Viêm nội nhãn sau tiêm nội nhãn (PIE)

Các điểm chính trong nháy mắt

Các điểm chính trong nháy mắt

• Viêm nội nhãn sau tiêm dịch kính (PIE) là viêm nội nhãn ngoại sinh xảy ra sau tiêm nội nhãn, tỷ lệ mắc thấp (0,028-0,056%) nhưng tiên lượng thị lực có thể nghiêm trọng.
• Đau mắt dữ dội, giảm thị lực đột ngột và mủ tiền phòng (hypopyon) là ba triệu chứng chính, xuất hiện trong vòng vài ngày sau tiêm.
• Vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất là tụ cầu khuẩn âm tính với coagulase (chủ yếu là S. epidermidis), tỷ lệ nuôi cấy dương tính khoảng 94%.
• Điều trị đầu tay là tiêm kháng sinh nội nhãn (vancomycin 1 mg + ceftazidime 2 mg), nếu không cải thiện trong 48 giờ, cân nhắc cắt dịch kính (PPV).
• Viêm nội nhãn giả, biểu hiện bằng đục trắng lơ lửng ở tiền phòng mà không đau mắt, do tinh thể triamcinolone di chuyển vào tiền phòng, cần phân biệt với viêm nội nhãn nhiễm trùng.
• Sử dụng povidone-iodine trước phẫu thuật và cấm nói chuyện trong khi tiêm là cơ sở phòng ngừa, và bằng chứng về dự phòng kháng sinh tại chỗ chưa đầy đủ.
• Sau khi PIE xảy ra, tần suất tiêm kháng VEGF thường giảm, và việc theo dõi định kỳ rất quan trọng.

1. Viêm nội nhãn sau tiêm dịch kính (PIE) là gì?

Viêm nội nhãn sau tiêm dịch kính (PIE) là nhiễm trùng nội nhãn xảy ra như một biến chứng của tiêm nội nhãn (IVI). Sau khi tiêm nội nhãn các thuốc kháng VEGF, steroid hoặc thuốc khác, vi khuẩn gây bệnh xâm nhập vào mắt, gây viêm nội nhãn cấp tính.

Tiêm nội nhãn được sử dụng rộng rãi để quản lý thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi (nAMD), bệnh võng mạc tiểu đường và tắc tĩnh mạch võng mạc, và số lượng thủ thuật đang gia tăng trên toàn cầu. Tỷ lệ mắc được báo cáo từ 0,028% đến 0,056% (0,28-0,56 trên 1000 lần tiêm) ²⁾, và tỷ lệ PIE trong tổng số viêm nội nhãn lên tới 8,5% theo một số báo cáo ¹⁾.

Viêm nội nhãn được phân loại thành ba loại dựa trên kiểu khởi phát và độc lực của vi khuẩn gây bệnh:

Loại tối cấp

Thời gian khởi phát: Trong vòng 1-3 ngày sau tiêm

Vi khuẩn gây bệnh: Vi khuẩn có độc lực cao như Streptococcus.

Đặc điểm: Viêm nội nhãn cấp tính. Mủ tiền phòng và đục dịch kính nặng, tiên lượng thị lực xấu nhất.

Thể cấp tính

Thời điểm khởi phát: Trong vòng 2-7 ngày sau tiêm

Vi khuẩn gây bệnh: Tụ cầu khuẩn âm tính coagulase (ví dụ S. epidermidis) chiếm đa số.

Đặc điểm: Thể bệnh thường gặp nhất. Can thiệp sớm cải thiện tiên lượng thị lực.

Viêm nội nhãn giả

Thời điểm khởi phát: Ngày hôm sau hoặc trong vòng vài ngày sau tiêm

Vi khuẩn gây bệnh: Không có (không nhiễm trùng)

Đặc điểm: Tinh thể triamcinolone v.v. di chuyển vào tiền phòng tạo thành đục trắng. Không có đau mắt là điểm mấu chốt để chẩn đoán phân biệt.

Q Nguy cơ viêm nội nhãn có tăng lên khi tiêm nội nhãn nhiều lần không?

A

Tỷ lệ mắc mỗi lần tiêm là không đổi, và nguy cơ tích lũy tăng tỷ lệ thuận với số lần tiêm. Trong thử nghiệm MARINA, nguy cơ mỗi lần tiêm là 0,05%, nhưng trong thử nghiệm VIEW, nguy cơ tích lũy 1 năm dưới 1,0%⁶⁾.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

PIE thường khởi phát nhanh trong vòng vài ngày sau tiêm, với các triệu chứng đặc trưng sau đây.

