फ़िल्ट्रेशन बुलबा से संबंधित संक्रमण

एक नज़र में मुख्य बिंदु

इस रोग के मुख्य बिंदु

• ब्लेब-संबंधी संक्रमण (BRI) ग्लूकोमा निस्यंदन सर्जरी के बाद एक गंभीर जटिलता है, जो सर्जरी के कुछ दिनों से लेकर वर्षों बाद तक हो सकती है।
• इसे दो श्रेणियों में बांटा गया है: ब्लेबाइटिस (संक्रमण ब्लेब तक सीमित) और ब्लेब-संबंधी एंडोफ्थैल्माइटिस (BAE: कांच के शरीर तक फैलना)।
• माइटोमाइसिन C के साथ ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के 5 वर्षों में संचयी घटना दर 2.2% है, जिसमें एंडोफ्थैल्माइटिस 1.1% है ⁵⁾।
• सबसे बड़ा जोखिम कारक ब्लेब से जलीय हास्य का रिसाव है, जो संक्रमण के जोखिम को 26 गुना बढ़ा देता है ¹⁾।
• ब्लेब की दीवार का पतला होना और संवहनीहीनता रिसाव के जोखिम को बढ़ाती है; सीडल परीक्षण द्वारा प्रत्येक बार रिसाव की जांच करें।
• प्रारंभिक चरण में स्टैफिलोकोकस एपिडर्मिडिस और देर के चरण में स्ट्रेप्टोकोकस या हीमोफिलस इन्फ्लुएंजा सामान्य कारक जीवाणु हैं ¹⁾।
• ब्लेबाइटिस में आक्रामक स्थानीय एंटीबायोटिक उपचार से अच्छा दृश्य पूर्वानुमान मिलता है, लेकिन BAE में उपचार के बावजूद अक्सर दृश्य पूर्वानुमान खराब होता है।

1. ब्लेब-संबंधी संक्रमण क्या है?

ब्लेब-संबंधी संक्रमण (bleb-related infection: BRI) ग्लूकोमा निस्यंदन सर्जरी (जैसे ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी) के बाद ब्लेब के माध्यम से जीवाणुओं के प्रवेश से होने वाली एक संक्रामक जटिलता है। संक्रमण ब्लेब तक सीमित होने पर ब्लेबाइटिस (blebitis) और आंख के अंदर फैलने पर ब्लेब-संबंधी एंडोफ्थैल्माइटिस (bleb-associated endophthalmitis: BAE) कहा जाता है।

• ब्लेबाइटिस (blebitis) : संक्रमण ब्लेब के अंदर या उसके आसपास सीमित। हल्की से मध्यम पूर्वकाल कक्ष प्रतिक्रिया हो सकती है।
• ब्लेब-संबंधी एंडोफ्थैल्माइटिस (BAE) : संक्रमण कांच के शरीर तक फैल गया। दृश्य पूर्वानुमान काफी खराब।

रोग अवस्था वर्गीकरण

नैदानिक रोग अवस्था वर्गीकरण के रूप में निम्नलिखित चरणों का उपयोग किया जाता है ¹⁾।

• स्टेज I : फिल्ट्रेशन ब्लेब का स्थानीय सूजन (ब्लेबाइटिस)
• स्टेज II : पूर्वकाल कक्ष में कोशिकाएं, फ्लेयर, हाइपोपायन
• स्टेज IIIa : कांच के शरीर में फैलाव। फंडस दिखाई देता है
• स्टेज IIIb : कांच के शरीर में गंभीर धुंधलापन, फंडस दिखाई नहीं देता

महामारी विज्ञान

फिल्ट्रेशन सर्जरी अन्य अंतःनेत्र शल्य चिकित्साओं से भिन्न होती है, जिसमें न केवल प्रारंभिक पश्चात अवधि में बल्कि लंबे समय तक ब्लेब संक्रमण का खतरा बना रहता है। माइटोमाइसिन C के साथ ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी पर किए गए बहुकेंद्रीय संभावित अध्ययन (Collaborative Bleb-Related Infection Incidence and Treatment Study) में, 5 वर्षों में ब्लेब संक्रमण की संचयी घटना 2.2% थी, जिसमें BAE 1.1% था⁵⁾। यह अध्ययन जापान ग्लूकोमा सोसायटी द्वारा राष्ट्रीय स्तर पर किया गया संभावित सर्वेक्षण है, जो विश्वसनीय डेटा प्रदान करता है। पहले महीने के बाद ब्लेब-संबंधी संक्रमण की आवृत्ति 0.97 से 5% तक बताई गई है⁴⁾, जो अन्य अंतःनेत्र शल्य चिकित्साओं के बाद देर से होने वाले संक्रमणों की तुलना में अधिक है। ग्लूकोमा सर्जरी के बाद ब्लेब संक्रमण अक्सर सर्जरी के कई वर्षों बाद होता है, और मोतियाबिंद सर्जरी के बाद की तुलना में इसकी घटना दर अधिक होती है।

घटना के समय के अनुसार, इसे प्रारंभिक प्रकार (पहले महीने के भीतर) और देर से होने वाला प्रकार (एक महीने के बाद) में विभाजित किया जाता है¹⁾। प्रारंभिक प्रकार में अक्सर कम विषाणु वाले बैक्टीरिया (कोगुलेज़-नेगेटिव स्टैफिलोकोकस) शामिल होते हैं, जबकि देर से होने वाले प्रकार में उच्च विषाणु वाले बैक्टीरिया (स्ट्रेप्टोकोकस प्रजाति, हीमोफिलस इन्फ्लुएंजा) शामिल होते हैं और पूर्वानुमान खराब होता है¹⁾। प्रारंभिक पश्चात ब्लेब संक्रमण की आवृत्ति 0.1-0.2% है, जो देर से होने वाले संक्रमण की तुलना में कम है⁴⁾। फिल्ट्रेशन सर्जरी कराने वाले रोगियों को देर से संक्रमण के जोखिम के बारे में पर्याप्त रूप से समझाया जाना चाहिए और लालिमा, आंख से पानी आना, धुंधली दृष्टि, आंख में दर्द जैसे संक्रमण के लक्षण होने पर तुरंत अस्पताल आने का निर्देश दिया जाना चाहिए⁴⁾।

Q ब्लेबाइटिस और ब्लेब-संबंधी एंडोफ्थैल्मिटिस में क्या अंतर है?

