Katarakt cerrahisi sonrası endoftalmi (Endophthalmitis following cataract surgery), katarakt ameliyatından sonra patojen mikroorganizmaların göz içine girip çoğalarak oluşturduğu enfeksiyöz bir inflamasyondur. Katarakt cerrahisi komplikasyonlarının en ciddisidir ve uygun tedavi gecikirse geri dönüşümsüz görme kaybına yol açar.
İnsidans, cerrahi yönteme ve döneme göre değişmiştir. 1970’lerdeki ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu (ECCE) döneminde %0.327 iken, daha sonra ekstrakapsüler ekstraksiyonun standardizasyonu ile %0.087’ye düşmüştür. Ardından korneal kesili katarakt cerrahisinin (günümüz fakoemülsifikasyonu) yaygınlaşmasıyla tekrar %0.265’e yükselmiştir8). Japonya’da insidans %0.025-0.052 olarak bildirilmiştir. Asya genelinde %0.01-0.22 arasında bölgesel farklılıklar gösterir7), Avrupa’da %0.04-0.7, ABD’de %0-0.29 arasında değişmektedir7). Endoftalmi başına tahmini tıbbi maliyet hasta payı olarak yaklaşık 6,442 ABD doları, sosyal maliyet ise yaklaşık 15,834 ABD dolarıdır7).
Başlangıç zamanına göre akut ve geç (kronik) tip olarak sınıflandırılır ve etken bakteri türleri farklılık gösterir.
Akut ve geç tipin özellikleri aşağıda gösterilmiştir.
| Sınıflandırma | Başlangıç Zamanı | Başlıca Etkenler |
|---|---|---|
| Akut | Ameliyattan sonraki 6 hafta içinde | CNS, Staphylococcus aureus, Streptococcus |
| Geç | Ameliyattan 6 hafta sonra | C. acnes, mantar |
Akut tipin yaklaşık %75’i ameliyattan sonraki ilk hafta içinde ortaya çıkar. Geç tip, tüm vakaların %7.2’sini oluşturur.
Japonya’da %0.025-0.052 olarak bildirilmiştir11), yani yaklaşık 2.000-4.000 vakada bir görülür. Asya genelinde %0.01-0.22 arasında bölgesel farklılıklar vardır7). Cerrahi tekniklerin iyileştirilmesi ve önleyici tedbirlerin sıkılaştırılmasıyla insidans azalma eğilimindedir, ancak yine de ciddi bir komplikasyondur.
Akut tipte aşağıdaki belirtiler aniden ortaya çıkar.
Gecikmiş tipte (C. acnes endoftalmisi) belirtiler yavaş seyirlidir ve genellikle ameliyattan aylar veya yıllar sonra hafif görme azalması veya tekrarlayan intraoküler enflamasyon olarak fark edilir.
Akut ve gecikmiş tiplerde göz bulguları farklıdır.
Akut tip
Hipopiyon: Ön kamara tabanında beyaz irin birikmesi. Tanısal açıdan çok önemli bir bulgudur.
Ön kamarada enflamatuar hücreler: 4+ hücre yüzen, fibrin çökeltisi görülür1). Hipopiyon 1 mm’yi aşarsa ciddiyet göstergesidir1).
Vitreus bulanıklığı: Enflamasyon arka vitreusa kadar yayılmıştır ve fundus görüntülemesi zorlaşır.
Kızarıklık ve göz kapağı ödemi: Göz yüzeyinde de şiddetli enflamatuar bulgular eşlik eder.
Geç tip (C. acnes)
GİL ve kapsül üzerinde beyaz plak: Göz içi lensi (GİL) ile arka kapsül arasında beyaz apse benzeri birikintiler oluşur. Bu bulgu C. acnes için karakteristiktir4)5).
Tekrarlayan hafif inflamasyon: Tekrarlayan hafif ön kamara inflamasyonu şeklinde seyreder ve kronik iridosiklit ile kolayca karıştırılır.
Kültür negatifliği: Rutin bakteri kültüründe etken sıklıkla saptanamaz4)5).
