Die blebassoziierte Infektion (bleb-related infection: BRI) ist eine infektiöse Komplikation nach Glaukom-Filtrationsoperationen (z. B. Trabekulektomie), bei der Bakterien über das Sickerkissen eindringen. Bleibt die Infektion auf das Sickerkissen beschränkt, spricht man von Blebritis (blebitis); breitet sie sich ins Augeninnere aus, handelt es sich um eine blebassoziierte Endophthalmitis (bleb-associated endophthalmitis: BAE).
Als klinische Stadieneinteilung werden folgende Stadien verwendet 1).
Im Gegensatz zu anderen intraokularen Operationen besteht bei der filtrierenden Chirurgie nicht nur in der frühen postoperativen Phase, sondern auch langfristig das Risiko einer Filterkisseninfektion. In einer multizentrischen prospektiven Studie (Collaborative Bleb-Related Infection Incidence and Treatment Study) zur Trabekulektomie mit Mitomycin C betrug die kumulative Inzidenz von Filterkisseninfektionen nach 5 Jahren 2,2 %, davon 1,1 % für BAE5). Diese Studie wurde von der Japanischen Glaukomgesellschaft als landesweite prospektive Erhebung durchgeführt und liefert zuverlässige Daten. Die Häufigkeit von Filterkissen-assoziierten Infektionen nach dem ersten postoperativen Monat wird mit 0,97 bis 5 % angegeben4), was im Vergleich zu Spätinfektionen nach anderen intraokularen Eingriffen höher ist. Filterkisseninfektionen nach Glaukomoperationen treten oft mehrere Jahre nach dem Eingriff auf und haben eine höhere Inzidenz als nach Kataraktoperationen.
Nach dem Zeitpunkt des Auftretens wird zwischen frühen Formen (innerhalb des ersten Monats) und späten Formen (nach dem ersten Monat) unterschieden1). Frühe Formen werden häufig durch niedrigvirulente Bakterien (koagulase-negative Staphylokokken) verursacht, während späte Formen durch hochvirulente Bakterien (Streptokokken, Haemophilus influenzae) bedingt sind und eine schlechtere Prognose haben1). Die Häufigkeit früher postoperativer Filterkisseninfektionen liegt bei 0,1–0,2 % und ist damit niedriger als bei späten Infektionen4). Patienten, die sich einer filtrierenden Operation unterzogen haben, sollten ausreichend über das Risiko einer Spätinfektion aufgeklärt werden und angewiesen werden, bei Symptomen wie Rötung, Tränenfluss, verschwommenem Sehen oder Augenschmerzen sofort die Klinik aufzusuchen4).
Die Blebitis ist eine auf das Filterkissen begrenzte Infektion, bei der mit geeigneter lokaler Behandlung eine gute visuelle Prognose zu erwarten ist. Die Filterkissen-assoziierte Endophthalmitis (BAE) hingegen ist eine Infektion, die sich bis in den Glaskörper ausbreitet, und selbst bei aggressiver Behandlung ist die visuelle Prognose oft schlecht. Bei Vorliegen von Hypopyon und eindeutiger Filterkisseninfektion sollte, sofern keine andere Ursache nachgewiesen wird, wie eine Endophthalmitis behandelt werden1).
Stadium I (Blebitis)
„Weiß auf Rot (white-on-red)“ : eine gelb-weiß getrübte Filterkissen auf hyperämischer Bindehaut ist charakteristisch.
Trübung des Filterkissens : wird gelb-weiß und undurchsichtig.
Leichte Vorderkammerreaktion : kann mit oder ohne Hypopyon auftreten.
Stadium II-III (BAE)
Ausgeprägte konjunktivale Hyperämie : ausgedehnter und stärker als im Stadium I.
Hypopyon : mit Fibrinausfällung.
Glaskörpertrübung : tritt im Stadium III auf. Im Stadium IIIb ist der Fundus nicht einsehbar.
Bei Hypopyon und eindeutiger Filterkisseninfektion als Endophthalmitis behandeln, sofern keine andere Ursache nachgewiesen wird1). Ein Filterkissenleck wird häufig festgestellt, aber entzündlicher Debris kann die Leckstelle vorübergehend verschließen.
Zur Vorhersage der Filterfunktion nach einer filtrierenden Operation und zur Früherkennung von Komplikationen muss das Sickerkissen bei jeder Untersuchung sorgfältig beobachtet werden. Mit der Spaltlampenmikroskopie werden die folgenden fünf Punkte überprüft.
