عفونت مرتبط با بلب

نکات کلیدی در یک نگاه

عفونت مرتبط با بلب (BRI) یک عارضه جدی پس از جراحی فیلتراسیون گلوکوم است که می‌تواند از چند روز تا چند سال پس از جراحی رخ دهد
به دو دسته اصلی تقسیم می‌شود: بلبیت (عفونت محدود به بلب) و اندوفتالمیت مرتبط با بلب (BAE: گسترش به زجاجیه)
بروز تجمعی 5 ساله پس از ترابکولکتومی همراه با میتومایسین C، 2.2% است که از این میزان، اندوفتالمیت 1.1% را تشکیل می‌دهد⁵⁾
بزرگترین عامل خطر، نشت زلالیه از بلب است که خطر عفونت را 26 برابر افزایش می‌دهد¹⁾
نازک شدن و بدون عروق شدن دیواره بلب خطر نشت زلالیه را افزایش می‌دهد و باید در هر ویزیت با تست سایدل وجود نشت بررسی شود
عوامل ایجادکننده در مراحل اولیه عمدتاً استافیلوکوک اپیدرمیدیس و در مراحل دیررس استرپتوکوک و هموفیلوس آنفلوآنزا هستند¹⁾
در بلبیت، درمان تهاجمی با آنتی‌بیوتیک‌های موضعی پیش‌آگهی بینایی خوبی دارد، اما در BAE حتی با درمان نیز پیش‌آگهی بینایی اغلب ضعیف است

1. عفونت مرتبط با بلب چیست؟

عفونت مرتبط با بلب (bleb-related infection: BRI) یک عارضه عفونی است که پس از جراحی فیلتراسیون گلوکوم (مانند ترابکولکتومی) در اثر ورود باکتری از طریق بلب ایجاد می‌شود. اگر عفونت محدود به داخل بلب باشد، بلبیت (blebitis) و اگر به داخل چشم گسترش یابد، اندوفتالمیت مرتبط با بلب (bleb-associated endophthalmitis: BAE) نامیده می‌شود و از نظر بالینی این دو وضعیت جداگانه در نظر گرفته می‌شوند.

بلبیت (blebitis): وضعیتی که عفونت محدود به داخل یا اطراف بلب است. ممکن است با واکنش خفیف تا متوسط اتاق قدامی همراه باشد
اندوفتالمیت مرتبط با بلب (BAE): وضعیتی که عفونت به زجاجیه گسترش یافته است. پیش‌آگهی بینایی به طور قابل توجهی ضعیف است

طبقه‌بندی مرحله‌ای

برای طبقه‌بندی بالینی مراحل، مراحل زیر استفاده می‌شود¹⁾.

مرحله I: التهاب موضعی فیلتراسیون (بلفیت)
مرحله II: سلول‌ها و فلر در اتاق قدامی، هیپوپیون
مرحله IIIa: درگیری زجاجیه. فوندوس قابل مشاهده است
مرحله IIIb: کدورت شدید زجاجیه، فوندوس قابل مشاهده نیست

اپیدمیولوژی

برخلاف سایر جراحی‌های داخل چشمی، جراحی فیلتراسیون خطر عفونت فیلتراسیون را نه تنها در اوایل پس از عمل، بلکه در طولانی مدت نیز به همراه دارد. در یک مطالعه آینده‌نگر چندمرکزی (مطالعه همکاری در بروز و درمان عفونت‌های مرتبط با فیلتراسیون) روی ترابکولکتومی همراه با میتومایسین C، میزان تجمعی بروز عفونت فیلتراسیون در 5 سال پس از عمل 2.2% گزارش شد که از این میزان، اندوفتالمیت مرتبط با فیلتراسیون (BAE) 1.1% بود ⁵⁾. این مطالعه یک بررسی آینده‌نگر در سطح ملی توسط انجمن گلوکوم ژاپن است و داده‌های قابل اعتمادی را ارائه می‌دهد. فراوانی عفونت‌های مرتبط با فیلتراسیون پس از یک ماه از عمل بین 0.97 تا 5% گزارش شده است ⁴⁾ که در مقایسه با عفونت‌های دیررس سایر جراحی‌های داخل چشمی، میزان بروز بالاتری دارد. عفونت فیلتراسیون پس از جراحی گلوکوم اغلب چندین سال پس از عمل رخ می‌دهد و میزان بروز آن بیشتر از پس از جراحی آب مروارید است.

