Nhiễm trùng liên quan đến bọng lọc

Những điểm chính trong nháy mắt

Nhiễm trùng liên quan đến bọng (BRI) là biến chứng nghiêm trọng sau phẫu thuật lọc glôcôm, có thể xảy ra từ vài ngày đến vài năm sau phẫu thuật
Được chia thành viêm bọng (nhiễm trùng khu trú ở bọng) và viêm nội nhãn liên quan đến bọng (BAE: lan đến dịch kính)
Tỷ lệ mắc tích lũy trong 5 năm sau phẫu thuật cắt bè củng mạc kết hợp mitomycin C là 2,2%, trong đó viêm nội nhãn là 1,1% ⁵⁾
Yếu tố nguy cơ lớn nhất là rò rỉ thủy dịch từ bọng, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng lên 26 lần ¹⁾
Thành bọng mỏng và vô mạch làm tăng nguy cơ rò rỉ thủy dịch; kiểm tra rò rỉ mỗi lần bằng xét nghiệm Seidel
Tác nhân gây bệnh sớm là Staphylococcus epidermidis, muộn thường là Streptococcus và Haemophilus influenzae ¹⁾
Viêm bọng có tiên lượng thị lực tốt với điều trị kháng sinh tại chỗ tích cực, nhưng BAE thường có tiên lượng thị lực kém dù được điều trị

1. Nhiễm trùng liên quan đến bọng là gì

Nhiễm trùng liên quan đến bọng (bleb-related infection: BRI) là biến chứng nhiễm trùng xảy ra sau phẫu thuật lọc glôcôm (như cắt bè củng mạc) khi vi khuẩn xâm nhập qua bọng. Nhiễm trùng khu trú trong bọng được gọi là viêm bọng (blebitis), nhiễm trùng lan vào trong mắt được gọi là viêm nội nhãn liên quan đến bọng (bleb-associated endophthalmitis: BAE), và hai tình trạng này được xử lý riêng biệt trên lâm sàng.

Viêm bọng (blebitis): Nhiễm trùng khu trú trong hoặc xung quanh bọng. Có thể kèm phản ứng tiền phòng nhẹ đến trung bình
Viêm nội nhãn liên quan đến bọng (BAE): Nhiễm trùng lan đến dịch kính. Tiên lượng thị lực rất kém

Phân loại giai đoạn bệnh

Phân loại giai đoạn lâm sàng sau đây được sử dụng ¹⁾.

Giai đoạn I: Viêm khu trú tại bọng (viêm bọng)
Giai đoạn II: Tế bào và flare trong tiền phòng, hoặc mủ tiền phòng
Giai đoạn IIIa: Lan đến dịch kính. Có thể nhìn thấy đáy mắt
Giai đoạn IIIb: Đục dịch kính nặng, không thể nhìn thấy đáy mắt

Dịch tễ học

Phẫu thuật lọc khác với các phẫu thuật nội nhãn khác ở chỗ có nguy cơ nhiễm trùng bọng không chỉ trong giai đoạn hậu phẫu sớm mà còn kéo dài. Trong một nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm về phẫu thuật cắt bè củng mạc kết hợp mitomycin C (Nghiên cứu Hợp tác về Tỷ lệ mắc và Điều trị Nhiễm trùng Liên quan đến Bọng), tỷ lệ mắc tích lũy nhiễm trùng bọng trong 5 năm sau phẫu thuật là 2,2%, trong đó viêm nội nhãn liên quan đến bọng (BAE) là 1,1% ⁵⁾. Nghiên cứu này là một khảo sát tiến cứu toàn quốc do Hiệp hội Glaucoma Nhật Bản thực hiện, cung cấp dữ liệu đáng tin cậy. Tần suất nhiễm trùng bọng sau 1 tháng hậu phẫu được báo cáo từ 0,97% đến 5% ⁴⁾, cao hơn so với nhiễm trùng muộn của các phẫu thuật nội nhãn khác. Nhiễm trùng bọng sau phẫu thuật glaucoma thường xảy ra vài năm sau phẫu thuật, với tỷ lệ mắc cao hơn sau phẫu thuật đục thủy tinh thể.

