Nel 1906, l’oftalmologo austriaco Ernst Fuchs riportò 38 casi con eterocromia dell’iride, ciclite e cataratta. L’iridociclite eterocromica di Fuchs (FHI) è anche chiamata sindrome uveitica di Fuchs (FUS). È un’uveite unilaterale caratterizzata dalla triade: eterocromia dell’iride, iridociclite e cataratta, che si manifesta prevalentemente tra i 20 e i 40 anni, senza differenze di sesso.
L’FHI rappresenta il 2-11% di tutte le uveiti 2). Nel compendio delle linee guida per la diagnosi e il trattamento dell’uveite (3.055 casi) era lo 0,5% (15 casi) 3). La prevalenza potrebbe essere sottostimata; nei giapponesi, a causa dell’iride marrone, l’eterocromia è meno evidente e la diagnosi è ritardata 7). La maggior parte dei casi è unilaterale, e solo circa il 10-13% è bilaterale 2).
L’FHI stesso ha un decorso benigno a meno che non si sviluppi un glaucoma secondario, e spesso non richiede trattamento. D’altra parte, il glaucoma secondario è la complicanza più minacciosa per la vista nell’FHI, e il suo tasso aumenta con un follow-up prolungato.
Poiché i giapponesi hanno l’iride marrone, la differenza di colore tra i due occhi è meno evidente. Invece della semplice eterocromia, si deve prestare attenzione all’anello irideo e alla trama dell’iride, che diventano meno nitidi rispetto all’occhio sano, e a un’atrofia iridea diffusa centrata sul piccolo anello irideo. Il confronto con l’occhio controlaterale prima della dilatazione pupillare è un punto chiave per la diagnosi.
A differenza di altre uveiti anteriori, i pazienti con FHI non presentano dolore, arrossamento o fotofobia. Non è raro che rimangano asintomatici per anni prima di consultare un medico.
Eterocromia dell'iride (atrofia dell'iride)
Presente nel 75-90% dei pazienti. Di solito, l’occhio con l’iride più chiara è quello affetto. Nei giapponesi, a causa dell’iride marrone, si manifesta come atrofia iridea diffusa. È importante confrontare con l’occhio controlaterale senza dilatazione.
KP stellati (precipitati corneali)
Cheratoprecipitati (KP) stellati, bianchi e fini, distribuiti diffusamente su tutta la superficie endoteliale corneale. Sono distribuiti uniformemente fino alla parte superiore della cornea, a differenza di altre uveiti. È il reperto più specifico per la diagnosi.
Iridociclite e cataratta
L’infiammazione della camera anteriore è cronica e lieve. La cataratta progredisce più rapidamente rispetto ad altre uveiti. Non si verificano sinechie posteriori dell’iride (punto di differenziazione più importante). Possono essere presenti noduli iridei di tipo Koeppe/Busacca.
Esatto. Nella FHI, in linea di principio, non si verificano sinechie posteriori dell’iride; la loro presenza è un importante reperto contro la FHI. Se si osservano sinechie posteriori, è necessario considerare altre malattie come sarcoidosi, irite erpetica o iridociclite da CMV.
L’esatta eziologia della FHI è ancora sconosciuta e si ritiene sia multifattoriale. Storicamente sono state proposte molte ipotesi (teoria degenerativa, infezione da Toxoplasma/HSV, disimmunità, anomalia vascolare basata sul segno di Amsler), ma la maggior parte è oggi confutata.
Negli ultimi anni, l’ipotesi più solida è l’associazione con il virus della rosolia. In una revisione di Mohamed & Zamir (2005), è stato suggerito che un’infezione rosolia fetale o infantile potrebbe stabilire un’infezione intraoculare persistente di basso grado7). de Groot-Mijnes et al. (2006) hanno rilevato RNA del virus della rosolia (genoma) mediante PCR nell’umore acqueo di pazienti con FHI e hanno confermato la produzione di anticorpi intraoculari tramite il coefficiente di Goldmann-Witmer. In 48 su 64 casi europei (75%) è stata riscontrata produzione di anticorpi intraoculari contro il virus della rosolia8). La diminuzione dell’incidenza di FHI nelle regioni con ampia vaccinazione contro la rosolia supporta ulteriormente questa ipotesi.