Die Erreger variieren je nach Zeitpunkt des Auftretens. In der Literatur wurden über 100 krankheitserregende Mikroorganismen berichtet 1).
| Zeitpunkt des Auftretens | Haupterreger | Merkmale |
|---|---|---|
| Frühes Auftreten | Koagulase-negative Staphylokokken | Niedrige Virulenz, relativ gute Prognose |
| Spätes Auftreten | Streptokokken, H. influenzae | Hohe Virulenz, schlechte Prognose |
Grampositive Kokken sind am häufigsten, hauptsächlich die Gattungen Streptococcus (etwa 385 Isolate) und Staphylococcus (etwa 296 Isolate). Bei gramnegativen Bakterien sind die Gattungen Moraxella (etwa 79 Fälle) und Haemophilus (etwa 63 Fälle) häufig 1). Selten wurden auch Zoonosen wie Capnocytophaga canimorsus berichtet 2). Eine schwedische retrospektive Studie berichtete eine Inzidenz von Endophthalmitis und schwerer Blebitis nach Trabekulektomie von 7,2 pro 1000 Operationen 12).
Das Austreten von Kammerwasser aus dem Filterbläschen ist der größte Risikofaktor und erhöht das Infektionsrisiko um das 26-fache 1). Die Verwendung von Antimetaboliten führt zu einer Ausdünnung und Avaskularität der Bläschenwand, was das Leckagerisiko erhöht. Besonders ischämische Bläschen mit dünner Wand und geringer Vaskularisation neigen zu Leckagen. Bei jeder Untersuchung ist es wichtig, mittels Seidel-Test das Vorliegen einer Leckage zu überprüfen.
Die Beobachtung des Erscheinungsbildes des Bläschens ist grundlegend; überprüfen Sie die zuvor genannten 5 Punkte (Ausdehnung, Höhe, Wanddicke, Vaskularisation, Seidel-Test).
Dies ist eine grundlegende Untersuchung zur Bestätigung des Kammerwasseraustritts aus dem Filterbläschen.
Die folgenden repräsentativen Methoden zur Klassifikation von Bläschen nach ihrem Aussehen sind gebräuchlich.
Beide sind nützlich zur Beurteilung der Filterfunktion und zur Vorhersage des Infektionsrisikos. Durch die Kombination mit der Vorderabschnitts-OCT können die innere Struktur des Blebs und die Dicke der Bleb-Wand objektiver beurteilt werden10).
Bei fehlender Beteiligung des Glaskörpers wird eine aggressive lokale Antibiotikatherapie durchgeführt. Bleibt die Infektion auf das Filterkissen und die Vorderkammer beschränkt, kann sie mit lokalen und systemischen Antibiotika behandelt werden.
24 Stunden nach klinischer Besserung kann der Zusatz von topischen Steroiden erwogen werden, jedoch aufgrund von Berichten über eine Verschlechterung der Prognose mit Vorsicht. Antibiotika basierend auf Kulturergebnissen anpassen und das Therapieansprechen sorgfältig überwachen. Steroide erst beginnen, wenn die Infektion unter Kontrolle bestätigt ist.
Glaskörperpunktion zur Probenentnahme und gleichzeitige intravitreale Antibiotikainjektion durchführen.
| Medikament | Dosis | Anmerkungen |
|---|---|---|
| Vancomycin | 1 mg/0,1 mL | Abdeckung grampositiver Bakterien |
| Ceftazidim | 2,25 mg/0,1 mL | Abdeckung gramnegativer Bakterien |
| Dexamethason | 0,4 mg/0,1 ml | Adjuvant (Entzündungshemmung) |
Wenn sich die Infektion auf die Glaskörperhöhle ausbreitet, ist häufig eine Vitrektomie erforderlich. Einige Berichte zeigen, dass die Vitrektomie (PPV) eine bessere Sehprognose bietet als die intravitreale Injektion, während neuere Daten eine vergleichbare Sehprognose beider Methoden nahelegen. Da die Sehprognose sehr schlecht ist, wenn die Infektion die Glaskörperhöhle erreicht, ist ein schnelles Eingreifen erforderlich. Die Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS) untersuchte Endophthalmitis nach Kataraktoperationen, deren Patientenprofil, Erreger und Entstehungsmechanismus sich von BRI/BAE unterscheiden; daher ist eine direkte Übertragung der EVS-Ergebnisse nicht angemessen. Insbesondere bei BAE treten häufig späte Manifestationen und hochvirulente Bakterien auf, sodass eine großzügigere Indikation zur Vitrektomie erwogen werden sollte.