Theo thời điểm khởi phát, nhiễm trùng bọng được chia thành loại khởi phát sớm (trong vòng 1 tháng sau phẫu thuật) và loại khởi phát muộn (sau 1 tháng) ¹⁾. Loại sớm thường do vi khuẩn độc lực thấp (tụ cầu âm tính với coagulase), trong khi loại muộn do vi khuẩn độc lực cao (liên cầu, Haemophilus influenzae) và có tiên lượng xấu ¹⁾. Tần suất nhiễm trùng bọng sớm là 0,1-0,2%, thấp hơn loại muộn ⁴⁾. Cần giải thích cho bệnh nhân đã phẫu thuật lọc về nguy cơ nhiễm trùng muộn và hướng dẫn họ đến ngay nếu xuất hiện các triệu chứng như đỏ mắt, chảy nước mắt, mờ mắt hoặc đau mắt ⁴⁾.

Q Viêm bọng và viêm nội nhãn liên quan đến bọng khác nhau như thế nào?

Viêm bọng là tình trạng nhiễm trùng khu trú trong bọng, có thể có tiên lượng thị lực tốt với điều trị tại chỗ thích hợp. Ngược lại, viêm nội nhãn liên quan đến bọng (BAE) là tình trạng nhiễm trùng đã lan đến dịch kính, thường có tiên lượng thị lực xấu ngay cả khi điều trị tích cực. Nếu có mủ tiền phòng và nhiễm trùng bọng rõ ràng, cần được xử trí như viêm nội nhãn trừ khi có bằng chứng về nguyên nhân khác ¹⁾.

2. Các triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Bọng nhiễm trùng với đục màu trắng-vàng (dấu hiệu trắng trên đỏ)

J Ophthalmol. 2015;2015:923857. Figure 1. PMCID: PMC4606135. License: CC BY.

Dấu hiệu “trắng trên đỏ” đặc trưng của nhiễm trùng bọng, nơi bọng đục màu trắng-vàng nổi bật trên nền kết mạc sung huyết. Tương ứng với đánh giá hình thái bên ngoài của Giai đoạn I-II trong phần “2. Các triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng”.

Triệu chứng cơ năng

Đau mắt: Khởi phát đột ngột. Nặng hơn trong BAE
Đỏ mắt: Lan từ vùng bọng ra toàn bộ kết mạc
Giảm thị lực: Nhẹ trong viêm bọng (blebitis), nặng trong BAE
Sợ ánh sáng (chói): Liên quan đến viêm tiền phòng
Ghèn mắt và chảy nước mắt: Có thể kèm dịch mủ
Triệu chứng tiền triệu: Viêm bờ mi, đau lông mày, đau đầu, viêm mắt ngoài xuất hiện trước ở 35% bệnh nhân từ vài ngày đến vài tuần¹⁾

Dấu hiệu lâm sàng

Giai đoạn I (Viêm bọng)

“Trắng trên đỏ (white-on-red)”: Bọng lọc đục màu trắng vàng trên nền kết mạc sung huyết, đặc trưng.

Đục bọng: Trở nên đục màu trắng vàng.

Phản ứng tiền phòng nhẹ: Có thể kèm hoặc không kèm mủ tiền phòng.

Giai đoạn II-III (BAE)

Sung huyết kết mạc rõ rệt: Rộng hơn và mạnh hơn giai đoạn I.

Mủ tiền phòng: Kèm lắng đọng fibrin.

Đục dịch kính: Xuất hiện ở giai đoạn III. Ở IIIb, không thể nhìn thấy đáy mắt.

Khi có mủ tiền phòng và nhiễm trùng bọng rõ ràng, được xử trí như viêm nội nhãn trừ khi có bằng chứng nguyên nhân khác¹⁾. Rò bọng thường được xác nhận, nhưng mảnh vụn viêm có thể tạm thời bít lỗ rò.

Đánh giá hình dạng bọng (5 mục)

Để dự đoán chức năng lọc sau phẫu thuật lọc và phát hiện sớm biến chứng, cần kiểm tra bọng một cách cẩn thận trong mỗi lần khám. Sử dụng đèn khe, đánh giá năm mục sau:

Phạm vi (lan rộng): Bọng lan tỏa tốt hơn trong việc hạ nhãn áp so với bọng khu trú. Bọng chồm (overhanging bleb) trễ xuống phía giác mạc có thể cản trở thị lực.
Chiều cao: Bọng thấp và phẳng gợi ý chức năng lọc kém.
Độ dày thành: Trong các trường hợp sử dụng thuốc kháng chuyển hóa, thành bọng thường mỏng. Bọng mỏng thường tốt trong việc hạ nhãn áp, nhưng dễ bị rò rỉ thủy dịch. Bọng được bao bọc (encapsulated bleb) được bao quanh bởi màng dày thường kém trong việc hạ nhãn áp.
Phân bố mạch máu: Bọng thiếu máu cục bộ không có mạch máu có nguy cơ cao bị rò rỉ thủy dịch.
Xét nghiệm Seidel: Nhuộm bề mặt bọng bằng giấy fluorescein để kiểm tra sự hiện diện của rò rỉ thủy dịch. Chi tiết xem phần Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Các Yếu tố Nguy cơ Chính

