Pars plana vitrektomi (PPV), arka segment hastalıkları için standart bir cerrahidir, ancak en sık görülen komplikasyonu postoperatif katarakt ilerlemesidir. Birleşik Krallık’ta yapılan büyük bir kayıt çalışmasında, vitrektomi sonrası katarakt cerrahisi riski yaklaşık %40 olup, postoperatif 1. yılda %50, 3. yılda %75 ve 5. yılda %85 oranında katarakt cerrahisi gerektiği bildirilmiştir.
Vitrektomi sonrası katarakt esas olarak nükleer sklerotik tipte gelişir. 51 çalışmayı içeren bir meta-analizde, vitrektomi sonrası katarakt insidansı %6-100 arasında rapor edilmiş olup, altta yatan hastalık ve takip süresine göre büyük değişkenlik göstermektedir.
Eşzamanlı katarakt ve vitrektomi cerrahisi (fakovitrektomi), fakoemülsifikasyon ve vitrektominin aynı anda yapıldığı bir yöntemdir. Tek bir cerrahi ve anestezi ile yapılır ve iyileşme süresinin kısalması ile maliyet etkinliği avantajları sağlar4). Vitreus kanaması, diyabetik retinopati, epiretinal membran, makula deliği ve retina dekolmanı gibi çeşitli vitreoretinal hastalıklarda endikedir4).
Özellikle 60 yaş üstü veya uzun etkili gaz kullanılan makula deliği cerrahisinde, postoperatif 1 yıl içinde hemen hemen tüm vakalarda görme fonksiyonunu etkileyen katarakt geliştiği için eşzamanlı cerrahi yaygın olarak tercih edilmektedir5).
QVitrektomi sonrası katarakt gelişme olasılığı nedir?
A
Vitrektomi sonrası katarakt ilerleme oranı altta yatan hastalık ve yaşa göre değişmekle birlikte, 50 yaş üstünde gaz tamponadı ile birlikte yapılan vitrektomi sonrası 2 yılda %80 oranında katarakt geliştiği bildirilmiştir. 5 yılda yaklaşık %85’i cerrahi gerektirir. 50 yaş altında bu oran %7 gibi düşüktür.
Vitrektomi sonrası katarakt karakteristik bulgular gösterebilir.
Nükleer skleroz (NS tipi katarakt): En yaygın tiptir. Vitrektomi geçirmiş gözlerdeki katarakt, yaşa bağlı katarakttan daha yüksek nükleer yoğunluğa sahip olabilir4).
Arka subkapsüler katarakt (PSC): Gaz tamponadı veya silikon yağı kullanımından sonra görülebilir.
Arka kapsül plağı: Vitrektomi sırasında lens temasına bağlı arka kapsülde çizgisel düzensizlik veya opasite4).
Gaz kataraktı: Vitre gaz değişiminden sonraki gün arka kapsül opasitesi oluşur, ancak geri dönüşümlüdür ve gaz azaldıkça kaybolur.
Fakodonez (lens titremesi): Zonül zayıflığını düşündüren bir bulgu.
Vitrektomi sonrası katarakt ilerlemesinin kesin mekanizması bilinmemekle birlikte, aşağıdaki faktörler rol oynar.
Oksidatif stres artışı: Vitrektomi sonrası vitreus boşluğundaki oksijen parsiyel basıncı artar ve lens proteinlerinde oksidatif hasara neden olur.
Işığa maruz kalma: Cerrahi mikroskop veya fiber optik probdan gelen ışık enerjisi lense oksidatif stres verir.
Lens teması (lens touch): Göz içi manipülasyon sırasında lensin kazara teması, postoperatif hızlı katarakt gelişimi ile ilişkilidir. 1400 fakik göz üzerinde yapılan bir çalışmada, %3.7’sinde lens teması olmuş ve bunların %94’ünde katarakt gelişmiştir.
Tamponad maddelerinin kullanımı: Silikon yağı lens kapsülünün geçirgenliğini değiştirir ve ön lens hücrelerinde ödem ve apoptozu indükler. Gaz tamponadı da katarakt ilerlemesini hızlandırır.
Katarakt ilerlemesi için risk faktörleri şunlardır:
İleri yaş: 50 yaş üzerinde katarakt ilerlemesi belirgin şekilde hızlanır.
Tamponad kullanımı: Hem silikon yağı hem de gaz katkıda bulunur.