In der Leitlinie zur Glaukombehandlung (5. Auflage) wird in CQ6 Folgendes zur Antibiotikaanwendung nach Trabekulektomie empfohlen 4).
Eine prophylaktische Antibiotikagabe wird empfohlen, jedoch besteht kein Konsens über das Medikament, die Methode oder die Dauer 4). Die an der Studie teilnehmenden Spezialisten verwendeten in der Regel für 1–3 Monate nach der Operation kontinuierlich antibiotische Augentropfen, und da in diesem Zeitraum keine postoperativen Infektionen auftraten, wird die kontinuierliche Anwendung von Antibiotika für 1–3 Monate nach der Operation stark empfohlen (Empfehlungsstärke: starke Empfehlung für „durchführen“, Evidenzstärke: C) 4).
Eine landesweite Untersuchung von Filterkisseninfektionen (104 Augen) verglich eine Gruppe mit langfristiger Antibiotikaanwendung mit einer Gruppe ohne Anwendung und zeigte, dass die langfristige Anwendung das Auftreten einer Filterkisseninfektion signifikant verzögerte 6).
Wenn die Filterkissenwand dünn ist und beim Anheben des Oberlids Kammerwasser austritt oder subjektive Symptome wie Tränenansammlung beim Aufwachen bestehen, sollte die Anwendung einer Neu-Chinolon-Antibiotika-Augensalbe vor dem Schlafengehen aktiv in Betracht gezogen werden 4).
In 9 von 26 Augen der Gruppe mit langfristiger Anwendung wurden resistente Bakterien nachgewiesen, aber 6 dieser 9 waren Staphylococcus epidermidis, der seltener zu einer schweren Endophthalmitis führt 4). Eine unnötige Antibiotikaanwendung sollte auch aus gesundheitsökonomischer Sicht vermieden werden.
Wenn eine Leckage festgestellt wird, die der größte Risikofaktor für eine Sickerkisseninfektion ist, ist ein angemessenes Management erforderlich.
Die Glaukom-Leitlinie (5. Auflage) empfiehlt dringend die Fortsetzung der Antibiotika für 1–3 Monate postoperativ (Evidenzstärke C) 4). Danach sollte je nach Infektionsrisiko, z. B. Vorliegen einer Sickerkissenleckage, die langfristige Anwendung einer Neochinolon-Augensalbe vor dem Schlafengehen in Betracht gezogen werden. Es wurde berichtet, dass die langfristige Anwendung den medianen Zeitpunkt des Infektionsbeginns von 3,9 Jahren in der Nichtanwendergruppe auf 10,5 Jahre in der Salbengruppe signifikant verzögert 6). Eine wahllose Anwendung sollte jedoch vermieden werden, und die Entscheidung zur Fortsetzung sollte in Absprache mit dem behandelnden Arzt getroffen werden.
Die Pathologie der Sickerkissen-assoziierten Infektion beruht darauf, dass das durch die Glaukomfiltrationchirurgie gebildete Sickerkissen als Eintrittspforte (Portal) für die Infektion dient.
Bei der Trabekulektomie wird Kammerwasser unter dem Skleralappen in den subkonjunktivalen Raum geleitet, um ein Filterkissen zu bilden. Wenn die Wand dieses Filterkissens dünn wird oder undicht wird, können Tränenflüssigkeit oder periorbitale Kommensalbakterien in das Auge eindringen.
Die Verwendung von Antimetaboliten (MMC, 5-FU) erhöht das Infektionsrisiko durch mehrere kombinierte Mechanismen.
Antimetaboliten sind in der heutigen Trabekulektomie zur Narbenhemmung unverzichtbar, aber das mit ihrer Verwendung verbundene erhöhte langfristige Infektionsrisiko muss stets berücksichtigt werden.
Die Morphologie des Filterkissens ändert sich im Laufe der Zeit. Nach einer Trabekulektomie bildet sich im subkonjunktivalen Gewebe während des Wundheilungsprozesses eine Narbe. Die gleichzeitige Anwendung von Mitomycin C (MMC) unterdrückt die frühe überschießende Gewebereaktion und erhöht die Wahrscheinlichkeit, das Filterkissen langfristig zu erhalten. In den ersten postoperativen Monaten, in denen die Narbenbildung rasch fortschreitet, ändern sich der Abflusswiderstand des Skleralappens und die Kissenmorphologie ständig. Wenn in dieser Zeit keine angemessene Behandlung erfolgt, schreitet die Ausdünnung der Kissenwand leicht voran.
