L’uveite indotta dal cristallino (lens-induced uveitis; LIU) è un’uveite granulomatosa causata dall’esposizione intraoculare di proteine del cristallino normalmente dotate di privilegio immunologico. È anche chiamata «endoftalmite facoanafilattica». Fu descritta per la prima volta da Verhoeff e Lemoine nel 1919.
La frequenza tra tutte le uveiti è estremamente rara, inferiore all’1% 1, 2); in una revisione sistematica, solo 6 casi su 140 sono stati diagnosticati clinicamente. 1) Con il miglioramento delle moderne tecniche di chirurgia della cataratta, l’incidenza sta ulteriormente diminuendo.
Questa malattia è suddivisa in due tipi in base al meccanismo patogenetico. 1)
Tipo cristallinico (tipo IV)
Altro nome : uveite facoantigenica
Meccanismo : Rottura della capsula del cristallino con massiccia esposizione di proteine del cristallino nella camera anteriore. Scatena una reazione di ipersensibilità di tipo IV (cellulare, ritardata).
Causa : Principalmente danno capsulare da trauma o chirurgia.
Facolitico
Sono malattie diverse. L’endoftalmite infettiva è un’infiammazione purulenta causata da microrganismi patogeni (batteri, funghi), mentre la LIU è un’infiammazione granulomatosa asettica dovuta a una reazione immunitaria contro le proteine del cristallino. Tuttavia, i quadri clinici possono essere simili, richiedendo una diagnosi differenziale. Per i dettagli, vedere la sezione «Diagnosi e metodi di esame».
L’esordio è spesso acuto o subacuto, i sintomi si verificano solo nell’occhio colpito.
I reperti alla lampada a fessura sono fondamentali per la diagnosi.
Entrambi si presentano come un deposito bianco sul fondo della camera anteriore e possono essere difficili da distinguere solo con la lampada a fessura. Lo pseudohypopyon nella LIU deriva da macrofagi e proteine del cristallino; la conferma della sterilità mediante coltura dell’umore acqueo è la chiave per la diagnosi differenziale.
Il cristallino è un organo immunologicamente privilegiato dal punto di vista embriologico; le proteine del cristallino non sono riconosciute come ‘self’ dal sistema immunitario. 2) Normalmente, la capsula del cristallino funge da barriera, prevenendo una risposta immunitaria. La rottura di questa barriera porta alla LIU.
La diagnosi clinica di LIU non è facile; in uno studio su 140 casi, solo 6 sono stati diagnosticati clinicamente. 1)
La diagnosi differenziale con le seguenti malattie è particolarmente importante. 1, 2)
| Malattia differenziale | Punto chiave della diagnosi differenziale |
|---|---|
| Endoftalmite infettiva | Coltura positiva, progressione rapida |
| TASS | Post-operatorio immediato, asettico |
| Oftalmia simpatica | Infiammazione anche nell’occhio controlaterale |
Subito dopo l’intervento sono possibili un’endoftalmite post-operatoria o un TASS. D’altra parte, se l’insorgenza avviene molto tempo dopo l’intervento, o se c’è una storia di cataratta ipermatura o trauma oculare, sospettare un LIU. L’UBM e l’esame dell’umore acqueo aiutano nella diagnosi differenziale.
L’intervento di cataratta (estrazione del cristallino) è l’unico trattamento curativo. 2) Il solo intervento per il glaucoma, come la trabeculectomia, è inefficace perché non può rimuovere la sostanza causale. 2)
Controllare l’infiammazione e la pressione intraoculare il più possibile prima dell’intervento.
Riduzione della pressione intraoculare (cataratta ipermatura, casi di ipertensione oculare) : 2)
Antinfiammatorio preoperatorio (tipo facolitico) : 1)
Facoemulsificazione (PEA)
Indicazioni : Casi in cui il sacco capsulare è intatto o parzialmente danneggiato e il nucleo è di consistenza morbida o moderatamente dura.