Rò rỉ bọng (yếu tố nguy cơ lớn nhất): Làm tăng nguy cơ nhiễm trùng lên 26 lần ¹⁾. Rò rỉ thủy dịch từ bọng là yếu tố nguy cơ chính ⁴⁾⁷⁾, và rò rỉ muộn nguy hiểm hơn rò rỉ sớm ¹⁾. Nếu có rỉ dịch (oozing) thủy dịch, theo dõi với chú ý đến nhiễm trùng, nhưng rò rỉ rõ ràng về nguyên tắc cần điều trị.
Sử dụng thuốc kháng chuyển hóa (MMC, 5-FU): Giảm tế bào đài dẫn đến giảm sản xuất mucin, làm suy yếu hàng rào bảo vệ kết mạc. Thúc đẩy mỏng thành bọng toàn bộ và mất mạch máu, và nguy cơ rò rỉ sau 5 năm sử dụng mitomycin C lên tới 15% ¹¹⁾.
Mỏng thành bọng và mất mạch máu: Phổ biến trong phẫu thuật cắt bè với thuốc kháng chuyển hóa. Bọng có thành mỏng dễ bị rò rỉ thủy dịch, và rò rỉ là yếu tố nguy cơ nhiễm trùng bọng.
Bọng dưới: Tiếp xúc với hồ nước mắt và thiếu sự bảo vệ của mi mắt trên làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng. Tỷ lệ ở bọng trên (1,3%/bệnh nhân-năm) so với dưới (7,8%/bệnh nhân-năm) ¹⁾.
Rạch kết mạc dựa trên rìa (limbus-based): Tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn so với dựa trên cùng đồ (8% so với 0%) ¹⁾. Bọng vô mạch thường xảy ra với kỹ thuật rạch dựa trên rìa.
Khác: Viêm kết mạc, viêm bờ mi, nhiễm trùng đường hô hấp trên, tuổi trẻ, cận thị trục, sử dụng kháng sinh mãn tính.

Vi khuẩn gây bệnh

Vi khuẩn gây bệnh khác nhau tùy theo thời điểm khởi phát. Hơn 100 vi sinh vật gây bệnh đã được báo cáo trong y văn ¹⁾.

Thời điểm khởi phát	Vi khuẩn gây bệnh chính	Đặc điểm
Khởi phát sớm	Tụ cầu khuẩn âm tính với coagulase	Độc lực thấp, tiên lượng tương đối tốt
Khởi phát muộn	Liên cầu khuẩn, H. influenzae	Độc lực cao, tiên lượng xấu

Cầu khuẩn Gram dương là phổ biến nhất, với Streptococcus (khoảng 385 chủng) và Staphylococcus (khoảng 296 chủng) là chủ yếu. Trong số vi khuẩn Gram âm, Moraxella (khoảng 79 ca) và Haemophilus (khoảng 63 ca) thường gặp ¹⁾. Hiếm khi, các bệnh nhiễm trùng lây từ động vật như Capnocytophaga canimorsus cũng được báo cáo ²⁾. Trong một nghiên cứu hồi cứu tại Thụy Điển, tỷ lệ mắc viêm nội nhãn sau phẫu thuật cắt bè và viêm bọng nặng được báo cáo là 7,2 trên 1000 ca phẫu thuật ¹²⁾.

Q Yếu tố nguy cơ lớn nhất của nhiễm trùng bọng lọc là gì?

Rò rỉ thủy dịch từ bọng lọc là yếu tố nguy cơ lớn nhất, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng lên 26 lần ¹⁾. Sử dụng thuốc kháng chuyển hóa làm mỏng thành bọng và mất mạch máu, tăng nguy cơ rò rỉ. Đặc biệt ở bọng thiếu máu cục bộ có thành mỏng và ít mạch máu, rò rỉ thường xảy ra hơn. Điều quan trọng là thực hiện xét nghiệm Seidel ở mỗi lần khám để kiểm tra rò rỉ.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Khám đèn khe

Quan sát hình dạng bọng là cơ bản, và kiểm tra năm yếu tố nêu trên (phạm vi, chiều cao, độ dày thành, sự phân bố mạch máu, xét nghiệm Seidel).

