La sindrome di Posner-Schlossman si verifica solitamente in adulti di età compresa tra 20 e 50 anni, ma sono stati riportati casi anche a 13 anni. L’unico studio epidemiologico finlandese riporta un’incidenza di 0,4 per 100.000 abitanti e una prevalenza di 1,9.
Circa un quarto dei pazienti con sindrome di Posner-Schlossman sviluppa neuropatia ottica glaucomatosa, e una progressiva diminuzione delle cellule endoteliali corneali è documentata come un’importante complicanza strutturale. Un tempo considerata una malattia benigna, oggi si riconosce che non lo è sempre.
La sindrome di Posner-Schlossman è un’irite unilaterale, ricorrente, con un improvviso aumento della pressione intraoculare di causa sconosciuta. La causa è sconosciuta, ma sono stati riportati come possibili fattori eziologici il citomegalovirus, il virus dell’herpes simplex e altre infezioni.
QCon quale frequenza si verificano gli attacchi della sindrome di Posner-Schlossman?
A
Il decorso è variabile: alcuni pazienti sperimentano solo uno o due episodi nella vita, mentre altri hanno recidive frequenti. Di solito gli attacchi si ripetono a intervalli di alcuni mesi o 1-2 anni. In generale, la frequenza degli attacchi tende a diminuire con l’età.
I reperti tipici durante un attacco sono i seguenti:
Reperti durante un attacco
Aumento della pressione intraoculare : solitamente 40–60 mmHg, a volte superiore a 60 mmHg. Caratteristica è una pressione sproporzionatamente alta rispetto al grado di infiammazione.
Precipitati cheratici (KP) : piccoli o medi, bianchi, rotondi, con bordi netti. Di solito pochi, localizzati inferiormente. Non pigmentati.
Lieve infiammazione della camera anteriore : lieve irite senza cellule o flare significativi.
Edema epiteliale corneale : caratteristicamente lieve rispetto all’aumento della pressione intraoculare.
Altri reperti caratteristici
Angolo aperto: L’angolo è aperto alla gonioscopia (criterio diagnostico importante).
Assenza di sinechie posteriori: Non si formano nonostante l’infiammazione della camera anteriore.
Depigmentazione: In fase di remissione, la pressione intraoculare è piuttosto più bassa rispetto all’occhio sano, e il trabecolato dell’occhio affetto è spesso meno pigmentato rispetto a quello sano.
Midriasi: Lieve dilatazione pupillare o riflesso alla luce lento. La congiuntiva è solitamente bianca, talvolta con lieve iniezione ciliare.
Generalmente il campo visivo è normale, ma attacchi ripetuti per lungo tempo possono causare alterazioni del campo visivo. Con il ripetersi degli attacchi, aumenta il rischio di neuropatia ottica.
Nelle regioni asiatiche con alta prevalenza di uveite anteriore da citomegalovirus, circa il 50% dei pazienti con sindrome di Posner-Schlossman presenta uveite anteriore da citomegalovirus.
QPerché l'aumento della pressione intraoculare nella sindrome di Posner-Schlossman è sproporzionatamente alto rispetto al grado di infiammazione della camera anteriore?
A
La trabecolite è considerata il meccanismo principale. L’intervento di cellule infiammatorie nel trabecolato ostacola il deflusso dell’umore acqueo, causando un aumento della pressione intraoculare sproporzionato rispetto all’infiammazione della camera anteriore. È stato riportato che le prostaglandine (in particolare la PGE2) sono correlate positivamente con la pressione intraoculare.
La fisiopatologia esatta della sindrome di Posner-Schlossman è ancora sconosciuta e sono state proposte diverse teorie.
Associazione con citomegalovirus (attualmente la più forte): Un ampio studio di coorte a Singapore supporta fortemente l’associazione tra citomegalovirus e sindrome di Posner-Schlossman. Sono state riportate anche rilevazioni di citomegalovirus nell’umore acqueo dei pazienti, suggerendo che potrebbe essere la stessa malattia dell’irite da citomegalovirus, o una malattia parzialmente sovrapposta.
Associazione con HSV/VZV: Proposta in passato, ma l’aciclovir non è efficace nel trattamento o nella prevenzione della sindrome di Posner-Schlossman, e attualmente non è considerata una teoria principale.
Associazione con HLA-Bw54: Il 41% dei pazienti giapponesi con sindrome di Posner-Schlossman era portatore dell’aplotipo HLA-Bw54 (gruppo di controllo 8%). È stata anche suggerita una somiglianza con la malattia di Harada.
Associazione con Helicobacter pylori (H. pylori): È stata segnalata un’associazione tra sindrome di Posner-Schlossman e ulcera peptica, e uno studio prospettico ha confermato l’associazione tra IgG sieriche anti-H. pylori e sindrome di Posner-Schlossman.
Teoria della disregolazione autonomica: Si basa sull’ischemia iridea locale all’angiografia dell’iride durante gli attacchi e la fase prodromica.
Teoria della disfunzione endoteliale vascolare: È stato riportato che i pazienti con sindrome di Posner-Schlossman presentano una significativa disfunzione endoteliale vascolare periferica rispetto a un gruppo di controllo appaiato per età.