In Asia, l’infezione da CMV è stata riportata come infiammazione simil-FHI. Chee & Jap (2008) hanno confrontato un’uveite anteriore simil-FHI CMV-positiva con FHI CMV-negativa e sindrome di Posner-Schlossman, mostrando che l’ipertensione oculare e le cellule in camera anteriore sono comuni, ma i segni di FHI (precipitati cheratici stellati, atrofia iridea) sono simili ai casi CMV-negativi9). La task force internazionale sull’uveite anteriore da CMV (TITAN 2024) ha sottolineato l’utilità dell’identificazione del DNA di CMV mediante PCR nell’umore acqueo per la diagnosi differenziale4).
La frequenza riportata di glaucoma secondario associato a FHI varia ampiamente dal 10 al 59% ed è più alta nei follow-up a lungo termine 2). Le linee guida per l’uveite indicano il 10-20% 3). I seguenti fattori aumentano il rischio:
La diagnosi di FHI si basa su una combinazione di reperti clinici. Non esiste un test diagnostico definitivo. Vengono utilizzati i criteri diagnostici proposti da La Hey et al. (1994) 10). La diagnosi viene posta solo dopo l’esclusione di altre malattie.
| Malattia | KP | Sinechie posteriori | Pressione intraoculare | Caratteristiche |
|---|---|---|---|---|
| FHI | Stellata / diffusa | Nessuna | Aumento cronico (10–59%) | Asintomatica / monoculare |
| Sindrome di Posner-Schlossman | Poche / bianche | Nessuna | Parossistica (40–70 mmHg) 2) | Ricorrente / acuta |
| Iridociclite da CMV | Poche | Nessuna | Aumentata | CMV-PCR positiva 4) |
| Sarcoidosi | Granulomatosa (a grasso di montone) | Sì | Normale o elevata | Bilaterale, coinvolgimento sistemico |
| Irite erpetica | Pochi | Possibile | Elevata | Ipoestesia corneale, atrofia settoriale |
Le altre diagnosi differenziali sono le seguenti:
Non obbligatorio in tutti i casi, ma in presenza di ipertensione oculare, quando il trattamento richiede di distinguere tra steroidi e antivirali, o quando la differenziazione tra CMV e FHI è difficile, la PCR dell’umore acqueo è utile9). In particolare negli asiatici, sono frequenti le segnalazioni di infiammazione simil-FHI CMV-positiva, e la differenziazione può modificare la strategia terapeutica.
I sintomi della camera anteriore della FHI rispondono scarsamente ai colliri steroidei e l’uso prolungato aumenta il rischio di cataratta steroidea e glaucoma steroideo. Le linee guida per la gestione delle uveiti raccomandano in linea di principio «l’osservazione senza colliri steroidei»3). Poiché non si formano sinechie posteriori, non sono necessari neppure i midriatici.
La cataratta associata a FHI ha risultati chirurgici migliori rispetto ad altre uveiti. Le linee guida per la gestione delle uveiti specificano che si tratta di «una malattia in cui la chirurgia della cataratta raramente aggrava l’infiammazione, anche in presenza di infiammazione attiva»3).
La prevalenza del glaucoma secondario varia dal 10 al 59% e il 73% dei casi non risponde alla terapia farmacologica massimale e richiede un intervento chirurgico2).
| Farmaco | Uso | Precauzioni |
|---|---|---|
| Beta-bloccanti (timololo 0,5% due volte al giorno, ecc.) | Prima scelta2, 6) | Inibizione della produzione di umore acqueo |
| Inibitori dell’anidrasi carbonica (dorzolamide, ecc.) | Seconda scelta2, 5) | Collirio o orale |
| Alfa-2 agonisti (brimonidina 0,1%) | Seconda scelta2) | Inibizione della produzione di umore acqueo + aumento del deflusso uveosclerale |
| Analoghi delle prostaglandine (PGA) | Somministrazione cauta | Rischio di peggioramento dell’infiammazione e di edema maculare cistoide (CME)2) |
| Miotici (pilocarpina, ecc.) | Controindicato2) | Peggioramento dell’infiammazione, spasmo ciliare |
Quando il controllo della pressione intraoculare con la terapia farmacologica è insufficiente, è necessario un trattamento chirurgico. La 5ª edizione delle linee guida giapponesi per il trattamento del glaucoma raccomanda la trabeculectomia (con antimetabolita) o la chirurgia con shunt tubulare per il glaucoma secondario a uveite5).
