1906 berichtete der österreichische Augenarzt Ernst Fuchs über 38 Fälle mit Iris-Heterochromie, Zyklitis und Katarakt. Die Fuchs-Heterochromie-Iridozyklitis (FHI) wird auch als Fuchs-Uveitis-Syndrom (FUS) bezeichnet. Es handelt sich um eine einseitige Uveitis mit den drei Hauptmerkmalen Iris-Heterochromie, Iridozyklitis und Katarakt, die vor allem im Alter von 20–40 Jahren auftritt und keine Geschlechterpräferenz zeigt.
FHI macht schätzungsweise 2–11 % aller Uveitiden aus 2). In der Zusammenstellung der Uveitis-Leitlinie (3.055 Fälle) betrug der Anteil 0,5 % (15 Fälle) 3). Die Prävalenz könnte unterschätzt werden; bei Japanern ist die Heterochromie aufgrund der braunen Iris weniger auffällig, was die Diagnose verzögert 7). Die meisten Fälle sind einseitig, nur etwa 10–13 % sind beidseitig 2).
FHI selbst verläuft gutartig, sofern kein sekundäres Glaukom auftritt, und erfordert oft keine Behandlung. Das sekundäre Glaukom ist jedoch die Komplikation, die das Sehvermögen bei FHI am meisten bedroht, und die Rate steigt mit längerer Nachbeobachtung.
Da Japaner eine braune Iris haben, ist der Farbunterschied zwischen beiden Augen weniger deutlich. Statt einer einfachen Heterochromie sollte man auf den Irisring und die Irisstruktur achten, die im Vergleich zum gesunden Auge undeutlicher werden, sowie auf eine diffuse Irisatrophie um den kleinen Irisring. Der Vergleich mit dem Partnerauge vor der Pupillenerweiterung ist ein diagnostischer Schlüsselpunkt.
Im Gegensatz zu anderen anterioren Uveitiden haben FHI-Patienten keine Schmerzen, Rötung oder Photophobie. Es ist nicht selten, dass sie jahrelang asymptomatisch bleiben, bevor sie einen Arzt aufsuchen.
Iris-Heterochromie (Irisatrophie)
Tritt bei 75–90 % der Patienten auf. In der Regel ist das Auge mit der helleren Iris das betroffene. Bei Japanern zeigt es sich aufgrund der braunen Iris als diffuse Irisatrophie. Es ist wichtig, ohne Pupillenerweiterung mit dem Partnerauge zu vergleichen.
Sternförmige KP (Hornhautpräzipitate)
Weiße, feine sternförmige Präzipitate, diffus über die gesamte Hornhautrückfläche verteilt. Sie sind gleichmäßig bis zum oberen Hornhautbereich verteilt, was sie von anderen Uveitiden unterscheidet. Dies ist der spezifischste Befund für die Diagnose.
Iridozyklitis und Katarakt
Die Vorderkammerentzündung ist chronisch und mild. Die Katarakt schreitet schneller voran als bei anderen Uveitiden. Es treten keine hinteren Synechien der Iris auf (wichtigstes Unterscheidungsmerkmal). Koeppe-/Busacca-Irisknoten können vorhanden sein.
Das ist richtig. Bei der FHI treten prinzipiell keine hinteren Synechien auf; ihr Vorhandensein ist ein wichtiger Befund gegen eine FHI. Werden hintere Synechien festgestellt, müssen andere Erkrankungen wie Sarkoidose, herpetische Iritis oder CMV-Iridozyklitis differenzialdiagnostisch abgeklärt werden.
Die genaue Ätiologie der FHI ist weiterhin unbekannt und wird als multifaktoriell angesehen. Historisch wurden viele Hypothesen vorgeschlagen (Degenerationstheorie, Toxoplasma-/HSV-Infektionstheorie, Immunanomalietheorie, Gefäßanomalietheorie basierend auf dem Amsler-Zeichen), aber die meisten werden heute abgelehnt.
In den letzten Jahren hat die Hypothese eines Zusammenhangs mit dem Rötelnvirus an Bedeutung gewonnen. In einer Übersichtsarbeit von Mohamed & Zamir (2005) wurde die Möglichkeit einer persistierenden intraokularen Low-Grade-Infektion nach einer fetalen oder kindlichen Rötelninfektion aufgezeigt7). de Groot-Mijnes et al. (2006) wiesen mittels PCR Rötelnvirus-RNA (Genom) im Kammerwasser von FHI-Patienten nach und bestätigten die intraokulare Antikörperproduktion mittels Goldmann-Witmer-Koeffizient. Bei 48 von 64 europäischen Fällen (75 %) wurde eine intraokulare Antikörperproduktion gegen Rötelnvirus festgestellt8). Der Rückgang der FHI-Inzidenz in Regionen mit hoher Rötelnimpfrate stützt ebenfalls die Röteln-Hypothese.
