Erkrankungsalter
Häufigkeitsgipfel: unter 40 Jahren. Durchschnittliches Alter bei Diagnose: etwa 34 Jahre.
Geschlecht: leichte weibliche Prädominanz.
Retinale Vaskulitis
Auf einen Blick: Wichtige Punkte
Abschnitt betitelt „Auf einen Blick: Wichtige Punkte“1. Was ist eine retinale Vaskulitis?
Abschnitt betitelt „1. Was ist eine retinale Vaskulitis?“Die retinale Vaskulitis (Retinal Vasculitis) ist eine Erkrankung, die durch eine Infiltration von Entzündungszellen in die Wand der Netzhautgefäße gekennzeichnet ist. Sie kann isoliert auftreten oder als Augenkomplikation einer systemischen Erkrankung.
Die jährliche Inzidenz beträgt etwa 1–2 pro 10.000 Personen. Sie tritt bei etwa 15 % der Uveitis-Patienten auf, häufiger bei unter 40-Jährigen, mit einer leichten Bevorzugung von Frauen. Das Durchschnittsalter bei Diagnose liegt bei etwa 34 Jahren. Sie verläuft meist beidseitig, und in schweren Fällen kann bis zu einem Drittel der Patienten eine schwere Sehbehinderung (korrigierte Sehschärfe < 20/200) entwickeln.
Die Bezeichnung variiert je nach betroffenem Gefäßtyp. Die Entzündung der Venenwand wird als „Phlebitis“ bezeichnet, die der Arterienwand als „Arteriolitis“. Im Gegensatz zu systemischen Vaskulitiden ist sie nicht mit einer Gefäßnekrose verbunden.
Der Krankheitsverlauf kann grob in vier Stadien eingeteilt werden.
- ① Entzündungsstadium: Vorherrschend ist die perivaskuläre Infiltration von Entzündungszellen
- ② Ischämisches Stadium: Auftreten von Gefäßverschlüssen und nicht perfundierten Bereichen
- ③ Neovaskularisationsstadium: Bildung von Netzhautneovaskularisationen aufgrund von Ischämie
- ④ Komplikationsstadium: Glaskörperblutung, traktive Netzhautablösung
Etwa 50 % der Patienten mit Granulomatose mit Polyangiitis entwickeln Augensymptome, und bei etwa 15 % ist das Auge die Erstmanifestation. Eine okklusive Netzhautvaskulitis tritt bei weniger als 5 % der Patienten mit Granulomatose mit Polyangiitis auf6). Etwa 10 % der SLE-Patienten entwickeln eine Lupus-Retinopathie, und bei etwa 77 % der SLE-Patienten mit Netzhaut-/Sehnervenbeteiligung sind die Antiphospholipid-Antikörper (APL) erhöht1).
Beidseitigkeit
In der Regel beidseitig: Auch bei einseitigem Beginn kann im Verlauf das andere Auge betroffen sein.
Sehprognose: Bis zu einem Drittel der Patienten kann eine schwere Sehbehinderung (unter 20/200) entwickeln.
Häufigkeit des Auftretens
Q
Wie selten ist die Netzhautvaskulitis?
A
Die jährliche Inzidenz beträgt etwa 1–2 pro 10.000 Personen, was sie zu einer relativ seltenen Erkrankung macht. Da sie jedoch bei etwa 15 % der Uveitis-Patienten auftritt, wird sie in uveitisspezialisierten Kliniken häufig gesehen.
2. Hauptsymptome und klinische Befunde
Abschnitt betitelt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“Subjektive Symptome
Abschnitt betitelt „Subjektive Symptome“In leichten Fällen kann die Erkrankung symptomlos verlaufen1). Wenn Symptome auftreten, sind die folgenden häufig.
- Verschwommenes Sehen : häufigstes subjektives Symptom. Verursacht durch Entzündung oder Glaskörpertrübung.
- Mouches volantes : durch Ausbreitung der Entzündung in den Glaskörper oder Glaskörperblutung.
- Sehverschlechterung : verursacht durch Makulaödem (CME), Glaskörperblutung oder Ischämie.
Klinische Befunde
Abschnitt betitelt „Klinische Befunde“Perivaskuläre weiße Manschettenbildung (Scheidenveränderung) ist ein klassischer Befund einer Netzhautvaskulitis. Die folgenden Befunde treten in Kombination auf.
