Das Ziel der Uveitis-Behandlung ist es, die Entzündung zu kontrollieren und eine Sehverschlechterung zu verhindern, während die Nebenwirkungen der Behandlung minimiert werden. Die Behandlungsstrategie variiert je nach Ursache, Schweregrad und Verlauf der Entzündung.
Wenn die Grunderkrankung infektiös ist, wird zunächst eine geeignete Behandlung gegen den Erreger durchgeführt. Bei nicht-infektiösen oder autoimmunen Fällen ist ein stufenweiser Ansatz (Stepladder-Ansatz) mit entzündungshemmender oder immunmodulatorischer Therapie erforderlich. Bei systemischen Autoimmunerkrankungen wird häufig mit anderen Fachrichtungen wie der Rheumatologie zusammengearbeitet 1).
In einer internationalen Umfrage unter 221 Uveitis-Spezialisten aus 53 Ländern gaben 68,8 % an, bei der Anwendung systemischer Immunmodulatoren eine gemeinsame Betreuung mit anderen Spezialisten (93,4 % mit Rheumatologen) durchzuführen 1).
Bei infektiöser Uveitis haben antimikrobielle Mittel gegen den verursachenden Erreger höchste Priorität. Die alleinige Gabe von Steroiden kann die Infektion verschlimmern. Bei nicht-infektiöser Uveitis werden Steroide zur Entzündungshemmung eingesetzt, und bei Bedarf werden schrittweise Immunmodulatoren hinzugefügt.
Die subjektiven Symptome einer Uveitis variieren je nach Lokalisation und Schweregrad der Entzündung.
Die Befunde richten sich nach Lokalisation und Schweregrad der Entzündung.
Die Ursachen der Uveitis werden in infektiöse und nicht-infektiöse unterteilt.
In Japan ist die Sarkoidose die häufigste Ursache für Uveitis.
Vor Beginn der Behandlung einer Uveitis ist die Unterscheidung zwischen infektiöser und nicht-infektiöser Ursache unerlässlich.
Zur Suche nach der Grunderkrankung sind Blutuntersuchungen, bildgebende Verfahren und Überweisungen an andere Fachrichtungen wichtig.
Vor Beginn von Immunmodulatoren wird bei allen Patienten ein Vorbehandlungs-Screening durchgeführt1). Eine internationale Umfrage berichtet über Blutchemie (98,2 %), Blutuntersuchungen (93,7 %) und Quantiferon-Test (88,7 %)1).
Mydriatika lindern Krämpfe des Ziliarmuskels und des Pupillenschließmuskels, reduzieren Schmerzen und Lichtempfindlichkeit. Sie werden auch zur Vorbeugung und Behandlung von hinteren Synechien eingesetzt. Bei Vorliegen hinterer Synechien wird versucht, diese durch häufige Einträufelung von Mydriatika zu lösen.
Die Wirkdauer der wichtigsten Mydriatika ist unten angegeben.
| Medikament | Wirkdauer |
|---|---|
| Tropicamid 0,5–1 % | 6 Stunden |
| Cyclopentolat 0,5–1 % | 24 Stunden |
| Homatropin 2 % | Bis zu 2 Tage |
| Atropin 1 % | Bis zu 2 Wochen |
In Japan wird Tropicamid (Midrin M) oft 1- bis 3-mal täglich als Augentropfen verschrieben.
Kortikosteroide sind die Hauptstütze der Uveitis-Behandlung. Die Verabreichungswege werden grob in drei Kategorien unterteilt: Augentropfen, lokale Injektion und systemische Verabreichung.
Dies ist die Erstlinientherapie bei anteriorer Uveitis. Je nach Entzündungsgrad werden sie 1- bis 8-mal täglich getropft und bei Abklingen der Entzündung schrittweise reduziert.
In Japan wird Betamethason-Natriumphosphat (Rinderon 0,1 %) häufig 4- bis 6-mal täglich angewendet. Difluprednat 0,05 % 4-mal täglich ist genauso wirksam wie Prednisolonacetat 1 % 8-mal täglich.
Nach Abklingen der Entzündung ist ein Wechsel zu NSAID-Augentropfen oder Fluorometholon wichtig, um ein Steroidglaukom zu verhindern.