Karmaşık ve uzun süreli vitrektomi: Cerrahi travma ne kadar büyükse risk o kadar artar.
Yüksek miyopi: Sklera ve koroid incelmesi ve zonüllerin gevşemesi ile birlikte cerrahi zorluğu artırır1).
Vitrektomi geçirmiş gözlerde katarakt cerrahisi öncesinde aşağıdaki değerlendirmeler önemlidir.
Ayrıntılı öykü alınması: Önceki cerrahi öyküsü, vitre içi enjeksiyon öyküsü ve travma öyküsü sorgulanır.
Yarıklı lamba muayenesi: Arka kapsülün durumu dikkatle incelenir, vitrektomi sırasında lens teması olup olmadığı ve zonüler instabilite belirtileri değerlendirilir. Arka kapsülde şişkinlik veya çizgisel düzensizlikler vitrektomi sırasında kapsül hasarını düşündürür.
B-mod ultrasonografi: Doğrudan görüntülemenin zor olduğu durumlarda arka kapsülü gözlemlemek için kullanılır. Kataraktın ilerlemiş olduğu ve fundusun görülemediği durumlarda da faydalıdır.
Optik aks uzunluğu ölçümü: Ultrason ölçümünden daha doğrudur. Kataraktın çok ilerlemesi nedeniyle optik ölçüm mümkün değilse, immersiyon yöntemiyle ultrason kullanılır.
IOL gücü hesaplama formülleri: Eşzamanlı cerrahide sistematik bir miyopik kayma olduğuna dair kanıtlar vardır. Kane formülü, postoperatif refraktif hatanın ±0.25D içinde olma oranı en yüksek formüldür.
Silikon yağı ile dolu gözler: Barrett UII, Hill-RBF ve Kane gibi yeni formüller daha iyi öngörülebilirliğe sahiptir.
Yüksek miyopik gözlerde hipermetropik kayma ve güç tahmin hatası sık görülür. Fan ve arkadaşlarının aşırı yüksek miyop (-30D üzeri) 3 olguluk raporunda, ortalama hipermetropik kayma 1.41-2.0D idi1).
Ölçüm öğesi
Önerilen yöntem
Aksiyel uzunluk
Optik ölçüm (birinci seçenek)
IOL gücü hesaplaması
Kane formülü en doğrudur
QEş zamanlı cerrahide göz içi lens gücü kayması daha mı sık görülür?
A
Eş zamanlı cerrahide miyopik kayma eğilimi vardır. Ancak en yeni IOL hesaplama formülleri (Kane formülü gibi) kullanıldığında iyi refraktif düzeltme sonuçları elde edilebilir. Silikon yağı ile dolu gözlerde veya yüksek miyopide doğruluk daha da düşer, bu nedenle dikkatli güç tasarımı gereklidir 1).
Katarakt ve vitreoretinal hastalığın birlikte olduğu durumlarda aşağıdaki iki strateji vardır.
Eş Zamanlı Cerrahi
Katarakt ve vitreus eş zamanlı cerrahisi (fakovitrektomi): Fakoemülsifikasyon ve vitrektomi tek bir operasyonda yapılır.
Avantajları: Cerrahi ve anestezi tek seferde tamamlanır. Görme iyileşmesi daha hızlıdır. Maliyet etkindir 4).
Endikasyonları: Yaşlı hastalar. Belirgin katarakt ile birlikte vitreoretinal hastalık. Uzun etkili gaz kullanımı planlanan vakalar 5).
Aşamalı Cerrahi
Sıralı cerrahi: Katarakt cerrahisi vitrektomiden önce veya sonra ayrı bir işlem olarak yapılır.
Avantajları: Her cerrahi en uygun koşullarda gerçekleştirilebilir. Cerrahi süresi daha kısadır.
Dikkat: Vitrektomi sonrası katarakt cerrahisinde zonül rüptürü riski yaklaşık iki katına çıkar (%1.3’e karşı %0.6).
Eş zamanlı ve aşamalı cerrahi arasında uzun dönem görme prognozu açısından anlamlı fark bildirilmemiştir. Ancak kılavuzların sistematik derlemesinde, eş zamanlı cerrahide arka kapsül yırtılma sıklığının anlamlı derecede daha düşük olduğu bildirilmiştir (risk oranı 0.43; %95 GA 0.25–0.73) 5).