Xét nghiệm Seidel

Đây là xét nghiệm cơ bản để kiểm tra rò rỉ thủy dịch từ bọng lọc.

Nhẹ nhàng đặt giấy thử fluorescein thấm thuốc tê tại chỗ lên bề mặt bọng.
Quan sát toàn bộ bọng dưới kính lọc xanh.
Nếu có rò rỉ thủy dịch, sẽ thấy dòng chảy của fluorescein bị pha loãng bởi thủy dịch (xét nghiệm Seidel dương tính).
Yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt, sau đó mở ra, và quan sát toàn bộ bọng trong vài giây để dễ đánh giá.
Cũng quan trọng để xác định vị trí và phạm vi rò rỉ.

Hệ thống phân loại bọng

Các phương pháp phân loại bọng dựa trên hình dạng phổ biến bao gồm:

Hệ thống phân loại bọng Moorfields (MBGS): Phân loại để đánh giá hình thái bọng một cách chuẩn hóa ⁸⁾
Thang điểm phân loại hình dạng bọng Indiana (IBAGS): Phân loại để đánh giá hình dạng bọng một cách có hệ thống ⁹⁾

Cả hai đều hữu ích trong việc đánh giá chức năng lọc và dự đoán nguy cơ nhiễm trùng. Kết hợp với OCT đoạn trước, có thể đánh giá cấu trúc bên trong bọng và độ dày thành bọng một cách khách quan hơn ¹⁰⁾.

Xét nghiệm vi sinh

Ngoáy kết mạc và nuôi cấy: Lấy mẫu từ dịch mủ và cấy trên thạch máu, thạch sô cô la, môi trường thioglycolate ¹⁾
Chọc dịch tiền phòng và dịch kính: Bắt buộc ở giai đoạn II trở lên. Thực hiện nuôi cấy và tiêm kháng sinh nội nhãn đồng thời
PCR: Vì tỷ lệ âm tính của nuôi cấy cao (21-86%), bổ sung bằng PCR rất hữu ích. Có báo cáo cải thiện tỷ lệ phát hiện từ 47,6% lên 95,3% ¹⁾

Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm B-scan: Ở giai đoạn IIIb khi không nhìn thấy đáy mắt, xác nhận đục dịch kính và dày màng bồ đào ¹⁾
OCT đoạn trước: Hữu ích để đánh giá cấu trúc bên trong bọng. Có thể quan sát lỗ mở vạt củng mạc, lòng bọng và các vi nang ¹⁰⁾

Chẩn đoán phân biệt

Viêm nội nhãn sau phẫu thuật đục thủy tinh thể: Thời điểm khởi phát và loại phẫu thuật khác nhau. Viêm nội nhãn sau phẫu thuật đục thủy tinh thể thường xảy ra sớm (khoảng 1 tuần), trong khi nhiễm trùng liên quan đến bọng thường xảy ra vài năm sau phẫu thuật. Phân biệt dựa trên sự hiện diện của dấu hiệu nhiễm trùng ở bọng
Viêm màng bồ đào trước cấp tính: Độ đục của bọng và đỏ rõ rệt xung quanh (trắng trên đỏ) là yếu tố quyết định để chẩn đoán phân biệt. Trong viêm màng bồ đào không nhiễm trùng, bản thân bọng không có đục trắng
Bọng bao (encapsulated bleb): Biến chứng không nhiễm trùng xảy ra vài tuần sau phẫu thuật. Lòng bọng được bao quanh bởi một màng dày, dẫn đến giảm nhãn áp kém, nhưng không có dấu hiệu nhiễm trùng (trắng trên đỏ)

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Điều trị viêm bọng nước (Giai đoạn I–II)

Nếu không có lan rộng vào dịch kính, tiến hành điều trị kháng sinh tại chỗ tích cực. Nếu nhiễm trùng chỉ giới hạn trong tiền phòng từ bọng lọc, có thể xử trí bằng kháng sinh tại chỗ và toàn thân.