Die wichtigsten Befunde sind nach Erkrankungen geordnet.
| Befund | Merkmal | Repräsentative Erkrankung |
|---|---|---|
| Weiße Manschetten, perivaskuläres Exsudat | Klassischer Befund | Viele ursächliche Erkrankungen |
| Cotton-wool-Herde | Nervenfaserschichtinfarkt | SLE, Granulomatose mit Polyangiitis |
| Segmentale Leckage großer und kleiner Gefäße | Bestätigt durch Fluoreszenzangiographie | Kryoglobulin 2) |
| Arteriovenöse Fistel und globale Ischämie | Hinweise auf schwere Ischämie | Granulomatose mit Polyangiitis 6) |
- SLE : Beidseitige Cotton-Wool-Flecken, Punkt-/Fleckblutungen, zystoides Makulaödem charakteristisch 1). 72 % der Augen mit SLE-Retinopathie weisen Neovaskularisationen auf 1).
- Kryoglobulinämie : Segmentale Fluoreszenzleckage großer und kleiner Gefäße 2).
- Granulomatose mit Polyangiitis : Vorderkammerentzündung (2+ Zellen), arteriovenöse Fistel, ausgedehnte Netzhautischämie (globale Ischämie) 6).
- Pseudowutvirus (PRV) : Weiße Manschetten-ähnliche Netzhautgefäßveränderungen und Glaskörpertrübungen 5).
- CREST-Syndrom : Cotton-Wool-Flecken und weiße membranöse Veränderungen, die sich von der Papille ausbreiten 4).
- Zystoides Makulaödem (CME) : Tritt bei vielen Ursachen auf und ist die Hauptursache für Sehverschlechterung.
3. Ursachen und Risikofaktoren
Abschnitt betitelt „3. Ursachen und Risikofaktoren“Die Ursachen der Netzhautvaskulitis werden in nicht-infektiöse, infektiöse und medikamenteninduzierte unterteilt.
Nicht-infektiöse Ursachen
Abschnitt betitelt „Nicht-infektiöse Ursachen“Autoimmunerkrankungen sind am häufigsten.
- SLE: Die Ablagerung von Immunkomplexen ist die Hauptpathologie. Bei gleichzeitigem Antiphospholipid-Syndrom (APS) steigt das Thromboserisiko1).
- Morbus Behçet: Neigt zu obliterierender Vaskulitis mit schlechter Sehprognose.
- Sarkoidose: Häufig periphlebitische Venenentzündung bei granulomatöser Uveitis.
- Granulomatose mit Polyangiitis (GPA): ANCA-assoziierte Neutrophilendegranulation steht im Vordergrund. Die c-ANCA (PR3-ANCA)-Positivität beträgt 80–95 %6).
- CREST-Syndrom: Intraokulare Chirurgie kann eine Entzündungskaskade auslösen4).
- Kryoglobulinämie: Assoziiert mit Hepatitis C und lymphoproliferativen Erkrankungen2).
- Multiple Sklerose (MS): Häufig begleitend zu einer intermediären Uveitis.
- Eales-Krankheit: Idiopathische obliterierende Vaskulitis bei jungen Männern.
Infektiöse Ursachen
Abschnitt betitelt „Infektiöse Ursachen“Bei infektiösen Ursachen hat die Behandlung des Erregers Priorität.
- Tuberkulose und Syphilis: Treten als Augenkomplikationen systemischer Infektionen auf.
- Toxoplasma und Herpesviren: Hohes Risiko bei immunsupprimierten Patienten.
- Pseudorabiesvirus (PRV): Berufliches Infektionsrisiko bei Schweinekontakt (Schweinezüchter)5).
Medikamentöse und sonstige Ursachen
Abschnitt betitelt „Medikamentöse und sonstige Ursachen“- Immun-Checkpoint-Inhibitoren (ICI) : nehmen mit der Verbreitung der Krebsimmuntherapie zu.
- Idiopathisch : Es gibt Fälle, bei denen trotz aller Untersuchungen keine Ursache gefunden wird.
Q
Gibt es eine Netzhautvaskulitis ohne identifizierbare Ursache?
A
Es gibt „idiopathische“ Fälle, bei denen trotz aller Tests keine Ursache gefunden wird. Die Eales-Krankheit ist eine idiopathische obliterative Netzhautvaskulitis bei jungen Männern. Auch bei ungeklärter Ursache sind augenärztliche Betreuung und regelmäßige systemische Untersuchungen wichtig.
