Эндофтальмит (Endophthalmitis) — это общее название гнойного воспаления, при котором воспалительные клетки в большом количестве инфильтрируют внутриглазную жидкость, включая стекловидное тело и переднюю камеру. Это типичное неотложное состояние в офтальмологии, которое быстро прогрессирует и при отсутствии своевременного лечения может привести к необратимой потере зрения в короткие сроки.
По пути возникновения выделяют два основных типа: экзогенный и эндогенный.
Экзогенный эндофтальмит
Острый послеоперационный тип: наиболее часто возникает после операции по удалению катаракты. Развивается в течение 6 недель после операции.
Поздний тип (хронический послеоперационный): развивается через несколько недель–месяцев после операции. Вызывается P. acnes и другими возбудителями.
Травматический: прямое проникновение возбудителей через перфорационное ранение глазного яблока. Частота у взрослых составляет 0,9–18%, у детей – 5–54%. 2)
Связанный с фильтрационной подушкой и после интравитреальных инъекций: частота возрастает после введения анти-VEGF препаратов.
Эндогенный эндофтальмит
Бактериальный: встречается в 0,04–0,5% случаев бактериемии. 1) Гематогенное распространение из очагов инфекции в других органах (легкие, печень, эндокардит и др.).
Грибковый: чаще вызывается Candida spp., развивается у пациентов с иммуносупрессией или длительно стоящим центральным венозным катетером.
Связанный с K. pneumoniae: по данным 12-летнего исследования на Тайване составляет 55,8% случаев ЭЭ. 1) Тесно связан с сахарным диабетом и абсцессом печени.
Эндогенный эндофтальмит (ЭЭ) развивается в 0,04–0,5% случаев бактериемии 1), а при абсцессе печени (ПЛА), вызванном гипервирулентным K. pneumoniae (hvKP), частота ЭЭ достигает 3,4–12,6%. 3)
QВозникает ли эндофтальмит только после операции по удалению катаракты?
A
Наиболее часто эндофтальмит возникает после операции по удалению катаракты, но существуют и другие экзогенные пути: травма, интравитреальное введение анти-VEGF препаратов, фильтрационные пузыри и другие. Кроме того, существует эндогенный эндофтальмит, при котором инфекция распространяется в глаз через кровь из очага инфекции в организме; особенно внимательными следует быть пациентам с сахарным диабетом и иммуносупрессией.
Xiaojie Lu; Bei Liu; Tiemei Yie; Weiwei Wang. Endophthalmitis caused by Abiotrophia defectiva with initial presentation as retinal vasculitis: a case report. J Med Case Rep. 2025 Jul 11; 19:336. Figure 2. PMCID: PMC12247376. License: CC BY.
Изображения получены после госпитализации пациента. a: При биомикроскопии выявлен гипопион размером 1,5 мм (красная стрелка указывает на гипопион). b: УЗИ в В-режиме подтвердило плотные помутнения стекловидного тела (красная стрелка указывает на помутнение стекловидного тела).
Частота симптомов послеоперационного эндофтальмита по данным исследования Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS) представлена ниже.
Симптом
Частота (EVS)
Затуманивание зрения
94,3%
Покраснение
82,1%
Боль в глазу
74%
Отек век
34,5%
Снижение остроты зрения: наиболее частая жалоба, с которой пациенты обращаются в первую очередь. 5)
Боль в глазу: наблюдается в 74% случаев ЭВС, однако примерно в 25% и более случаев боль отсутствует. Нельзя исключать эндофтальмит только на основании отсутствия боли.
Покраснение и светобоязнь: появляются на ранних стадиях как острые признаки воспаления. 5)
Плавающие помутнения: зрительный симптом, обусловленный инфильтрацией воспалительных клеток в стекловидное тело. 5)
QВсегда ли при эндофтальмите возникает боль?
A
По данным EVS, боль в глазу отмечается у 74% пациентов, однако более чем в 25% случаев боль отсутствует. Если после операции или инъекции возникает резкое снижение зрения и покраснение, необходимо активно подозревать эндофтальмит и обратиться к врачу, даже если боли нет.
Частота основных клинических признаков (EVS) представлена ниже.
Признак
Частота (EVS)
Гипопион
85%
Помутнение прозрачных сред (витреит)
79%
Острота зрения ниже светоощущения
26%
Гипопион: наиболее характерный признак эндофтальмита. Под действием силы тяжести в нижней части передней камеры скапливается белый или желтовато-белый гной.