In Betracht gezogen bei schwerer einseitiger Uveitis, zystoidem Makulaödem (CME) oder Kontraindikationen für eine systemische Therapie. Verabreichungswege: subkonjunktival, subtenon oder intravitreal.
Indiziert bei unzureichender Wirkung der Lokaltherapie oder bei beidseitiger/systemischer Erkrankung.
Bei Morbus Behçet kann die schrittweise Reduktion oder das Absetzen der systemischen Steroidgabe schwere Entzündungsschübe auslösen. Die kurzfristige Anwendung von etwa einer Woche ist auf Fälle mit ausgeprägten exsudativen Veränderungen der Makula beschränkt.
Bei der Vogt-Koyanagi-Harada-Krankheit ist die hochdosierte Steroidgabe (Pulstherapie) üblich. Die Dosisreduktion erfolgt langsam, und auch ohne Rezidiv wird das Medikament über mehr als 6 Monate abgesetzt.
Nebenwirkungen von Steroiden
Augennebenwirkungen: Katarakt, erhöhter Augeninnendruck, Glaukom. Bei Langzeitanwendung über mehr als 3 Monate steigt das Risiko eines erhöhten Augeninnendrucks 2).
Systemische Nebenwirkungen: Diabetes, Bluthochdruck, peptisches Ulkus, Schlaflosigkeit, Osteoporose, Vollmondgesicht, Entzugssyndrom.
Maßnahmen bei Langzeitanwendung: Kalzium- und Vitamin-D-Supplementierung, regelmäßige Augeninnendruckmessung erforderlich.
Prinzipien der Steroidreduktion
Schnelle Reduktion: Bei 60–30 mg/Tag alle 2 Tage um 10 mg reduzieren.
Standardreduktion: Bei 60–30 mg/Tag jede Woche um 10 mg reduzieren. Unter 15 mg vorsichtig in Schritten von 2,5 mg reduzieren.
Bei Rezidiv: Dosis vorübergehend erhöhen, dann langsamer als zuvor reduzieren.
Um eine langfristige Steroidanwendung zu vermeiden, ist eine immunmodulatorische Therapie für das Management nichtinfektiöser Uveitis unerlässlich.
Die Hauptindikationen für den Beginn einer systemischen immunmodulatorischen Therapie sind wie folgt 1).
| Klassifikation | Hauptwirkstoffe |
|---|---|
| Antimetaboliten | Methotrexat, Mycophenolatmofetil, Azathioprin |
| Calcineurininhibitoren | Ciclosporin, Tacrolimus |
| Alkylanzien | Cyclophosphamid, Chlorambucil |
In internationalen Umfragen wird Methotrexat am häufigsten (57,0 %) als Erstlinientherapie eingesetzt1). Methotrexat kontrolliert bei über 70 % der Uveitis-Patienten erfolgreich die Entzündung, aber die Abbruchrate im ersten Jahr beträgt aufgrund von Nebenwirkungen wie Leberfunktionsstörungen, Übelkeit und Haarausfall etwa 30 %2). Eine Folsäureergänzung wird empfohlen2).
Mycophenolatmofetil ist eine nützliche Alternative mit geringem Nebenwirkungsrisiko2). Die FAST-Studie zeigte eine gleichwertige Wirksamkeit von Methotrexat und Mycophenolatmofetil.
Ciclosporin ist ein wirksames Zweitlinienmedikament, aber seine Anwendung ist aufgrund von Nebenwirkungen wie Nierenfunktionsstörungen und Bluthochdruck eingeschränkt2). In Japan wird es bei Morbus Behçet in einer Dosis von etwa 5 mg/kg/Tag verabreicht, mit regelmäßiger Überwachung der Blutkonzentration (Talspiegel 50–200 ng/mL) und der Nierenfunktion. Bei gleichzeitiger Anwendung mit Colchicin ist auf Myopathie zu achten.
Cyclophosphamid hat eine stärkere immunsuppressive Wirkung als Methotrexat oder Mycophenolatmofetil 2). Chlorambucil wird bei schweren Fällen eingesetzt, die auf Steroide und steroidsparende Mittel nicht ansprechen 2).
In einer internationalen Umfrage wählten 97,7 % der Spezialisten Adalimumab als Biologikum der ersten Wahl 1).
Adalimumab hat in den Studien VISUAL I, II und III seine Wirksamkeit bei nichtinfektiöser intermediärer, posteriorer und Panuveitis gezeigt.