بر اساس زمان بروز، به دو نوع زودرس (در عرض یک ماه پس از عمل) و دیررس (بیش از یک ماه پس از عمل) تقسیم می‌شود ¹⁾. نوع زودرس اغلب توسط باکتری‌های کم‌سمیت (استافیلوکوک کواگولاز منفی) ایجاد می‌شود، در حالی که نوع دیررس با باکتری‌های پرسمیت (استرپتوکوک، هموفیلوس آنفلوانزا) همراه است و پیش‌آگهی بدتری دارد ¹⁾. فراوانی عفونت فیلتراسیون در اوایل پس از عمل 0.1 تا 0.2% است که کمتر از نوع دیررس است ⁴⁾. برای بیمارانی که تحت جراحی فیلتراسیون قرار گرفته‌اند، لازم است خطر عفونت دیررس به طور کامل توضیح داده شود و به آن‌ها توصیه شود در صورت بروز علائمی مانند قرمزی، اشک‌ریزش، تاری دید یا درد چشم که نشان‌دهنده عفونت است، فوراً مراجعه کنند ⁴⁾.

Q تفاوت بین بلفیت و اندوفتالمیت مرتبط با فیلتراسیون چیست؟

بلفیت وضعیتی است که در آن عفونت محدود به فیلتراسیون است و با درمان موضعی مناسب می‌توان پیش‌آگهی بینایی خوبی داشت. در مقابل، اندوفتالمیت مرتبط با فیلتراسیون (BAE) وضعیتی است که عفونت به زجاجیه گسترش یافته است و حتی با درمان تهاجمی، پیش‌آگهی بینایی اغلب ضعیف است. در صورت وجود هیپوپیون و عفونت واضح فیلتراسیون، باید به عنوان اندوفتالمیت در نظر گرفته شود مگر اینکه علت دیگری ثابت شود ¹⁾.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

فیلتراسیون عفونی با ظاهر زرد-سفید (white-on-red)

J Ophthalmol. 2015;2015:923857. Figure 1. PMCID: PMC4606135. License: CC BY.

فیلتراسیون زرد-سفید روی ملتحمه پرخون، نمای مشخصه «سفید روی قرمز» عفونت فیلتراسیون. این تصویر مربوط به ارزیابی ظاهری مراحل I تا II است که در بخش «2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی» توضیح داده شده است.

علائم ذهنی

درد چشم: شروع ناگهانی. در BAE شدیدتر است
قرمزی: از اطراف فیلتراسیون تا کل ملتحمه گسترش می‌یابد
کاهش بینایی: در بلبیت خفیف، در BAE شدید
فوتوفوبی (حساسیت به نور): همراه با التهاب اتاق قدامی
ترشح چشم و اشک‌ریزش: ممکن است با ترشحات چرکی همراه باشد
علائم پیش‌درآمد: بلفاریت، درد ابرو، سردرد، التهاب بخش خارجی چشم در ۳۵٪ از بیماران چند روز تا چند هفته قبل رخ می‌دهد¹⁾

یافته‌های بالینی

مرحله I (بلبیت)

«سفید روی قرمز (white-on-red)»: بلب کدر زرد-سفید روی ملتحمه پرخون مشخصه است.

کدر شدن بلب: به رنگ زرد-سفید مات در می‌آید.

واکنش خفیف اتاق قدامی: ممکن است با یا بدون هایپوپیون همراه باشد.

مرحله II-III (BAE)

پرخونی شدید ملتحمه: گسترده‌تر و شدیدتر از مرحله I.

هایپوپیون: همراه با رسوب فیبرین.

کدورت زجاجیه: در مرحله III ظاهر می‌شود. در IIIb فوندوس قابل مشاهده نیست.

در صورت وجود هایپوپیون و عفونت واضح بلب، مگر اینکه علت دیگری ثابت شود، به عنوان اندوفتالمیت درمان می‌شود¹⁾. نشت بلب اغلب مشاهده می‌شود، اما گاهی زباله‌های التهابی به طور موقت محل نشت را مسدود می‌کنند.

ارزیابی ظاهری بلب (۵ مورد)

برای پیش‌بینی عملکرد فیلتراسیون پس از جراحی فیلتراسیون و تشخیص زودهنگام عوارض، لازم است تاول (بلب) در هر معاینه به دقت بررسی شود. با میکروسکوپ لامپ شکافی، پنج مورد زیر بررسی می‌شوند.

وسعت (گستردگی): تاول‌های منتشر نسبت به موضعی اثر کاهش فشار چشم بهتری دارند. تاول آویزان (overhanging bleb) که به سمت قرنیه افتاده است ممکن است بینایی را مختل کند.
ارتفاع: تاول‌های کم‌ارتفاع و مسطح نشان‌دهنده عملکرد ضعیف فیلتراسیون هستند.
ضخامت دیواره: در موارد استفاده از داروهای ضد متابولیت، نازک شدن دیواره تاول شایع است. تاول نازک اغلب کاهش فشار چشم خوبی دارد اما مستعد نشت زلالیه است. تاول محصور شده (encapsulated bleb) که حفره داخلی آن با غشای ضخیم پوشیده شده است، اغلب کاهش فشار چشم ضعیفی دارد.
توزیع عروق: تاول ایسکمیک بدون عروق خونی، خطر نشت زلالیه بالایی دارد.
تست سایدل: سطح تاول با نوار فلورسئین رنگ‌آمیزی می‌شود و وجود نشت زلالیه بررسی می‌گردد. جزئیات در بخش «تشخیص و روش‌های آزمایش» آمده است.