Phác đồ nhỏ mắt tăng cường: Vancomycin (25–50 mg/mL) hoặc cefazolin (50 mg/mL) và tobramycin (14 mg/mL) nhỏ xen kẽ mỗi 30 phút. Sau 48 giờ, giảm dần tùy theo cải thiện.
Phác đồ thay thế: Fluoroquinolon thế hệ thứ tư (ví dụ moxifloxacin) mỗi giờ.
Tiêm dưới kết mạc: Có thể tiêm kháng sinh dưới kết mạc hoặc vào tiền phòng tùy theo giai đoạn nhiễm trùng bọng lọc.

Sau 24 giờ cải thiện lâm sàng, cân nhắc thêm corticosteroid tại chỗ, nhưng do có báo cáo về tiên lượng xấu hơn, cần quyết định thận trọng. Kháng sinh được thay đổi hoặc điều chỉnh dựa trên kết quả nuôi cấy, và đáp ứng điều trị được theo dõi chặt chẽ. Chỉ bắt đầu sử dụng corticosteroid sau khi xác nhận nhiễm trùng đã được kiểm soát.

Điều trị viêm nội nhãn liên quan đến bọng lọc (BAE)

Tiêm kháng sinh nội nhãn được thực hiện đồng thời với lấy mẫu dịch kính bằng chọc hút dịch kính.

Thuốc	Liều lượng	Ghi chú
Vancomycin	1 mg/0,1 mL	Phủ vi khuẩn Gram dương
Ceftazidime	2,25 mg/0,1 mL	Phủ vi khuẩn Gram âm
Dexamethason	0,4 mg/0,1 mL	Hỗ trợ (ức chế viêm)

Khi nhiễm trùng lan đến khoang dịch kính, thường cần phải phẫu thuật cắt dịch kính. Mặc dù một số báo cáo cho thấy phẫu thuật cắt dịch kính (PPV) có tiên lượng thị lực tốt hơn so với tiêm nội nhãn, nhưng dữ liệu gần đây cho thấy tiên lượng thị lực tương đương giữa hai phương pháp. Vì tiên lượng thị lực rất xấu khi nhiễm trùng đến khoang dịch kính, cần can thiệp nhanh chóng. Lưu ý rằng Nghiên cứu Cắt dịch kính trong Viêm nội nhãn (EVS) được thiết kế cho viêm nội nhãn sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, và bệnh cảnh bệnh nhân, tác nhân gây bệnh, cơ chế khởi phát khác với BRI/BAE, do đó không thể áp dụng trực tiếp kết quả của EVS. Đặc biệt trong BAE, khởi phát thường muộn và liên quan đến vi khuẩn độc lực cao, vì vậy cần cân nhắc chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính tích cực hơn.

Phòng ngừa nhiễm trùng sau phẫu thuật

Trong Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Glôcôm (Phiên bản thứ 5) CQ6, việc sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật cắt bè được khuyến cáo như sau ⁴⁾.

Sử dụng kháng sinh sớm sau phẫu thuật

Khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng, nhưng không có sự đồng thuận về loại thuốc, phương pháp hoặc thời gian sử dụng ⁴⁾. Các chuyên gia tham gia nghiên cứu thường sử dụng thuốc nhỏ mắt kháng sinh liên tục trong 1-3 tháng sau phẫu thuật và không có nhiễm trùng sau phẫu thuật xảy ra trong thời gian đó, do đó việc sử dụng kháng sinh liên tục trong 1-3 tháng sau phẫu thuật được khuyến cáo mạnh mẽ (mức khuyến cáo: khuyến cáo mạnh “nên thực hiện”, mức bằng chứng: C) ⁴⁾.

Sử dụng kháng sinh dài hạn sau phẫu thuật

Trong một khảo sát toàn quốc về nhiễm trùng bọng lọc (104 mắt), so sánh nhóm sử dụng kháng sinh dài hạn và nhóm không sử dụng, kết quả cho thấy sự chậm trễ đáng kể trong khởi phát nhiễm trùng bọng lọc ⁶⁾.

Nhóm không sử dụng: Thời gian khởi phát nhiễm trùng trung vị 3,9 năm
Nhóm sử dụng dài hạn: Thời gian khởi phát nhiễm trùng trung vị 6,4 năm
Nhóm thuốc mỡ tra mắt: Thời gian khởi phát nhiễm trùng trung vị 10,5 năm

Nếu thành bọng lọc mỏng và có rò rỉ thủy dịch khi nâng mi trên, hoặc có triệu chứng như ứ nước mắt khi thức dậy, hãy tích cực xem xét sử dụng thuốc mỡ tra mắt kháng sinh nhóm fluoroquinolon trước khi ngủ ⁴⁾.