Bei Morbus Behçet wird, wenn Colchicin oder Ciclosporin die Entzündungsschübe nicht kontrollieren können, Infliximab (Remicade) 5 mg/kg als intravenöse Infusion alle 2 Monate verabreicht. In vielen Fällen kann eine Unterdrückung der Schübe erwartet werden, aber es gibt auch Fälle von primärem und sekundärem Wirkverlust.
Beim traditionellen Stufenansatz werden zuerst konventionelle Wirkstoffe eingesetzt, aber 60,2 % der Spezialisten berichteten, dass sie aufgrund einer spezifischen Diagnose bereits Biologika vorab eingesetzt haben 1). Die Wirksamkeitsbeurteilung erfolgt nach einer 3- bis 6-monatigen (81,9 %) Testphase 1).
Wenn Prednison >7,5 mg/Tag länger als 3 Monate fortgesetzt wird, wird zur Reduzierung von Nebenwirkungen die Einführung eines steroidsparenden Medikaments (Immunmodulators) empfohlen. Internationale Umfragen zeigen, dass die meisten Spezialisten eine langfristige hochdosierte Steroidanwendung vermeiden 1).
Bei Komplikationen einer Uveitis kann eine chirurgische Behandlung erforderlich sein.
Das Makulaödem ist die Hauptursache für Sehverschlechterung bei Uveitis.
Ja. Internationale Umfragen zeigen, dass bei juveniler idiopathischer Arthritis-assoziierter Uveitis Methotrexat (93,2 %) und Adalimumab (97,3 %) bevorzugt werden, bei Birdshot-Chorioretinopathie Mycophenolatmofetil (39,8 %) und Adalimumab (93,2 %) häufig gewählt werden, was darauf hindeutet, dass die empfohlenen Medikamente je nach Erkrankung variieren 1).
Die Pathogenese der nichtinfektiösen Uveitis beruht hauptsächlich auf autoimmunen und autoinflammatorischen Mechanismen.
Die Migration und Aktivierung von Immunzellen im Uveagewebe ist das Wesen der Entzündung. Die Infiltration von T-Zellen, Makrophagen und Neutrophilen führt zu Gewebeschäden. Zytokine, insbesondere TNF-α, spielen eine zentrale Rolle bei der Verstärkung und Aufrechterhaltung der Entzündung.
Normalerweise begrenzt die Blut-Augen-Schranke (blood-ocular barrier) den Eintritt von Immunzellen und Proteinen in das Auge. Bei Uveitis bricht diese Schranke zusammen, was zu erhöhter Gefäßpermeabilität, Flare und Zellinfiltration führt.
Jedes Therapeutikum greift wie folgt in die Entzündungskaskade ein:
Wichtige klinische Studien zur Behandlung der Uveitis sind im Folgenden aufgeführt.
Eine internationale Umfrage in 53 Ländern (Branford et al., 2025) ergab, dass entgegen dem traditionellen Stufenansatz 60,2 % der Spezialisten bereits Biologika vor konventionellen Medikamenten aufgrund einer spezifischen Diagnose eingesetzt haben 1). Die Behandlungsstrategie verlagert sich hin zu einer krankheitsspezifischen optimalen Medikamentenauswahl und personalisierten Therapie.
Zu den Medikamenten der neuen Generation gehört die laufende Phase-III-Studie CLARITY zur Bewertung des oralen TYK2/JAK1-Dualinhibitors Brepocitinib (bei nichtinfektiöser intermediärer, posteriorer und Panuveitis). Zudem wird die Phase-III-Studie MEERKAT/SANDCAT zur Bewertung des intravitrealen IL-6-Inhibitors Vamikibart (bei uveitischem Makulaödem) durchgeführt. Die lokale IL-6-Hemmung könnte die okuläre Entzündung und das Makulaödem kontrollieren, während systemische Nebenwirkungen vermieden werden.
JAK-Inhibitoren (Tofacitinib, Baricitinib) und andere niedermolekulare Zielmedikamente gewinnen als neue Behandlungsoptionen an Aufmerksamkeit. Darüber hinaus werden Medikamente untersucht, die auf verschiedene Zytokinwege abzielen, wie Anti-IL-17A (Secukinumab) und Anti-IL-12/23 (Ustekinumab).