• Giảm thị lực đột ngột: Có thể giảm xuống mức bàn tay đưa (HM) hoặc cảm nhận ánh sáng (PL)¹⁾.
• Đau mắt: Thường kèm theo đau dữ dội. Viêm nội nhãn giả thường không có đau mắt, điểm này quan trọng trong chẩn đoán phân biệt³⁾.
• Xung huyết: Có xung huyết mi và kết mạc mạnh.
• Sợ ánh sáng và chảy nước mắt: Tăng lên khi viêm lan rộng.

Dấu hiệu lâm sàng

Đánh giá bằng cách kết hợp các dấu hiệu từ sinh hiển vi đèn khe và soi đáy mắt.

• Mủ tiền phòng (Hypopyon): Dịch tiết mủ lắng đọng ở phần dưới tiền phòng. Chỉ số quan trọng của viêm nội nhãn nhiễm trùng. Trong trường hợp được báo cáo bởi Kvopka và cộng sự, mủ tiền phòng tăng từ 1,8 mm lên 3,0 mm ở lần khám đầu tiên¹⁾.
• Đục dịch kính: Các vật thể nổi và đục trắng trong dịch kính làm giảm khả năng nhìn thấy đáy mắt.
• Flare và tế bào tiền phòng: Cho thấy sự rò rỉ protein và thâm nhiễm bạch cầu trong tiền phòng.
• Đáy mắt không nhìn thấy: Trong trường hợp nặng, đục dịch kính nhiều khiến khó quan sát đáy mắt.

Tỷ lệ cấy dương tính cao khoảng 94%²⁾, và việc xác định tác nhân gây bệnh góp phần quyết định phác đồ điều trị.

Q Làm thế nào để phân biệt viêm nội nhãn giả và viêm nội nhãn nhiễm trùng?

A

Viêm nội nhãn giả là tình trạng các tinh thể như triamcinolone di chuyển vào tiền phòng, thường không đau mắt và giảm thị lực nhẹ³⁾. Viêm nội nhãn nhiễm trùng kèm đau mắt, giảm thị lực cấp tính và đục dịch kính. Nếu khó phân biệt, nên xử trí như viêm nội nhãn nhiễm trùng để an toàn.

3. Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ

Tác nhân gây bệnh

Phân bố tác nhân gây viêm nội nhãn sau tiêm nội nhãn được trình bày dưới đây.

Vi khuẩn gây bệnh	Tần suất ước tính
S. epidermidis (CoNS)	Khoảng 59%
Vi khuẩn gram dương khác	Khoảng 30%
Vi khuẩn gram âm (ví dụ: M. morganii)	Hiếm

Staphylococcus epidermidis (tụ cầu âm tính coagulase) là phổ biến nhất, chiếm khoảng 59%²⁾. Một trường hợp đồng nhiễm Enterococcus faecalis và Morganella morganii đã được báo cáo là ca đầu tiên trên thế giới, cho thấy sự tham gia của vi khuẩn đa kháng thuốc¹⁾.

Đường lây nhiễm và yếu tố nguy cơ

Nguồn lây nhiễm chính của PIE là hệ vi khuẩn thường trú ở kết mạc và giọt bắn từ miệng của bệnh nhân.

• Hệ vi khuẩn kết mạc: Đường chính vi khuẩn xâm nhập vào mắt qua vị trí đâm kim khi tiêm.
• Giọt bắn từ miệng: Nhiễm bẩn do giọt bắn từ cuộc trò chuyện của bác sĩ hoặc bệnh nhân trong quá trình tiêm đã được báo cáo.
• Tình trạng suy giảm miễn dịch: Bệnh nhân bị ức chế miễn dịch toàn thân có nguy cơ cao hơn.
• Vị trí tiêm sai: Ở mắt giả thể thủy tinh, vị trí khuyến nghị là 3,5 mm, và ở mắt còn thể thủy tinh là 4 mm phía sau⁴⁾, sai lệch làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.

Phòng ngừa và Chăm sóc hàng ngày

Chúng tôi xin trình bày các điểm phòng ngừa nhiễm trùng khi tiêm nội nhãn.