В многоцентровом исследовании с участием 610 глаз инфекция высоковирулентными бактериями была связана с отношением шансов 4,48 для тяжелого снижения зрения (светоощущение или хуже) и 1,90 для отслойки сетчатки или энуклеации глаза. 4)
Факторы неблагоприятного прогноза:
Низкая острота зрения при обращении (светоощущение или хуже)
Высоковирулентные бактерии (например, оральные стрептококки) 4)
После глаукомной хирургии или травмы (из-за нарушения конъюнктивального барьера) 4)
Сахарный диабет: риск ЭЭ повышен в 3,6–11 раз. При ЭЭ, ассоциированной с hvKP-абсцессом печени, сахарный диабет встречается в 68,3% случаев 1)
HbA1c >9%: связано с повышенным риском инвазивной инфекции 3)
QКакова вероятность развития эндофтальмита после операции по удалению катаракты?
A
Послеоперационный эндофтальмит после удаления катаракты встречается редко, но является серьёзным осложнением. ESCRS рекомендует введение антибиотиков в переднюю камеру глаза в конце операции для снижения риска послеоперационного эндофтальмита8).
Оценка остроты зрения при первом обращении имеет решающее значение для определения тактики лечения. Согласно данным EVS, различие между светоощущением (LP) или ниже и движением руки (HM) или выше является точкой разделения в выборе лечения (см. раздел «Стандартные методы лечения»).
Оценивают степень гипопиона в передней камере, отек роговицы, выпадение фибрина и т.д. С помощью гониоскопа можно выявить гипопион в углу передней камеры (angle hypopyon).
При витреите или отеке роговицы, когда глазное дно трудно визуализировать, это исследование необходимо для оценки внутристекловидного эха и подтверждения наличия или отсутствия отслойки сетчатки.
Образец стекловидного тела: имеет более высокую положительную частоту, чем водянистая влага. В EVS положительная частота водянистой влаги составляет всего 4,2%, поэтому пункция стекловидного тела является ключом к диагностике.
Частота положительных посевов: в многоцентровом исследовании положительный результат получен в 296 из 610 глаз (48,5%). 4)
mNGS (метагеномное секвенирование нового поколения): полезно для идентификации редких патогенов, трудно поддающихся культивированию (например, рода Paenibacillus). 2)
При раннем послеоперационном воспалении передней камеры важно дифференцировать TASS. 5)
TASS: быстрое развитие в течение 12–24 часов после операции, без витрита, реагирует на стероидные капли
Послеоперационный эндофтальмит: обычно развивается через 2–7 дней после операции, сопровождается помутнением стекловидного тела, требует антибактериальной терапии
QКак отличить эндофтальмит от TASS?
A
TASS развивается на следующий день после операции (в течение 12–24 часов) и не сопровождается витритом, что является основным отличием от эндофтальмита. 5)TASS реагирует на стероидные капли, тогда как при эндофтальмите необходимо раннее введение антибиотиков; различие между ними напрямую влияет на тактику лечения. При подозрении проводится забор образца с помощью витреальной пункции.
Согласно EVS, в группе с остротой зрения HM и выше не было значимой разницы в конечной остроте зрения между немедленной витрэктомией и Tap & Inject. Это является терапией первой линии как менее инвазивный метод.
Немедленная витрэктомия
Показания: случаи, когда острота зрения при обращении составляет светоощущение (LP) или ниже.
Эффективность: в группе витрэктомии доля пациентов, достигших остроты зрения 20/40 и выше, составила 33%, в группе Tap — 11%. 5)
Немедленная витрэктомия удаляет возбудителей и воспалительные вещества из стекловидного тела. В Японии многие учреждения проводят раннюю витрэктомию в надежде улучшить прогноз остроты зрения.
Интракамеральное введение цефуроксима: ESCRS рекомендует интракамеральное введение антибиотика в конце операции по удалению катаракты.8)
Пред- и послеоперационные антибиотики в виде глазных капель являются вспомогательной мерой для уменьшения количества бактерий на поверхности глаза, однако их дополнительный эффект к интракамеральным антибиотикам неясен.9)10)
Стандартизация мер профилактики, включая применение антибиотиков в переднюю камеру, является основой профилактики послеоперационного эндофтальмита. 8)
Приоритетом является лечение системной инфекции. Согласно рекомендациям IDSA, при эндофтальмите, ассоциированном с абсцессом печени (PLA), вызванным K. pneumoniae, антибиотики назначаются на 4–6 недель. 1) Местное лечение (интравитреальное введение антибиотиков, витрэктомия) проводится параллельно с системной терапией.
