Die Eales-Krankheit wurde erstmals 1880 vom britischen Augenarzt Henry Eales als rezidivierende Glaskörperblutung bei gesunden jungen Männern beschrieben. Es handelt sich um eine idiopathische obliterative Netzhautvaskulitis, die durch periphere Netzhautphlebitis, Gefäßverschlüsse und Neovaskularisation gekennzeichnet ist.
Die Häufigkeit variiert stark regional. In Nordamerika ist die Erkrankung selten, in Regionen mit hoher Tuberkuloseprävalenz wie Indien, dem Nahen Osten und Asien tritt sie jedoch relativ häufig auf1). Sie betrifft vor allem Männer im Alter von 20–30 Jahren, das Geschlechterverhältnis beträgt etwa 20:1. Bis zu 87 % der Fälle sind bilateral1).
Die Diagnose ist eine Ausschlussdiagnose nach Ausschluss anderer Netzhautvaskulitiden, systemischer Erkrankungen und Diabetes.
In Nordamerika ist sie sehr selten, in tuberkuloseendemischen Gebieten wie Indien und dem Nahen Osten jedoch relativ häufig1). Das Geschlechterverhältnis beträgt etwa 20:1 mit deutlicher männlicher Dominanz, und bis zu 87 % der Fälle sind bilateral.
Im Frühstadium ist die Erkrankung oft asymptomatisch; im Stadium der peripheren Phlebitis fehlen subjektive Symptome. Mit Fortschreiten treten folgende Symptome auf.
Die Eales-Krankheit verläuft in drei Stadien: Entzündungsstadium, Ischämiestadium und Proliferationsstadium1).
Entzündungsstadium
Periphere Phlebitis : Bildung weißer Scheiden entlang der peripheren Netzhautvenen. Perivaskuläre Infiltration von Entzündungszellen.
Netzhautblutungen : Punkt- und flammenartige Blutungen in der Peripherie.
Venöse Leckage in der FA : Die Fluoreszenzangiographie kann eine aktive Entzündung bestätigen.
Ischämiestadium
Kapillare Non-Perfusion : Bildung ausgedehnter Non-Perfusionsareale in der Peripherie.
Arteriovenöse Shunts : Kompensatorische Gefäßveränderungen als Reaktion auf Ischämie.
Venöse perlschnurartige Veränderungen : Abwechselnde unregelmäßige Erweiterungen und Verengungen der Venen.
Proliferationsstadium
Neovaskularisationen (fächerförmig) : Proliferative Neovaskularisationen, die angrenzend an ischämische Areale entstehen.
Glaskörperblutung : Wiederkehrende Blutungen durch Ruptur der Neovaskularisationen.
Traktionsamotio retinae (TRD): Zug durch eine fibrovaskuläre Proliferationsmembran. Kann zu einer gemischten Netzhautablösung, einem Neovaskularisationsglaukom, Katarakt oder einer Optikusatrophie führen4).
Die Saxena-Klassifikation unterteilt die Erkrankung in 7 Stadien von Ia bis IVb. Ia/Ib: periphere Phlebitis, IIa: Ischämie/Nichtperfusion, IIb: Auftreten von Neovaskularisationen, IIIa/IIIb: Ausmaß der Glaskörperblutung, IVa/IVb: Ausdehnung der TRD.
Ein Makulaödem tritt bei 58,2 % der Fälle auf4) und ist eine wichtige Komplikation, die direkt mit der Sehprognose zusammenhängt.
Die Fluoreszenzangiographie (FA) kann das venöse Leck bei aktiver Entzündung, die Wandfärbung in der chronisch-sklerotischen Phase und das Ausmaß der Nichtperfusionsbereiche beurteilen.
Die Ursache ist unbekannt und wird als idiopathisch angesehen, aber eine Überempfindlichkeitsreaktion auf Mycobacterium-tuberculosis-Proteine ist die stärkste ätiologische Theorie.
Bei 50–70 % der epiretinalen Membranen wird eine positive PCR für Mycobacterium berichtet, jedoch wird der Erreger in der Kultur nicht nachgewiesen 3). Als Pathomechanismus wird eher eine immunologische Überempfindlichkeitsreaktion auf nicht lebensfähige Bakterien oder DNA-Fragmente als eine direkte Infektion durch lebende Bakterien angenommen. Daher wird bei positivem Mantoux-Test eine begleitende antituberkulöse Therapie empfohlen.
Die Eales-Krankheit ist eine Ausschlussdiagnose. Die Diagnose wird nach Ausschluss anderer retinaler Vaskulitiden und systemischer Erkrankungen bestätigt 1).
Die wichtigsten Untersuchungsbefunde sind unten aufgeführt.
| Untersuchung | Ziel / Ausschluss |
|---|---|
| QuantiFERON / Mantoux | Beurteilung einer Tuberkuloseinfektion |
| ANA / ANCA / Anti-dsDNA-AK | SLE / Vaskulitis |
| Serum-ACE / Lysozym | Sarkoidose |
| Blutzucker / HbA1c | Diabetische Retinopathie |
| Blutuntersuchungen (BB, Gerinnung) | Sichelzellanämie, Gerinnungsstörungen |
| Syphilis-Serologie / Lyme-Borreliose | Infektiöse Vaskulitis |
Differenzialdiagnosen umfassen diabetische Retinopathie, retinalen Venenastverschluss (BRVO), Morbus Coats, Sarkoidose, SLE, Sichelzellretinopathie und Morbus Behçet1)4).