Trong số 26 mắt ở nhóm sử dụng dài hạn, vi khuẩn kháng thuốc được tìm thấy ở 9 mắt, nhưng 6 trong số đó là tụ cầu da (Staphylococcus epidermidis) khó gây viêm nội nhãn nặng ⁴⁾. Việc sử dụng kháng sinh bừa bãi cũng cần tránh từ góc độ kinh tế y tế.

Quản lý rò rỉ bọng lọc

Khi phát hiện rò rỉ, yếu tố nguy cơ lớn nhất của nhiễm trùng bọng lọc, cần quản lý thích hợp.

Điều trị bảo tồn: Kính áp tròng băng, chỉ khâu nén (compression suture), keo dán mô cyanoacrylate, băng ép mắt
Tiêm máu tự thân: Tiêm máu tự thân vào trong và xung quanh bọng lọc. Đôi khi có thể gây tăng áp lực nội nhãn cấp tính.
Điều trị phẫu thuật: Đẩy trước kết mạc (tỷ lệ thành công 100%), ghép màng ối (tỷ lệ thành công 45%). Trong trường hợp nguy cơ nhiễm trùng cao hoặc nhãn áp thấp không hồi phục, chỉ định tái tạo bọng lọc bằng mảnh ghép kết mạc tự do hoặc vạt kết mạc có cuống từ phía trên. Về lâu dài, cần đánh giá lại hình thái bọng lọc và quản lý nhãn áp song song.¹¹⁾

Q Sau phẫu thuật glôcôm, nên sử dụng kháng sinh trong bao lâu?

Hướng dẫn thực hành lâm sàng glôcôm (phiên bản thứ 5) khuyến cáo mạnh mẽ tiếp tục sử dụng kháng sinh trong 1-3 tháng sau phẫu thuật (mức độ bằng chứng C)⁴⁾. Sau đó, dựa trên các yếu tố nguy cơ như có hay không rò rỉ bọng lọc, cân nhắc sử dụng thuốc mỡ tra mắt nhóm new quinolone dài hạn trước khi đi ngủ. Có báo cáo rằng sử dụng dài hạn làm chậm đáng kể thời gian khởi phát nhiễm trùng trung bình từ 3,9 năm ở nhóm không sử dụng lên 10,5 năm ở nhóm dùng thuốc mỡ⁶⁾. Tuy nhiên, tránh sử dụng tùy tiện và quyết định tiếp tục sau khi tham khảo ý kiến bác sĩ điều trị.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Cơ chế bệnh sinh của nhiễm trùng liên quan đến bọng lọc là do bọng lọc hình thành sau phẫu thuật lọc glôcôm trở thành cửa ngõ cho nhiễm trùng.

Cơ chế hình thành nhiễm trùng

Trong phẫu thuật cắt bè, thủy dịch được dẫn từ dưới vạt củng mạc xuống dưới kết mạc để tạo thành bọng lọc. Khi thành bọng này trở nên mỏng hoặc rò rỉ, nước mắt hoặc vi khuẩn thường trú quanh mắt có thể xâm nhập vào trong mắt.

Việc sử dụng thuốc kháng chuyển hóa (MMC và 5-FU) làm tăng nguy cơ nhiễm trùng thông qua các cơ chế phức hợp sau:

Giảm số lượng tế bào đài của kết mạc, làm giảm sản xuất mucin và suy yếu chức năng bảo vệ của nước mắt
Thúc đẩy sự mỏng đi toàn bộ kết mạc và mất mạch máu, làm giảm sức bền cơ học của thành bọng
Làm suy yếu hàng rào bảo vệ vật lý và miễn dịch, tạo điều kiện cho vi khuẩn từ bề mặt kết mạc xâm nhập vào trong mắt
Ức chế sự tăng sinh nguyên bào sợi, làm chậm lành vết thương và giảm khả năng sửa chữa của biểu mô kết mạc

Mặc dù thuốc kháng chuyển hóa hiện nay rất cần thiết để ức chế sẹo trong phẫu thuật cắt bè, nhưng cần luôn lưu ý đến nguy cơ nhiễm trùng lâu dài gia tăng liên quan đến việc sử dụng chúng.