A

ब्लेबाइटिस एक संक्रमण है जो ब्लेब तक सीमित होता है, और उचित स्थानीय उपचार से अच्छे दृश्य पूर्वानुमान की उम्मीद की जा सकती है। दूसरी ओर, ब्लेब-संबंधी एंडोफ्थैल्मिटिस (BAE) एक संक्रमण है जो कांच के शरीर तक फैल जाता है, और आक्रामक उपचार के बावजूद दृश्य पूर्वानुमान अक्सर खराब होता है। यदि हाइपोपायन और स्पष्ट ब्लेब संक्रमण मौजूद है, तो जब तक कोई अन्य कारण साबित न हो, इसे एंडोफ्थैल्मिटिस के रूप में माना जाना चाहिए¹⁾।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

J Ophthalmol. 2015;2015:923857. Figure 1. PMCID: PMC4606135. License: CC BY.

हाइपरेमिक कंजंक्टिवा पर पीला-सफेद ब्लेब उभरता है, ब्लेब संक्रमण का विशिष्ट ‘व्हाइट-ऑन-रेड’ दृश्य। यह ‘2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष’ अनुभाग में चर्चित स्टेज I-II के बाहरी मूल्यांकन से मेल खाता है।

व्यक्तिपरक लक्षण

• आंख में दर्द : अचानक शुरू होता है। BAE में अधिक गंभीर
• लालिमा : ब्लेब के आसपास से पूरे कंजंक्टिवा तक फैलती है
• दृष्टि में कमी : ब्लेबाइटिस में हल्की, BAE में गंभीर
• फोटोफोबिया (चमक) : पूर्वकाल कक्ष सूजन के कारण
• आँख आना और आँसू आना : कभी-कभी पीप स्राव के साथ
• पूर्व लक्षण : 35% रोगियों में कुछ दिनों से कुछ हफ्तों पहले ब्लेफेराइटिस, भौंह दर्द, सिरदर्द, बाहरी नेत्र सूजन होती है¹⁾

नैदानिक निष्कर्ष

चरण I (ब्लेबाइटिस)

‘लाल पर सफेद (white-on-red)’ : लाल कंजंक्टिवा पर पीले-सफेद धुंधले फिल्ट्रेशन ब्लेब की विशेषता।

फिल्ट्रेशन ब्लेब का धुंधलापन : पीला-सफेद और अपारदर्शी हो जाता है।

हल्की पूर्वकाल कक्ष प्रतिक्रिया : हाइपोपायन के साथ या बिना।

चरण II-III (BAE)

गंभीर कंजंक्टिवल हाइपरिमिया : चरण I से अधिक व्यापक और तीव्र।

हाइपोपायन : फाइब्रिन जमाव के साथ।

कांच का धुंधलापन : चरण III में प्रकट होता है। IIIb में फंडस दिखाई नहीं देता।

हाइपोपायन और स्पष्ट ब्लेब संक्रमण होने पर, जब तक अन्य कारण सिद्ध न हो, एंडोफ्थाल्माइटिस के रूप में इलाज करें¹⁾। फिल्ट्रेशन ब्लेब रिसाव अक्सर देखा जाता है, लेकिन सूजन संबंधी मलबा अस्थायी रूप से रिसाव स्थल को बंद कर सकता है।

ब्लेब की उपस्थिति का मूल्यांकन (5 आइटम)

फ़िल्टरेशन सर्जरी के बाद फ़िल्टरेशन फ़ंक्शन की भविष्यवाणी करने और जटिलताओं का जल्द पता लगाने के लिए, प्रत्येक जांच में ब्लेब का सावधानीपूर्वक निरीक्षण करना आवश्यक है। स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी से निम्नलिखित पाँच वस्तुओं की जाँच की जाती है।

• सीमा (फैलाव) : डिफ्यूज़ ब्लेब का स्थानीय ब्लेब की तुलना में इंट्राओकुलर दबाव कम करने में बेहतर प्रभाव होता है। कॉर्निया की ओर लटकने वाला ओवरहैंगिंग ब्लेब दृष्टि में बाधा डाल सकता है।
• ऊँचाई : नीचा और चपटा ब्लेब फ़िल्टरेशन फ़ंक्शन में कमी का संकेत देता है।
• दीवार की मोटाई : एंटीमेटाबोलाइट के साथ मामलों में ब्लेब की दीवार पतली होने की आवृत्ति अधिक होती है। पतला ब्लेब अक्सर अच्छा इंट्राओकुलर दबाव कम करता है, लेकिन जलीय हास्य रिसाव की संभावना अधिक होती है। मोटी झिल्ली से घिरा एनकैप्सुलेटेड ब्लेब अक्सर खराब इंट्राओकुलर दबाव कम करता है।
• संवहनी वितरण : संवहनी वितरण के बिना इस्केमिक ब्लेब में जलीय हास्य रिसाव का उच्च जोखिम होता है।
• सीडल परीक्षण : फ्लोरेसिन परीक्षण पट्टी से ब्लेब की सतह को रंगकर जलीय हास्य रिसाव की उपस्थिति की जाँच करें। विवरण के लिए “निदान और जाँच विधियाँ” अनुभाग देखें।