Es handelt sich um eine Ausschlussdiagnose; nach Ausschluss systemischer Erkrankungen (Diabetes, Sarkoidose, SLE usw.) durch Blutuntersuchungen und Bildgebung wird die Diagnose gestellt1). Die Fluoreszenzangiographie (FA) ist die wichtigste Untersuchung, die periphere Phlebitis, Nichtperfusionsareale und die Verteilung von Neovaskularisationen zeigt.
Die Therapie wird je nach Stadium der Erkrankung ausgewählt. Die wichtigsten Behandlungen nach Stadium sind unten aufgeführt.
| Stadium | Hauptbehandlung | Zusatzbehandlung |
|---|---|---|
| Entzündungsphase | Orale Steroide | ATT (bei positivem Mantoux-Test) |
| Ischämiephase | Netzhautphotokoagulation (PRP) | Anti-VEGF-Injektion |
| Proliferationsphase | Vitrektomie und Photokoagulation | Anti-VEGF-Injektion |
Orale Steroide sind die erste Wahl. Üblich ist ein Beginn mit Prednison 40 mg/Tag und anschließende schrittweise Reduktion 1). Es gibt einen Bericht, dass eine ausschleichende Gabe von Dexamethason 1 mg/kg/Tag über 4 Monate zu einem endgültigen Visus von 20/20 führte 4). Eine große Studie von Biswas et al. (500 Patienten, 898 Augen) zeigte eine signifikante Verbesserung des Visus durch Steroidgabe in der akuten Entzündungsphase 2)4).
Bei Makulaödem (CME) ist die intravitreale Injektion eines Dexamethason-Implantats (Ozurdex) wirksam 2).
Bei positivem Mantoux-Test werden Antituberkulosemittel kombiniert. Das RIPE-Schema (Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid, Ethambutol) wird 4 Monate lang gegeben, gefolgt von Isoniazid allein für 5 Monate, insgesamt 9 Monate 2)3). Bei Verdacht auf Tuberkuloseinfektion wird der internationale Konsens (COTS-Leitlinien) als Algorithmus für den ATT-Beginn herangezogen 2).
Durch frühzeitige und angemessene Behandlung kann eine gute Sehprognose erwartet werden. Es gibt einen Bericht über die Aufrechterhaltung eines Visus von 20/20 über 33 Jahre nach Vitrektomie 2). Bei verzögerter Behandlung kann es dagegen zu traktiver Netzhautablösung, neovaskulärem Glaukom, Katarakt oder Optikusatrophie kommen 4).
Die Pathologie der Eales-Krankheit wird als schrittweiser Prozess verstanden, der von einer peripheren Periphlebitis ausgeht 1)2).
Erste Stufe (Entzündung) : Entzündliche Zellinfiltration und Periphlebitis entlang der peripheren Netzhautvenen. Die PCR für Mycobacterium tuberculosis ist in 50–70 % der epiretinalen Membranen positiv, jedoch werden in der Kultur keine Bakterien nachgewiesen 3). Es wird angenommen, dass nicht lebensfähige Bakterien oder DNA-Fragmente das Immunsystem des Wirts aktivieren und eine reaktive Entzündung auslösen 1).
Zweite Stufe (Ischämie) : Entzündungsbedingte Gefäßwandschäden führen zu Thrombose und Gefäßverschluss. Kapillare Nichtperfusionsbereiche vergrößern sich, und die Ischämie schreitet fort.
Dritte Stufe (Neovaskularisation) : Die ischämische Netzhaut sezerniert große Mengen an VEGF 3). Im Glaskörper werden neben VEGF auch hohe Konzentrationen von IL-6, IL-8 und MCP-1 nachgewiesen, die einen Teufelskreis aus pathologischer Neovaskularisation und Entzündung bilden 3). An der Grenze der Ischämie treten fächerförmige Neovaskularisationen auf, und es kommt zu wiederholten Blutungen aus diesen fragilen Gefäßen.
Es ist zu beachten, dass die Eales-Krankheit und die tuberkuloseassoziierte retinale Vaskulitis (TRV) klinisch nahezu nicht unterscheidbar sind, und es wird vermutet, dass sie in einem Spektrumsverhältnis stehen könnten 2).
Kokain kann durch Vasokonstriktion und Endothelschädigung die Thrombusbildung fördern und als immunologischer Auslöser wirken 4). Die heterozygote Faktor-V-Leiden-Mutation erhöht das Thromboserisiko um etwa das 7-fache und stellt einen genetischen Risikofaktor für Gefäßverschlüsse dar 4).
Internationale Konsensleitlinien (COTS) systematisieren zunehmend den Managementalgorithmus für TRV (tuberkuloseassoziierte retinale Vaskulitis) 2). Die Eales-Krankheit und TRV wurden bisher als separate Erkrankungen behandelt, aber ihre Grenze wird neu überdacht, und die Kontinuität des klinischen Bildes und der Ätiologie wird diskutiert 2).
Es wurden Fälle berichtet, in denen Aflibercept bei Ranibizumab-resistenter Eales-Krankheit eingesetzt wurde, mit Erhalt von 20/25 nach 43 Monaten und 20/20 nach 28 Monaten wiederholter Gabe alle 3 Monate 3). Dies sind die ersten Fallberichte über den Einsatz von Aflibercept bei Eales-Krankheit, und die gleichzeitige Bindung von VEGF-A, VEGF-B und PlGF könnte auch bei Fällen wirksam sein, die auf bestehende Anti-VEGF-Medikamente resistent sind 3).
Neue Risikofaktoren wie Kokainmissbrauch und die Faktor-V-Leiden-Mutation wurden in Einzelfällen identifiziert 4), und es wird erwartet, dass die Aufklärung immunologischer und genetischer Prädispositionen in Zukunft voranschreitet.