Caratteristiche : Inserimento simultaneo di IOL (nel sacco o fissazione sulcus). In caso di opacità retrolentale, si associa vitrectomia anteriore. 1)
Risultati postoperatori : È stato riportato il raggiungimento di un’acuità visiva corretta di 20/25 a 2 mesi dall’intervento. 1)
Estrazione extracapsulare (ECCE·MSICS)
Indicazioni : Cataratta ipermatura e dura (cataratta di Morgagni). 2)
Caratteristiche : Estrazione extracapsulare manuale con utilizzo di uncini iridei e colorazione con blu tripano. È stata riportata la sicurezza dell’intervento MSICS. 2)
Risultati postoperatori : È stato riportato il raggiungimento di un’acuità visiva corretta di 20/40 a 1 mese dall’intervento. 2)
Glaucoma facoanafilattico
Definizione (EGS 5a edizione) : Glaucoma secondario associato a infiammazione granulomatosa delle proteine del cristallino. 3)
Strategia terapeutica : La trabeculectomia da sola è inefficace. L’estrazione del cristallino è essenziale. L’intervento di cataratta viene eseguito dopo il controllo preoperatorio della pressione intraoculare con farmaci ipotensivi. 2, 3)
Il cristallino è un organo che ha acquisito un privilegio immunologico durante lo sviluppo embrionale. 2) Le proteine del cristallino (α-, β-, γ-cristalline) vengono sequestrate precocemente nello sviluppo, quindi non sono registrate nel repertorio dei linfociti T e vengono trattate come proteine «non-self». Normalmente, la capsula del cristallino racchiude queste proteine e impedisce il contatto con il sistema immunitario.
Quando la capsula viene danneggiata fisicamente, le proteine del cristallino vengono massivamente esposte nella camera anteriore. I linfociti T sensibilizzati vengono attivati, portando a una reazione di ipersensibilità di tipo IV (ritardata) mediata da linfociti T helper CD4-positivi. Patologicamente, è caratteristico un granuloma zonale, con accumulo di cellule giganti multinucleate, cellule epitelioidi e linfociti attorno alle proteine del cristallino. 2)
Nella cataratta ipermatura, la liquefazione del nucleo porta alla fuoriuscita di proteine ad alto peso molecolare come l’α-cristallina attraverso i micropori della capsula. I macrofagi rigonfiati ostruiscono fisicamente il trabecolato, causando un glaucoma secondario ad angolo aperto.
Si stima che oltre il 50% dei casi di LIU sia associato a glaucoma secondario (glaucoma facoanafilattico). 3) La 5ª edizione delle linee guida EGS sul glaucoma lo definisce come entità separata. 3)
La valutazione capsulare preoperatoria mediante microscopia ultrasonica (UBM) contribuisce a migliorare l’accuratezza diagnostica.
Lopez-Zuniga et al. (2025) hanno riportato un caso di LIU in un uomo di 76 anni in cui l’UBM ha confermato una capsula intatta, consentendo di diagnosticare il tipo facolitico e di pianificare adeguatamente l’approccio chirurgico. 1)
L’UBM consente di valutare preoperatoriamente la presenza o assenza di rottura capsulare e contribuisce alla scelta tra estrazione extracapsulare e facoemulsificazione. In futuro, la combinazione con l’OCT migliorerà l’accuratezza della diagnosi preoperatoria non invasiva.
Tradizionalmente, la LIU era spesso considerata una malattia del segmento anteriore, ma ora si riconosce la diffusione dell’infiammazione alla cavità vitrea (opacità retrolentale).
Lopez-Zuniga et al. (2025) hanno dimostrato che l’esecuzione simultanea di PEA + inserimento di IOL e vitrectomia anteriore consente di ottenere una buona acuità visiva postoperatoria (20/25 a 2 mesi) anche nei casi con opacità retrolentale. 1)
Nei paesi in via di sviluppo e nelle aree rurali, la cataratta non trattata porta a un aumento delle cataratte ipermature e l’incidenza della LIU rimane elevata. 2)
Bievel-Radulescu et al. (2021) hanno riportato il caso di un agricoltore di 83 anni con accesso limitato alle cure, evidenziando le sfide della gestione tardiva della cataratta nelle aree rurali. 2)
I programmi di sensibilizzazione sulla cataratta e la diffusione di équipe chirurgiche oculistiche mobili stanno attirando l’attenzione come interventi preventivi.