3. कारण और जोखिम कारक

प्रमुख जोखिम कारक

• फ़िल्टरेशन ब्लेब रिसाव (सबसे बड़ा जोखिम कारक) : संक्रमण जोखिम को 26 गुना बढ़ा देता है ¹⁾। फ़िल्टरेशन ब्लेब से जलीय हास्य रिसाव प्रमुख जोखिम कारक है ⁴⁾⁷⁾, और देर से रिसाव जल्दी रिसाव की तुलना में अधिक जोखिमपूर्ण है ¹⁾। ओज़िंग (रिसना) होने पर संक्रमण के प्रति सावधानी के साथ निगरानी की जा सकती है, लेकिन स्पष्ट लीक के लिए सिद्धांत रूप में उपचार आवश्यक है।
• एंटीमेटाबोलाइट (MMC, 5-FU) का उपयोग : गॉब्लेट कोशिकाओं में कमी से म्यूसिन उत्पादन में कमी आती है और कंजंक्टिवा की रक्षा दीवार कमजोर होती है। ब्लेब की दीवार के सामान्यीकृत पतलेपन और असंवहनीकरण को बढ़ावा देता है, और माइटोमाइसिन C के उपयोग से 5 वर्षों में रिसाव का जोखिम 15% तक पहुँच जाता है ¹¹⁾।
• ब्लेब की दीवार का पतला होना और असंवहनीकरण : एंटीमेटाबोलाइट के साथ ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी में आवृत्ति अधिक होती है। पतली दीवार वाला ब्लेब जलीय हास्य रिसाव के लिए प्रवण होता है, और रिसाव फ़िल्टरेशन ब्लेब संक्रमण का जोखिम कारक है।
• निचला ब्लेब : आँसू जमा होने के संपर्क और ऊपरी पलक की सुरक्षा की कमी के कारण संक्रमण दर बढ़ जाती है। ऊपरी ब्लेब (1.3%/रोगी-वर्ष) की तुलना में निचला ब्लेब 7.8%/रोगी-वर्ष है ¹⁾।
• लिंबस-आधारित कंजंक्टिवल चीरा : फ़ॉर्निक्स-आधारित की तुलना में संक्रमण दर अधिक (8% बनाम 0%) ¹⁾। असंवहनी ब्लेब लिंबस-आधारित चीरा तकनीक से अधिक होता है।
• अन्य : कंजंक्टिवाइटिस, ब्लेफेराइटिस, ऊपरी श्वसन पथ संक्रमण, युवा आयु, अक्षीय मायोपिया, एंटीबायोटिक दवाओं का दीर्घकालिक उपयोग।

कारक जीवाणु

रोगजनक जीवाणु रोग की शुरुआत के समय के अनुसार भिन्न होते हैं। साहित्य में 100 से अधिक रोगजनक सूक्ष्मजीवों की सूचना दी गई है ¹⁾।

शुरुआत का समय	मुख्य रोगजनक जीवाणु	विशेषताएँ
प्रारंभिक शुरुआत	कोगुलेज़-नेगेटिव स्टैफिलोकोकस	कम विषाणु, अपेक्षाकृत अच्छा पूर्वानुमान
देर से शुरुआत	स्ट्रेप्टोकोकस, एच. इन्फ्लुएंजा	उच्च विषाणु, खराब पूर्वानुमान

ग्राम-पॉजिटिव कोक्सी सबसे आम हैं, मुख्य रूप से स्ट्रेप्टोकोकस जीनस (लगभग 385 आइसोलेट्स) और स्टैफिलोकोकस जीनस (लगभग 296 आइसोलेट्स)। ग्राम-नेगेटिव बैक्टीरिया में, मोराक्सेला जीनस (लगभग 79 मामले) और हीमोफिलस जीनस (लगभग 63 मामले) आम हैं ¹⁾। शायद ही कभी, कैप्नोसाइटोफैगा कैनिमोर्सस जैसी जूनोटिक बीमारियों की भी सूचना दी गई है ²⁾। एक स्वीडिश पूर्वव्यापी अध्ययन में ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के बाद एंडोफ्थैल्मिटिस और गंभीर ब्लेबाइटिस की घटना प्रति 1000 सर्जरी में 7.2 बताई गई है ¹²⁾।

रोकथाम और दैनिक देखभाल

• यदि आपने ग्लूकोमा के लिए फिल्ट्रेशन सर्जरी करवाई है, तो लालिमा, दर्द, स्राव या दृष्टि में कमी होने पर तुरंत नेत्र चिकित्सक से संपर्क करें।
• सर्जरी के बाद, फिल्ट्रेशन ब्लेब से संक्रमण का जोखिम जीवनभर बना रहता है।
• पालतू जानवरों (विशेषकर कुत्तों और बिल्लियों) के चेहरा चाटने जैसे आँखों में जानवरों की लार के संपर्क से बचें ²⁾।
• उपचार करने वाले चिकित्सक के निर्देशानुसार एंटीबायोटिक आई ड्रॉप और मलहम का उपयोग जारी रखें।

Q फ़िल्ट्रेशन ब्लेब संक्रमण का सबसे बड़ा जोखिम कारक क्या है?

