Эндофтальмит после операции по удалению катаракты (Endophthalmitis following cataract surgery) — это инфекционное воспаление, вызванное проникновением и размножением патогенных микроорганизмов в глазу после операции по удалению катаракты. Это самое тяжелое осложнение хирургии катаракты; при задержке соответствующего лечения может привести к необратимой потере зрения.
Частота варьировала в зависимости от метода операции и эпохи. В эпоху экстракапсулярной экстракции катаракты (ECCE) в 1970-х годах она составляла 0,327%, затем снизилась до 0,087% после стандартизации экстракапсулярной экстракции. Впоследствии, с распространением операции по удалению катаракты через роговичный разрез (современная факоэмульсификация), она снова возросла до 0,265% 8). В Японии частота сообщается как 0,025–0,052%. В Азии она варьирует от 0,01 до 0,22% в зависимости от региона 7), в Европе — 0,04–0,7%, в США — 0–0,29% 7). Ориентировочные медицинские расходы на один случай эндофтальмита составляют около 6 442 долларов США на пациента, а социальные издержки достигают примерно 15 834 долларов США 7).
По времени возникновения выделяют острую и позднюю (хроническую) формы, которые вызываются разными возбудителями.
Характеристики острой и поздней форм приведены ниже.
| Классификация | Время возникновения | Основные возбудители |
|---|---|---|
| Острая форма | В течение 6 недель после операции | CNS, золотистый стафилококк, стрептококки |
| Поздняя форма | Через 6 недель и более после операции | C. acnes, грибы |
Около 75% острых форм возникают в течение первой недели после операции. Поздняя форма составляет 7,2% всех случаев.
В Японии частота составляет 0,025–0,052% 11), то есть примерно 1 случай на 2000–4000 операций. В целом по Азии этот показатель варьируется от 0,01 до 0,22% в зависимости от региона 7). Благодаря усовершенствованию хирургических методов и усилению профилактических мер частота снижается, но это по-прежнему серьезное осложнение.
При острой форме следующие симптомы появляются внезапно.
При поздней форме (эндофтальмит, вызванный C. acnes) симптомы развиваются медленно и часто замечаются через несколько месяцев или лет после операции как легкое снижение зрения или рецидивирующее внутриглазное воспаление.
Глазные признаки различаются при острой и поздней формах.
Острая форма
Гипопион: скопление белого гноя в нижней части передней камеры. Чрезвычайно важный диагностический признак.
Воспалительные клетки в передней камере: наблюдается 4+ клеточной взвеси, выпадение фибрина1). Гипопион более 1 мм является показателем тяжести1).
Помутнение стекловидного тела: воспаление распространяется на заднее стекловидное тело, затрудняя осмотр глазного дна.
Покраснение и отек век: также выраженные воспалительные признаки на поверхности глаза.
Поздний тип (C. acnes)
Белые бляшки на ИОЛ и задней капсуле: образование белых абсцессоподобных отложений между интраокулярной линзой (ИОЛ) и задней капсулой. Это характерный признак C. acnes4)5).
Рецидивирующее вялотекущее воспаление: проявляется повторяющимся легким воспалением передней камеры, которое часто ошибочно принимают за хронический иридоциклит.
Отрицательный посев: при стандартном бактериологическом посеве возбудитель часто не выявляется4)5).
TASS (токсический синдром переднего сегмента) возникает рано, в течение 1–2 дней после операции, часто с незначительной болью в глазу. Характеризуется отеком роговицы и повреждением эндотелия, с малым распространением воспаления на задний стекловидный тело. Эндофтальмит обычно начинается через 2 дня или позже после операции, с преобладанием боли в глазу, гипопиона и помутнения стекловидного тела. Различие между ними имеет решающее значение для тактики лечения; при сомнениях следует взять материал для посева перед началом антибиотикотерапии.
Основной путь развития — интраоперационное проникновение в глаз бактерий с поверхности глаза. Бактерии, обитающие на краю века и в конъюнктивальном мешке, составляют 60–80% возбудителей6).
Частота возбудителей следующая:
Неферментирующие грамотрицательные бактерии, такие как Achromobacter xylosoxidans, также могут вызывать послеоперационный эндофтальмит. Они обладают высокой способностью к образованию биопленки, и одной антибиотикотерапии может быть недостаточно для полного излечения1).
Сочетание быстрого снижения зрения, боли в глазу, гипопиона и помутнения стекловидного тела в послеоперационном периоде является основой диагностики. Особенно в случаях с интраоперационными осложнениями, такими как разрыв задней капсулы, необходимо наблюдение с высокой степенью подозрения.