3. علل و عوامل خطر

عوامل خطر اصلی

نشت تاول (بزرگترین عامل خطر): خطر عفونت را 26 برابر افزایش می‌دهد¹⁾. نشت زلالیه از تاول عامل خطر اصلی است⁴⁾⁷⁾ و نشت دیررس خطر بیشتری نسبت به نشت زودرس دارد¹⁾. اگر تراوش (oozing) زلالیه وجود داشته باشد، با احتیاط از نظر عفونت پیگیری می‌شود، اما نشت واضح (leak) اصولاً نیاز به درمان دارد.
استفاده از داروهای ضد متابولیت (MMC، 5-FU): کاهش سلول‌های جامی منجر به کاهش تولید موسین و تضعیف سد دفاعی ملتحمه می‌شود. نازک شدن عمومی و بدون عروق شدن دیواره تاول را تسریع می‌کند و استفاده از میتومایسین C خطر نشت را پس از 5 سال به 15% می‌رساند¹¹⁾.
نازک شدن و بدون عروق شدن دیواره تاول: در ترابکولکتومی همراه با داروهای ضد متابولیت شایع است. تاول با دیواره نازک مستعد نشت زلالیه است و نشت عامل خطر عفونت تاول محسوب می‌شود.
تاول تحتانی: به دلیل قرار گرفتن در معرض اشک و عدم محافظت پلک فوقانی، میزان عفونت افزایش می‌یابد. در مقایسه با ناحیه فوقانی (1.3% به ازای هر بیمار-سال)، ناحیه تحتانی 7.8% به ازای هر بیمار-سال است¹⁾.
برش ملتحمه بر پایه لیمبوس (limbus-based): نسبت به برش پایه فورنیکس میزان عفونت بالاتری دارد (8% در مقابل 0%)¹⁾. تاول بدون عروق بیشتر با تکنیک برش پایه لیمبوس ایجاد می‌شود.
سایر موارد: ورم ملتحمه، التهاب پلک، عفونت دستگاه تنفسی فوقانی، سن پایین، نزدیک‌بینی محوری، مصرف مزمن آنتی‌بیوتیک‌ها.

عوامل ایجادکننده (پاتوژن‌ها)

عامل ایجاد کننده بسته به زمان شروع بیماری متفاوت است. بیش از 100 میکروارگانیسم عامل در منابع گزارش شده است ¹⁾.

زمان شروع	عوامل اصلی ایجاد کننده	ویژگی
شروع زودرس	استافیلوکوک کواگولاز منفی	سمیت کم، پیش آگهی نسبتاً خوب
شروع دیررس	استرپتوکوک، هموفیلوس آنفولانزا	سمیت بالا، پیش آگهی ضعیف

کوکسی‌های گرم مثبت شایع‌ترین هستند و جنس استرپتوکوک (حدود 385 ایزوله) و استافیلوکوک (حدود 296 ایزوله) عمده را تشکیل می‌دهند. در میان باکتری‌های گرم منفی، جنس موراکسلا (حدود 79 مورد) و هموفیلوس (حدود 63 مورد) شایع‌تر هستند ¹⁾. به ندرت، عفونت‌های مشترک بین انسان و حیوان مانند Capnocytophaga canimorsus نیز گزارش شده است ²⁾. یک مطالعه گذشته‌نگر در سوئد گزارش داد که بروز اندوفتالمیت پس از ترابکولکتومی و بلبیت شدید 7.2 مورد در هر 1000 عمل بود ¹²⁾.

Q بزرگ‌ترین عامل خطر برای عفونت تاول صافی چیست؟

نشت زلالیه از تاول صافی بزرگ‌ترین عامل خطر است و خطر عفونت را ۲۶ برابر افزایش می‌دهد¹⁾. استفاده از داروهای ضد متابولیت باعث نازک شدن و بدون عروق شدن دیواره تاول می‌شود و خطر نشت را افزایش می‌دهد. به ویژه در تاول‌های ایسکمیک که دیواره نازک و عروق کمی دارند، نشت بیشتر رخ می‌دهد. در هر معاینه، انجام تست سایدل برای بررسی وجود نشت ضروری است.

۴. تشخیص و روش‌های آزمایش

معاینه با لامپ شکاف

مشاهده ظاهر تاول پایه کار است و پنج مورد ذکر شده (وسعت، ارتفاع، ضخامت دیواره، عروق، تست سایدل) بررسی می‌شود.