A

फ़िल्ट्रेशन ब्लेब से जलीय हास्य का रिसाव सबसे बड़ा जोखिम कारक है, जो संक्रमण के जोखिम को 26 गुना बढ़ा देता है ¹⁾। एंटीमेटाबोलाइट्स के उपयोग से ब्लेब की दीवार पतली और अवास्कुलर हो जाती है, जिससे रिसाव का जोखिम बढ़ जाता है। विशेष रूप से पतली दीवार और कम संवहनीता वाले इस्केमिक ब्लेब में रिसाव होने की संभावना अधिक होती है। प्रत्येक जांच में सीडल परीक्षण द्वारा रिसाव की जांच करना महत्वपूर्ण है।

4. निदान और जांच के तरीके

स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी

ब्लेब की उपस्थिति का अवलोकन मौलिक है; पहले बताए गए 5 मदों (सीमा, ऊंचाई, दीवार की मोटाई, संवहनीता, सीडल परीक्षण) की जांच करें।

सीडल परीक्षण

यह फ़िल्ट्रेशन ब्लेब से जलीय हास्य के रिसाव की पुष्टि करने के लिए एक बुनियादी परीक्षण है।

• सामयिक संवेदनाहारी में भिगोई गई फ्लोरेसिन पट्टी को ब्लेब की सतह पर धीरे से लगाएं।
• नीले फिल्टर के नीचे पूरे ब्लेब का निरीक्षण करें।
• यदि जलीय हास्य का रिसाव है, तो जलीय हास्य द्वारा पतला फ्लोरेसिन बहता हुआ देखा जा सकता है (सीडल परीक्षण सकारात्मक)।
• एक बार पलकें बंद करें, फिर खोलने के तुरंत बाद कुछ सेकंड के लिए पूरे ब्लेब का निरीक्षण करें, इससे निर्णय लेना आसान होता है।
• रिसाव के स्थान और सीमा की पुष्टि करना भी महत्वपूर्ण है।

ब्लेब वर्गीकरण प्रणाली

उपस्थिति के आधार पर ब्लेब वर्गीकरण की प्रमुख विधियाँ निम्नलिखित हैं।

• Moorfields bleb grading system (MBGS) : ब्लेब की आकृति को मानकीकृत करके मूल्यांकन करने की वर्गीकरण विधि⁸⁾
• Indiana bleb appearance grading scale (IBAGS) : ब्लेब की बाहरी उपस्थिति को व्यवस्थित रूप से ग्रेड करने की वर्गीकरण विधि⁹⁾

दोनों ही निस्यंदन कार्य के मूल्यांकन और संक्रमण जोखिम की भविष्यवाणी के लिए उपयोगी हैं। पूर्व खंड OCT के साथ संयोजन करके, ब्लेब की आंतरिक संरचना और ब्लेब दीवार की मोटाई का अधिक वस्तुनिष्ठ मूल्यांकन किया जा सकता है¹⁰⁾।

सूक्ष्मजैविक परीक्षण

• कंजंक्टिवल स्वैब और कल्चर : पीप स्राव से नमूना लेकर रक्त अगर, चॉकलेट अगर, थायोग्लाइकोलेट मीडियम आदि पर टीका लगाना¹⁾
• पूर्वकाल कक्ष और कांच पंचर : स्टेज II और उससे ऊपर अनिवार्य। कल्चर के साथ-साथ इंट्राविट्रियल एंटीबायोटिक इंजेक्शन देना।
• PCR : कल्चर की नकारात्मक दर 21-86% तक अधिक होने के कारण, PCR द्वारा पूरक उपयोगी है। रिपोर्टों के अनुसार पहचान दर 47.6% से 95.3% तक सुधरी है¹⁾।

इमेजिंग परीक्षण

• B-स्कैन अल्ट्रासाउंड : स्टेज IIIb में जब फंडस दिखाई न दे, तो कांच का धुंधलापन और कोरॉइडल मोटाई की पुष्टि करना¹⁾।
• पूर्व खंड OCT : ब्लेब की आंतरिक संरचना के मूल्यांकन के लिए उपयोगी। स्क्लेरल फ्लैप के खुलने, ब्लेब गुहा, माइक्रोसिस्ट आदि का अवलोकन किया जा सकता है¹⁰⁾।

विभेदक निदान

• मोतियाबिंद शल्यक्रिया के बाद एंडोफ्थैल्माइटिस : प्रकट होने का समय और शल्यक्रिया विधि भिन्न होती है। मोतियाबिंद शल्यक्रिया के बाद एंडोफ्थैल्माइटिस आमतौर पर शल्यक्रिया के तुरंत बाद (लगभग एक सप्ताह) होता है, जबकि फिल्ट्रेशन ब्लेब से संबंधित संक्रमण अक्सर शल्यक्रिया के कई वर्षों बाद होता है। ब्लेब के संक्रमण संबंधी निष्कर्षों की उपस्थिति या अनुपस्थिति से विभेदन किया जाता है।
• तीव्र पूर्वकाल यूवाइटिस : ब्लेब का धुंधलापन और आसपास की स्पष्ट लालिमा (white-on-red) की उपस्थिति विभेदन का निर्णायक बिंदु है। गैर-संक्रामक यूवाइटिस में ब्लेब का स्वयं सफेद होना शामिल नहीं होता।
• एनकैप्सुलेटेड ब्लेब : शल्यक्रिया के कुछ सप्ताह बाद होने वाली गैर-संक्रामक जटिलता। ब्लेब गुहा एक मोटी झिल्ली से घिरी होती है, जिससे अंतःनेत्र दबाव में कमी खराब होती है, लेकिन संक्रमण के लक्षण (white-on-red) अनुपस्थित होते हैं।

5. मानक उपचार विधि

ब्लेबाइटिस (स्टेज I–II) का उपचार

यदि कांच में संक्रमण नहीं फैला है, तो आक्रामक स्थानीय एंटीबायोटिक उपचार किया जाता है। यदि संक्रमण फिल्ट्रेशन ब्लेब और पूर्वकाल कक्ष तक सीमित है, तो स्थानीय और प्रणालीगत एंटीबायोटिक दवाओं से इसका प्रबंधन किया जा सकता है।

