L’infection liée à la bulle de filtration (bleb-related infection: BRI) est une complication infectieuse survenant après une chirurgie de filtration du glaucome (trabéculectomie, etc.) due à la pénétration de bactéries par la bulle de filtration. On distingue la blébite (infection limitée à la bulle) et l’endophtalmie liée à la bulle (bleb-associated endophthalmitis: BAE) lorsque l’infection se propage à l’intérieur de l’œil.
Les stades cliniques suivants sont utilisés 1).
Contrairement aux autres chirurgies intraoculaires, la chirurgie filtrante comporte un risque d’infection de la bulle non seulement en postopératoire précoce mais aussi à long terme. Dans une étude prospective multicentrique (Collaborative Bleb-Related Infection Incidence and Treatment Study) portant sur la trabéculectomie avec mitomycine C, l’incidence cumulative des infections de la bulle à 5 ans était de 2,2 %, dont 1,1 % d’endophtalmies liées à la bulle (BAE)5). Cette étude, menée à l’échelle nationale par la Société japonaise du glaucome, fournit des données fiables. La fréquence des infections liées à la bulle après le premier mois postopératoire est rapportée entre 0,97 et 5 %4), ce qui est plus élevé que les infections tardives après d’autres chirurgies intraoculaires. Les infections de la bulle après chirurgie du glaucome surviennent souvent plusieurs années après l’opération, avec une incidence plus élevée qu’après la chirurgie de la cataracte.
Selon le moment de survenue, on distingue les formes précoces (dans le premier mois postopératoire) et les formes tardives (après le premier mois)1). Les formes précoces impliquent souvent des bactéries de faible virulence (staphylocoques à coagulase négative), tandis que les formes tardives impliquent des bactéries hautement virulentes (streptocoques, Haemophilus influenzae) et ont un pronostic plus sombre1). La fréquence des infections précoces de la bulle est de 0,1 à 0,2 %, inférieure à celle des infections tardives4). Il est important d’informer les patients ayant subi une chirurgie filtrante du risque d’infection tardive et de leur demander de consulter immédiatement en cas de symptômes évocateurs d’infection tels que rougeur, larmoiement, vision floue ou douleur oculaire4).
La blébite est une infection limitée à la bulle, pour laquelle un traitement local approprié permet d’espérer un bon pronostic visuel. En revanche, l’endophtalmie liée à la bulle (BAE) est une infection qui s’étend au vitré, et même avec un traitement agressif, le pronostic visuel est souvent mauvais. En présence d’hypopion et d’une infection évidente de la bulle, il faut traiter comme une endophtalmie, sauf si une autre cause est prouvée1).
Stade I (blébite)
« Blanc sur rouge (white-on-red) » : une bulle de filtration jaune-blanc trouble sur une conjonctive hyperhémique est caractéristique.
Opacification de la bulle de filtration : devient jaune-blanc et opaque.
Réaction légère de la chambre antérieure : peut être accompagnée ou non d’un hypopion.
Stade II-III (BAE)
Hyperhémie conjonctivale marquée : plus étendue et plus intense qu’au stade I.
Hypopion : accompagné de précipités de fibrine.
Opacité du vitré : apparaît au stade III. Au stade IIIb, le fond d’œil n’est plus visible.
En présence d’un hypopion et d’une infection évidente de la bulle, traiter comme une endophtalmie sauf si une autre cause est prouvée1). Une fuite de la bulle de filtration est souvent observée, mais des débris inflammatoires peuvent obstruer temporairement le site de fuite.
Pour prédire la fonction de filtration après une chirurgie filtrante et détecter précocement les complications, il est nécessaire d’examiner soigneusement la bulle de filtration à chaque consultation. À l’aide de la lampe à fente, les cinq éléments suivants sont vérifiés.