تست سایدل

این یک آزمایش اساسی برای تأیید نشت زلالیه از تاول صافی است.

نوار فلورسئین آغشته به قطره بی‌حسی را با دقت روی سطح تاول قرار دهید.
کل تاول را زیر فیلتر آبی مشاهده کنید.
در صورت وجود نشت زلالیه، فلورسئین رقیق شده توسط زلالیه در حال جریان دیده می‌شود (تست سایدل مثبت).
بگذارید پلک‌ها بسته شوند و بلافاصله پس از باز شدن، تاول را برای چند ثانیه مشاهده کنید تا تشخیص آسان‌تر شود.
تعیین محل و وسعت نشت نیز مهم است.

سیستم‌های طبقه‌بندی تاول

روش‌های زیر برای طبقه‌بندی تاول بر اساس ظاهر، رایج هستند.

سیستم درجه‌بندی بلب مورفیلدز (MBGS) : یک روش طبقه‌بندی برای ارزیابی استاندارد مورفولوژی بلب ⁸⁾
مقیاس درجه‌بندی ظاهر بلب ایندیانا (IBAGS) : یک روش طبقه‌بندی برای درجه‌بندی سیستماتیک ظاهر بلب ⁹⁾

هر دو برای ارزیابی عملکرد فیلتراسیون و پیش‌بینی خطر عفونت مفید هستند. با استفاده از OCT بخش قدامی، می‌توان ساختار داخلی بلب و ضخامت دیواره بلب را به طور عینی‌تری ارزیابی کرد ¹⁰⁾.

آزمایش‌های میکروبیولوژیک

سواب ملتحمه و کشت : نمونه از ترشحات چرکی گرفته شده و در آگار خون، آگار شکلاتی و محیط تیوگلیکولات کشت داده می‌شود ¹⁾
آسپیراسیون زلالیه و زجاجیه : در مرحله II و بالاتر ضروری است. همزمان با کشت، تزریق آنتی‌بیوتیک داخل زجاجیه انجام می‌شود
PCR : از آنجایی که میزان منفی کاذب کشت 21 تا 86 درصد بالاست، تکمیل با PCR مفید است. گزارش شده است که میزان تشخیص را از 47.6٪ به 95.3٪ بهبود می‌بخشد ¹⁾

تصویربرداری

سونوگرافی B-scan : در مرحله IIIb که فوندوس قابل مشاهده نیست، کدورت زجاجیه و ضخیم شدن مشیمیه تأیید می‌شود ¹⁾
OCT بخش قدامی : برای ارزیابی ساختار داخلی بلب مفید است. باز شدن فلپ صلبیه، حفره بلب و میکروکیست‌ها قابل مشاهده هستند ¹⁰⁾

تشخیص افتراقی

اندوفتالمیت پس از جراحی آب مروارید : زمان شروع و نوع جراحی متفاوت است. اندوفتالمیت پس از جراحی آب مروارید معمولاً در اوایل دوره پس از عمل (حدود یک هفته) رخ می‌دهد، در حالی که عفونت مرتبط با بلب فیلتراسیون اغلب سال‌ها پس از جراحی رخ می‌دهد. وجود یافته‌های عفونت بلب برای افتراق استفاده می‌شود
یووئیت قدامی حاد : وجود کدورت بلب و پرخونی قابل توجه اطراف (سفید روی قرمز) نکته کلیدی در افتراق است. در یووئیت غیرعفونی، خود بلب کدر نمی‌شود
بلب کپسوله شده : یک عارضه غیرعفونی که چند هفته پس از جراحی رخ می‌دهد. حفره بلب توسط یک غشای ضخیم احاطه شده و کاهش فشار چشم ضعیف است، اما یافته‌های عفونت (سفید روی قرمز) وجود ندارد

5. روش‌های درمانی استاندارد

درمان بلبیت (مرحله I-II)

در صورت عدم گسترش به زجاجیه، درمان موضعی تهاجمی با آنتی‌بیوتیک انجام می‌شود. اگر عفونت محدود به بلب و اتاق قدامی باشد، می‌توان با آنتی‌بیوتیک موضعی و سیستمیک آن را مدیریت کرد.

