyel bir boşluktur.
Tenon kapsülü, limbüsten yaklaşık 3 mm arkada skleraya yapışır. Bu yapışmanın arkasında Tenon kapsülü ile sklera arasında diseksiyon yapılarak, künt iğnenin arkaya doğru ilerletilmesi için bir yol açılır.
Analjezi ve akinezi oluşum mekanizması
Section titled “Analjezi ve akinezi oluşum mekanizması”Subtenon boşluğa enjekte edilen anestezik sıvı, arkadaki retro-orbital boşluğa yayılır ve buradan geçen duyusal sinirleri (trigeminal sistem) ve motor sinirleri (okülomotor, troklear, abdusens sinirleri) bloke eder. Bu, analjezi ve akinezi sağlar.
Analjezik etki retrobulber anesteziye eşdeğerdir, ancak akinezi retrobulber anesteziye kıyasla bazen yetersiz olabilir. Bunun nedeni, anestezik sıvının kas konisi içine (retrobulber boşluk) güvenilir bir şekilde ulaşamamasıdır. Motor sinir bloğuna öncelik verilmesi gerekiyorsa, trans-Tenon retrobulber anestezi (Tenon kapsülünün derin fasyasını delerek kas konisi içine enjeksiyon) tercih edilebilir.
Damla anestezisi ile karşılaştırma (kanıtlar)
Section titled “Damla anestezisi ile karşılaştırma (kanıtlar)”ESCRS katarakt cerrahisi kılavuzunda yayınlanan bir meta-analize göre, subtenon anestezi damla anestezisine kıyasla intraoperatif ağrıyı daha etkili bir şekilde azaltır, ancak konjonktival kemoz riski daha yüksektir (RR 2.11, %95 GA 1.46-3.05, 4 çalışma, n=1042, orta kesinlikte kanıt). Göz kapağı hematomu riski subtenon anestezide daha düşük olma eğilimindedir (RR 0.36, %95 GA 0.15-0.88, düşük kesinlikte kanıt).
7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifi (araştırma aşamasındaki raporlar)
Section titled “7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifi (araştırma aşamasındaki raporlar)”Subtenon anestezinin güvenlik incelemesi
Section titled “Subtenon anestezinin güvenlik incelemesi”Subtenon bloğun güvenliği 2011 yılında gözden geçirilmiştir. Birleşik Krallık’ta Kraliyet Oftalmologlar Koleji ve Kraliyet Anestezistler Koleji 2012 yılında “Göz Cerrahisinde Lokal Anestezi için Ulusal Kılavuz” yayınlamıştır.
Ultrason rehberliğinde subtenon anestezi
Section titled “Ultrason rehberliğinde subtenon anestezi”Ultrason rehberliğinde gerçek zamanlı görüntüleme altında anestezik sıvı enjeksiyonunun doğruluğunun artırılması araştırılmaktadır. Kanül ucunun konumunun doğrulanması ve anestezik sıvının yayılım paterninin optimize edilmesi beklenmektedir.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Guay J, Sales K. Sub-Tenon’s anaesthesia versus topical anaesthesia for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 27;2015(8):CD006291.
- Alhassan MB, Kyari F, Ejere HOD. Peribulbar versus retrobulbar anaesthesia for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015.
- El-Hindy N, Johnston RL, Jaycock P, et al. The Cataract National Dataset Electronic Multi-centre Audit of 55,567 operations: Anaesthetic techniques and complications. Eye (Lond). 2009;23:50-55.