Les agents pathogènes varient selon le moment de l’apparition. Plus de 100 micro-organismes pathogènes ont été rapportés dans la littérature 1).
| Moment de l’apparition | Principaux agents pathogènes | Caractéristiques |
|---|---|---|
| Apparition précoce | Staphylocoques à coagulase négative | Faible virulence, pronostic relativement bon |
| Apparition tardive | Streptocoques, H. influenzae | Haute virulence, mauvais pronostic |
Les cocci à Gram positif sont les plus fréquents, principalement les genres Streptococcus (environ 385 isolats) et Staphylococcus (environ 296 isolats). Parmi les bactéries à Gram négatif, les genres Moraxella (environ 79 cas) et Haemophilus (environ 63 cas) sont fréquents 1). Rarement, des zoonoses comme Capnocytophaga canimorsus ont également été rapportées 2). Une étude rétrospective suédoise a rapporté une incidence d’endophtalmie et de blébite sévère après trabéculectomie de 7,2 pour 1000 interventions 12).
La fuite d’humeur aqueuse de la bulle filtrante est le principal facteur de risque, multipliant le risque d’infection par 26 1). L’utilisation d’antimétabolites amincit et avascularise la paroi de la bulle, augmentant le risque de fuite. Les bulles ischémiques, à paroi fine et peu vascularisées, sont particulièrement sujettes aux fuites. Il est important de vérifier la présence de fuite à chaque examen par le test de Seidel.
L’observation de l’apparence de la bulle est fondamentale : vérifier les 5 éléments mentionnés précédemment (étendue, hauteur, épaisseur de la paroi, vascularisation, test de Seidel).
C’est un examen de base pour confirmer la fuite d’humeur aqueuse de la bulle filtrante.
Voici les principales méthodes de classification des bulles selon leur apparence.
Les deux sont utiles pour évaluer la fonction de filtration et prédire le risque d’infection. L’utilisation conjointe de l’OCT du segment antérieur permet une évaluation plus objective de la structure interne de la bulle et de l’épaisseur de sa paroi10).
En l’absence d’atteinte du vitré, un traitement antibiotique local agressif est instauré. Si l’infection reste confinée à la bulle et à la chambre antérieure, elle peut être traitée par des antibiotiques locaux et systémiques.
L’ajout de corticostéroïdes topiques peut être envisagé 24 heures après l’amélioration clinique, mais des rapports de mauvais pronostic imposent une décision prudente. Adapter ou modifier les antibiotiques en fonction des résultats de culture et surveiller attentivement la réponse au traitement. Les corticostéroïdes ne doivent être débutés qu’après confirmation du contrôle de l’infection.
Réaliser une ponction du vitré pour prélèvement et injection intravitréenne d’antibiotiques simultanément.
| Médicament | Dose | Remarques |
|---|---|---|
| Vancomycine | 1 mg/0,1 mL | Couverture des bactéries Gram positif |
| Ceftazidime | 2,25 mg/0,1 mL | Couverture des bactéries Gram négatif |
| Dexaméthasone | 0,4 mg/0,1 mL | Adjuvant (suppression de l’inflammation) |
Lorsque l’infection s’étend à la cavité vitréenne, une vitrectomie est souvent nécessaire. Certaines études rapportent que la vitrectomie (PPV) offre un meilleur pronostic visuel que l’injection intravitréenne, tandis que des données récentes indiquent un pronostic similaire entre les deux méthodes. Comme le pronostic visuel est très mauvais lorsque l’infection atteint la cavité vitréenne, une prise en charge rapide est essentielle. L’Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS) portait sur les endophtalmies post-cataracte, dont le profil des patients, les agents pathogènes et le mécanisme d’apparition diffèrent de ceux de la BRI/BAE ; par conséquent, il n’est pas approprié d’appliquer directement les résultats de l’EVS. En particulier, la BAE survient souvent tardivement et implique des bactéries hautement virulentes, ce qui justifie une indication plus large de la vitrectomie.
Dans la ligne directrice pour la pratique clinique du glaucome (5e édition), la question CQ6 recommande ce qui suit concernant l’utilisation d’antibiotiques après une trabéculectomie 4).
