مرض إيلز (Eales disease) هو مرض وصفه لأول مرة طبيب العيون البريطاني هنري إيلز في عام 1880 لدى شاب سليم يعاني من نزيف زجاجي متكرر. وهو التهاب وعائي شبكي انسدادي مجهول السبب، يتميز بالتهاب حول الأوردة الشبكية المحيطية، وانسداد الأوعية، وتكون أوعية دموية جديدة.
يختلف معدل الإصابة بشكل كبير حسب المنطقة. في أمريكا الشمالية، هو مرض نادر، لكنه شائع نسبيًا في المناطق ذات معدلات العدوى السلية العالية مثل الهند والشرق الأوسط وآسيا 1). يصيب بشكل رئيسي الذكور في العشرينات والثلاثينات من العمر، بنسبة ذكور إلى إناث حوالي 20:1. في ما يصل إلى 87% من الحالات، يكون ثنائي الجانب 1).
هو مرض تشخيص استبعادي، حيث يتم تأكيد التشخيص بعد استبعاد التهابات الأوعية الشبكية الأخرى والأمراض الجهازية والسكري.
نادر جدًا في أمريكا الشمالية، لكنه شائع نسبيًا في المناطق الموبوءة بالسل مثل الهند والشرق الأوسط 1). نسبة الذكور إلى الإناث حوالي 20:1 مع غلبة ذكورية واضحة، وما يصل إلى 87% من الحالات تكون ثنائية الجانب.
غالبًا ما يكون المرض بدون أعراض في المراحل المبكرة، ولا توجد أعراض ذاتية في مرحلة التهاب الأوردة المحيطية. مع تقدم المرض، تظهر الأعراض التالية.
يتطور مرض إيلز في ثلاث مراحل: الالتهابية، الإقفارية، والتكاثرية1).
المرحلة الالتهابية
التهاب محيط الأوردة الطرفية: تشكل أغلفة بيضاء على طول الأوردة الشبكية الطرفية. تسلل الخلايا الالتهابية حول الأوعية.
نزف الشبكية: نزيف نقطي أو شعلوي في المنطقة الطرفية.
تسرب وريدي في تصوير الأوعية بالفلوريسين: يمكن تأكيد الالتهاب النشط بواسطة تصوير الأوعية بالفلوريسين.
المرحلة الإقفارية
عدم تروية الشعيرات الدموية: تشكل مناطق واسعة من عدم التروية في المنطقة الطرفية.
تحويل شرياني وريدي: تغيرات وعائية تعويضية للإقفار.
تغير الأوردة بشكل مسبحي: تناوب التوسع غير المنتظم والتضيق في الأوردة.
المرحلة التكاثرية
أوعية دموية جديدة (تشبه المروحة البحرية): أوعية دموية تكاثرية تنشأ بجوار المناطق الإقفارية.
نزف الجسم الزجاجي: نزيف متكرر بسبب تمزق الأوعية الدموية الجديدة.
انفصال الشبكية الجري (TRD): ناتج عن الجر بواسطة الأغشية الليفية الوعائية المتكاثرة. قد يؤدي إلى انفصال الشبكية المختلط، الزرق الوعائي الحديث، إعتام عدسة العين، وضمور العصب البصري 4).
تصنيف ساكسينا (Saxena) يقسم المرض إلى 7 مراحل من Ia إلى IVb. Ia/Ib: التهاب وريدي محيطي، IIa: نقص تروية/عدم تروية، IIb: ظهور أوعية دموية جديدة، IIIa/IIIb: درجة نزف زجاجي، IVa/IVb: مدى انفصال الشبكية الجري.
الوذمة البقعية موجودة في 58.2% من الحالات 4)، وهي مضاعفة مهمة ترتبط مباشرة بتوقعات حدة البصر.
تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) يمكنه تقييم تسرب الأوردة في الالتهاب النشط، وتلون الجدران في المرحلة المزمنة المتصلبة، ومدى مناطق عدم التروية.
السبب غير معروف ويعتبر مجهول السبب، لكن فرط الحساسية لبروتين المتفطرة السلية هي النظرية المسببة الأكثر ترجيحًا.
تم الإبلاغ عن تفاعل البوليميراز المتسلسل الإيجابي للمتفطرة في 50-70% من حالات الغشاء فوق الشبكي، ولكن لا يتم اكتشاف البكتيريا في المزرعة 3). يُعتقد أن آلية المرض ليست عدوى مباشرة بالبكتيريا الحية، بل تفاعل فرط الحساسية المناعي تجاه البكتيريا غير الحية أو شظايا الحمض النووي. لذلك، يُوصى باستخدام الأدوية المضادة للسل معًا في الحالات الإيجابية لاختبار مانتو.
مرض إيلز هو تشخيص بالاستبعاد. يتم تأكيد التشخيص بعد استبعاد التهابات الأوعية الدموية الشبكية الأخرى والأمراض الجهازية 1).