4. Diagnose und Untersuchungsmethoden
Abschnitt betitelt „4. Diagnose und Untersuchungsmethoden“Augenärztliche Untersuchungen
Abschnitt betitelt „Augenärztliche Untersuchungen“- Fluoreszenzangiographie (FA) : erkennt Leckagen aus der Gefäßwand, Gefäßverschlüsse, Nichtperfusionszonen und Neovaskularisation. Sie ist die wichtigste Untersuchung zur Beurteilung der Aktivität. Die Ultraweitwinkel-FA zeigt bei über der Hälfte der Patienten Befunde, die mit herkömmlicher Bildgebung nicht nachweisbar waren, was zu einer Änderung der Diagnose und Therapiestrategie führen kann.
- Optische Kohärenztomographie (OCT) : nützlich zur Erkennung und quantitativen Überwachung eines zystoiden Makulaödems.
- OCT-Angiographie (OCTA) : ermöglicht die nicht-invasive Beurteilung von Nichtperfusionszonen.
Systemische Untersuchungen
Abschnitt betitelt „Systemische Untersuchungen“In vielen Fällen reichen die Augenbefunde allein nicht aus, um die Ursache zu identifizieren, und eine systematische systemische Abklärung ist erforderlich.
- Basisuntersuchungen: Blutbild, CRP, BSG, Komplement (C3/C4), Gerinnungstests
- Screening auf Autoimmunerkrankungen: ANA, ANCA, RF, Anti-Centromer-Antikörper
Bei Verdacht auf eine Erkrankung sind folgende Zusatzuntersuchungen durchzuführen:
- Verdacht auf SLE: ANA (≥1:320), Anti-dsDNA (≥1:80), Lupus-Antikoagulans. In einem tatsächlichen Fall zeigte sich BSG 90, ANA >1:320, Anti-dsDNA 1:80 und C3 0,761).
- Verdacht auf Granulomatose mit Polyangiitis: c-ANCA (PR3-ANCA), Nierenbiopsie6).
- Verdacht auf Kryoglobulinämie: Serum-Kryoglobulinbestimmung, Hepatitis-C-Virus-Test, Knochenmarkbiopsie2).
- Verdacht auf CREST-Syndrom: Anti-Centromer-Antikörper (≥1:640)4).
- Verdacht auf PRV: Nachweis viraler Nukleinsäure im Glaskörper mittels Next-Generation-Sequencing (NGS). In PRV-infizierten Augen sind IL-6 (1247,1 pg/mL), IL-8 (214,7 pg/mL) und VCAM (7598,0 ng/mL) in der Intraokularflüssigkeit deutlich erhöht5).
Q
Ist eine Fluoreszenzangiographie des Augenhintergrundes immer erforderlich?
A
Die Fluoreszenzangiographie (FA) ist die wichtigste Untersuchung zur Beurteilung der Aktivität. Sie ist unerlässlich, um das Ausmaß der Vaskulitis, das Vorhandensein von Nichtperfusionsarealen und von Neovaskularisationen zu erfassen. Die Verwendung eines Ultraweitwinkel-FA-Geräts verbessert die diagnostische Genauigkeit weiter.
5. Standardtherapie
Abschnitt betitelt „5. Standardtherapie“Die Behandlung unterscheidet sich erheblich zwischen nichtinfektiöser und infektiöser Retinavaskulitis. Bei infektiöser Retinavaskulitis hat die Identifizierung und Beseitigung des verursachenden Erregers Priorität; die Gabe von Steroiden ohne Ausschluss einer Infektion ist kontraindiziert.
Nichtinfektiöse Retinavaskulitis
Abschnitt betitelt „Nichtinfektiöse Retinavaskulitis“Ein schrittweises Vorgehen ist die Grundlage.
| Stufe | Behandlungsoptionen | Bemerkungen |
|---|---|---|
| Erstlinientherapie | Systemische Steroidtherapie | PSL 0,5–1 mg/kg/Tag, dann ausschleichend |
| Schwere Fälle | mPSL-Puls → orales PSL | mPSL 1 g/Tag × 3 Tage → PSL 40–60 mg |
| Zweitlinientherapie | MMF, MTX, AZA | Steroidresistente oder -abhängige Fälle |
| Drittlinientherapie | Biologika | Adalimumab, Rituximab |
Behandlung der SLE-assoziierten retinalen Vaskulitis:
Kuthyar et al. (2022) leiteten bei einem Fall von SLE-assoziierter retinaler Vaskulitis, bei dem MMF unwirksam war, Adalimumab 40 mg subkutan alle zwei Wochen ein. Die Remission blieb über einen Beobachtungszeitraum von 27 Monaten erhalten3). TNF-α spielt eine wichtige Rolle in der Immunpathogenese des SLE, was die Behandlungsgrundlage darstellt, und eine Beteiligung der NF-κB-Aktivierung wird vermutet3). Rituximab wird ebenfalls eingesetzt, wobei über schwere Infektionen bei etwa 7 % und Infusionsreaktionen bei etwa 4 % berichtet wurde3).
