Инфекция, связанная с фильтрационной подушкой (bleb-related infection: BRI), представляет собой инфекционное осложнение после антиглаукомной фильтрационной хирургии (трабекулэктомии и др.), возникающее при проникновении бактерий через фильтрационную подушку. Если инфекция ограничена фильтрационной подушкой, это называется блебит (blebitis); если инфекция распространяется внутрь глаза — связанный с фильтрационной подушкой эндофтальмит (bleb-associated endophthalmitis: BAE).
В качестве клинической классификации стадий используются следующие стадии 1).
Фильтрующая хирургия отличается от других внутриглазных операций тем, что риск инфекции фильтрационной подушечки сохраняется не только в раннем послеоперационном периоде, но и в долгосрочной перспективе. В многоцентровом проспективном исследовании (Collaborative Bleb-Related Infection Incidence and Treatment Study) трабекулэктомии с митомицином C совокупная частота инфекций фильтрационной подушечки через 5 лет составила 2,2%, из которых 1,1% приходилось на BAE5). Это исследование было проведено Японским глаукомным обществом как общенациональное проспективное исследование и предоставляет надежные данные. Частота инфекций, связанных с фильтрационной подушечкой, после первого послеоперационного месяца составляет от 0,97 до 5%4), что выше, чем частота поздних инфекций после других внутриглазных операций. Инфекции фильтрационной подушечки после глаукомной хирургии часто возникают через несколько лет после операции и имеют более высокую частоту, чем после операции по удалению катаракты.
По времени возникновения различают раннюю форму (в течение первого месяца) и позднюю форму (после первого месяца)1). Ранние формы часто вызываются низковирулентными бактериями (коагулазоотрицательные стафилококки), тогда как поздние формы связаны с высоковирулентными бактериями (стрептококки, Haemophilus influenzae) и имеют худший прогноз1). Частота ранних послеоперационных инфекций фильтрационной подушечки составляет 0,1–0,2%, что ниже, чем поздних инфекций4). Пациентам, перенесшим фильтрующую операцию, следует подробно объяснить риск поздней инфекции и рекомендовать немедленно обратиться в клинику при появлении таких симптомов, как покраснение, слезотечение, затуманивание зрения или боль в глазу4).
Блебит — это инфекция, ограниченная фильтрационной подушечкой, при которой при соответствующем местном лечении можно ожидать хорошего зрительного прогноза. С другой стороны, эндофтальмит, связанный с фильтрационной подушечкой (BAE), представляет собой инфекцию, распространившуюся на стекловидное тело, и даже при агрессивном лечении зрительный прогноз часто плохой. При наличии гипопиона и явной инфекции подушечки, если не доказана другая причина, следует лечить как эндофтальмит1).
Стадия I (блебит)
«Белое на красном (white-on-red)» : характерно желтовато-белое помутнение фильтрационной подушечки на гиперемированной конъюнктиве.
Помутнение фильтрационной подушечки : становится желтовато-белой и непрозрачной.
Легкая реакция передней камеры : может быть с гипопионом или без него.
Стадия II-III (BAE)
Выраженная гиперемия конъюнктивы : более обширная и интенсивная, чем на стадии I.
Гипопион : с выпадением фибрина.
Помутнение стекловидного тела : появляется на стадии III. При IIIb глазное дно не просматривается.
При наличии гипопиона и явной инфекции фильтрационной подушечки лечить как эндофтальмит, пока не доказана другая причина1). Часто выявляется фильтрационная утечка, но воспалительный детрит может временно закрывать место утечки.
Для прогнозирования фильтрационной функции после фильтрующей операции и раннего выявления осложнений необходимо тщательно осматривать фильтрационную подушку при каждом осмотре. С помощью щелевой лампы проверяют следующие пять пунктов.
Возбудители различаются в зависимости от времени начала заболевания. В литературе сообщается о более чем 100 патогенных микроорганизмах 1).
| Время начала | Основные возбудители | Особенности |
|---|---|---|
| Раннее начало | Коагулазоотрицательные стафилококки | Низкая вирулентность, относительно благоприятный прогноз |
| Позднее начало | Стрептококки, H. influenzae | Высокая вирулентность, неблагоприятный прогноз |
Грамположительные кокки являются наиболее распространенными, в основном роды Streptococcus (около 385 изолятов) и Staphylococcus (около 296 изолятов). Среди грамотрицательных бактерий часто встречаются роды Moraxella (около 79 случаев) и Haemophilus (около 63 случаев) 1). Редко сообщается также о зоонозах, таких как Capnocytophaga canimorsus 2). В ретроспективном шведском исследовании сообщается о частоте эндофтальмита и тяжелого блебита после трабекулэктомии 7,2 на 1000 операций 12).