• Trước khi tiêm, túi kết mạc được khử trùng bằng povidone iodine (dung dịch pha loãng). Đây là biện pháp quan trọng nhất để ngăn ngừa PIE ⁴⁾.
• Trong khi tiêm, hãy hạn chế nói chuyện tối thiểu. Có nguy cơ vi khuẩn từ miệng bay vào mắt dưới dạng giọt bắn.
• Nếu xuất hiện đau mắt, giảm thị lực hoặc đỏ mắt nhanh chóng sau khi tiêm, hãy đến bác sĩ nhãn khoa ngay lập tức.
• Về thuốc nhỏ mắt kháng sinh dự phòng tại chỗ, hiện tại bằng chứng chưa đầy đủ ⁴⁾.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Nguyên tắc Cơ bản của Chẩn đoán

Nguyên tắc của PIE là chẩn đoán nhanh dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và bắt đầu điều trị ngay lập tức. Không được trì hoãn điều trị để chờ kết quả xét nghiệm.

Các phương pháp xét nghiệm chính được sử dụng trong chẩn đoán được trình bày dưới đây.

Xét nghiệm	Mục đích	Ghi chú Đặc biệt
Kính hiển vi đèn khe	Xác nhận mủ tiền phòng và flare	Bắt buộc và lựa chọn đầu tiên
Siêu âm B-scan	Xác nhận đục dịch kính và bong võng mạc	Cần thiết khi không nhìn thấy đáy mắt
Chọc hút tiền phòng và dịch kính	Xác định tác nhân gây bệnh	Lấy mẫu trước khi điều trị

Lấy mẫu bệnh phẩm

Ngay trước khi tiêm kháng sinh nội nhãn, lấy các mẫu sau:

• Dịch tiền phòng: Lấy bằng chọc hút từ vùng rìa giác mạc.
• Dịch kính: Lấy bằng kim 27-30 gauge hoặc dụng cụ sinh thiết dịch kính.

Các mẫu thu được được sử dụng để nuôi cấy, nhuộm Gram và làm kháng sinh đồ.

Chẩn đoán phân biệt

• Viêm nội nhãn giả: Bệnh không nhiễm trùng trong đó các tinh thể như triamcinolone acetonide di chuyển vào tiền phòng tạo thành đục trắng. Cơ chế được cho là do phá vỡ hàng rào máu-võng mạc (BRB) cho phép các hạt thuốc di chuyển vào tiền phòng ³⁾. Không đau mắt, thị lực tương đối được bảo tồn và tự hết khi theo dõi.
• Hội chứng đoạn trước nhiễm độc (TASS): Viêm không nhiễm trùng sau phẫu thuật nội nhãn. Có thể do tạp chất hoặc nội độc tố trong chế phẩm tiêm. Nuôi cấy âm tính và đáp ứng với theo dõi và thuốc chống viêm.

5. Điều trị tiêu chuẩn

Lựa chọn đầu tiên: Tiêm kháng sinh nội nhãn

Điều trị đầu tay cho PIE là tiêm nội nhãn hai loại kháng sinh phổ rộng.

Liều lượng và cách dùng kháng sinh tiêu chuẩn được trình bày dưới đây.

Thuốc	Liều lượng	Vi khuẩn mục tiêu
Vancomycin	1 mg/0,1 mL	Vi khuẩn Gram dương
Ceftazidime	2-2,25 mg/0,1 mL	Vi khuẩn Gram âm

Tiêm nội nhãn Vancomycin 1 mg và ceftazidime 2-2,25 mg được coi là điều trị tiêu chuẩn ¹⁾. Được tiêm ngay sau khi lấy mẫu. Sau khi có kết quả nuôi cấy, kháng sinh được thay đổi theo vi khuẩn gây bệnh.

Đánh giá tiến triển điều trị và phẫu thuật

Nếu không có cải thiện lâm sàng trong vòng 48-72 giờ sau lần tiêm đầu tiên, hãy xem xét cắt dịch kính (PPV).

Kvopka và cộng sự (2023) báo cáo một trường hợp mủ tiền phòng tăng lên mặc dù đã tiêm nội nhãn vancomycin 1 mg + ceftazidime 2,25 mg hai lần, đã được cắt dịch kính, và BCVA sau 12 tuần là 6/90 (0,12)¹⁾. Tác nhân gây bệnh là đồng nhiễm M. morganii và E. faecalis.