رژیم قطره‌های تقویتی: وانکومایسین (25-50 میلی‌گرم/میلی‌لیتر) یا سفازولین (50 میلی‌گرم/میلی‌لیتر) و توبرامایسین (14 میلی‌گرم/میلی‌لیتر) به صورت متناوب هر 30 دقیقه. پس از 48 ساعت، بر اساس بهبودی، کاهش تدریجی دوز
رژیم جایگزین: فلوروکینولون نسل چهارم (مانند موکسی فلوکساسین) هر یک ساعت
تزریق زیر ملتحمه: بسته به مرحله عفونت بلب، ممکن است تزریق زیر ملتحمه یا داخل اتاق قدامی آنتی‌بیوتیک انجام شود

24 ساعت پس از بهبود بالینی، افزودن استروئید موضعی در نظر گرفته می‌شود، اما با توجه به گزارش‌های بدتر شدن پیش‌آگهی، نیاز به قضاوت دقیق دارد. بر اساس نتایج کشت، آنتی‌بیوتیک تغییر یا تنظیم می‌شود و پاسخ به درمان به دقت پایش می‌گردد. استفاده از استروئید تنها پس از تأیید کنترل عفونت آغاز می‌شود.

درمان اندوفتالمیت مرتبط با بلب (BAE)

همزمان با نمونه‌گیری از طریق ویترکتومی، تزریق داخل زجاجیه آنتی‌بیوتیک انجام می‌شود.

دارو	دوز	توضیحات
وانکومایسین	1 میلی‌گرم/0.1 میلی‌لیتر	پوشش باکتری‌های گرم مثبت
سفتازیدیم	2.25 میلی‌گرم/0.1 میلی‌لیتر	پوشش باکتری‌های گرم منفی
دگزامتازون	0.4 میلی‌گرم/0.1 میلی‌لیتر	کمکی (سرکوب التهاب)

هنگامی که عفونت به حفره زجاجیه گسترش یابد، اغلب نیاز به ویترکتومی است. برخی گزارش‌ها نشان می‌دهد که ویترکتومی (PPV) پیش‌آگهی بینایی بهتری نسبت به تزریق داخل زجاجیه دارد، در حالی که داده‌های اخیر پیش‌آگهی مشابهی را گزارش می‌کنند. از آنجا که پیش‌آگهی بینایی در صورت رسیدن عفونت به حفره زجاجیه بسیار ضعیف است، اقدام سریع ضروری است. توجه داشته باشید که مطالعه ویترکتومی اندوفتالمیت (EVS) بر روی اندوفتالمیت پس از جراحی آب مروارید انجام شده است و با BRI/BAE از نظر زمینه بیمار، ارگانیسم عامل و مکانیسم بروز متفاوت است، بنابراین اعمال مستقیم نتایج EVS نامناسب است. به ویژه در BAE، با بروز دیررس و درگیری با باکتری‌های بسیار سمی، باید اندیکاسیون ویترکتومی تهاجمی‌تر در نظر گرفته شود.

پیشگیری از عفونت پس از جراحی

در راهنمای بالینی گلوکوم (ویرایش پنجم) CQ6، استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها پس از ترابکولکتومی به شرح زیر توصیه شده است⁴⁾.

استفاده از آنتی‌بیوتیک در اوایل دوره پس از جراحی

تجویز پیشگیرانه آنتی‌بیوتیک توصیه می‌شود، اما در مورد دارو، روش و مدت زمان تجویز اجماعی وجود ندارد⁴⁾. متخصصان شرکت‌کننده در مطالعه عموماً به مدت 1 تا 3 ماه پس از جراحی به طور مداوم از قطره‌های آنتی‌بیوتیک استفاده می‌کردند و از آنجایی که در این مدت عفونت پس از جراحی رخ نداد، استفاده مداوم از آنتی‌بیوتیک به مدت 1 تا 3 ماه پس از جراحی به شدت توصیه می‌شود (قوت توصیه: «انجام شود» به شدت توصیه می‌شود، قدرت شواهد: C)⁴⁾.

استفاده طولانی‌مدت از آنتی‌بیوتیک پس از جراحی

در یک بررسی ملی از عفونت بلب فیلتراسیون (104 چشم)، مقایسه گروه استفاده طولانی‌مدت از آنتی‌بیوتیک با گروه عدم استفاده نشان داد که استفاده طولانی‌مدت به طور معنی‌داری بروز عفونت بلب را به تأخیر می‌اندازد⁶⁾.

گروه عدم استفاده: میانه زمان بروز عفونت 3.9 سال
گروه استفاده طولانی‌مدت: میانه زمان بروز عفونت 6.4 سال
گروه پماد چشمی: میانه زمان بروز عفونت 10.5 سال

در صورت نازک بودن دیواره بلب، تراوش زلالیه هنگام بالا بردن پلک فوقانی، یا علائمی مانند جمع شدن اشک هنگام بیدار شدن از خواب، استفاده از پماد چشمی آنتی‌بیوتیک نئوکینولون قبل از خواب به طور فعال در نظر گرفته شود⁴⁾.