Für die Antikoagulation bei SLE-assoziiertem APS wird Warfarin 2–5 mg/Tag (PT-INR 1,5–2) verwendet1). Eine Kombination aus IV Methylprednisolon 1 g × 5 Tage → orales PSL 1 mg/kg → Hydroxychloroquin (HCQ) 400 mg + MMF 1 g + Warfarin 5 mg wurde berichtet1).
Kryoglobulin-assoziierte Vaskulitis: Ein schrittweiser Ansatz mit Steroiden → Antimetaboliten → Biologika (Rituximab) ist nützlich2).
Granulomatose mit Polyangiitis: Die Kombination von Steroiden + CPA/MTX/AZA ist die Grundlage, und Rituximab ist ebenfalls eine Option6).
Lokale Behandlung
Abschnitt betitelt „Lokale Behandlung“- Dexamethason-Intraokularimplantat (Ozurdex): Wird zur Kontrolle lokaler Entzündungen und zur Behandlung des zystoiden Makulaödems eingesetzt1).
- Anti-VEGF-Medikamente: Nützlich als lokale Behandlung für Neovaskularisation und Makulaödem1).
- Panretinale Photokoagulation (PRP): Wird bei ausgedehnten Nichtperfusionsbereichen durchgeführt, um die Regression von Neovaskularisationen zu fördern.
Infektiöse retinale Vaskulitis
Abschnitt betitelt „Infektiöse retinale Vaskulitis“Eine antiinfektiöse Behandlung erfolgt je nach Erreger.
Ying et al. (2021) berichteten über einen Fall von Vitritis und retinaler Vaskulitis durch PRV-Infektion, der mit systemischen antiviralen Medikamenten und intravitrealem Ganciclovir 3,0 mg + Foscarnet 2,4 mg behandelt wurde, wobei sich die Sehschärfe von 0,1 auf 0,3 verbesserte5).
Chirurgische Behandlung
Abschnitt betitelt „Chirurgische Behandlung“Bei Glaskörperblutung oder traktiver Netzhautablösung ist eine Vitrektomie indiziert.
Q
Was tun, wenn Steroide nicht wirken?
A
Bei Steroidresistenz oder -abhängigkeit werden Immunsuppressiva wie MMF, MTX oder AZA hinzugefügt. Bei weiterer Resistenz kommen Biologika wie Adalimumab oder Rituximab in Frage. Ein Fall einer 27-monatigen Langzeitremission mit Adalimumab bei SLE-bedingter Retinavaskulitis wurde berichtet 3). Die Therapiewahl wird unter Berücksichtigung der Grunderkrankung und des Allgemeinzustands getroffen.
6. Pathophysiologie und detaillierte Pathogenese
Abschnitt betitelt „6. Pathophysiologie und detaillierte Pathogenese“Die zentrale Pathologie der Retinavaskulitis ist die Störung der Blut-Retina-Schranke (BRB).
Entzündungszellen (hauptsächlich lymphoplasmazytäre Zellen mit CD4+ T-Zellen) infiltrieren die perivaskuläre Region und schädigen die Gefäßwand. Die Expression von Adhäsionsmolekülen wie E-Selectin, löslichem ICAM (s-ICAM) und Integrin ist erhöht, was die extravaskuläre Migration von Leukozyten fördert. Ein Anstieg des Serumspiegels von Interferon-beta Typ 1 (IFN-β) wird ebenfalls beobachtet.
Die krankheitsspezifischen pathologischen Merkmale sind unten aufgeführt.
- SLE: Ablagerung von Immunkomplexen in der Gefäßwand → Komplementaktivierung → vaskuläre Endothelschädigung. TNF-α- und NF-κB-Aktivierung tragen zur Entzündungsverstärkung bei 3). Bei APS-assoziierten Fällen kommen thrombotische Mechanismen hinzu, die zu okklusiven Läsionen führen 1).
- Granulomatose mit Polyangiitis: ANCA (c-ANCA/PR3-ANCA)-assoziierte Neutrophilendegranulation → destruktive Entzündung der Gefäßwand 6).
