Vitre içi enjeksiyon sonrası endoftalmi (Post-Injection Endophthalmitis; PIE), intravitreal enjeksiyon (IVI) komplikasyonu olarak ortaya çıkan bir göz içi enfeksiyonudur. Anti-VEGF ilaçlar, steroidler ve diğer ilaçların intravitreal uygulanmasından sonra patojenler göze girerek akut endoftalmiye neden olur.
Göz içi enjeksiyon, yaşa bağlı makula dejenerasyonu (nAMD), diyabetik retinopati ve retinal ven tıkanıklığı gibi hastalıkların yönetiminde yaygın olarak kullanılmakta olup dünya çapında uygulama sayısı artmaktadır. Görülme sıklığı raporlara göre %0.028-0.056 (1000 enjeksiyonda 0.28-0.56 vaka) olarak bildirilmiştir2) ve tüm endoftalmiler içinde PIE oranının %8.5’e ulaştığı rapor edilmiştir1).
Endoftalmi, ortaya çıkış şekli ve patojenin virülansına göre aşağıdaki üç tipe ayrılır.
Fulminan Tip
Ortaya çıkış zamanı: Enjeksiyondan sonraki 1-3 gün içinde
Etken: Streptococcus türleri gibi yüksek virülanslı bakteriler.
Özellikler: Hızlı göz içi inflamasyonu. Ön kamarada hipopyon ve vitreus bulanıklığı şiddetlidir ve görme prognozu en kötüdür.
Akut tip
Başlangıç zamanı: Enjeksiyondan 2-7 gün sonra
Etken bakteri: Koagülaz negatif stafilokoklar (örn. S. epidermidis) çoğunluktadır.
Özellikler: En sık görülen formdur. Erken müdahale görme prognozunu iyileştirir.
Psödoendoftalmi
Başlangıç zamanı: Enjeksiyondan sonraki gün veya birkaç gün içinde
Etken: Yok (enfeksiyöz değil)
Özellikler: Triamsinolon gibi kristaller ön kamaraya geçerek beyaz bulanıklık oluşturur. Göz ağrısının olmaması ayırıcı tanıda anahtardır.
Enjeksiyon başına insidans sabittir ve enjeksiyon sayısıyla orantılı olarak kümülatif risk artar. MARINA çalışmasında enjeksiyon başına risk %0.05 iken, VIEW çalışmasında 1 yıllık kümülatif risk %1.0’ın altında bildirilmiştir6).
PIE genellikle enjeksiyondan sonraki birkaç gün içinde hızla başlar ve aşağıdaki belirtiler karakteristiktir.
Yarık lamba bulguları ve fundus bulguları birlikte değerlendirilir.
Kültür pozitiflik oranı yaklaşık %94’tür2) ve etken bakterinin tanımlanması tedavi planının belirlenmesine katkı sağlar.
Psödoendoftalmit, triamsinolon gibi kristallerin ön kamaraya geçmesi durumudur ve genellikle göz ağrısı olmaz, görme kaybı hafiftir3). Enfeksiyöz endoftalmit ise göz ağrısı, ani görme kaybı ve vitreus bulanıklığı ile seyreder. Ayırım zorsa enfeksiyöz olarak tedavi etmek güvenlidir.
İntravitreal enjeksiyon sonrası endoftalmit etkenlerinin dağılımı aşağıda gösterilmiştir.
| Etken bakteri | Sıklık tahmini |
|---|---|
| S. epidermidis (KoNS) | Yaklaşık %59 |
| Diğer gram-pozitif bakteriler | Yaklaşık %30 |
| Gram-negatif bakteriler (M. morganii vb.) | Nadir |
Staphylococcus epidermidis (koagülaz negatif stafilokok) en sık görülen olup yaklaşık %59’unu oluşturur2). Enterococcus faecalis ve Morganella morganii’nin birlikte enfeksiyonu dünyada ilk vaka olarak rapor edilmiş olup çoklu ilaç dirençli bakterilerin rolü gösterilmiştir1).
PIE’nin ana enfeksiyon kaynağının hastanın kendi konjonktival florası ve ağız damlacıkları olduğu düşünülmektedir.
PIE, klinik bulgulardan hızla teşhis edilmeli ve tedavi derhal başlatılmalıdır. Test sonuçlarını bekleyerek tedaviyi geciktirmeyin.
Tanıda kullanılan başlıca test yöntemleri aşağıda verilmiştir.
| Test | Amaç | Özel Notlar |
|---|---|---|
| Yarık Lamba | Hipopiyon ve fler kontrolü | Zorunlu ve ilk seçenek |
| B-mod ultrasonografi | Vitreus bulanıklığı ve retina dekolmanının doğrulanması | Fundus görülemediğinde zorunlu |
| Ön kamara ve vitreus aspirasyonu | Etken mikroorganizmanın tanımlanması | Tedavi öncesi örnek alımı |
İntravitreal antibiyotik enjeksiyonundan hemen önce aşağıdaki örnekler alınır:
Alınan örnekler kültür, Gram boyama ve antibiyotik duyarlılık testine tabi tutulur.
PIE’nin birinci basamak tedavisi, geniş spektrumu kapsayan iki antibiyotiğin intravitreal enjeksiyonudur.
Antibiyotiklerin standart doz ve kullanım şekli aşağıda verilmiştir.
| İlaç | Doz | Hedef Bakteri |
|---|---|---|
| Vankomisin | 1 mg/0.1 mL | Gram pozitif bakteriler |
| Seftazidim | 2-2.25 mg/0.1 mL | Gram negatif bakteriler |
Vankomisin 1 mg + seftazidim 2-2.25 mg’ın intravitreal uygulaması standart tedavi olarak kabul edilir1). Örnek alındıktan sonra hızla uygulanır. Kültür sonucu belli olduktan sonra etken bakteriye göre antibiyotik değiştirilir.