در 9 چشم از 26 چشم در گروه استفاده طولانی‌مدت، باکتری‌های مقاوم مشاهده شد که 6 مورد از آنها استافیلوکوک اپیدرمیدیس بود که کمتر باعث اندوفتالمیت شدید می‌شود⁴⁾. استفاده بی‌رویه از آنتی‌بیوتیک‌ها باید از نظر اقتصادی نیز اجتناب شود.

مدیریت نشت فیلتراسیون

در صورت مشاهده نشت که بزرگترین عامل خطر عفونت فیلتراسیون است، مدیریت مناسب ضروری است.

درمان محافظه‌کارانه: لنز تماسی بانداژ، بخیه فشاری (compression suture)، چسب بافتی سیانواکریلات، پانسمان فشاری چشم
تزریق خون خودی: روش تزریق خون خودی به داخل و اطراف فیلتراسیون. ممکن است باعث افزایش ناگهانی فشار داخل چشم شود.
درمان جراحی: جابجایی قدامی ملتحمه (成功率 100%)، پیوند غشای آمنیوتیک (成功率 45%). در صورت خطر بالای عفونت یا عدم بهبود افت فشار چشم، بازسازی فیلتراسیون با فلپ ملتحمه آزاد یا ساقه‌دار از بالا اندیکاسیون دارد. در بلندمدت، ارزیابی مجدد شکل فیلتراسیون و مدیریت فشار چشم به طور همزمان ضروری است¹¹⁾

اگر عفونت فیلتراسیون به حفره زجاجیه برسد، پیش‌آگهی بینایی بسیار ضعیف است، بنابراین پاسخ سریع ضروری است.
اعمال مستقیم نتایج مطالعه ویترکتومی اندوفتالمیت (EVS) بر اندوفتالمیت مرتبط با فیلتراسیون نامناسب است، زیرا زمینه بیمار، وضعیت بالینی و ارگانیسم‌های ایجادکننده متفاوت هستند.
در استفاده طولانی‌مدت از آنتی‌بیوتیک‌های بعد از عمل، باید به تغییرات فلور باکتریایی ملتحمه و ظهور باکتری‌های مقاوم توجه کرد⁴⁾.
تزریق خون خودی ممکن است باعث افزایش ناگهانی فشار داخل چشم شود، بنابراین پایش فشار چشم پس از انجام آن مهم است.

Q پس از جراحی گلوکوم، تا چه مدت باید از آنتی‌بیوتیک استفاده کرد؟

راهنمای بالینی گلوکوم (ویرایش پنجم) استفاده مداوم از آنتی‌بیوتیک را به مدت 1 تا 3 ماه پس از عمل به شدت توصیه می‌کند (قدرت شواهد C)⁴⁾. پس از آن، با توجه به خطر عفونت مانند وجود نشت فیلتراسیون، استفاده طولانی‌مدت از پماد چشمی کینولون قبل از خواب در نظر گرفته شود. گزارش شده است که استفاده طولانی‌مدت، میانه زمان بروز عفونت را از 3.9 سال در گروه بدون استفاده به 10.5 سال در گروه پماد به طور معنی‌داری به تأخیر می‌اندازد⁶⁾. با این حال، از مصرف بی‌رویه خودداری کرده و در مورد ادامه مصرف با پزشک معالج مشورت کنید.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

پاتوفیزیولوژی عفونت مرتبط با فیلتراسیون ناشی از این است که فیلتراسیون تشکیل‌شده پس از جراحی فیلتراسیون گلوکوم به عنوان دروازه ورود عفونت عمل می‌کند.

مکانیسم بروز عفونت

در ترابکولکتومی، زلالیه از زیر دریچه صلبیه به زیر ملتحه هدایت می‌شود و تاول صافی (bleb) تشکیل می‌دهد. اگر دیواره این تاول نازک شود یا نشتی پیدا کند، اشک و باکتری‌های معمولی اطراف چشم می‌توانند وارد چشم شوند.

استفاده از داروهای ضد متابولیت (MMC و 5-FU) از طریق مکانیسم‌های ترکیبی زیر خطر عفونت را افزایش می‌دهد:

کاهش تعداد سلول‌های جامی ملتحمه و کاهش تولید موسین، که منجر به کاهش عملکرد دفاعی اشک می‌شود
افزایش نازک‌شدن و بی‌عروقی ملتحمه، که استحکام مکانیکی دیواره تاول را کاهش می‌دهد
تضعیف سد دفاعی فیزیکی و ایمنی، که ورود باکتری‌ها از سطح ملتحمه به داخل چشم را آسان‌تر می‌کند
مهار تکثیر فیبروبلاست‌ها، که باعث تأخیر در ترمیم زخم و کاهش توانایی ترمیم اپیتلیوم ملتحمه می‌شود

داروهای ضد متابولیت در ترابکولکتومی امروزی برای جلوگیری از ایجاد اسکار ضروری هستند، اما باید همواره افزایش خطر عفونت طولانی‌مدت ناشی از استفاده از آنها را مد نظر داشت.