Важна дифференциальная диагностика с TASS (см. раздел «Клинические признаки»); необходимо проверить наличие воспаления заднего отрезка глаза, степень боли и время начала.
Для окончательного диагноза необходим забор и посев внутриглазной жидкости (водянистой влаги и стекловидного тела).
Даже при отрицательном результате культуры ПЦР позволяет идентифицировать возбудителя. Это особенно полезно при эндофтальмите, вызванном C. acnes.
В случае, описанном Wu et al. (2025), культуры водянистой влаги и стекловидного тела были отрицательными, но ПЦР подтвердила диагноз C. acnes 4). Чувствительность ПЦР составляет 82% для водянистой влаги и 78% для стекловидного тела, специфичность — 100% и 93% соответственно 4).
Даже если возбудитель не обнаружен при культуральном исследовании, ПЦР повышает частоту выявления. Чувствительность ПЦР водянистой влаги составляет 82%, ПЦР стекловидного тела — 78% 4), что особенно эффективно для идентификации медленно растущих анаэробов, таких как C. acnes. Если клинически можно диагностировать эндофтальмит, несмотря на отрицательную культуру, начинают антибактериальную терапию и наблюдают за динамикой.
В Японии стандартным лечением острого послеоперационного эндофтальмита является комбинация интравитреального введения антибиотиков (IOAB) и ранней витрэктомии (PPV).
Дозы и пути введения препаратов первой линии приведены ниже.
| Путь введения | Препарат и доза |
|---|---|
| Интравитреальная инъекция | Ванкомицин (VCM) 1,0 мг/0,1 мл |
| Интравитреальная инъекция | Цефтазидим (CAZ) 2,0 мг/0,1 мл |
| Перфузионная жидкость для стекловидного тела | VCM 20 мкг/мл + CAZ 40 мкг/мл |
VCM является препаратом первой линии против грамположительных бактерий (включая CNS и MRSE)5). CAZ покрывает грамотрицательные бактерии. При одновременном введении не смешивать (риск преципитации).
Согласно результатам исследования Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS), у пациентов с тяжелым снижением зрения (светоощущение или хуже) группа витрэктомии показала лучший зрительный прогноз по сравнению с группой только IOAB10). Из Японии также сообщалось о результатах витрэктомии при послеоперационном инфекционном эндофтальмите после катарактальной хирургии12).
При проведении витрэктомии в перфузионную жидкость добавляют VCM 20 мкг/мл + CAZ 40 мкг/мл. Интраоперационно забирают стекловидное тело для посева и ПЦР.
При позднем эндофтальмите, вызванном C. acnes, частота рецидивов значительно варьирует в зависимости от выбора лечения.
Только IOAB
Частота рецидивов 100% : при использовании только IOAB все случаи рецидивируют4)5). C. acnes образует биопленку, секвестрированную между задней капсулой и ИОЛ, что затрудняет доступ антибиотика.
Не показано : монотерапия не рекомендуется при эндофтальмите, вызванном C. acnes.
Витрэктомия + капсулэктомия + IOAB
Частота рецидивов 14–50% : добавление капсулэктомии к витрэктомии значительно снижает частоту рецидивов4)5). Чем шире объем капсулэктомии, тем ниже частота рецидивов.
ИОЛ можно сохранить : стратегия сохранения ИОЛ с частичным или полным удалением капсульного мешка. Сообщается о достижении корригированной остроты зрения 0,7 через 6 месяцев после операции4).
Витрэктомия + удаление ИОЛ
100% излечение : полное удаление ИОЛ и капсульного мешка обеспечивает наивысшую частоту излечения5). Сообщено в обзоре 120 случаев Fowler et al. (2021)5).
Крайняя мера : выбирается при повторных рецидивах другими методами. Возникает афакия, требующая оптической реабилитации.
Fowler et al. (2021) проанализировали 6 собственных случаев и 120 случаев из литературы и сообщили, что средний период до послеоперационной диагностики эндофтальмита, вызванного C. acnes, составил 7,4 ± 5,2 месяца5). Частота излечения составила 18% при только IOAB, 77% при витрэктомии + капсулэктомии + IOAB и 100% при удалении ИОЛ5).