Genel öneri olarak, eş zamanlı cerrahinin aşamalı cerrahiye kıyasla erken görme iyileşmesinde avantajı vardır ve komplikasyon riski veya refraktif prognozda anlamlı fark yoktur 5).
Eşzamanlı cerrahi endikasyonu hastanın yaşı, cerrahi yöntemi ve hastalığa göre belirlenir. Genel olarak yaşlılarda endikedir, ancak akomodasyon gücü yeterince korunmuş gençlerde postoperatif akomodasyon kaybı dikkate alınmalıdır.
IOL seçimi de önemlidir.
Tamponad kullanıldığında, sağlam destekli ve yüksek stabiliteye sahip bir IOL seçilir.
Periferik fundus muayenesi gerektiren hastalıklarda 7.0 mm optik çaplı büyük IOL faydalıdır.
Silikon veya hidrofilik akrilik optikler, silikon yağı veya gazla temasta IOL kalsifikasyonu riski nedeniyle kaçınılmalıdır 4).
Vitrektomi öyküsü olan gözlerde IOL eğilme/deplasman riski yüksektir, bu nedenle multifokal lens gibi optik olarak gelişmiş IOL seçimi son derece dikkatli yapılmalıdır.
Çoğu vaka damla anestezisi veya lokal anestezi ile yapılır. Retrobulber veya Tenon kapsülü altı anestezi, arka basınç sağlayarak ön kamara derinliğinin stabilitesine katkıda bulunabilir.
Fakoemülsifikasyonun mümkün olmadığı durumlarda (çok sert nükleus gibi) veya tıbbi kaynakların sınırlı olduğu ortamlarda endikedir. Vitrektomi geçirmiş gözlerde ön kamara derin olabilir ve sert nükleusun çıkarılması zorlaşabilir.
Vitrektomi geçirmiş gözlerde aşağıdaki intraoperatif sorunlarla başa çıkmak gerekir:
Ön kamara derinliğinde instabilite: Vitreusun arka desteği olmadığı için ön kamara anormal derecede derinleşebilir. Perfüzyon basıncını düşürerek müdahale edin.
Ters pupil bloğu (LIRDS): Pupil kenarı ön kapsüle yapışır ve perfüzyon sıvısı iris önünde hapsolarak ön kamara basıncı dramatik şekilde yükselir. Bir çoper gibi künt bir aletle irisi ön kapsülden kaldırarak serbestleştirin. Serbestleştirme sonrası pupil kontraksiyonuna da dikkat edin.
Sürekli kapsüloreksis (CCC) zorluğu: Derin ön kamara ve arka desteğin olmaması nedeniyle zorluk artar. Ön kapsüle güçlü basınç gerekir. Zayıf kırmızı reflekste tripan mavisi kullanmayı düşünün.
Hidrodiseksiyon: Arka kapsül hasarından şüpheleniliyorsa kaçının ve hidrodelinasyon veya viskodiseksiyonu tercih edin.
Arka kapsül yırtılmasında yönetim: Viskoelastik madde ile lensi kapsül dışına öne doğru hareket ettirin. Nükleus parçalarının düşmesini önlemek için lens iskelesi yöntemi de kullanılabilir.
QVitrektomi geçirmiş bir gözde katarakt cerrahisi güvenli bir şekilde yapılabilir mi?
A
Genellikle iyi bir görme prognozu elde edilir. Vitrektomi geçirmiş ve katarakt cerrahisi uygulanmış gözlerin yaklaşık üçte ikisi 0.5 veya daha iyi görme keskinliğine ulaşır. Ancak, zonül rüptürü riskinde artış ve ön kamara instabilitesi gibi intraoperatif zorluklar nedeniyle deneyimli bir cerrah tarafından dikkatli bir cerrahi planlama önemlidir.
Vitreus, lensin arkasından destek sağlar ve normal ön kamara derinliğinin korunmasına katkıda bulunur. Vitreusun alınmasından sonra kataraktın ilerlemesindeki başlıca mekanizmalar şunlardır.
Oksijen parsiyel basıncında artış: En güçlü hipotezdir. Vitreus, düşük oksijen ortamını koruyarak lensi oksidatif stresten korur. Vitreusun alınmasından sonra vitreus boşluğundaki oksijen parsiyel basıncı artar ve lens proteinlerinde oksidatif hasar hızlanır.