In Asien wird eine CMV-Infektion als FHI-ähnliche Entzündung berichtet. Chee & Jap (2008) verglichen eine CMV-positive FHI-ähnliche anteriore Uveitis mit CMV-negativer FHI und dem Posner-Schlossman-Syndrom und zeigten, dass erhöhter Augeninnendruck und Vorderkammerzellen gemeinsam auftreten, die FHI-Befunde (sternförmige KP, Irisatrophie) jedoch denen CMV-negativer Fälle ähneln9). Die internationale Taskforce für CMV- anteriore Uveitis (TITAN 2024) betonte den Nutzen des CMV-DNA-Nachweises mittels PCR im Kammerwasser für die Differenzialdiagnose4).
Die berichtete Häufigkeit eines mit FHI assoziierten Sekundärglaukoms variiert stark zwischen 10 und 59 % und ist bei längerer Nachbeobachtung höher 2). Die Leitlinien zur Uveitis geben 10–20 % an 3). Folgende Faktoren erhöhen das Risiko:
Die Diagnose der FHI basiert auf einer Kombination klinischer Befunde. Es gibt keinen definitiven diagnostischen Test. Die von La Hey et al. (1994) vorgeschlagenen diagnostischen Kriterien 10) werden herangezogen. Die Diagnose wird erst nach Ausschluss anderer Erkrankungen gestellt.
| Erkrankung | KP | Hintere Synechien | Augeninnendruck | Merkmale |
|---|---|---|---|---|
| FHI | Sternförmig / diffus | Keine | Chronischer Anstieg (10–59%) | Asymptomatisch / monokular |
| Posner-Schlossman-Syndrom | Wenige / weiß | Keine | Paroxysmal (40–70 mmHg) 2) | Rezidivierend / akut |
| CMV-Iridozyklitis | Wenige | Keine | Erhöht | CMV-PCR positiv 4) |
| Sarkoidose | Granulomatös (talgartig) | Ja | Normal bis erhöht | Beidseitig, systemische Befunde |
| Herpetische Iritis | Wenige | Möglich | Erhöht | Hornhauthypästhesie, sektorielle Atrophie |
Weitere Differenzialdiagnosen sind:
Nicht in allen Fällen obligatorisch, aber bei erhöhtem Augeninnendruck, wenn die Behandlung eine Unterscheidung zwischen Steroiden und antiviralen Medikamenten erfordert, oder wenn die Abgrenzung zwischen CMV und FHI schwierig ist, ist die Kammerwasser-PCR nützlich9). Insbesondere bei Asiaten gibt es viele Berichte über CMV-positive FHI-ähnliche Entzündungen, und die Unterscheidung kann die Therapiestrategie ändern.
Die Vorderkammer-Symptome der FHI sprechen kaum auf steroidhaltige Augentropfen an, und eine langfristige Anwendung erhöht das Risiko für Steroidkatarakt und Steroidglaukom. Die Leitlinien zur Uveitis-Behandlung empfehlen grundsätzlich „Beobachtung ohne steroidhaltige Augentropfen“3). Da keine hinteren Synechien auftreten, sind auch Mydriatika nicht erforderlich.
Die mit FHI assoziierte Katarakt hat im Vergleich zu anderen Uveitiden bessere Operationsergebnisse. Die Leitlinien zur Uveitis-Behandlung stellen klar, dass es sich um „eine Erkrankung handelt, bei der eine Kataraktoperation selbst bei aktiver Entzündung selten zu einer Verschlimmerung der Entzündung führt“3).
Die Prävalenz des sekundären Glaukoms liegt zwischen 10 und 59 %, und 73 % der Fälle sprechen nicht auf eine maximale medikamentöse Therapie an und erfordern eine Operation2).
| Medikament | Anwendung | Vorsichtsmaßnahmen |
|---|---|---|
| Betablocker (Timolol 0,5 % zweimal täglich usw.) | Erste Wahl2, 6) | Hemmung der Kammerwasserproduktion |
| Carboanhydrasehemmer (Dorzolamid usw.) | Zweite Wahl2, 5) | Augentropfen oder oral |
| Alpha-2-Agonisten (Brimonidin 0,1 %) | Zweite Wahl2) | Hemmung der Kammerwasserproduktion + Förderung des uveoskleralen Abflusses |
| PGA-Präparate | Vorsichtige Anwendung | Risiko einer Entzündungsverschlechterung und eines zystoiden Makulaödems (CME)2) |
| Miotika (Pilocarpin usw.) | Kontraindiziert2) | Entzündungsverschlechterung, Ziliarkrampf |
Wenn die medikamentöse Kontrolle des Augeninnendrucks unzureichend ist, ist eine operative Behandlung erforderlich. Die 5. Auflage der japanischen Leitlinie zur Glaukombehandlung empfiehlt bei Uveitis-bedingtem sekundärem Glaukom die Trabekulektomie (mit Antimetabolit) oder eine Tube-Shunt-Operation5).