Avaskuläre ischämische Filterkissen haben ein besonders hohes Risiko für Kammerwasserleckagen. Avaskuläre Kissen treten häufiger bei der limbusbasierten Konjunktivalinzisionstechnik auf, was auch mit der höheren Infektionsrate der limbusbasierten Inzision (8 % vs. 0 % bei fornixbasierter Inzision) 1) zusammenhängt. Die allmähliche Ausdünnung der Kissenwand mit Kammerwasseraustritt (Oozing) oder das Eindringen von Bakterien in das Kissen (Filterkisseninfektion) sind langfristige Komplikationen, die beachtet werden müssen. Bei Oozing wird unter Infektionsvorsicht beobachtet, während ein eindeutiges Leck eine Behandlungsindikation darstellt.
Die Virulenz der Erreger korreliert mit dem Zeitpunkt des Auftretens 1). Frühmanifestationen werden hauptsächlich durch niedrigvirulente Bakterien (koagulasenegative Staphylokokken) verursacht, ähnlich wie bei Endophthalmitis nach Kataraktoperationen, die aus der kommensalen Flora von Tränenflüssigkeit und Augenlidern stammen. Diese Bakterien produzieren keine Exotoxine, und eine angemessene Behandlung führt zu einer guten Prognose.
Spätmanifestationen hingegen betreffen virulentere Bakterien wie Streptokokken (S. pneumoniae, S. viridans-Gruppe), Haemophilus influenzae und Serratia spp. 1). Sie zeichnen sich durch Exotoxinproduktion und hohes Gewebeinvasionsvermögen aus, was zu einem raschen klinischen Verlauf und einer schlechten Sehprognose führt.
Kandarakis et al. (2022) haben die in der Literatur berichteten BRI-Erreger umfassend überprüft und mehr als 100 Mikroorganismen identifiziert. Bei den grampositiven Kokken waren Streptococcus (ca. 385 Isolate) und Staphylococcus (ca. 296 Isolate) mit Abstand am häufigsten, während bei den gramnegativen Bakterien Moraxella (ca. 79 Fälle) und Haemophilus (ca. 63 Fälle) die wichtigsten waren1).
Yang et al. (2021) berichteten über einen 81-jährigen Mann, der 10 Jahre nach einer Trabekulektomie eine Blebitis durch Capnocytophaga canimorsus entwickelte. Der Patient ließ sich täglich von seinem Hund das Gesicht lecken, und es wurde angenommen, dass die im Maul des Hundes vorkommenden Bakterien über das Filterbläschen infizierten. Durch eine Rekonstruktion der Trabekulektomie wurde eine gute Sehprognose (20/70) erzielt2).
Die Übersichtsarbeit von Kandarakis et al. (2022) weist auf das Problem der hohen Negativrate von 21–86 % bei der konventionellen Kultur hin. Die Echtzeit-PCR verbessert die Bakteriennachweisrate von 47,6 % auf 95,3 %. Darüber hinaus wird die Metagenomik (Hochdurchsatz-DNA-Sequenzierung) zur umfassenden Mikroorganismenidentifikation als nächste Generation von Diagnosemethoden erwartet1).
Übersichtsarbeiten zu MIGS zeigen, dass diese im Vergleich zur konventionellen Filterchirurgie weniger invasiv ist und schwere postoperative Komplikationen reduzieren soll. Allerdings gibt es auch Verfahren, die ein Filterbläschen bildende Implantate verwenden, sodass das Infektionsrisiko für jede Operationsart separat bewertet werden muss3).
Der Bericht von Yang et al. (2021) über eine Capnocytophaga canimorsus-Blebitis zeigte, dass der Kontakt mit Haustieren ein neuer Risikofaktor für Infektionen in Augen mit vorheriger Filterchirurgie sein kann. Die DNA-Sequenzierung ermöglicht nun die Identifizierung von Erregern, die zuvor schwer zu kultivieren waren2).
Die Glaukom-Leitlinie (5. Auflage) gibt an, dass die langfristige Anwendung postoperativer Antibiotika den Infektionsbeginn signifikant verzögert, jedoch kein Konsens über das Medikament, die Methode und die Dauer besteht, und dass Studien mit hohem Evidenzgrad abgewartet werden4). Zusammen mit den Problemen der Veränderung der Konjunktivalflora und dem Auftreten resistenter Bakterien ist die Durchführung langfristiger randomisierter kontrollierter Studien eine wichtige zukünftige Aufgabe.