Sự suy yếu và rò rỉ của thành bọng

Hình thái bọng thay đổi theo thời gian. Trong phẫu thuật cắt bè, mô sẹo hình thành trong mô dưới kết mạc trong quá trình lành vết thương sau phẫu thuật. Việc sử dụng mitomycin C (MMC) ức chế phản ứng mô quá mức sớm và tăng khả năng duy trì bọng lọc lâu dài, nhưng trong vài tháng đầu sau phẫu thuật khi sẹo tiến triển nhanh, sức cản dòng chảy của vạt củng mạc và hình thái bọng thay đổi từng giờ. Nếu không được quản lý thích hợp trong giai đoạn này, sự mỏng đi của thành bọng dễ tiến triển.

Bọng thiếu máu không có mạch máu có nguy cơ rò rỉ thủy dịch đặc biệt cao. Bọng vô mạch thường xảy ra với kỹ thuật rạch kết mạc đáy ở vùng rìa, và điều này liên quan đến tỷ lệ nhiễm trùng cao của đường rạch đáy rìa (8% so với 0% ở đường rạch đáy cùng đồ) ¹⁾. Rò rỉ thủy dịch khi thành bọng dần trở nên mỏng hơn, hoặc nhiễm trùng bọng khi vi khuẩn xâm nhập vào bọng, là những biến chứng lâu dài cần chú ý. Trong trường hợp rỉ dịch (oozing), theo dõi với cảnh giác nhiễm trùng, nhưng rò rỉ rõ ràng là chỉ định can thiệp.

Mối liên quan giữa vi khuẩn gây bệnh và giai đoạn bệnh

Độc lực của vi khuẩn gây bệnh tương quan với thời điểm khởi phát ¹⁾. Ở thể khởi phát sớm, vi khuẩn độc lực thấp (tụ cầu khuẩn âm tính với coagulase) chiếm ưu thế, tương tự như viêm nội nhãn sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, có nguồn gốc từ hệ vi khuẩn thường trú của nước mắt và mi mắt. Các vi khuẩn này không sản xuất ngoại độc tố và có thể đạt được tiên lượng tốt với điều trị thích hợp.

Mặt khác, ở thể khởi phát muộn, các vi khuẩn độc lực cao hơn như liên cầu khuẩn (S. pneumoniae, nhóm S. viridans), Haemophilus influenzae và Serratia tham gia ¹⁾. Chúng vượt trội trong sản xuất ngoại độc tố và xâm nhập mô, dẫn đến diễn biến lâm sàng nhanh và tiên lượng thị lực kém.

Kandarakis và cộng sự (2022) đã xem xét toàn diện các tác nhân gây viêm bọng đã được báo cáo trong y văn và xác định hơn 100 vi sinh vật. Trong số cầu khuẩn Gram dương, các loài Streptococcus (khoảng 385 chủng phân lập) và Staphylococcus (khoảng 296 chủng phân lập) chiếm ưu thế, trong khi các loài Moraxella (khoảng 79 trường hợp) và Haemophilus (khoảng 63 trường hợp) là chủ yếu trong số vi khuẩn Gram âm ¹⁾.

Yang và cộng sự (2021) báo cáo một nam giới 81 tuổi bị viêm bọng do Capnocytophaga canimorsus 10 năm sau phẫu thuật cắt bè. Bệnh nhân thường xuyên bị chó cưng liếm mặt, và người ta cho rằng vi khuẩn miệng bình thường của chó đã xâm nhập qua bọng. Tiên lượng thị lực tốt (20/70) đã đạt được nhờ tái tạo phẫu thuật cắt bè ²⁾.

7. Nghiên cứu mới nhất và Triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Tiến bộ trong Kỹ thuật Chẩn đoán Phân tử

Trong bài tổng quan của Kandarakis và cộng sự (2022), họ chỉ ra vấn đề tỷ lệ âm tính giả cao của nuôi cấy thông thường từ 21-86%. PCR thời gian thực cải thiện tỷ lệ phát hiện vi khuẩn từ 47,6% lên 95,3%. Hơn nữa, metagenomics (giải trình tự DNA thông lượng cao) được kỳ vọng là công cụ chẩn đoán thế hệ tiếp theo để xác định toàn diện vi sinh vật ¹⁾.

Giảm Nguy cơ Nhiễm trùng qua Phẫu thuật Glaucoma Xâm lấn Tối thiểu (MIGS)

Trong tổng quan về MIGS, phẫu thuật này được kỳ vọng sẽ giảm xâm lấn so với phẫu thuật lọc thông thường và giảm các biến chứng hậu phẫu nghiêm trọng. Tuy nhiên, tùy thuộc vào kỹ thuật, một số thiết bị tạo bọng lọc, và nguy cơ nhiễm trùng cần được đánh giá cho từng loại phẫu thuật ³⁾.