I risultati chirurgici del glaucoma uveitico, incluso l’FHI, sono mostrati di seguito.
| Procedura chirurgica | Popolazione | Risultati |
|---|---|---|
| Trabeculectomia con MMC (1 anno) | Glaucoma uveitico | Tasso di successo 58–90,9%2) |
| Trabeculectomia con MMC (4 anni) | Glaucoma uveitico | Tasso di successo 62,3%2) |
| Baerveldt (2 anni) | Glaucoma uveitico | Tasso di successo 91,7%2) |
| Valvola di Ahmed (2 anni) | Glaucoma uveitico | Tasso di successo 68,4%2) |
In linea di principio no. La lieve reazione della camera anteriore nell’FHI raramente risponde ai colliri steroidei e l’uso prolungato aumenta il rischio di cataratta steroidea e glaucoma steroideo. Poiché non si formano sinechie posteriori, anche i midriatici non sono necessari. Le linee guida per la gestione dell’uveite affermano anche di «non trattare oltre il necessario» 3).
L’ipotesi più accreditata è quella di un’infezione persistente di basso grado nella camera anteriore dopo un’infezione rosolia fetale o infantile 7, 8). Si accumulano prove: rilevamento di RNA del virus della rosolia nell’umore acqueo, dimostrazione della produzione intraoculare di anticorpi tramite il coefficiente di Goldmann-Witmer e diminuzione dell’incidenza di FHI nelle regioni con vaccinazione antirosolia 8).
Il glaucoma secondario associato all’FHI è di tipo ad angolo aperto e i seguenti meccanismi contribuiscono all’aumento della pressione intraoculare 2).
Nella FHI, le sinechie posteriori dell’iride, le sinechie anteriori periferiche (PAS) e il blocco pupillare non sono solitamente osservati, quindi il meccanismo di chiusura angolare non è comune; prevale il danno a livello del trabecolato in angolo aperto5). Tipicamente, il glaucoma della FHI tende a persistere anche dopo la risoluzione dell’infiammazione e non risponde agli steroidi2). Questo aiuta a distinguerlo dal glaucoma steroideo.
L’esame gonioscopico rivela un angolo aperto e una neovascolarizzazione che attraversa il trabecolato2). L’angiografia con fluoresceina dell’iride può mostrare perdita dei vasi iridei o alterazioni ischemiche.
Per riferimento, anche i seguenti meccanismi possono contribuire all’aumento della pressione intraoculare associato all’uveite2).
Di questi, nella FHI le sinechie posteriori, le PAS e il blocco pupillare non sono solitamente coinvolti; la trabecolite e le modificazioni strutturali sono le principali cause dell’aumento della pressione intraoculare.
L’infiammazione cronica di basso grado persistente porta alla degenerazione delle cellule epiteliali del cristallino e alla formazione di cataratta sottocapsulare posteriore (PSC). Circa tre quarti delle opacità del cristallino nei pazienti con FHI sono di tipo sottocapsulare posteriore e progrediscono più rapidamente rispetto ad altre uveiti. Anche senza trattamento steroideo, la cataratta progredisce, quindi è necessario un follow-up regolare.
Yuksel Elgin & Hepokur (2025) hanno riportato 4 casi di GATT per glaucoma associato a FUS. In tutti i casi l’intervento è fallito; in media dopo 6 mesi, 3 casi hanno richiesto trabeculectomia con MMC e 1 caso fotocoagulazione del corpo ciliare con laser a diodo 1). Nel glaucoma FUS, la cicatrizzazione della regione trabecolare posteriore è la causa principale e la GATT potrebbe non fornire una sufficiente riduzione della pressione intraoculare.
I miglioramenti nella tecnica della PCR multiplex consentono ora di rilevare e differenziare con precisione la coesistenza di virus della rosolia, CMV e HSV nella camera anteriore. L’utilità della terapia antivirale (ganciclovir collirio, valganciclovir orale) è in studio nelle uveiti anteriori da CMV in Asia 4).
Dispositivi impiantabili come iStent e Hydrus presentano un rischio di ostruzione da detriti infiammatori, ma la canaloplastica ha mostrato risultati preliminari promettenti. Stabilire un algoritmo MIGS specifico per il glaucoma FHI rimane una sfida.
È in corso un monitoraggio continuo dei cambiamenti epidemiologici della FHI associati alla diffusione del vaccino contro la rosolia, ed è stata riportata una tendenza alla diminuzione dell’incidenza della FHI nelle generazioni più giovani 7).
Attualmente, l’efficacia della MIGS per il glaucoma FHI è considerata limitata. In un rapporto di 4 casi di GATT, tutti sono falliti 1). Nel glaucoma FHI può essere coinvolta la cicatrizzazione dell’area trabecolare posteriore, e la sola chirurgia dell’angolo potrebbe non essere sufficiente. I dispositivi impiantabili come iStent e Xen sono a rischio di ostruzione da detriti infiammatori.