• प्रबलित आई ड्रॉप रेजिमेन : वैनकोमाइसिन (25–50 mg/mL) या सेफाज़ोलिन (50 mg/mL) और टोब्रामाइसिन (14 mg/mL) को हर 30 मिनट में बारी-बारी से डालें। 48 घंटे बाद, सुधार के अनुसार धीरे-धीरे कम करें।
• वैकल्पिक रेजिमेन : चौथी पीढ़ी का फ्लोरोक्विनोलोन (जैसे मोक्सीफ्लोक्सासिन) हर घंटे।
• सबकंजंक्टिवल इंजेक्शन : ब्लेब संक्रमण के स्टेज के अनुसार एंटीबायोटिक के सबकंजंक्टिवल या इंट्राकैमरल इंजेक्शन दिए जा सकते हैं।

नैदानिक सुधार के 24 घंटे बाद स्थानीय स्टेरॉयड जोड़ने पर विचार किया जा सकता है, लेकिन खराब पूर्वानुमान की रिपोर्टों के कारण सावधानीपूर्वक निर्णय लेना आवश्यक है। कल्चर परिणामों के आधार पर एंटीबायोटिक बदलें या समायोजित करें और उपचार प्रतिक्रिया की बारीकी से निगरानी करें। स्टेरॉयड का उपयोग संक्रमण नियंत्रित होने की पुष्टि के बाद ही शुरू करें।

ब्लेब-संबंधी एंडोफ्थैल्माइटिस (BAE) का उपचार

विट्रीयस पंक्चर द्वारा नमूना लेने के साथ ही इंट्राविट्रीयल एंटीबायोटिक इंजेक्शन दें।

दवा	खुराक	टिप्पणी
वैनकोमाइसिन	1 mg/0.1 mL	ग्राम-पॉजिटिव जीवाणु कवरेज
सेफ्टाज़िडाइम	2.25 mg/0.1 mL	ग्राम-नेगेटिव जीवाणु कवरेज
डेक्सामेथासोन	0.4 मिग्रा/0.1 मिली	सहायक (सूजन दमन)

जब संक्रमण कांच के गुहा (विट्रियस कैविटी) तक फैल जाता है, तो अक्सर विट्रेक्टॉमी सर्जरी की आवश्यकता होती है। कुछ रिपोर्टों के अनुसार विट्रेक्टॉमी (PPV) का दृष्टि पूर्वानुमान इंट्राविट्रियल इंजेक्शन से बेहतर होता है, जबकि हाल के आंकड़ों से पता चलता है कि दोनों का दृष्टि पूर्वानुमान समान है। जब संक्रमण कांच के गुहा तक पहुँच जाता है, तो दृष्टि पूर्वानुमान बहुत खराब होता है, इसलिए त्वरित कार्रवाई आवश्यक है। ध्यान दें कि एंडोफ्थैल्मिटिस विट्रेक्टॉमी स्टडी (EVS) मोतियाबिंद सर्जरी के बाद एंडोफ्थैल्मिटिस पर केंद्रित थी, और रोगी की पृष्ठभूमि, कारक जीवाणु और रोग तंत्र BRI/BAE से भिन्न हैं, इसलिए EVS के परिणामों को सीधे लागू करना अनुचित है। विशेष रूप से BAE में, देर से शुरुआत और अत्यधिक विषैले जीवाणु अक्सर शामिल होते हैं, इसलिए अधिक आक्रामक विट्रेक्टॉमी पर विचार किया जाना चाहिए।

पोस्टऑपरेटिव संक्रमण की रोकथाम

ग्लूकोमा क्लिनिकल प्रैक्टिस गाइडलाइन (5वां संस्करण) CQ6 में ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के बाद एंटीबायोटिक के उपयोग के बारे में निम्नलिखित सिफारिश की गई है ⁴⁾।

पोस्टऑपरेटिव प्रारंभिक एंटीबायोटिक उपयोग

एंटीबायोटिक का निवारक प्रशासन अनुशंसित है, लेकिन दवा, विधि और अवधि के बारे में कोई सहमति नहीं है ⁴⁾। अध्ययन में भाग लेने वाले विशेषज्ञों ने आमतौर पर सर्जरी के बाद 1-3 महीने तक लगातार एंटीबायोटिक आई ड्रॉप का उपयोग किया, और उस अवधि में कोई पोस्टऑपरेटिव संक्रमण नहीं हुआ, इसलिए सर्जरी के बाद 1-3 महीने तक एंटीबायोटिक का निरंतर उपयोग दृढ़ता से अनुशंसित है (अनुशंसा की ताकत: ‘करने’ की दृढ़ता से अनुशंसा, साक्ष्य की ताकत: C) ⁴⁾।

पोस्टऑपरेटिव दीर्घकालिक एंटीबायोटिक उपयोग

एक राष्ट्रीय स्तर के फिल्ट्रेशन बल्ब संक्रमण सर्वेक्षण (104 आँखें) में, दीर्घकालिक एंटीबायोटिक उपयोग समूह और गैर-उपयोग समूह की तुलना की गई, और पाया गया कि दीर्घकालिक उपयोग से फिल्ट्रेशन बल्ब संक्रमण की शुरुआत में काफी देरी हुई ⁶⁾।

• गैर-उपयोग समूह: संक्रमण शुरू होने का माध्य 3.9 वर्ष
• दीर्घकालिक उपयोग समूह: संक्रमण शुरू होने का माध्य 6.4 वर्ष
• आई ऑइंटमेंट समूह: संक्रमण शुरू होने का माध्य 10.5 वर्ष

यदि फिल्ट्रेशन बल्ब की दीवार पतली है और ऊपरी पलक उठाने पर जलीय हास्य का रिसाव होता है, या जागने पर आँसू जमा होने जैसे लक्षण हैं, तो सोने से पहले न्यू क्विनोलोन एंटीबायोटिक आई ऑइंटमेंट के उपयोग पर सक्रिय रूप से विचार करें ⁴⁾।