Xử lý Tác nhân Gây bệnh Hiếm gặp

Báo cáo của Yang và cộng sự (2021) về viêm bọng do Capnocytophaga canimorsus cho thấy tiếp xúc với thú cưng có thể là yếu tố nguy cơ nhiễm trùng mới ở mắt có tiền sử phẫu thuật lọc. Giải trình tự DNA cho phép xác định các tác nhân gây bệnh trước đây khó nuôi cấy ²⁾.

Thách thức Tương lai của Sử dụng Kháng sinh Hậu phẫu

Trong Hướng dẫn Thực hành Glaucoma (Phiên bản thứ 5), đã được chứng minh rằng sử dụng kháng sinh dài hạn sau phẫu thuật làm chậm đáng kể sự khởi phát nhiễm trùng, nhưng chưa có sự đồng thuận về loại thuốc, phương pháp và thời gian dùng, và được ghi nhận rằng các nghiên cứu có mức độ bằng chứng cao đang được chờ đợi ⁴⁾. Cùng với những thay đổi trong hệ vi khuẩn kết mạc và sự xuất hiện của vi khuẩn kháng thuốc, việc thực hiện các RCT dài hạn là vấn đề quan trọng trong tương lai.

8. Tài liệu tham khảo

Kandarakis SA, Doumazos L, Mitsopoulou D, et al. A Review on Pathogens and Necessary Diagnostic Work for Bleb-Related Infections (BRIs). Diagnostics. 2022;12(9):2075.
Yang MC, Ling J, Mosaed S. Capnocytophaga canimorsus blebitis: case report and review of literature. BMC Ophthalmol. 2021;21:59.
Balas M, Mathew DJ, Bicket AK. Minimally Invasive Glaucoma Surgery: A Review of the Literature. Vision (Basel). 2023;7(3):54. doi:10.3390/vision7030054. PMID: 37606500.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
Yamamoto T, Sawada A, Mayama C, et al. The 5-year incidence of bleb-related infection and its risk factors after filtering surgeries with adjunctive mitomycin C: collaborative bleb-related infection incidence and treatment study 2. Ophthalmology. 2014;121:1001-1006. doi:10.1016/j.ophtha.2013.11.001. PMID: 24491639.
Sagara H, Yamamoto T, Imaizumi K, Sekiryu T. Impact of topically administered steroids, antibiotics, and sodium hyaluronate on bleb-related infection onset: the Japan Glaucoma Society survey of bleb-related infection report 4. J Ophthalmol. 2017;2017:7062565. doi:10.1155/2017/7062565. PMID: 29138694. PMCID: PMC5613473.
Yamamoto T, Kuwayama Y, Kano K, et al. Clinical features of bleb-related infection: a 5-year survey in Japan. Acta Ophthalmol. 2013;91(7):619-624. doi:10.1111/j.1755-3768.2012.02480.x. PMID: 22883301.
Wells AP, Ashraff NN, Hall RC, et al. Comparison of two clinical bleb grading systems. Ophthalmology. 2006;113(1):77-83. doi:10.1016/j.ophtha.2005.06.037. PMID: 16389104.
Cantor LB, Mantravadi AV, WuDunn D, et al. Indiana Bleb Appearance Grading Scale. J Glaucoma. 2003;12(5):266-271. doi:10.1097/00134372-200310000-00012. PMID: 14520142.
Kojima S, Inoue T, Kawaji T, Tanihara H. Filtration bleb revision guided by 3-dimensional anterior segment optical coherence tomography. J Glaucoma. 2014;23(5):312-315. doi:10.1097/IJG.0b013e3182741ee6. PMID: 23377583.
Kim EA, Law SK, Coleman AL, et al. Long-Term Bleb-Related Infections After Trabeculectomy: Incidence, Risk Factors, and Influence of Bleb Revision. Am J Ophthalmol. 2015;159(6):1082-1091. doi:10.1016/j.ajo.2015.03.001. PMID: 25748577.
Wallin Ö, Al-ahramy AM, Lundström M, Montan P. Endophthalmitis and severe blebitis following trabeculectomy: epidemiology and risk factors; a single-centre retrospective study. Acta Ophthalmol. 2014;92(5):426-431. doi:10.1111/aos.12257. PMID: 24020653.