QКак проводится лечение эндогенного эндофтальмита?
A
Стандартным подходом является проведение витрэктомии и интравитреального введения антибиотиков в сочетании с системной антибактериальной терапией основного заболевания (например, абсцесса печени, бактериемии) в течение 4–6 недель. 1) Также необходимо параллельно контролировать фоновые заболевания, такие как диабет и иммуносупрессия, и обязательна координация с инфекционистом.
Во время операции или травмы нормальная микрофлора вокруг глаза проникает внутрь глаза и быстро размножается в иммунологически изолированной полости стекловидного тела и передней камере. Из-за слабых защитных механизмов глаза против стафилококков и других микроорганизмов инфекция может развиться даже при небольшом количестве бактерий.
Высоковирулентные бактерии относительно часто встречаются после глаукомной и витреальной хирургии, что, как полагают, связано с нарушением конъюнктивального барьера при этих операциях, способствующим проникновению микрофлоры полости рта и окружающей среды. 4)
Возбудители гематогенно диссеминируют в глаз из очагов инфекции в других органах (абсцесс печени, пневмония, эндокардит и др.). Обычно инфекция начинается в заднем отделе глаза через сосуды сетчатки, затем распространяется на сосудистую оболочку и стекловидное тело.
Факторы вирулентности hvKP (гипервирулентной K. pneumoniae):
Капсульный полисахарид (CPS): обеспечивает устойчивость к фагоцитозу. Образует характерные для hvKP слизистые колонии (гипермуковязкость). 1)3)
Сидерофоры (механизмы захвата железа): способствуют размножению, извлекая железо из организма хозяина.
Гены вирулентности: peg-344, iutA, rmpA и другие ассоциированы с высокой вирулентностью. 1)3)
При диабете повышенная проницаемость сосудов из-за гипергликемии способствует проникновению hvKP в сосуды сетчатки 3), а снижение функции нейтрофилов ослабляет защиту от инфекции. Это считается одной из причин высокой частоты ЭЭ, осложняющей ПЛА, у пациентов с диабетом.
Yap и соавт. (2025) в многоцентровом исследовании с участием 610 глаз сообщили, что эндофтальмит, вызванный высокотоксичными бактериями (оральные бактерии, Streptococcus и др.), по сравнению с низкотоксичными, имеет отношение шансов (ОШ) 4,48 для тяжелого снижения зрения (светоощущение и ниже) и ОШ 1,90 для отслойки сетчатки или энуклеации. 4) Частота положительных посевов составила 48,5% (296/610 глаз). Эти данные показывают, что оценка возбудителя при поступлении (на основе типа операции, механизма травмы, клинического течения) способствует прогнозированию исхода.
Эндофтальмит после инъекции анти-VEGF: крупномасштабный анализ по данным регистра IRIS
Исследование с использованием IRIS Registry (2025) показало, что у 1044 пациентов с эндофтальмитом после интравитреальной инъекции анти-VEGF препаратов не было значимой разницы в конечной остроте зрения при сравнении ранней витрэктомии и только интравитреального введения антибиотиков. 6) У пациентов с хорошей остротой зрения на момент обращения Tap & Inject может позволить избежать излишней инвазивности.
Сроки ушивания глазного яблока после травмы и эндофтальмит
Blanch и соавт. (Ophthalmology) в систематическом обзоре, включающем 8497 глаз, сравнили раннее и отсроченное первичное ушивание при открытой травме глаза и оценили влияние на частоту эндофтальмита. 7) Раннее ушивание рекомендуется для предотвращения проникновения патогенов в глаз и снижения риска инфекции.
Lu и соавт. (2025) сообщили о случае системной инфекции и эндофтальмита, вызванных Paenibacillus spp., и идентифицировали этот редкий вид, который было трудно выявить с помощью культурального метода, с помощью mNGS (метагеномного секвенирования нового поколения).2) mNGS рассматривается как перспективная технология для выяснения причин культурально-негативного эндофтальмита.
Passaro ML, Posarelli M, Avolio FC, Ferrara M, Costagliola C, Semeraro F, et al. Evaluating the efficacy of postoperative topical antibiotics in cataract surgery: A systematic review and meta-analysis. Acta Ophthalmol. 2025;103(6):622-633. PMID: 40018950.
Matsuura K, Miyazaki D, Inoue Y, Sasaki Y, Shimizu Y. Comparison of iodine compounds and levofloxacin as postoperative instillation; conjunctival bacterial flora and antimicrobial susceptibility following cataract surgery. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):702-708. PMID: 39240403.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