Một nghiên cứu lớn sử dụng IRIS Registry (1044 trường hợp) cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về thị lực cuối cùng giữa cắt dịch kính sớm và chỉ tiêm⁵⁾. Kết quả này ủng hộ phương pháp tiếp cận từng bước (tiêm nội nhãn trước, nếu không cải thiện thì PPV).

Tiếp tục tiêm nội nhãn sau PIE

Tần suất tiêm kháng VEGF sau PIE giảm và khoảng cách giữa các lần tiêm kéo dài đáng kể (1,09 lần/tháng trước khởi phát so với 0,52 lần/tháng sau khởi phát, p=0,001)²⁾. 12% trường hợp không tiếp tục tiêm sau PIE²⁾. Thời gian trung bình để tiếp tục là 44 ± 30 ngày²⁾.

Tỷ lệ viêm nội nhãn sau cắt dịch kính dưới 0,05%⁷⁾.

Lưu ý điều trị

• Nếu tác nhân gây bệnh là vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc như M. morganii, thuốc đầu tay có thể không hiệu quả¹⁾. Theo dõi kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ, đồng thời thay đổi kháng sinh kịp thời.
• Ngừng điều trị kháng VEGF sau PIE có thể làm bệnh nền (ví dụ nAMD) trở nên trầm trọng hơn. Điều quan trọng là tiếp tục tiêm vào thời điểm thích hợp²⁾.
• Không được trộn vancomycin và ceftazidime trong cùng một bơm tiêm. Tiêm mỗi loại bằng bơm tiêm riêng.

Q Có phải ngừng vĩnh viễn điều trị kháng VEGF sau khi bị PIE không?

A

Nhiều bệnh nhân tiếp tục tiêm sau PIE. Báo cáo cho thấy thời gian trung bình để tiếp tục là 44 ± 30 ngày²⁾, và chỉ 12% ngừng hoàn toàn. Đánh giá hoạt động của bệnh nền và xem xét tiếp tục vào thời điểm thích hợp.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế chi tiết

Cơ chế nhiễm trùng

PIE là viêm nội nhãn ngoại sinh xảy ra khi vi sinh vật từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào mắt trong quá trình tiêm nội nhãn. Hai đường lây nhiễm quan trọng nhất là:

• Xâm nhập của hệ vi khuẩn thường trú kết mạc vào mắt: Khi kim tiêm đâm vào, hệ vi khuẩn thường trú trên biểu mô kết mạc (chủ yếu là S. epidermidis) bị đẩy vào khoang dịch kính.
• Nhiễm bẩn giọt bắn từ miệng: Vi khuẩn từ miệng của người thực hiện hoặc bệnh nhân có thể làm nhiễm bẩn vị trí tiêm dưới dạng giọt bắn. Do đó, nói chuyện trong quá trình tiêm được coi là yếu tố nguy cơ.

Morganella morganii là trực khuẩn Gram âm thuộc họ Enterobacteriaceae, kháng đa thuốc, và sự liên quan của nó trong nhiễm trùng nội nhãn đã được báo cáo là trường hợp hiếm gặp trên thế giới¹⁾.

Cơ chế của Viêm nội nhãn giả

Viêm nội nhãn giả không phải do nhiễm trùng, mà xảy ra do sự di chuyển của các tinh thể thuốc được tiêm (chủ yếu là triamcinolone acetonide) vào tiền phòng³⁾. Nếu có sự phá vỡ trước đó của hàng rào máu-võng mạc (BRB) (ví dụ tăng tính thấm mạch máu kèm theo tân mạch), các hạt thuốc được cho là dễ di chuyển từ hậu phòng ra tiền phòng hơn³⁾. Tỷ lệ báo cáo viêm nội nhãn sau tiêm bevacizumab khoảng 0,066%, và sau triamcinolone là 0,10-0,87%³⁾.

Thay đổi hoạt động của nAMD sau PIE

Hiện tượng các thay đổi xuất tiết của nAMD tạm thời ổn định hoặc giảm sau PIE đã được quan sát thấy ở một số trường hợp²⁾. Người ta suy đoán rằng phản ứng xơ hóa và ức chế tăng sinh sau viêm có thể ảnh hưởng đến hoạt động tân mạch của nAMD, nhưng cơ chế vẫn chưa được biết rõ²⁾.

---

7. Nghiên cứu mới nhất và Triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Gửi bệnh nhân: Vui lòng đọc kỹ

Nội dung sau đây hiện đang trong giai đoạn nghiên cứu hoặc thử nghiệm lâm sàng, không phải là điều trị tiêu chuẩn có sẵn tại các bệnh viện thông thường. Đây là thông tin tham khảo dành cho chuyên gia về sự phát triển y tế trong tương lai.