İlk enjeksiyondan sonraki 48-72 saat içinde klinik düzelme olmazsa vitrektomi (PPV) düşünülür.
Kvopka ve ark. (2023), 1 mg vankomisin + 2.25 mg seftazidim intravitreal enjeksiyonunun iki kez uygulanmasına rağmen ön kamara hipopiyonu artan bir olguda vitrektomi uyguladıklarını ve 12 hafta sonra BCVA’nın 6/90 (0.12) olduğunu bildirmiştir 1). Etken mikroorganizmalar M. morganii ve E. faecalis ile eş zamanlı enfeksiyondu.
IRIS Registry kullanılarak yapılan büyük bir çalışmada (1044 olgu), erken vitrektomi ile sadece enjeksiyon karşılaştırıldığında son görme keskinliğinde anlamlı fark bulunmamıştır 5). Bu sonuç, aşamalı yaklaşımı (önce intravitreal enjeksiyon, düzelmezse PPV) desteklemektedir.
PIE gelişiminden sonra anti-VEGF enjeksiyon sıklığının azaldığı ve enjeksiyon aralıklarının anlamlı şekilde uzadığı bildirilmiştir (gelişim öncesi ayda 1.09 kez, gelişim sonrası ayda 0.52 kez, p=.001) 2). PIE sonrası enjeksiyona devam etmeyen olguların oranı %12’ye ulaşmıştır 2). Yeniden başlatmaya kadar geçen ortalama süre 44±30 gündü 2).
Vitrektomi sonrası gelişen endoftalmit insidansı %0.05’in altında düşüktür 7).
PIE sonrası birçok olguda enjeksiyon yeniden başlatılmaktadır. Ortalama yeniden başlatma süresinin 44±30 gün olduğu bildirilmiş 2) ve tamamen kesilen olguların oranı %12’dir. Altta yatan hastalığın aktivitesi değerlendirilerek uygun zamanda yeniden başlatma düşünülmelidir.
PIE, intraoküler enjeksiyon sırasında dış ortamdaki mikroorganizmaların göz içine girmesiyle oluşan ekzojen endoftalmittir. En önemli enfeksiyon yolları şunlardır:
Morganella morganii, çoklu ilaç direnci gösteren Enterobacteriaceae familyasından Gram-negatif bir basildir ve göz içi enfeksiyonlarına katılımı dünyada nadir vakalar olarak bildirilmiştir1).
Psödoendoftalmi enfeksiyöz değildir ve enjekte edilen ilacın (çoğunlukla triamsinolon asetonid) kristal partiküllerinin ön kamaraya hareket etmesiyle oluşur3). Kan-retina bariyerinde (KRB) önceden var olan bir bozulma (neovaskülarizasyona bağlı artmış vasküler geçirgenlik gibi) varsa, ilaç partiküllerinin arka kamaradan ön kamaraya hareket etmesi daha kolaydır3). Bevacizumab sonrası endoftalmi bildirim oranı yaklaşık %0.066, triamsinolon sonrası ise %0.10-0.87’dir3).
PIE sonrası bazı vakalarda nAMD’nin eksüdatif değişikliklerinde geçici stabilizasyon veya azalma gözlemlenmiştir2). Enflamasyon sonrası fibrozis ve proliferasyon baskılanmasının nAMD’nin neovasküler aktivitesini etkileyebileceği düşünülmektedir, ancak mekanizma bilinmemektedir2).
ABD’deki IRIS Registry kullanılarak yapılan 1044 vakalık retrospektif bir çalışma (2025), erken vitrektomi grubu ile sadece başlangıç enjeksiyon grubu arasında nihai görme keskinliği açısından anlamlı fark olmadığını göstermiştir5). Bu sonuç, tüm PIE vakalarına rutin vitrektomi yapılması gerekmeyen ve intravitreal enjeksiyona yanıta göre aşamalı yaklaşımı desteklemektedir.
Binczyk ve ark. (2023), PIE sonrası 17 gözde anti-VEGF enjeksiyon sıklığının anlamlı şekilde azaldığını (1.09→0.52 IVI/ay, p=.001) ve bazı vakalarda nAMD aktivitesinin stabilize olduğunu bildirmiştir2). PIE sonrası lokal enflamasyonun nAMD patolojisi üzerindeki etkisi için daha fazla prospektif çalışmaya ihtiyaç vardır.
Kvopka ve ark. (2023), Morganella morganii ve Enterococcus faecalis’in birlikte enfeksiyonuna bağlı dünyanın ilk PIE vakasını bildirmiştir1). Bu vaka, çoklu ilaca dirençli gram-negatif bakterilerin göz içi enfeksiyonunda tedavi zorluğunu göstermekte ve kültür ile antibiyotik duyarlılık testinin önemini bir kez daha vurgulamaktadır.
İğne giriş açısının değiştirilerek iğne yolunun düz olmaması için açı verilmesiyle reflü ve enfeksiyon riskini azaltan “tünelli teknik” önerilmiştir4). Standart teknikle karşılaştırmalı çalışmalar henüz azdır ve klinikte yaygınlaşması için daha fazla kanıt birikimi gerekmektedir.
Profilaktik topikal antibiyotiklerin PIE’yi azalttığına dair kanıtlar şu anda yetersizdir4). Önlemin merkezi povidon iyot ile konjonktival kese dezenfeksiyonudur ve antibiyotik damlalarının rutin kullanımı dirençli bakteri riskini de beraberinde getirebilir.