दीर्घकालिक उपयोग समूह के 26 में से 9 आँखों में प्रतिरोधी जीवाणु पाए गए, लेकिन उनमें से 6 आँखों में स्टैफिलोकोकस एपिडर्मिडिस था, जिससे एंडोफ्थैल्मिटिस गंभीर होने की संभावना कम होती है ⁴⁾। एंटीबायोटिक का अनावश्यक उपयोग स्वास्थ्य अर्थव्यवस्था के दृष्टिकोण से भी टाला जाना चाहिए।

फ़िल्ट्रेशन ब्लीब रिसाव का प्रबंधन

यदि रिसाव पाया जाता है, जो फ़िल्ट्रेशन ब्लीब संक्रमण का सबसे बड़ा जोखिम कारक है, तो उचित प्रबंधन आवश्यक है।

• रूढ़िवादी उपचार: बैंडेज कॉन्टैक्ट लेंस, कंप्रेशन सिवनी, सायनोएक्रिलेट टिशू ग्लू, कंप्रेशन आई पैच
• स्व-रक्त इंजेक्शन: फ़िल्ट्रेशन ब्लीब के अंदर और उसके आसपास स्व-रक्त इंजेक्ट करने की विधि। इससे अचानक अंतःनेत्र दबाव बढ़ सकता है।
• शल्य चिकित्सा उपचार: कंजंक्टिवल एडवांसमेंट (सफलता दर 100%), एमनियोटिक झिल्ली ग्राफ्ट (सफलता दर 45%)। यदि संक्रमण का उच्च जोखिम हो या हाइपोटोनी ठीक न हो, तो मुक्त कंजंक्टिवल ग्राफ्ट या ऊपर से पेडिकल्ड कंजंक्टिवल फ्लैप द्वारा फ़िल्ट्रेशन ब्लीब पुनर्निर्माण का संकेत दिया जाता है। दीर्घकालिक रूप से, ब्लीब आकृति का पुनर्मूल्यांकन और अंतःनेत्र दबाव प्रबंधन समानांतर रूप से किया जाना चाहिए ¹¹⁾

उपचार में सावधानियाँ

• यदि फ़िल्ट्रेशन ब्लीब संक्रमण कांच गुहा तक पहुँच जाता है, तो दृष्टि का पूर्वानुमान बहुत खराब होता है, इसलिए त्वरित प्रतिक्रिया आवश्यक है।
• एंडोफ्थैल्मिटिस विट्रेक्टॉमी स्टडी (EVS) के परिणामों को सीधे फ़िल्ट्रेशन ब्लीब से संबंधित एंडोफ्थैल्मिटिस पर लागू करना अनुचित है, क्योंकि रोगी की पृष्ठभूमि, नैदानिक स्थिति और कारक जीव भिन्न होते हैं।
• पोस्टऑपरेटिव एंटीबायोटिक दवाओं के दीर्घकालिक उपयोग में, कंजंक्टिवल जीवाणु वनस्पति में परिवर्तन और प्रतिरोधी जीवाणुओं के उद्भव पर ध्यान देना आवश्यक है ⁴⁾
• स्व-रक्त इंजेक्शन से अचानक अंतःनेत्र दबाव बढ़ सकता है, इसलिए प्रक्रिया के बाद अंतःनेत्र दबाव की निगरानी महत्वपूर्ण है।

Q ग्लूकोमा सर्जरी के बाद कब तक एंटीबायोटिक का उपयोग करना चाहिए?

A

ग्लूकोमा निदान और उपचार दिशानिर्देश (5वें संस्करण) में, पोस्टऑपरेटिव 1-3 महीने तक एंटीबायोटिक का निरंतर उपयोग दृढ़ता से अनुशंसित है (साक्ष्य की ताकत C) ⁴⁾। उसके बाद, फ़िल्ट्रेशन ब्लीब रिसाव की उपस्थिति जैसे संक्रमण जोखिम के अनुसार, लंबे समय तक सोने से पहले न्यू क्विनोलोन आई ऑइंटमेंट के उपयोग पर विचार करें। लंबे समय तक उपयोग से संक्रमण की शुरुआत का मध्यिका गैर-उपयोग समूह में 3.9 वर्ष से मरहम समूह में 10.5 वर्ष तक काफी विलंबित होने की रिपोर्ट है ⁶⁾। हालांकि, अनावश्यक उपयोग से बचें और उपचार करने वाले चिकित्सक से परामर्श करके निरंतरता का निर्णय लें।

6. पैथोफिज़ियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन तंत्र

फ़िल्ट्रेशन ब्लीब से संबंधित संक्रमण की विकृति इस तथ्य से उत्पन्न होती है कि ग्लूकोमा फ़िल्ट्रेशन सर्जरी द्वारा गठित फ़िल्ट्रेशन ब्लीब संक्रमण का प्रवेश द्वार (पोर्टल) बन जाता है।

संक्रमण स्थापित होने का तंत्र

ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी में, श्वेतपटल फ्लैप के नीचे से जल द्रव को कंजंक्टिवा के नीचे ले जाकर एक फिल्ट्रेशन ब्लेब (गुहिका) बनाई जाती है। यदि इस ब्लेब की दीवार पतली हो जाती है या लीक होती है, तो आंसू या आंख के आसपास के सामान्य जीवाणु आंख के अंदर प्रवेश कर सकते हैं।

एंटीमेटाबोलाइट्स (MMC, 5-FU) का उपयोग निम्नलिखित संयुक्त तंत्रों के माध्यम से संक्रमण के जोखिम को बढ़ाता है।