Утечка водянистой влаги из фильтрационной подушечки является самым большим фактором риска, повышая риск инфекции в 26 раз 1). Использование антиметаболитов приводит к истончению и аваскуляризации стенки подушечки, увеличивая риск утечки. Особенно склонны к утечке ишемические подушечки с тонкой стенкой и слабой васкуляризацией. Важно проверять наличие утечки при каждом осмотре с помощью пробы Зайделя.
Наблюдение внешнего вида подушечки является основным; проверьте 5 вышеупомянутых пунктов (протяженность, высота, толщина стенки, васкуляризация, проба Зайделя).
Это основное исследование для подтверждения утечки водянистой влаги из фильтрационной подушечки.
Ниже приведены основные методы классификации подушечек по внешнему виду.
Оба метода полезны для оценки фильтрационной функции и прогнозирования риска инфекции. Сочетание с ОКТ переднего сегмента позволяет более объективно оценить внутреннюю структуру подушечки и толщину её стенки10).
При отсутствии вовлечения стекловидного тела проводится агрессивная местная антибиотикотерапия. Если инфекция ограничена фильтрационной подушечкой и передней камерой, ее можно лечить местными и системными антибиотиками.
Через 24 часа после клинического улучшения можно рассмотреть добавление местных стероидов, однако из-за сообщений о худшем прогнозе требуется осторожное решение. Корректировать антибиотики на основе результатов посева и тщательно контролировать ответ на лечение. Стероиды начинать только после подтверждения контроля инфекции.
Провести пункцию стекловидного тела для забора образца и одновременно интравитреальную инъекцию антибиотиков.
| Препарат | Доза | Примечания |
|---|---|---|
| Ванкомицин | 1 мг/0,1 мл | Покрытие грамположительных бактерий |
| Цефтазидим | 2,25 мг/0,1 мл | Покрытие грамотрицательных бактерий |
| Дексаметазон | 0,4 мг/0,1 мл | Вспомогательное (подавление воспаления) |
При распространении инфекции на стекловидное тело часто требуется витрэктомия. Некоторые исследования сообщают, что витрэктомия (PPV) обеспечивает лучший зрительный прогноз, чем интравитреальная инъекция, в то время как недавние данные показывают сопоставимый прогноз. Поскольку при достижении инфекцией стекловидного тела зрительный прогноз крайне неблагоприятный, необходимо быстрое вмешательство. Исследование витрэктомии при эндофтальмите (EVS) было посвящено эндофтальмиту после катарактальной хирургии, и профиль пациентов, возбудители и механизм развития отличаются от BRI/BAE; поэтому прямое применение результатов EVS некорректно. В частности, при BAE часто наблюдается позднее начало и участие высоковирулентных бактерий, что требует более активного рассмотрения витрэктомии.
В клиническом руководстве по глаукоме (5-е издание) CQ6 рекомендует следующее в отношении применения антибиотиков после трабекулэктомии 4).
Профилактическое введение антибиотиков рекомендуется, однако консенсус по препарату, методу и продолжительности отсутствует 4). Специалисты, участвовавшие в исследовании, в целом продолжали инстилляции антибиотиков в течение 1–3 месяцев после операции, и поскольку за этот период послеоперационных инфекций не возникало, непрерывное применение антибиотиков в течение 1–3 месяцев после операции настоятельно рекомендуется (сила рекомендации: настоятельно рекомендуется «делать», сила доказательств: C) 4).
Национальное исследование инфекций фильтрационных подушек (104 глаза) сравнило группу длительного применения антибиотиков с группой без применения и показало, что длительное применение значительно отсрочивает развитие инфекции фильтрационной подушки 6).
Если стенка фильтрационной подушки тонкая и при поднятии верхнего века происходит просачивание водянистой влаги, или имеются субъективные симптомы, такие как скопление слез при пробуждении, следует активно рассмотреть применение глазной мази с антибиотиком из группы новых хинолонов перед сном 4).
В 9 из 26 глаз группы длительного применения были обнаружены резистентные бактерии, но 6 из них были Staphylococcus epidermidis, который реже вызывает тяжелый эндофтальмит 4). Бессистемное применение антибиотиков следует избегать также с точки зрения экономики здравоохранения.
При выявлении фильтрации, которая является наибольшим фактором риска инфекции фильтрационной подушечки, необходимо соответствующее ведение.
Клинические рекомендации по глаукоме (5-е издание) настоятельно рекомендуют продолжать применение антибиотиков в течение 1–3 месяцев после операции (сила доказательств C) 4). После этого, в зависимости от риска инфекции, такого как наличие фильтрации, следует рассмотреть долгосрочное применение глазной мази с новыми хинолонами перед сном. Сообщается, что долгосрочное применение значительно отсрочивает начало инфекции: медиана составила 3,9 года в группе без применения и 10,5 лет в группе с мазью 6). Однако следует избегать необоснованного применения, и решение о продолжении должно приниматься после консультации с лечащим врачом.
Патология инфекции, ассоциированной с фильтрационной подушечкой, обусловлена тем, что фильтрационная подушечка, сформированная в результате глаукомной фильтрационной хирургии, становится входными воротами для инфекции.