Phân tích quy mô lớn qua IRIS Registry

Một nghiên cứu hồi cứu (2025) trên 1044 trường hợp sử dụng IRIS Registry (Intelligent Research in Sight) tại Hoa Kỳ cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về thị lực cuối cùng giữa nhóm cắt dịch kính sớm và nhóm chỉ tiêm ban đầu⁵⁾. Kết quả này ủng hộ cách tiếp cận hiện tại là không thực hiện cắt dịch kính đồng loạt cho tất cả các trường hợp PIE, mà thực hiện từng bước dựa trên đáp ứng với tiêm nội nhãn.

Nghiên cứu quan sát diễn tiến nAMD sau PIE

Binczyk và cộng sự (2023) báo cáo sự giảm đáng kể tần suất tiêm kháng VEGF sau PIE trên 17 mắt (1,09→0,52 IVI/tháng, p=0,001), và hoạt động nAMD ổn định ở một số trường hợp²⁾. Cần có thêm các nghiên cứu tiến cứu về ảnh hưởng của viêm tại chỗ sau PIE lên bệnh sinh nAMD.

Báo cáo ca bệnh đầu tiên về viêm nội nhãn do M. morganii

Kvopka và cộng sự (2023) đã báo cáo trường hợp đầu tiên trên thế giới về PIE do đồng nhiễm Morganella morganii và Enterococcus faecalis ¹⁾. Trường hợp này cho thấy khó khăn trong điều trị nhiễm trùng nội nhãn do vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc, và một lần nữa nhấn mạnh tầm quan trọng của nuôi cấy và xét nghiệm độ nhạy cảm với thuốc.

Kỹ thuật Đường hầm

Kỹ thuật đường hầm (tunneled technique) được đề xuất để giảm nguy cơ trào ngược và nhiễm trùng bằng cách thay đổi góc chọc kim để đường đi của kim không thẳng ⁴⁾. Các nghiên cứu so sánh với kỹ thuật tiêu chuẩn còn ít, và cần thêm bằng chứng để áp dụng trên lâm sàng.

Q Nhỏ mắt kháng sinh tại chỗ dự phòng có thể ngăn ngừa PIE không?

A

Bằng chứng hiện tại chưa đủ để chứng minh rằng nhỏ mắt kháng sinh tại chỗ dự phòng làm giảm PIE ⁴⁾. Phòng ngừa chính là khử trùng túi kết mạc bằng povidone-iodine, và việc sử dụng thường xuyên thuốc nhỏ mắt kháng sinh có thể dẫn đến nguy cơ xuất hiện vi khuẩn kháng thuốc.

---

8. Tài liệu tham khảo

1. Kvopka M, Lake S, Bhagat K. Simultaneous Morganella morganii and Enterococcus faecalis endophthalmitis following intravitreal injection: a world first case report. BMC Ophthalmol. 2023;23:450.
2. Binczyk NM, Plemel DJA, Seamone M, Rudnisky CJ, Tennant MTS. Decrease in Anti-VEGF Injections After Post-injection Endophthalmitis in Patients With Neovascular Age-Related Macular Degeneration. J VitreoRetin Dis. 2023;7(6):528-532. doi:10.1177/24741264231200470.
3. Singh R, Davoudi S, Ness S. Preventive factors, diagnosis, and management of injection-related endophthalmitis: a literature review. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2022;260(8):2399-2416. doi:10.1007/s00417-022-05607-8.
4. Lam LA, Mehta S, Lad EM, et al. Intravitreal Injection Therapy: Current Techniques and Supplemental Services. J VitreoRetin Dis. 2021;5(5):438-447. doi:10.1177/24741264211028441.
5. Ross CJ, Ghauri S, Gilbert JB, et al.; IRIS Registry Analytic Center Consortium. Intravitreal Antibiotics versus Early Vitrectomy Plus Intravitreal Antibiotics for Postinjection Endophthalmitis: An IRIS Registry Analysis. Ophthalmol Retina. 2025;9(3):224-231. doi:10.1016/j.oret.2024.09.002.
6. American Academy of Ophthalmology. Age-Related Macular Degeneration Preferred Practice Pattern. AAO; 2025.
7. American Academy of Ophthalmology. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.