L’administration prophylactique d’antibiotiques est recommandée, mais il n’existe pas de consensus sur le médicament, la méthode ou la durée à utiliser 4). Les spécialistes ayant participé à l’étude ont généralement poursuivi l’instillation d’antibiotiques pendant 1 à 3 mois après l’opération, et comme aucune infection postopératoire n’est survenue pendant cette période, l’utilisation continue d’antibiotiques pendant 1 à 3 mois après l’opération est fortement recommandée (force de la recommandation : fortement recommandé de « faire », niveau de preuve : C) 4).
Une enquête nationale sur les infections des bulles de filtration (104 yeux) a comparé un groupe avec utilisation à long terme d’antibiotiques à un groupe sans, et a montré que l’utilisation à long terme retardait significativement l’apparition de l’infection de la bulle de filtration 6).
Si la paroi de la bulle de filtration est fine, avec un suintement d’humeur aqueuse lors de l’élévation de la paupière supérieure, ou si le patient présente des symptômes subjectifs tels que l’accumulation de larmes au réveil, l’instillation d’une pommade ophtalmique antibiotique de la famille des nouvelles quinolones avant le coucher doit être activement envisagée 4).
Des bactéries résistantes ont été observées dans 9 des 26 yeux du groupe d’utilisation à long terme, mais 6 de ces 9 étaient des Staphylococcus epidermidis, qui sont moins susceptibles de provoquer une endophtalmie sévère 4). L’utilisation inappropriée d’antibiotiques doit également être évitée d’un point de vue économique.
En cas de fuite, qui est le principal facteur de risque d’infection de la bulle de filtration, une prise en charge appropriée est nécessaire.
Les directives cliniques pour le glaucome (5e édition) recommandent fortement la poursuite des antibiotiques pendant 1 à 3 mois après la chirurgie (niveau de preuve C) 4). Par la suite, en fonction du risque d’infection tel que la présence de fuite de la bulle, l’utilisation à long terme d’une pommade ophtalmique de nouvelle quinolone au coucher doit être envisagée. Il a été rapporté que l’utilisation à long terme retarde significativement l’apparition de l’infection, avec une médiane de 3,9 ans dans le groupe sans traitement à 10,5 ans dans le groupe pommade 6). Cependant, une utilisation prolongée sans discernement doit être évitée, et la décision de poursuivre doit être prise en consultation avec le médecin traitant.
La pathologie des infections associées à la bulle de filtration provient du fait que la bulle de filtration formée par la chirurgie de filtration du glaucome constitue une porte d’entrée pour l’infection.
Dans la trabéculectomie, l’humeur aqueuse est drainée sous le volet scléral vers l’espace sous-conjonctival pour former une bulle de filtration. Si la paroi de cette bulle s’amincit ou fuit, les larmes ou les bactéries commensales périoculaires peuvent pénétrer dans l’œil.
L’utilisation d’antimétabolites (MMC, 5-FU) augmente le risque d’infection par plusieurs mécanismes combinés.
Les antimétabolites sont essentiels pour prévenir la cicatrisation excessive dans la trabéculectomie moderne, mais il faut toujours garder à l’esprit l’augmentation du risque infectieux à long terme associée à leur utilisation.
La morphologie de la bulle change avec le temps. Après une trabéculectomie, une cicatrice se forme dans le tissu sous-conjonctival au cours du processus de cicatrisation. L’utilisation concomitante de mitomycine C (MMC) supprime la réaction tissulaire excessive précoce et augmente la probabilité de maintien à long terme de la bulle de filtration. Cependant, pendant les premiers mois postopératoires où la formation de cicatrice progresse rapidement, la résistance à l’écoulement du volet scléral et la morphologie de la bulle changent constamment. Si une gestion appropriée n’est pas effectuée pendant cette période, l’amincissement de la paroi de la bulle est susceptible de progresser.