При трабекулэктомии водянистая влага отводится из-под склерального лоскута в субконъюнктивальное пространство с образованием фильтрационной подушки. Если стенка этой подушки истончается или начинает пропускать жидкость, слезная жидкость или периокулярные комменсальные бактерии могут проникнуть внутрь глаза.
Использование антиметаболитов (MMC, 5-FU) повышает риск инфекции за счет нескольких комбинированных механизмов.
Антиметаболиты незаменимы для подавления рубцевания при современной трабекулэктомии, однако необходимо всегда помнить о связанном с их применением повышении долгосрочного риска инфекции.
Морфология подушки меняется со временем. После трабекулэктомии в процессе заживления раны в субконъюнктивальной ткани образуется рубец. Одновременное применение митомицина C (MMC) подавляет раннюю избыточную тканевую реакцию и повышает вероятность долгосрочного сохранения фильтрационной подушки. Однако в первые несколько месяцев после операции, когда рубцевание прогрессирует быстро, сопротивление оттоку склерального лоскута и морфология подушки постоянно меняются. Если в этот период не проводится надлежащее лечение, истончение стенки подушки легко прогрессирует.
Аваскулярные ишемические подушки имеют особенно высокий риск подтекания водянистой влаги. Аваскулярные подушки чаще возникают при лимбальном разрезе конъюнктивы, что также связано с более высокой частотой инфицирования лимбального разреза (8% против 0% при форникс-базированном разрезе) 1). Постепенное истончение стенки подушки с подтеканием водянистой влаги (oozing) или проникновение бактерий в подушку (инфекция фильтрационной подушки) являются долгосрочными осложнениями, требующими внимания. При сочащемся подтекании (oozing) проводится наблюдение с осторожностью в отношении инфекции, тогда как явное подтекание является показанием к лечению.
Вирулентность возбудителей коррелирует со временем возникновения 1). Ранние формы в основном вызываются низковирулентными бактериями (коагулазоотрицательными стафилококками), аналогичными таковым при эндофтальмите после катарактальной хирургии, происходящими из комменсальной флоры слезной жидкости и век. Эти бактерии не продуцируют экзотоксины, и при соответствующем лечении достигается благоприятный прогноз.
С другой стороны, поздние формы включают более вирулентные бактерии, такие как стрептококки (S. pneumoniae, группа S. viridans), Haemophilus influenzae и Serratia spp. 1). Они отличаются продукцией экзотоксинов и высокой инвазивностью в ткани, что приводит к быстрому клиническому течению и плохому зрительному прогнозу.
Kandarakis и соавт. (2022) провели всесторонний обзор возбудителей BRI, описанных в литературе, и идентифицировали более 100 микроорганизмов. Среди грамположительных кокков доминировали Streptococcus (около 385 изолятов) и Staphylococcus (около 296 изолятов), а среди грамотрицательных бактерий основными были Moraxella (около 79 случаев) и Haemophilus (около 63 случаев)1).
Yang и соавт. (2021) сообщили о 81-летнем мужчине, у которого через 10 лет после трабекулэктомии развился блебит, вызванный Capnocytophaga canimorsus. Пациенту ежедневно облизывал лицо его собака, и было высказано предположение, что бактерии, обитающие в ротовой полости собаки, инфицировали фильтрационную подушку. Реконструкция трабекулэктомии позволила добиться хорошего зрительного прогноза (20/70)2).
В обзоре Kandarakis и соавт. (2022) отмечается проблема высокой доли отрицательных результатов при традиционном культивировании, составляющей 21–86%. ПЦР в реальном времени повышает частоту выявления бактерий с 47,6% до 95,3%. Кроме того, метагеномика (высокопроизводительное секвенирование ДНК) для всесторонней идентификации микроорганизмов рассматривается как диагностический метод следующего поколения1).
Обзоры MIGS показывают, что этот метод менее инвазивен по сравнению с традиционной фильтрующей хирургией и позволяет уменьшить количество серьёзных послеоперационных осложнений. Однако некоторые методики включают устройства, формирующие фильтрационную подушку, поэтому риск инфекции необходимо оценивать для каждого типа операции3).
Сообщение Yang и соавт. (2021) о блебите, вызванном Capnocytophaga canimorsus, показало, что контакт с домашними животными может быть новым фактором риска инфекции в глазах, перенёсших фильтрующую хирургию. Секвенирование ДНК теперь позволяет идентифицировать патогены, которые ранее было трудно культивировать2).
В руководстве по лечению глаукомы (5-е издание) указано, что длительное применение послеоперационных антибиотиков значительно отсрочивает начало инфекции, однако консенсус относительно препарата, метода и продолжительности не достигнут, и ожидаются исследования с высоким уровнем доказательности4). Наряду с проблемами изменения конъюнктивальной флоры и появления резистентных бактерий, проведение долгосрочных рандомизированных контролируемых исследований является важной задачей на будущее.
