Хрусталиковый увеит (lens-induced uveitis; LIU) — это гранулематозный увеит, вызванный внутриглазным воздействием белков хрусталика, которые в норме обладают иммунологической привилегией. Также называется «факоанафилактическим эндофтальмитом». Впервые описан Верхоффом и Лемуаном в 1919 году.
Частота среди всех увеитов крайне редка, менее 1% 1, 2); в одном систематическом обзоре только 6 из 140 случаев были диагностированы клинически. 1) С улучшением современных методов хирургии катаракты заболеваемость еще больше снижается.
Данное заболевание делится на два типа в зависимости от механизма патогенеза. 1)
Хрусталиковый (IV тип)
Другое название : факогенная увеит
Механизм : Разрыв капсулы хрусталика с массивным выходом белков хрусталика в переднюю камеру. Вызывает реакцию гиперчувствительности IV типа (клеточную, замедленного типа).
Причина : В основном повреждение капсулы вследствие травмы или операции.
Факолитический
Другое название : факолитический увеит / глаукома
Механизм : Капсула остается интактной, но белки перезрелой катаракты просачиваются через нее. Макрофаги фагоцитируют белки и закупоривают трабекулярную сеть.
Причина : Естественное течение перезрелой катаракты.
Это разные заболевания. Инфекционный эндофтальмит — это гнойное воспаление, вызванное патогенными микроорганизмами (бактериями, грибками), тогда как LIU — это асептическое гранулематозное воспаление, обусловленное иммунной реакцией на белки хрусталика. Однако клиническая картина может быть сходной, что требует дифференциальной диагностики. Подробнее см. раздел «Диагностика и методы обследования».
Начало часто острое или подострое, симптомы возникают только на пораженном глазу.
Данные щелевой биомикроскопии являются основой диагностики.
Оба проявляются в виде белого отложения на дне передней камеры, и их может быть трудно различить только с помощью щелевой лампы. Псевдогипопион при LIU происходит из макрофагов и белков хрусталика; подтверждение стерильности путем посева водянистой влаги является ключом к дифференциальной диагностике.
Хрусталик является эмбриологически иммунологически привилегированным органом; белки хрусталика не распознаются иммунной системой как «свое». 2) В норме капсула хрусталика действует как барьер, предотвращая иммунный ответ. При нарушении этого барьера возникает LIU.
Клиническая диагностика ЛИУ затруднена; в одном исследовании из 140 наблюдаемых случаев клинически диагностированы только 6. 1)
Особенно важна дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями. 1, 2)
| Дифференцируемое заболевание | Дифференциальный признак |
|---|---|
| Инфекционный эндофтальмит | Культура положительная, быстрое прогрессирование |
| TASS | Непосредственно после операции, асептический |
| Симпатическая офтальмия | Воспаление также в парном глазу |
Непосредственно после операции возможен послеоперационный эндофтальмит или TASS. С другой стороны, если симптомы появляются спустя длительное время после операции или имеется анамнез перезрелой катаракты или травмы глаза, следует заподозрить LIU. Дифференциация проводится с помощью УБМ и исследования водянистой влаги.
Хирургия катаракты (экстракция хрусталика) является единственным радикальным лечением. 2) Только хирургия глаукомы, например трабекулэктомия, неэффективна, так как не может удалить причинное вещество. 2)
Максимально контролируйте воспаление и внутриглазное давление перед операцией.
Снижение внутриглазного давления (перезрелая катаракта, случаи с высоким давлением) : 2)
Предоперационное противовоспалительное (факолитический тип) : 1)
Факоэмульсификация (ФЭ)
Показания : Случаи, когда капсульный мешок интактен или частично поврежден, а ядро мягкое или умеренно твердое.
Особенности : Одновременная имплантация ИОЛ (в мешок или цилиарную борозду). При ретролентальном помутнении добавляется передняя витрэктомия. 1)
Послеоперационные результаты : Сообщалось о достижении корригированной остроты зрения 20/25 через 2 месяца после операции. 1)
Экстракапсулярная экстракция (ЭЭК·МСИКС)
Показания : Перезрелая и твердая катаракта (катаракта Морганьи). 2)
Особенности : Ручная экстракапсулярная экстракция с использованием ирисовых крючков и окрашивания трипановым синим. Сообщалось о безопасности операции МСИКС. 2)
Послеоперационные результаты : Сообщалось о достижении корригированной остроты зрения 20/40 через 1 месяц после операции. 2)
Факоанафилактическая глаукома
Определение (EGS 5-е издание) : Вторичная глаукома, связанная с гранулематозным воспалением белков хрусталика. 3)
Стратегия лечения : Трабекулэктомия сама по себе неэффективна. Экстракция хрусталика обязательна. Операция по удалению катаракты проводится после предоперационного контроля внутриглазного давления с помощью гипотензивных препаратов. 2, 3)
Хрусталик — это орган, который приобрел иммунологическую привилегию в ходе эмбрионального развития. 2) Белки хрусталика (α-, β-, γ-кристаллины) секвестрируются на ранних стадиях развития, поэтому они не регистрируются в репертуаре Т-клеток и рассматриваются как «несобственные» белки. В норме капсула хрусталика изолирует эти белки и предотвращает контакт с иммунной системой.
При физическом повреждении капсулы белки хрусталика в большом количестве попадают в переднюю камеру. Сенсибилизированные Т-клетки активируются, что приводит к реакции гиперчувствительности IV типа (замедленного), опосредованной CD4-положительными Т-хелперами. Патологически характерна зональная гранулема со скоплением многоядерных гигантских клеток, эпителиоидных клеток и лимфоцитов вокруг белков хрусталика. 2)
При перезрелой катаракте разжижение ядра приводит к выходу высокомолекулярных белков, таких как α-кристаллин, через микропоры капсулы. Набухшие макрофаги физически блокируют трабекулярную сеть, вызывая вторичную открытоугольную глаукому.
По оценкам, более 50% случаев LIU сочетаются с вторичной глаукомой (факоанафилактическая глаукома). 3) 5-е издание руководства EGS по глаукоме определяет это как отдельный тип. 3)
Предоперационная оценка капсулы с помощью ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) способствует повышению точности диагностики.
Lopez-Zuniga и соавт. (2025) сообщили о случае LIU у 76-летнего мужчины, где УБМ подтвердила интактность капсулы, что позволило диагностировать факолитический тип и соответствующим образом спланировать хирургический подход. 1)
УБМ позволяет предоперационно оценить наличие или отсутствие разрыва капсулы и способствует выбору между экстракапсулярной экстракцией и факоэмульсификацией. В будущем ожидается повышение точности неинвазивной предоперационной диагностики за счет комбинации с ОКТ.
Традиционно ЛИУ часто рассматривалась как заболевание переднего отрезка глаза, но теперь признается распространение воспаления в стекловидную полость (ретролентальное помутнение).
Лопес-Сунига и соавт. (2025) показали, что одновременное выполнение ФЭК + имплантация ИОЛ и передней витрэктомии позволяет получить хорошую послеоперационную остроту зрения (20/25 через 2 месяца) даже в случаях ретролентального помутнения. 1)
В развивающихся странах и сельских районах нелеченая катаракта приводит к увеличению числа перезрелых катаракт, и заболеваемость ЛИУ остается высокой. 2)
Бивел-Радулеску и соавт. (2021) сообщили о случае 83-летнего фермера с ограниченным доступом к медицинской помощи, указав на проблемы позднего лечения катаракты в сельской местности. 2)
Программы информационно-просветительской работы по катаракте и распространение мобильных офтальмологических хирургических бригад привлекают внимание в качестве профилактических вмешательств.