Fotooksidatif hasar: Vitreusun alınması doğal savunma mekanizmalarından birini ortadan kaldırır ve ışığa duyarlı lenste oksidatif strese yol açar.
Silikon yağı tamponadı ile temas halindeki fakik gözlerin çoğunda katarakt gelişir.
Silikon yağı, arka kapsül yoluyla metabolik alışverişi engeller ve lens atrofisi ile opasitesine yol açar.
Moleküler yük bariyerindeki değişiklikler yoluyla lens kapsülünün geçirgenliği artar.
Ön lens hücrelerinde ödem ve apoptoz oluşur ve fibröz psödometaplaziye yol açar.
Gaz tamponadı (SF6, C3F8) da geri dönüşümlü gaz kataraktına neden olabilir. Ameliyat sonrası ilk günden itibaren arka kapsül opasitesi görülür, ancak gaz azaldıkça kaybolur.
Eşzamanlı cerrahide sistematik bir miyopik kayma bildirilmiştir. Bunun, ameliyat sonrası ön kamara derinliğindeki değişiklikler ve GİL pozisyonundaki dalgalanmalardan kaynaklandığı düşünülmektedir. Makula deliği kılavuzlarına göre, eşzamanlı ve aşamalı cerrahi arasında refraktif prognoz açısından anlamlı bir fark yoktur 5).
Yüksek miyopik gözlerde ise aksine hiperopik kayma sorun oluşturur. Düşük diyoptrili GİL’lerde hiperopi daha sık görülür ve tahmin hatasının 1-4 D’ye ulaştığı bildirilmiştir 1).
7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifleri (araştırma aşamasındaki raporlar)
3D dijital görselleştirme sistemi (DAVS) kullanılarak yapılan cerrahi son yıllarda dikkat çekmektedir. Geleneksel mikroskoba kıyasla cerrahın ergonomisinde iyileşme, alan derinliğinde artış ve büyütmede iyileşme gibi avantajlar sunar.
Rios-Nequis ve ark. (2021), ankilozan spondilite bağlı şiddetli kifozu olan bir hastada Trendelenburg pozisyonunda temporal yaklaşımla DAVS eşliğinde fakovitrektomi bildirmiştir 3). 25G valf sistemi ve Constellation platformu kullanılmış, cerrahi 40 dakikada komplikasyonsuz tamamlanmıştır. Ameliyat sonrası 12. ayda düzeltilmiş en iyi görme keskinliği (BCVA) 20/40 idi.
Bu, geleneksel pozisyonlarda cerrahisi zor olan vakalara da müdahale imkanı sağlayan yeni bir yaklaşımdır.
FLACS, gerçek zamanlı intraoperatif görüntüleme kullanarak kapsülotomi hassasiyetini artırması ve etkili ultrason enerjisini azaltması beklenen bir yöntemdir. Ancak, daha önce vitrektomi geçirmiş gözlerde FLACS’in geleneksel ultrason tekniğine üstün olduğuna dair kanıtlar yetersizdir ve maliyet etkinliği de belirsizdir. Yüksek miyopik gözlerde zonül koruması amacıyla FLACS tercih edilebilir 1).
Torik GİL ve multifokal GİL’in vitreus eşzamanlı cerrahisinde uygulanması
Son yıllarda küçük kesi ve minimal invaziv yaklaşımların ilerlemesiyle, torik ve multifokal GİL’ler vitreus üçlü cerrahisinde (katarakt + vitrektomi + GİL yerleştirme) kullanılmaya başlanmıştır. Geniş görüş sistemleri intraoperatif fundus gözlemini daha az etkilemektedir, bu da nedenlerden biridir. Bununla birlikte, torik GİL’lerde postoperatif rotasyon, multifokal GİL’lerde ise makula gözleminde zorluk gibi sorunlar mevcuttur.
Fan H, Zhang M, Tzekov R, et al. Postoperative outcome of combined phacovitrectomy in eyes with excessive myopia (>-30D). Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:7367922.
Tripodi S, Maggio E, Arena F, Pertile G. A case of corneal melting associated with topical diclofenac after phacovitrectomy for macular pucker in a patient with rheumatoid arthritis. Int Med Case Rep J. 2025;18:1399-1406.
Rios-Nequis G, Ramírez-Estudillo JA, Gutiérrez-García LD, et al. Temporal approach, digitally assisted phacovitrectomy in a patient with severe kyphosis due to axial spondyloarthritis. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:5582760.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.