Les bulles ischémiques avasculaires présentent un risque particulièrement élevé de fuite d’humeur aqueuse. Les bulles avasculaires surviennent plus fréquemment avec la technique d’incision conjonctivale à base limbique, ce qui est lié au taux d’infection plus élevé de l’incision à base limbique (8 % contre 0 % pour l’incision à base fornicienne) 1). L’amincissement progressif de la paroi de la bulle entraînant une fuite d’humeur aqueuse (oozing) ou une infection de la bulle par pénétration bactérienne sont des complications à long terme nécessitant une attention particulière. En cas de suintement (oozing), une surveillance attentive est recommandée, tandis qu’une fuite franche nécessite un traitement.
La virulence des agents pathogènes est corrélée au moment de l’apparition 1). Les infections précoces sont principalement causées par des bactéries de faible virulence (staphylocoques à coagulase négative) similaires à celles des endophtalmies post-cataracte, provenant de la flore commensale des larmes et des paupières. Ces bactéries ne produisent pas d’exotoxines et un traitement approprié permet d’obtenir un bon pronostic.
En revanche, les infections tardives impliquent des bactéries plus virulentes telles que les streptocoques (S. pneumoniae, groupe S. viridans), Haemophilus influenzae et Serratia spp. 1). Elles produisent des exotoxines et ont une capacité d’invasion tissulaire élevée, entraînant une évolution clinique rapide et un mauvais pronostic visuel.
Kandarakis et al. (2022) ont passé en revue de manière exhaustive les agents pathogènes de la BRI rapportés dans la littérature et ont identifié plus de 100 micro-organismes. Parmi les cocci à Gram positif, les genres Streptococcus (environ 385 isolats) et Staphylococcus (environ 296 isolats) étaient de loin les plus fréquents, tandis que parmi les bactéries à Gram négatif, les genres Moraxella (environ 79 cas) et Haemophilus (environ 63 cas) étaient les principaux1).
Yang et al. (2021) ont rapporté le cas d’un homme de 81 ans ayant développé une blébite à Capnocytophaga canimorsus 10 ans après une trabéculectomie. Le patient se faisait lécher le visage quotidiennement par son chien, et il a été considéré que la bactérie commensale de la cavité buccale du chien avait infecté le filtre. Une reconstruction de la trabéculectomie a permis d’obtenir un bon pronostic visuel (20/70)2).
La revue de Kandarakis et al. (2022) souligne le problème du taux élevé de résultats négatifs par culture conventionnelle, compris entre 21 et 86 %. La PCR en temps réel améliore le taux de détection bactérienne de 47,6 % à 95,3 %. De plus, la métagénomique (séquençage d’ADN à haut débit) pour l’identification complète des micro-organismes est attendue comme la prochaine génération de méthodes diagnostiques1).
Les revues sur la MIGS indiquent qu’elle devrait réduire l’invasivité par rapport à la chirurgie filtrante conventionnelle et diminuer les complications postopératoires graves. Cependant, certaines techniques utilisent des dispositifs formant une bulle de filtration, et le risque infectieux doit être évalué pour chaque type de chirurgie3).
Le rapport de Yang et al. (2021) sur la blébite à Capnocytophaga canimorsus a montré que le contact avec des animaux de compagnie peut constituer un nouveau facteur de risque d’infection dans les yeux ayant subi une chirurgie filtrante. Le séquençage d’ADN permet désormais d’identifier des agents pathogènes auparavant difficiles à cultiver2).
Les directives pour la prise en charge du glaucome (5e édition) indiquent que l’utilisation à long terme d’antibiotiques postopératoires retarde significativement l’apparition de l’infection, mais qu’aucun consensus n’a été atteint concernant le médicament, la méthode et la durée d’administration, et que des études de haut niveau de preuve sont attendues4). Parallèlement aux problèmes de modification de la flore conjonctivale et d’émergence de bactéries résistantes, la réalisation d’essais contrôlés randomisés à long terme constitue un enjeu important pour l’avenir.