Согласно систематическому обзору 21 международного руководства по профилактике, рекомендуются следующие меры7).
| Мера профилактики | Количество рекомендующих руководств |
|---|---|
| Дезинфекция конъюнктивального мешка повидон-йодом | 17/21 (81%) |
| Интракамеральное введение цефуроксима | 16/21 (76%) |
| Предоперационные антибиотические капли | Только несколько |
При эндофтальмите, вызванном C. acnes, комбинация витрэктомии + капсулэктомии (частичной или полной) + интравитреальных антибиотиков позволяет сохранить ИОЛ с частотой излечения 77% 5). Однако при неполной капсулэктомии рецидив возникает в 50% случаев, поэтому важна достаточная капсулэктомия 4). При повторных рецидивах может потребоваться эксплантация ИОЛ.
Систематический обзор международных руководств с высокой степенью согласия рекомендует дезинфекцию конъюнктивального мешка повидон-йодом и интракамеральное введение цефуроксима 7). Интракамеральный цефуроксим является интракамеральным антибиотиком, эффективность которого доказана в ESCRS RCT 9). Пред- и послеоперационные антибиотические глазные капли являются вспомогательной мерой для снижения бактериальной нагрузки на поверхности глаза, но доказательств снижения частоты эндофтальмита только ими недостаточно 15).
Основным путем инфицирования является интраоперационное проникновение нормальной микрофлоры конъюнктивального мешка и края века через разрез внутрь глаза. Бактерии, попавшие в глаз, быстро размножаются, используя богатую питательными веществами стекловидную влагу и водянистую влагу передней камеры в качестве среды.
Бактериальные токсины напрямую повреждают сосуды хориоидеи и разрушают гематоофтальмический барьер. Это способствует интраокулярной инфильтрации воспалительных клеток и усиливает повреждение тканей3).
Otsuka et al. (2025) измеряли хориоидальный и ретинальный кровоток с помощью лазерной спекл-флоуграфии (LSFG) в динамике у двух пациентов с послеоперационным эндофтальмитом3). До лечения хориоидальный кровоток был значительно снижен, а после ППВ постепенно улучшался. В случае 1 толщина роговицы (CCT) нормализовалась с 396 мкм до 187 мкм3).
C. acnes (ранее Propionibacterium acnes) — облигатная анаэробная грамположительная палочка, основной возбудитель хронического позднего эндофтальмита после операции по удалению катаракты. Бактерии, попавшие в глаз во время операции, размножаются в анаэробной среде между ИОЛ и задней капсулой, образуя биопленку.
Бактерии внутри биопленки обладают следующими характеристиками:
Секвестрация C. acnes между задней капсулой и ИОЛ является основным фактором задержки диагностики и трудности лечения4)5).
Лазерная спекл-флоуграфия (LSFG) — это неинвазивный метод мониторинга изменений хориоидального и ретинального кровотока при эндофтальмите.
Otsuka et al. (2025) использовали LSFG в двух случаях послеоперационного эндофтальмита и показали прогрессивное улучшение хориоидального кровотока в ходе лечения 3). Случай 1 (инфекция MRSE) достиг корригированной остроты зрения 20/25 через 3 месяца после операции, случай 2 (хроническая C. acnes через 7 лет после имплантации шовной ИОЛ) достиг 20/33 через 3 месяца 3). Была показана возможность применения LSFG в качестве инструмента оценки эффективности лечения и прогноза при эндофтальмите.
Для случаев с отрицательным посевом сообщается о повышении чувствительности и специфичности идентификации возбудителя с помощью ПЦР.
Wu et al. (2025) сообщили о чувствительности 82% и специфичности 100% для ПЦР водянистой влаги, а также о чувствительности 78% и специфичности 93% для ПЦР стекловидного тела 4). C. acnes, не обнаруженная при посеве, была диагностирована с помощью ПЦР, что привело к выбору соответствующей хирургической тактики (витрэктомия + частичная капсулэктомия + интракапсулярное введение VCM и CAZ).
Surawatsatien et al. (2025) систематически проанализировали 21 руководство за 2008–2023 годы и оценили международную согласованность рекомендаций по профилактике 7). Повидон-йод и интракамеральный цефуроксим показали высокий уровень согласия, тогда как мнения относительно предоперационных антибиотических капель в руководствах разошлись 7).
Анализ случаев вспышек выявил загрязненные хирургические инструменты, вязкоэластичные вещества и раствор BSS как причины одновременного возникновения нескольких случаев 2). Вспышки, вызванные грамотрицательными бактериями и грибками, указывают на иной источник загрязнения по сравнению с единичными случаями, и усиление инфекционного контроля имеет важное значение 2).