TASS (Toksik Ön Segment Sendromu) ameliyattan sonraki 1-2 gün içinde erken başlar ve göz ağrısı genellikle hafiftir. Kornea ödemi ve kornea endotel hasarı baskındır ve inflamasyon arka vitreusa yayılmaz. Endoftalmi genellikle ameliyattan 2 gün veya daha sonra başlar ve göz ağrısı, hipopyon ve vitreus bulanıklığı ön plandadır. İkisinin ayırımı tedavi kararını doğrudan etkiler, bu nedenle şüphe durumunda kültür örneği alındıktan sonra antibiyotik tedavisine başlanır.
Hastalığın ana yolu, ameliyat sırasında göz yüzeyindeki bakterilerin göz içine girmesidir. Göz kapağı kenarı ve konjonktiva kesesinde bulunan bakteriler, etkenlerin %60-80’ini oluşturur6).
Etkenlerin sıklığı aşağıdaki gibidir:
Achromobacter xylosoxidans gibi fermentasyon yapmayan gram negatif bakteriler de postoperatif endoftalmiye neden olabilir. Biyofilm oluşturma yetenekleri yüksektir ve tek başına antibiyotikle tedavisi zor olabilir1).
Ameliyat sonrası dönemde ani görme azalması, göz ağrısı, hifema ve vitreus bulanıklığının kombinasyonu tanının temelidir. Özellikle arka kapsül rüptürü gibi intraoperatif komplikasyonları olan vakalarda yüksek şüphe ile takip edilmelidir.
TASS ile ayırıcı tanı (bkz. “Klinik bulgular” bölümü) önemlidir ve arka segmente inflamasyon yayılımı, göz ağrısının şiddeti ve başlangıç zamanı kontrol edilmelidir.
Kesin tanı için göz içi sıvısı (aköz hümör ve vitreus) örneklemesi ve kültürü gereklidir.
Kültür negatif olsa bile PCR ile etken mikroorganizma tanımlanabilir. Bu yöntem özellikle C. acnes endoftalmisinde oldukça faydalıdır.
Wu ve ark. (2025) tarafından bildirilen bir vakada, hem ön kamara sıvısı hem de vitreus sıvısı kültürleri negatif iken PCR testi ile C. acnes kesin olarak tanımlanmıştır 4). PCR’in duyarlılığı ön kamara sıvısı için %82, vitreus sıvısı için %78, özgüllüğü ise sırasıyla %100 ve %93’tür 4).
Etken mikroorganizma kültürde saptanmasa bile PCR testi ile tanı oranı artar. Ön kamara sıvısı PCR duyarlılığı %82, vitreus sıvısı PCR duyarlılığı %78 olarak bildirilmiştir 4) ve bu yöntem özellikle C. acnes gibi yavaş üreyen anaerobik bakterilerin tanımlanmasında etkilidir. Kültür negatif olsa bile klinik olarak endoftalmi düşünülüyorsa, antibiyotik tedavisine başlanıp hasta takip edilebilir.
Japonya’da akut postoperatif endoftalmi için standart tedavi, intravitreal antibiyotik enjeksiyonu (IOAB) ve erken pars plana vitrektomi (PPV) kombinasyonudur.
Birinci basamak ilaçların doz ve uygulama yolları aşağıda gösterilmiştir.
| Uygulama Yolu | İlaç ve Doz |
|---|---|
| İntravitreal enjeksiyon | Vankomisin (VCM) 1.0 mg/0.1 mL |
| Vitreus içi enjeksiyon | Seftazidim (CAZ) 2.0 mg/0.1 mL |
| Vitreus perfüzyon sıvısı | VCM 20 μg/mL + CAZ 40 μg/mL |
VCM, gram-pozitif bakterilere (CNS ve MRSE dahil) karşı birinci basamak ilaçtır 5). CAZ, gram-negatif bakterileri kapsar. İki ilaç aynı anda uygulanırken karıştırılmamalıdır (çökelme riski).