• कंजंक्टिवा में गॉब्लेट कोशिकाओं की संख्या कम करके म्यूसिन उत्पादन को कम करता है, जिससे आंसू फिल्म की रक्षा क्षमता कम हो जाती है।
• कंजंक्टिवा के सामान्य पतलेपन और अवास्कुलराइजेशन को बढ़ावा देता है, जिससे ब्लेब दीवार की यांत्रिक शक्ति कम हो जाती है।
• भौतिक और प्रतिरक्षात्मक रक्षा बाधाओं को कमजोर करता है, जिससे कंजंक्टिवा की सतह से आंख के अंदर जीवाणुओं का प्रवेश आसान हो जाता है।
• फाइब्रोब्लास्ट प्रसार को रोकता है, जिससे घाव भरने में देरी होती है और कंजंक्टिवल एपिथेलियम की मरम्मत क्षमता कम हो जाती है।

एंटीमेटाबोलाइट्स वर्तमान ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी में घाव के निशान को रोकने के लिए अपरिहार्य हैं, लेकिन उनके उपयोग से दीर्घकालिक संक्रमण जोखिम में वृद्धि को हमेशा ध्यान में रखना चाहिए।

ब्लेब दीवार का कमजोर होना और रिसाव

ब्लेब की आकृति समय के साथ बदलती है। ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के बाद घाव भरने की प्रक्रिया में कंजंक्टिवा के नीचे के ऊतक में निशान बनता है। माइटोमाइसिन C (MMC) के सह-उपयोग से प्रारंभिक अत्यधिक ऊतक प्रतिक्रिया दब जाती है और लंबे समय तक फिल्ट्रेशन ब्लेब बने रहने की संभावना बढ़ जाती है, लेकिन पोस्टऑपरेटिव कुछ महीनों में जब निशान बनना तेजी से बढ़ता है, तो श्वेतपटल फ्लैप का बहिर्वाह प्रतिरोध और ब्लेब आकृति लगातार बदलती रहती है। यदि इस अवधि में उचित प्रबंधन नहीं किया जाता है, तो ब्लेब दीवार का पतला होना आसानी से बढ़ सकता है।

रक्त वाहिकाओं से रहित इस्केमिक ब्लेब में जल द्रव रिसाव का जोखिम विशेष रूप से अधिक होता है। अवास्कुलर ब्लेब लिंबल-बेस्ड कंजंक्टिवल चीरा तकनीक से अधिक होता है, और यह लिंबल-बेस्ड चीरे की उच्च संक्रमण दर (8% बनाम फोर्निक्स-बेस्ड 0%) ¹⁾ से भी संबंधित है। ब्लेब दीवार का धीरे-धीरे पतला होना और जल द्रव का रिसाव (oozing) या ब्लेब में जीवाणुओं का प्रवेश (फिल्ट्रेशन ब्लेब संक्रमण) दीर्घकालिक जटिलताएं हैं जिन पर ध्यान देने की आवश्यकता है। ओज़िंग (रिसाव) के मामले में संक्रमण के प्रति सावधानी बरतते हुए निगरानी की जाती है, लेकिन स्पष्ट रिसाव उपचार का संकेत है।

रोगजनक जीवाणु और रोग अवस्था के बीच संबंध

रोगजनक जीवाणुओं की विषाणुता रोग की शुरुआत के समय से संबंधित होती है ¹⁾। प्रारंभिक प्रकार में मुख्य रूप से कम विषाणु वाले जीवाणु (कोगुलेज़-नेगेटिव स्टैफिलोकोकस) होते हैं, जो मोतियाबिंद सर्जरी के बाद एंडोफ्थैल्मिटिस के समान होते हैं और आंसू या पलकों के सामान्य वनस्पति से उत्पन्न होते हैं। ये जीवाणु एक्सोटॉक्सिन उत्पन्न नहीं करते हैं, और उचित उपचार से अच्छा पूर्वानुमान प्राप्त होता है।

दूसरी ओर, देर से शुरू होने वाले प्रकार में स्ट्रेप्टोकोकस प्रजातियाँ (S. pneumoniae, S. viridans समूह), हीमोफिलस इन्फ्लुएंजा और सेराटिया प्रजातियाँ जैसे अधिक विषाणु वाले जीवाणु शामिल होते हैं ¹⁾। ये एक्सोटॉक्सिन उत्पादन और ऊतक आक्रमण क्षमता में उत्कृष्ट होते हैं, जिससे तीव्र नैदानिक पाठ्यक्रम और खराब दृष्टि पूर्वानुमान होता है।

Kandarakis एट अल. (2022) ने साहित्य में रिपोर्ट किए गए BRI रोगजनकों की व्यापक समीक्षा की और 100 से अधिक सूक्ष्मजीवों की पहचान की। ग्राम-पॉजिटिव कोक्सी में, स्ट्रेप्टोकोकस (लगभग 385 आइसोलेट्स) और स्टैफिलोकोकस (लगभग 296 आइसोलेट्स) प्रमुख थे, जबकि ग्राम-नेगेटिव बैक्टीरिया में, मोराक्सेला (लगभग 79 मामले) और हीमोफिलस (लगभग 63 मामले) मुख्य थे¹⁾।

Yang एट अल. (2021) ने एक 81 वर्षीय पुरुष की रिपोर्ट की, जिसे ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के 10 साल बाद Capnocytophaga canimorsus के कारण ब्लेबाइटिस हुआ। रोगी को उसका पालतू कुत्ता रोजाना चेहरा चाटता था, और माना गया कि कुत्ते के मुंह के सामान्य जीवाणु फिल्टरेशन ब्लेब के माध्यम से संक्रमित हो गए। ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी के पुनर्निर्माण से अच्छा दृश्य पूर्वानुमान (20/70) प्राप्त हुआ²⁾।

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7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

निम्नलिखित सामग्री वर्तमान में अनुसंधान चरण या नैदानिक परीक्षण में है, और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के संबंध में पेशेवरों के लिए संदर्भ जानकारी है।