ضعف و نشت دیواره تاول

شکل تاول در طول زمان تغییر می‌کند. در ترابکولکتومی، در فرآیند ترمیم زخم پس از جراحی، اسکار در بافت زیر ملتحمه ایجاد می‌شود. استفاده از میتومایسین C (MMC) واکنش بافتی اولیه بیش از حد را مهار کرده و احتمال حفظ طولانی‌مدت تاول صافی را افزایش می‌دهد، اما در چند ماه اول پس از جراحی که تشکیل اسکار به سرعت پیشرفت می‌کند، مقاومت خروجی دریچه صلبیه و شکل تاول به طور مداوم تغییر می‌کند. اگر مدیریت مناسب در این دوره انجام نشود، نازک‌شدن دیواره تاول به راحتی پیشرفت می‌کند.

تاول‌های ایسکمیک بدون عروق خونی، خطر نشت زلالیه را به ویژه افزایش می‌دهند. تاول‌های بدون عروق بیشتر با تکنیک برش پایه لیمبال (limbal-based) ایجاد می‌شوند و این موضوع با نرخ بالاتر عفونت در برش پایه لیمبال (8% در مقابل 0% برای برش پایه فورنیکس) ¹⁾ مرتبط است. نشت زلالیه که در آن دیواره تاول به تدریج نازک شده و زلالیه نشت می‌کند، و عفونت تاول که در آن باکتری‌ها وارد تاول می‌شوند، به عنوان عوارض طولانی‌مدت نیاز به توجه دارند. در موارد تراوش (oozing) که زلالیه به آرامی نشت می‌کند، با احتیاط از نظر عفونت پیگیری می‌شود، اما نشت واضح نیاز به درمان دارد.

ارتباط پاتوژن و مرحله بیماری

بیماری‌زایی پاتوژن‌ها با زمان شروع عفونت همبستگی دارد ¹⁾. نوع زودرس عمدتاً توسط باکتری‌های کم‌سمیت (استافیلوکوک کواگولاز منفی) مشابه اندوفتالمیت پس از جراحی آب مروارید ایجاد می‌شود که از فلور طبیعی اشک و پلک منشأ می‌گیرند. این باکتری‌ها اگزوتوکسین تولید نمی‌کنند و با درمان مناسب پیش‌آگهی خوبی دارند.

در مقابل، نوع دیررس توسط باکتری‌های سمی‌تر مانند استرپتوکوک (S. pneumoniae، گروه S. viridans)، هموفیلوس آنفلوآنزا و سراتیا ایجاد می‌شود ¹⁾. این باکتری‌ها در تولید اگزوتوکسین و تهاجم بافتی قوی هستند و منجر به سیر بالینی سریع و پیش‌آگهی بینایی ضعیف می‌شوند.

Kandarakis و همکاران (2022) در یک بررسی جامع از باکتری‌های عامل اندوفتالمیت پس از جراحی فیلتراسیون (BRI) که در مقالات گزارش شده بودند، بیش از 100 میکروارگانیسم را شناسایی کردند. در میان کوکسی‌های گرم مثبت، جنس استرپتوکوک (حدود 385 ایزوله) و استافیلوکوک (حدود 296 ایزوله) به طور چشمگیری غالب بودند و در میان باکتری‌های گرم منفی، جنس موراکسلا (حدود 79 مورد) و هموفیلوس (حدود 63 مورد) اصلی‌ترین بودند ¹⁾.

Yang و همکاران (2021) یک مرد 81 ساله را گزارش کردند که 10 سال پس از ترابکولکتومی به بلبیت ناشی از Capnocytophaga canimorsus مبتلا شد. بیمار به طور روزانه توسط سگ خانگی خود صورتش لیسیده می‌شد و تصور می‌شد که باکتری‌های معمول دهان سگ از طریق بلب فیلتراسیون باعث عفونت شده‌اند. با جراحی بازسازی ترابکولکتومی، پیش‌آگهی بینایی خوبی (20/70) به دست آمد ²⁾.

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده (گزارش‌های در مرحله تحقیق)

پیشرفت در تکنیک‌های تشخیص مولکولی

در بررسی Kandarakis و همکاران (2022) به مشکل نرخ بالای منفی کاذب در کشت سنتی (21 تا 86%) اشاره شده است. PCR واقعی (Real-time PCR) نرخ تشخیص باکتری را از 47.6% به 95.3% افزایش می‌دهد. علاوه بر این، متاژنومیکس (توالی‌یابی DNA با توان بالا) برای شناسایی جامع میکروارگانیسم‌ها به عنوان روش تشخیصی نسل بعدی مورد انتظار است ¹⁾.