Endoftalmit Vitrektomi Çalışması (EVS) bulgularına dayanarak, ışık hissi veya daha kötü görme keskinliği olan vakalarda, vitrektomi grubunda görme prognozunun yalnızca intravitreal antibiyotik enjeksiyonu grubuna göre daha iyi olduğu gösterilmiştir 10). Japonya’dan da katarakt cerrahisi sonrası enfeksiyöz endoftalmit için vitrektomi sonuçları bildirilmiştir 12).
Vitrektomi sırasında perfüzyon sıvısına VCM 20 μg/mL + CAZ 40 μg/mL eklenir. Ameliyat sırasında vitreus sıvısı alınarak kültür ve PCR için gönderilir.
Geç başlangıçlı C. acnes endoftalmitinde, tedavi seçimine bağlı olarak nüks oranı büyük ölçüde değişir.
Yalnızca intravitreal antibiyotik enjeksiyonu
Nüks oranı %100: Yalnızca intravitreal antibiyotik enjeksiyonu ile tüm vakalar nüks eder 4)5). Biyofilm oluşturan C. acnes, arka kapsül ile göz içi lensi arasında izole olur ve antibiyotiğin ulaşması zordur.
Endikasyon yok: C. acnes endoftalmitinde tek başına kullanımı önerilmez.
Vitrektomi + kapsülektomi + intravitreal antibiyotik enjeksiyonu
Nüks oranı %14-50: Vitrektomiye ek olarak kapsülektomi yapılması nüks oranını önemli ölçüde azaltır 4)5). Kapsülektomi ne kadar geniş yapılırsa nüks oranı o kadar düşer.
GKL korunabilir: Kapsülün kısmen veya tamamen çıkarılmasıyla GKL’nin korunması yaklaşımı. Ameliyattan 6 ay sonra düzeltilmiş görme keskinliğinin 0.7’ye ulaştığı bildirilmiştir4).
Vitrektomi + GKL çıkarılması
%100 iyileşme oranı: GKL ve kapsülün tamamen çıkarılması en yüksek iyileşme oranını sağlar5). Bu, Fowler ve ark. (2021) tarafından 120 vakanın incelendiği bir derlemede bildirilmiştir5).
Son çare: Diğer yöntemlerle tekrarlayan nükslerde tercih edilir. Afakik göz oluşur ve optik rehabilitasyon gerekir.
Fowler ve ark. (2021) kendi 6 vakalarını ve literatürdeki 120 vakayı analiz etmiş ve C. acnes endoftalmisinde ameliyat sonrası tanıya kadar geçen ortalama süreyi 7.4±5.2 ay olarak bildirmiştir5). İyileşme oranları: sadece IOAB %18, vitrektomi + kapsülektomi + IOAB %77, GKL çıkarılması %100 idi5).
21 uluslararası önleme kılavuzunun sistematik bir incelemesine göre, aşağıdaki önleyici tedbirler önerilmektedir7).
| Önleyici tedbir | Öneren kılavuz sayısı |
|---|---|
| Povidon iyot ile konjonktival kese dezenfeksiyonu | 17/21 (%81) |
| Ön kamaraya sefuroksim uygulanması | 16/21 (%76) |
| Ameliyat öncesi antibiyotikli göz damlası | Sadece birkaçı |
C. acnes endoftalmisinde, vitrektomi + kapsülektomi (kısmi veya tam) + intravitreal antibiyotik kombinasyonu, GİL korunarak %77 iyileşme oranı bildirilmiştir 5). Ancak kapsülektomi tam değilse %50 nüks görülür, bu nedenle yeterli kapsülektomi önemlidir 4). Tekrarlayan nükslerde sonunda GİL çıkarılması gerekebilir.
Uluslararası kılavuzların sistematik incelemesinde, povidon iyot konjonktival kese dezenfeksiyonu ve ön kamara içi sefuroksim uygulaması yüksek uyum oranıyla önerilmektedir 7). Ön kamara içi sefuroksim, ESCRS RCT’de etkinliği kanıtlanmış bir ön kamara içi antibiyotiktir 9). Preoperatif ve postoperatif antibiyotik damlaları, oküler yüzey bakteri yükünü azaltan yardımcı önlemlerdir, ancak tek başına endoftalmi insidansını düşürdüğüne dair yeterli kanıt yoktur 15).