आणविक निदान तकनीकों में प्रगति

Kandarakis एट अल. (2022) की समीक्षा में पारंपरिक संवर्धन द्वारा नकारात्मक दर 21-86% होने की उच्च समस्या को इंगित किया गया है। रीयल-टाइम PCR जीवाणु पहचान दर को 47.6% से बढ़ाकर 95.3% कर देता है। इसके अलावा, मेटाजीनोमिक्स (उच्च-थ्रूपुट DNA अनुक्रमण) द्वारा व्यापक सूक्ष्मजीव पहचान को अगली पीढ़ी की निदान पद्धति के रूप में उम्मीद की जा रही है¹⁾।

न्यूनतम इनवेसिव ग्लूकोमा सर्जरी (MIGS) द्वारा संक्रमण जोखिम में कमी

MIGS की समीक्षाओं में कहा गया है कि यह पारंपरिक फिल्टरेशन सर्जरी की तुलना में आक्रामकता को कम करने और गंभीर पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं को कम करने की उम्मीद है। हालांकि, कुछ तकनीकों में फिल्टरेशन ब्लेब बनाने वाले उपकरण शामिल हैं, और संक्रमण जोखिम का मूल्यांकन प्रत्येक प्रकार की सर्जरी के लिए किया जाना चाहिए³⁾।

दुर्लभ रोगजनकों से निपटना

Yang एट अल. (2021) द्वारा Capnocytophaga canimorsus ब्लेबाइटिस की रिपोर्ट ने दिखाया कि पालतू जानवरों के साथ संपर्क फिल्टरेशन सर्जरी के इतिहास वाली आँखों में एक नया संक्रमण जोखिम कारक हो सकता है। DNA अनुक्रमण से पहले से संवर्धन-कठिन रोगजनकों की पहचान संभव हो गई है²⁾।

पोस्टऑपरेटिव एंटीबायोटिक उपयोग के भविष्य के मुद्दे

ग्लूकोमा उपचार दिशानिर्देश (5वें संस्करण) में कहा गया है कि पोस्टऑपरेटिव एंटीबायोटिक दीर्घकालिक उपयोग संक्रमण की शुरुआत में काफी देरी करता है, लेकिन दवा, विधि और अवधि के बारे में कोई सहमति नहीं है, और उच्च साक्ष्य स्तर वाले अध्ययनों की प्रतीक्षा है⁴⁾। कंजंक्टिवल फ्लोरा में परिवर्तन और प्रतिरोधी जीवाणुओं के उद्भव की समस्याओं के साथ, दीर्घकालिक RCT का कार्यान्वयन भविष्य का एक महत्वपूर्ण मुद्दा है।

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8. संदर्भ

1. Kandarakis SA, Doumazos L, Mitsopoulou D, et al. A Review on Pathogens and Necessary Diagnostic Work for Bleb-Related Infections (BRIs). Diagnostics. 2022;12(9):2075.
2. Yang MC, Ling J, Mosaed S. Capnocytophaga canimorsus blebitis: case report and review of literature. BMC Ophthalmol. 2021;21:59.
3. Balas M, Mathew DJ, Bicket AK. Minimally Invasive Glaucoma Surgery: A Review of the Literature. Vision (Basel). 2023;7(3):54. doi:10.3390/vision7030054. PMID: 37606500.
4. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
5. Yamamoto T, Sawada A, Mayama C, et al. The 5-year incidence of bleb-related infection and its risk factors after filtering surgeries with adjunctive mitomycin C: collaborative bleb-related infection incidence and treatment study 2. Ophthalmology. 2014;121:1001-1006. doi:10.1016/j.ophtha.2013.11.001. PMID: 24491639.
6. Sagara H, Yamamoto T, Imaizumi K, Sekiryu T. Impact of topically administered steroids, antibiotics, and sodium hyaluronate on bleb-related infection onset: the Japan Glaucoma Society survey of bleb-related infection report 4. J Ophthalmol. 2017;2017:7062565. doi:10.1155/2017/7062565. PMID: 29138694. PMCID: PMC5613473.
7. Yamamoto T, Kuwayama Y, Kano K, et al. Clinical features of bleb-related infection: a 5-year survey in Japan. Acta Ophthalmol. 2013;91(7):619-624. doi:10.1111/j.1755-3768.2012.02480.x. PMID: 22883301.
8. Wells AP, Ashraff NN, Hall RC, et al. Comparison of two clinical bleb grading systems. Ophthalmology. 2006;113(1):77-83. doi:10.1016/j.ophtha.2005.06.037. PMID: 16389104.
9. Cantor LB, Mantravadi AV, WuDunn D, et al. Indiana Bleb Appearance Grading Scale. J Glaucoma. 2003;12(5):266-271. doi:10.1097/00134372-200310000-00012. PMID: 14520142.
10. Kojima S, Inoue T, Kawaji T, Tanihara H. Filtration bleb revision guided by 3-dimensional anterior segment optical coherence tomography. J Glaucoma. 2014;23(5):312-315. doi:10.1097/IJG.0b013e3182741ee6. PMID: 23377583.
11. Kim EA, Law SK, Coleman AL, et al. Long-Term Bleb-Related Infections After Trabeculectomy: Incidence, Risk Factors, and Influence of Bleb Revision. Am J Ophthalmol. 2015;159(6):1082-1091. doi:10.1016/j.ajo.2015.03.001. PMID: 25748577.
12. Wallin Ö, Al-ahramy AM, Lundström M, Montan P. Endophthalmitis and severe blebitis following trabeculectomy: epidemiology and risk factors; a single-centre retrospective study. Acta Ophthalmol. 2014;92(5):426-431. doi:10.1111/aos.12257. PMID: 24020653.