L’analisi PCR per citomegalovirus, HSV e VZV è il metodo decisivo per distinguere la sindrome di Posner-Schlossman virale da quella idiopatica. Un risultato positivo per il citomegalovirus modifica sostanzialmente la strategia terapeutica (aggiunta di collirio a base di ganciclovir o valganciclovir orale).
Si noti che alcuni pazienti possono richiedere più campioni di umore acqueo per confermare il citomegalovirus.
Angiografia dell’iride: durante un attacco si osservano ischemia iridea segmentale, iperemia vascolare e perdita vascolare.
Analisi morfologica della testa del nervo ottico (HRT): durante un attacco, il volume e l’area dell’escavazione aumentano (prima e dopo l’attacco sono comparabili).
Esame del campo visivo: durante un attacco può mostrare alterazioni aspecifiche, ma dopo l’attacco di solito torna normale.
Analoghi delle prostaglandine: efficaci nel controllo della pressione intraoculare
Inibitori orali dell’anidrasi carbonica: talvolta utilizzati in fase acuta quando è necessaria una rapida riduzione della pressione intraoculare
Se la pressione intraoculare è molto elevata durante l’attacco (≥40 mmHg), vengono prescritti anche inibitori orali dell’anidrasi carbonica.
Trattamento antinfiammatorio:
A causa del basso grado di infiammazione, si utilizzano steroidi topici in collirio come il prednisolone acetato all’1% 4 volte al giorno. I miotici (pilocarpina) dovrebbero essere evitati poiché possono peggiorare la trabecolite. I midriatici sono usati raramente.
Trattamento aggiuntivo nei casi positivi al citomegalovirus:
Se la PCR dell’umore acqueo conferma la presenza di DNA del citomegalovirus, il trattamento deve includere ganciclovir in collirio o valganciclovir orale.
Il periodo di remissione di solito non richiede trattamento. Follow-up quotidiano fino al ritorno della pressione intraoculare al basale, poi follow-up settimanale riducendo gradualmente i colliri antiglaucoma e gli steroidi topici.
Viene preso in considerazione quando la pressione intraoculare non è controllabile con la massima terapia farmacologica, o in presenza di segni di danno glaucomatoso del nervo ottico o alterazioni del campo visivo. In un report su 8 pazienti con sindrome di Posner-Schlossman sottoposti a trabeculectomia con mitomicina C (MMC), alla fine del follow-up tutti i pazienti non necessitavano più di farmaci ipotensivi oculari.
Il principale meccanismo dell’aumento della pressione intraoculare nella sindrome di Posner-Schlossman è considerato la trabeculite. Campioni intraoperatori del trabecolato hanno confermato la presenza di cellule mononucleate, e la microscopia elettronica ha mostrato cellule mononucleate con lunghi pseudopodi interposte tra le trabecole, che potrebbero ostacolare il deflusso dell’umore acqueo. L’origine di queste cellule mononucleate è ancora sconosciuta.
Anche il coinvolgimento delle prostaglandine (PGE2) è importante. Durante gli attacchi sono stati rilevati alti livelli di PGE2 nell’umore acqueo, e tali livelli sono correlati positivamente con la pressione intraoculare. È stato dimostrato anche un effetto ipotensivo oculare degli inibitori delle prostaglandine (indometacina). Si ritiene che la PGE2 aggravi la rottura della barriera emato-acquea, permettendo alle cellule infiammatorie di entrare nella camera anteriore e causare l’ostruzione del trabecolato.
Quando è coinvolto il citomegalovirus, si ritiene che infetti le cellule endoteliali corneali e altri tessuti del segmento anteriore, causando infiammazione cronica e disfunzione trabecolare.
Effetto sul nervo ottico: Durante gli attacchi acuti, l’analisi morfologica della testa del nervo ottico mostra un temporaneo aumento dell’escavazione e una riduzione del flusso sanguigno. Le misurazioni del flusso sanguigno possono mostrare una riduzione della perfusione del nervo ottico nei settori temporale e nasale della papilla e al margine della testa del nervo ottico. Il danno meccanico e ischemico cumulativo causato da attacchi ripetuti porta a un danno glaucomatoso a lungo termine del nervo ottico.
7. Ricerche recenti e prospettive future (report in fase di ricerca)
In caso di conferma di disfunzione endoteliale vascolare nella sindrome di Posner-Schlossman, si suggerisce che il trattamento della disfunzione endoteliale con terapia cardiovascolare come l’aspirina potrebbe essere esplorato come futura opzione terapeutica. Ulteriori ricerche sono in corso in questo campo.
Terapia antivirale a lungo termine per l’uveite anteriore da citomegalovirus
Continua la valutazione dell’efficacia e della sicurezza della somministrazione orale a lungo termine di valganciclovir per la sindrome di Posner-Schlossman con citomegalovirus confermato. È necessario accumulare evidenze sulla durata e sul dosaggio ottimali per la prevenzione delle recidive.
HLA-Bw54 e background genetico della suscettibilità alla malattia
Data l’elevata frequenza di HLA-Bw54 nelle popolazioni asiatiche, inclusi i giapponesi, si stanno conducendo ricerche per chiarire la predisposizione genetica allo sviluppo della sindrome di Posner-Schlossman. L’identificazione del gene causale attraverso il disequilibrio di linkage potrebbe portare alla scoperta di futuri bersagli terapeutici.