Die Operationsergebnisse des Uveitisglaukoms einschließlich FHI sind unten aufgeführt.
| Operationsverfahren | Patientengruppe | Ergebnisse |
|---|---|---|
| Trabekulektomie mit MMC (1 Jahr) | Uveitisglaukom | Erfolgsrate 58–90,9%2) |
| Trabekulektomie mit MMC (4 Jahre) | Uveitisches Glaukom | Erfolgsrate 62,3 %2) |
| Baerveldt (2 Jahre) | Uveitisches Glaukom | Erfolgsrate 91,7 %2) |
| Ahmed-Ventil (2 Jahre) | Uveitisches Glaukom | Erfolgsrate 68,4 %2) |
Grundsätzlich nein. Die leichte Vorderkammerreaktion bei FHI spricht selten auf steroidhaltige Augentropfen an, und eine Langzeitanwendung erhöht das Risiko für Steroidkatarakt und Steroidglaukom. Da keine hinteren Synechien auftreten, sind auch Mydriatika nicht erforderlich. Die Leitlinien zur Uveitis-Behandlung besagen ebenfalls, „nicht über das Notwendige hinaus zu behandeln“ 3).
Die am weitesten verbreitete Hypothese besagt, dass nach einer fetalen oder kindlichen Rötelninfektion eine persistierende Low-Grade-Infektion in der Vorderkammer entsteht 7, 8). Der Nachweis von Rötelnvirus-RNA im Kammerwasser, der Nachweis intraokularer Antikörperproduktion mittels Goldmann-Witmer-Koeffizient und der Rückgang der FHI-Inzidenz in Regionen mit Rötelnimpfung häufen sich als Evidenz 8).
Das mit FHI assoziierte sekundäre Glaukom ist ein Offenwinkelglaukom, und folgende Mechanismen tragen zum Augeninnendruckanstieg bei 2).
Beim FHI werden in der Regel keine hinteren Synechien der Iris, periphere anteriore Synechien (PAS) oder Pupillarblock beobachtet, daher ist der Winkelblockmechanismus nicht üblich; die Schädigung auf der Ebene des Trabekelwerks im offenen Winkel ist vorherrschend5). Typischerweise neigt das Glaukom des FHI dazu, auch nach Abklingen der Entzündung zu bestehen und spricht nicht auf Steroide an2). Dies hilft bei der Unterscheidung vom Steroidglaukom.
Die Gonioskopie zeigt einen offenen Winkel und eine Neovaskularisation, die das Trabekelwerk durchquert2). Die Iris-Fluoreszenzangiographie kann ein Leck der Irisgefäße oder ischämische Veränderungen zeigen.
Als Referenz können die folgenden Mechanismen auch an dem mit Uveitis verbundenen Augeninnendruckanstieg beteiligt sein2).
Davon sind beim FHI in der Regel hintere Synechien, PAS und Pupillarblock nicht beteiligt; hauptsächlich sind Trabekulitis und strukturelle Veränderungen die Ursache des Augeninnendruckanstiegs.
Durch anhaltende chronische niedriggradige Entzündung degenerieren die Linsenepithelzellen und es bildet sich eine hintere subkapsuläre Katarakt (PSC). Etwa drei Viertel der Linsentrübungen bei FHI-Patienten sind vom hinteren subkapsulären Typ, und sie schreitet schneller voran als bei anderen Uveitiden. Auch ohne Steroidbehandlung schreitet die Katarakt fort, daher ist eine regelmäßige Nachsorge erforderlich.
Yuksel Elgin & Hepokur (2025) berichteten über 4 Fälle von GATT bei FUS-assoziiertem Glaukom. In allen Fällen war die Operation erfolglos; im Durchschnitt nach 6 Monaten benötigten 3 Fälle eine Trabekulektomie mit MMC und 1 Fall eine Diodenlaser-Ziliarkörperphotokoagulation 1). Beim FUS-Glaukom ist die Narbenbildung im hinteren Trabekelbereich die Hauptursache, und GATT kann möglicherweise keine ausreichende Augeninnendrucksenkung bewirken.
Durch Verbesserungen der Multiplex-PCR-Technologie können Rötelnvirus, CMV und HSV in der Vorderkammer nun genau nachgewiesen und unterschieden werden. Bei der CMV-bedingten anterioren Uveitis in Asien wird der Nutzen einer antiviralen Therapie (Ganciclovir-Augentropfen, Valganciclovir oral) untersucht 4).
Implantate wie iStent und Hydrus bergen das Risiko einer Verstopfung durch entzündliche Ablagerungen, aber die Kanaloplastik hat vielversprechende vorläufige Ergebnisse gezeigt. Die Etablierung eines für das FHI-Glaukom spezifischen MIGS-Algorithmus bleibt eine Herausforderung.
Die kontinuierliche Überwachung der epidemiologischen Veränderungen der FHI im Zusammenhang mit der Verbreitung der Rötelnimpfung wird durchgeführt, und es wurde über einen rückläufigen Trend der FHI-Inzidenz bei jüngeren Generationen berichtet 7).
Derzeit wird die Wirksamkeit von MIGS bei FHI-Glaukom als begrenzt angesehen. In einem Bericht über 4 Fälle von GATT endeten alle erfolglos 1). Bei FHI-Glaukom kann eine Narbenbildung im hinteren Trabekelbereich beteiligt sein, und eine alleinige Kammerwinkelchirurgie reicht möglicherweise nicht aus. Implantate wie iStent und Xen sind durch entzündliche Ablagerungen obstruktionsgefährdet.