Ameliyat sırasında konjonktival kese ve göz kapağı kenarındaki normal flora bakterilerinin kesi yerinden göz içine girmesi ana enfeksiyon yoludur. Göz içine ulaşan bakteriler, besin açısından zengin vitreus ve ön kamara sıvısında hızla çoğalır.
Bakteriyel toksinler, koroid damarlarına doğrudan zarar vererek kan-göz bariyerini bozar. Bu, inflamatuar hücrelerin göz içine sızmasını kolaylaştırır ve doku hasarını yaygınlaştırır3).
Otsuka ve ark. (2025), postoperatif endoftalmi olan iki olguda lazer speckle flowgrafi (LSFG) ile koroid ve retina kan akımını zaman içinde ölçtü3). Tedavi öncesinde koroid kan akımı belirgin şekilde azalmıştı ve PPV sonrasında kademeli olarak düzeldiği gösterildi. Olgu 1’de kornea kalınlığı (CCT) 396 μm’den 187 μm’ye normalize oldu3).
C. acnes (eski adıyla Propionibacterium acnes) zorunlu anaerobik gram-pozitif bir basildir ve katarakt cerrahisi sonrası kronik geç başlangıçlı endoftalminin başlıca etkenidir. Ameliyat sırasında göze giren bakteriler, IOL ile arka kapsül arasındaki anaerobik ortamda çoğalarak biyofilm oluşturur.
Biyofilm içindeki bakteriler şu özelliklere sahiptir:
C. acnes’in arka kapsül-IOL arasına izole olması, tanıda gecikme ve tedavi zorluğunun en önemli nedenidir4)5).
Lazer Speckle Flowgrafi (LSFG), endoftalmitte koroid ve retina kan akışındaki değişiklikleri non-invaziv olarak izleyen bir tekniktir.
Otsuka ve ark. (2025), iki postoperatif endoftalmi vakasında LSFG kullanarak koroid kan akışının tedavi süreciyle birlikte ilerleyici şekilde iyileştiğini gösterdi3). Vaka 1 (MRSE enfeksiyonu) postoperatif 3. ayda düzeltilmiş görme keskinliği 20/25’e, Vaka 2 (sütürlü IOL’den 7 yıl sonra kronik tip C. acnes) ise 20/33’e ulaştı3). LSFG’nin endoftalmit tedavisinin etkinlik değerlendirmesi ve prognoz tahmini için bir araç olarak kullanılabileceği gösterildi.
Kültür negatif vakalara yönelik olarak, PCR kullanılarak etken mikroorganizmanın tanımlanmasında duyarlılık ve özgüllüğün artırıldığı rapor edilmiştir.
Wu ve ark. (2025) raporunda, ön kamara sıvısı PCR’sinin duyarlılığı %82, özgüllüğü %100; vitreus sıvısı PCR’sinin duyarlılığı %78, özgüllüğü %93 olarak elde edilmiştir4). Kültürde saptanamayan C. acnes, PCR ile kesin tanı almış ve uygun cerrahi yöntem seçimine (vitrektomi + parsiyel kapsülektomi + intrakapsüler VCM ve CAZ enjeksiyonu) yol açmıştır.
Surawatsatien ve ark. (2025), 2008-2023 yılları arasındaki 21 kılavuzu sistematik olarak inceleyerek önleme önerilerinin uluslararası uyum durumunu değerlendirdi7). Povidon iyot ve intrakameral sefuroksim yüksek uyum gösterirken, preoperatif antibiyotik damlaları konusunda kılavuzlar arasında görüş ayrılıkları bulunmaktadır7).
Salgın vakalarının analizinden, kontamine cerrahi aletler, viskoelastik maddeler ve BSS solüsyonu birden fazla vakanın eşzamanlı ortaya çıkmasının nedeni olarak belirlenmiştir2). Gram-negatif bakteri ve mantarların neden olduğu salgınlar, tek vakalardan farklı bir kontaminasyon kaynağına işaret etmekte olup enfeksiyon kontrolünün güçlendirilmesi önemlidir2).