- Infektiös: Molekulares Mimikry (Kreuzreaktion zwischen Pathogenantigenen und Autoantigenen) wird als Ursache für eine abnorme Immunaktivierung vermutet. In PRV-infizierten Augen sind die Spiegel von IL-6, IL-8 und VCAM in der Intraokularflüssigkeit deutlich erhöht, was die Schwere der lokalen Entzündung widerspiegelt 5).
Okklusive Vaskulitis führt im Vergleich zur nicht-okklusiven häufiger zu schweren Komplikationen wie Ischämie, Neovaskularisation und Glaskörperblutung, und die Sehprognose ist schlecht.
7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven (Forschungsstadium)
Abschnitt betitelt „7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven (Forschungsstadium)“Erweiterung der Anwendung von Biologika
Abschnitt betitelt „Erweiterung der Anwendung von Biologika“Kuthyar et al. (2022) berichteten über die Wirksamkeit von Adalimumab 40 mg alle zwei Wochen bei einem Fall von MMF-refraktärer SLE-assoziierter Retinavaskulitis 3). Sie stellten einen Fall einer 27-monatigen Langzeitremission vor und wiesen darauf hin, dass Rituximab ebenfalls eine nützliche Option sein könnte, aber eine sorgfältige Indikationsstellung unter Berücksichtigung des Risikos schwerer Infektionen (ca. 7 %) und Infusionsreaktionen (ca. 4 %) erforderlich ist 3).
Thomas et al. (2024) zeigten in einer Fallserie von Kryoglobulin-assoziierter retinaler Vaskulitis die Nützlichkeit eines schrittweisen Ansatzes (Steroid → Antimetabolit → Biologikum) 2). Rituximab wird als Option für therapierefraktäre Fälle diskutiert 2).
Identifikation und Behandlung seltener infektiöser Ursachen
Abschnitt betitelt „Identifikation und Behandlung seltener infektiöser Ursachen“Ying et al. (2021) berichteten über einen Fall, bei dem PRV mittels Next-Generation Sequencing (NGS) im Glaskörper nachgewiesen wurde 5). NGS ist leistungsstark bei der Identifizierung seltener Erreger, die mit Kultur oder herkömmlicher PCR schwer nachweisbar sind. Sie zeigten auch, dass Zytokine wie IL-8 in der Intraokularflüssigkeit als Therapieüberwachungsmarker dienen könnten 5).
Fortschritte in der bildgebenden Diagnostik
Abschnitt betitelt „Fortschritte in der bildgebenden Diagnostik“Die Verbreitung der Ultraweitwinkel-Fluoreszenzangiographie (UWF-FA) und der OCT-Angiographie (OCTA) hat die Früherkennung von Nichtperfusionszonen in der Netzhautperipherie und die Genauigkeit der Therapieüberwachung verbessert. Die UWF-FA zeigt bei über der Hälfte der Patienten Nichtperfusionszonen, die mit herkömmlicher Bildgebung nicht sichtbar waren, was zu einer großzügigeren Indikationsstellung für die Photokoagulation führen könnte.
ICI-assoziierte retinale Vaskulitis
Abschnitt betitelt „ICI-assoziierte retinale Vaskulitis“Mit der zunehmenden Verwendung von Immun-Checkpoint-Inhibitoren (ICI) steigt die Zahl der Berichte über ICI-assoziierte retinale Vaskulitis. Die Etablierung eines optimalen Protokolls zur Behandlung der Augensymptome bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung des Nutzens der Krebstherapie ist eine zukünftige Herausforderung.
8. Referenzen
Abschnitt betitelt „8. Referenzen“- Aldhefeery N, Alhadhood N, Alkadi A. Bilateral retinal vasculitis as initial presentation of systemic lupus erythematosus with secondary antiphospholipid syndrome. Am J Case Rep. 2023;24:e942085.
- Thomas C, Zubair T, Monteagudo L, Lotfi-Emran S, Yamanuha J. Cryoglobulin-associated retinal vasculitis: retrospective case series. J VitreoRetinal Dis. 2024;8(2):181-185.
- Kuthyar S, Barnes AC, Bhawal J, et al. Systemic lupus erythematosus-associated retinal vasculitis treated with adalimumab. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(4):981-985.
- Rahman EZ, Beck KD, Waldman CW, Sohn JH. Unusual presentation of CREST retinal vasculitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101172.
- Ying M, Hu X, Wang M, et al. Vitritis and retinal vasculitis caused by pseudorabies virus. J Int Med Res. 2021;49(11):1-7.
- D’Aquila ML, John VJ. Granulomatosis with polyangiitis presenting as occlusive retinal vasculitis. J VitreoRetinal Dis. 2022;6(6):467-469.