کاهش خطر عفونت با جراحی‌های کم تهاجمی گلوکوم (MIGS)

در مقالات مروری MIGS، انتظار می‌رود که این جراحی‌ها نسبت به جراحی‌های فیلتراسیون سنتی تهاجم کمتری داشته و عوارض شدید پس از عمل را کاهش دهند. با این حال، برخی از روش‌ها از دستگاه‌هایی استفاده می‌کنند که بلب فیلتراسیون تشکیل می‌دهند، بنابراین خطر عفونت باید برای هر نوع جراحی به طور جداگانه ارزیابی شود ³⁾.

مدیریت پاتوژن‌های نادر

گزارش Yang و همکاران (2021) در مورد بلبیت ناشی از Capnocytophaga canimorsus نشان داد که تماس با حیوانات خانگی می‌تواند یک عامل خطر جدید برای عفونت در چشم‌هایی با سابقه جراحی فیلتراسیون باشد. با توالی‌یابی DNA، شناسایی پاتوژن‌هایی که قبلاً با کشت قابل تشخیص نبودند، امکان‌پذیر شده است ²⁾.

چالش‌های آینده در استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های پس از عمل

در راهنمای بالینی گلوکوم (ویرایش پنجم) ذکر شده است که استفاده طولانی مدت از آنتی‌بیوتیک‌های پس از عمل به طور معنی‌داری بروز عفونت را به تأخیر می‌اندازد، اما در مورد دارو، روش و مدت زمان مصرف اجماعی وجود ندارد و تحقیقات با سطح شواهد بالا مورد نیاز است ⁴⁾. همراه با تغییرات فلور باکتریایی ملتحمه و ظهور باکتری‌های مقاوم، انجام کارآزمایی‌های تصادفی کنترل شده طولانی مدت یک موضوع مهم آینده است.

8. منابع

Kandarakis SA, Doumazos L, Mitsopoulou D, et al. A Review on Pathogens and Necessary Diagnostic Work for Bleb-Related Infections (BRIs). Diagnostics. 2022;12(9):2075.
Yang MC, Ling J, Mosaed S. Capnocytophaga canimorsus blebitis: case report and review of literature. BMC Ophthalmol. 2021;21:59.
Balas M, Mathew DJ, Bicket AK. Minimally Invasive Glaucoma Surgery: A Review of the Literature. Vision (Basel). 2023;7(3):54. doi:10.3390/vision7030054. PMID: 37606500.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
Yamamoto T, Sawada A, Mayama C, et al. The 5-year incidence of bleb-related infection and its risk factors after filtering surgeries with adjunctive mitomycin C: collaborative bleb-related infection incidence and treatment study 2. Ophthalmology. 2014;121:1001-1006. doi:10.1016/j.ophtha.2013.11.001. PMID: 24491639.
Sagara H, Yamamoto T, Imaizumi K, Sekiryu T. Impact of topically administered steroids, antibiotics, and sodium hyaluronate on bleb-related infection onset: the Japan Glaucoma Society survey of bleb-related infection report 4. J Ophthalmol. 2017;2017:7062565. doi:10.1155/2017/7062565. PMID: 29138694. PMCID: PMC5613473.
Yamamoto T, Kuwayama Y, Kano K, et al. Clinical features of bleb-related infection: a 5-year survey in Japan. Acta Ophthalmol. 2013;91(7):619-624. doi:10.1111/j.1755-3768.2012.02480.x. PMID: 22883301.
Wells AP, Ashraff NN, Hall RC, et al. Comparison of two clinical bleb grading systems. Ophthalmology. 2006;113(1):77-83. doi:10.1016/j.ophtha.2005.06.037. PMID: 16389104.
Cantor LB, Mantravadi AV, WuDunn D, et al. Indiana Bleb Appearance Grading Scale. J Glaucoma. 2003;12(5):266-271. doi:10.1097/00134372-200310000-00012. PMID: 14520142.
Kojima S, Inoue T, Kawaji T, Tanihara H. Filtration bleb revision guided by 3-dimensional anterior segment optical coherence tomography. J Glaucoma. 2014;23(5):312-315. doi:10.1097/IJG.0b013e3182741ee6. PMID: 23377583.
Kim EA, Law SK, Coleman AL, et al. Long-Term Bleb-Related Infections After Trabeculectomy: Incidence, Risk Factors, and Influence of Bleb Revision. Am J Ophthalmol. 2015;159(6):1082-1091. doi:10.1016/j.ajo.2015.03.001. PMID: 25748577.
Wallin Ö, Al-ahramy AM, Lundström M, Montan P. Endophthalmitis and severe blebitis following trabeculectomy: epidemiology and risk factors; a single-centre retrospective study. Acta Ophthalmol. 2014;92(5):426-431. doi:10.1111/aos.12257. PMID: 24020653.