فيما يلي النتائج الرئيسية للفحوصات.
| عنصر الفحص | الهدف / ما يستبعده |
|---|---|
| QuantiFERON / مانتو | تقييم عدوى السل |
| ANA / ANCA / مضاد dsDNA | الذئبة الحمامية الجهازية / التهاب الأوعية الدموية |
| ACE / الليزوزيم في المصل | الساركويد |
| سكر الدم / HbA1c | اعتلال الشبكية السكري |
| اختبارات الدم (CBC، تخثر) | الخلايا المنجلية واضطرابات التخثر |
| اختبارات مصلية للزهري/داء لايم | التهاب الأوعية الدموية المعدي |
تشمل التشخيصات التفريقية اعتلال الشبكية السكري، انسداد الوريد الشبكي الفرعي (BRVO)، مرض كوتس، الساركويد، الذئبة الحمامية الجهازية (SLE)، اعتلال الشبكية المنجلي، ومرض بهجت 1)4).
هو تشخيص بالاستبعاد، حيث يتم استبعاد الأمراض الجهازية مثل السكري، الساركويد، والذئبة الحمامية الجهازية عبر فحوصات الدم والتصوير قبل التشخيص 1). تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) هو الفحص الأهم، حيث يؤكد التهاب الأوردة المحيطية، مناطق نقص التروية، وتوزع الأوعية الدموية الجديدة.
يُختار العلاج حسب مرحلة المرض. فيما يلي العلاجات الرئيسية حسب المرحلة.
| المرحلة | العلاج الرئيسي | العلاج المساعد |
|---|---|---|
| مرحلة الالتهاب | الستيرويدات الفموية | العلاج المضاد للسل (عند إيجابية اختبار مانتو) |
| مرحلة نقص التروية | تخثير ضوئي للشبكية (PRP) | حقن مضاد VEGF |
| مرحلة التكاثر | استئصال الزجاجية والتخثير الضوئي | حقن مضاد VEGF |
الستيرويدات الفموية هي الخيار الأول. يُستخدم بريدنيزون بجرعة 40 ملغ/يوم مع تخفيض تدريجي1). هناك تقارير عن تحقيق حدة بصر نهائية 20/20 باستخدام ديكساميثازون 1 ملغ/كغ/يوم مع تخفيض تدريجي لمدة 4 أشهر4). أظهرت دراسة كبيرة أجراها بيسواس وزملاؤه (500 مريض، 898 عينًا) أن إعطاء الستيرويدات في مرحلة الالتهاب الحاد يحسن البصر بشكل ملحوظ2)4).
بالنسبة للوذمة البقعية (CME)، فإن حقن ديكساميثازون داخل الزجاجي (أوزورديكس) فعال2).
في الحالات الإيجابية لاختبار مانتو، يُستخدم العلاج المضاد للسل بالتزامن. يُعطى نظام RIPE (ريفامبيسين، أيزونيازيد، بيرازيناميد، إيثامبوتول) لمدة 4 أشهر، ثم أيزونيازيد وحده لمدة 5 أشهر، بإجمالي 9 أشهر2)3). يُوصى باتباع الإجماع الدولي (إرشادات COTS) كخوارزمية لبدء ATT عند الاشتباه بعدوى السل2).
يمكن توقع تشخيص جيد لحدة البصر مع العلاج المبكر والمناسب. هناك تقارير عن الحفاظ على رؤية 20/20 لمدة 33 عامًا بعد جراحة الزجاجية 2). من ناحية أخرى، يمكن أن يؤدي التأخر في العلاج إلى انفصال الشبكية الجري، الزرق الوعائي الجديد، إعتام عدسة العين، وضمور العصب البصري 4).
يُفهم مرض إيلز من خلال عملية تقدمية مرحلية تبدأ بالتهاب حول الأوردة المحيطي 1)2).
المرحلة الأولى (الالتهاب): يحدث تسلل الخلايا الالتهابية والتهاب حول الأوردة على طول الأوردة الشبكية المحيطية. يُظهر تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) للسل إيجابية في 50-70% من الأغشية فوق الشبكية، لكن لا يتم الكشف عن البكتيريا في المزرعة 3). يُعتقد أن البكتيريا غير الحية أو شظايا الحمض النووي تنشط الجهاز المناعي للمضيف، مما يسبب التهابًا تفاعليًا 1).
المرحلة الثانية (نقص التروية): يؤدي تلف جدار الأوعية الدموية الناتج عن الالتهاب إلى تكوين الجلطات وانسداد الأوعية. تتوسع مناطق نقص التروية الشعيرية، ويتقدم نقص التروية.
المرحلة الثالثة (تكون الأوعية الجديدة): تفرز الشبكية المصابة بنقص التروية كميات كبيرة من VEGF 3). يتم الكشف عن تركيزات عالية من VEGF بالإضافة إلى IL-6 وIL-8 وMCP-1 في الجسم الزجاجي، مما يشكل حلقة مستمرة من تكون الأوعية الجديدة المرضية والالتهاب 3). تظهر أوعية دموية جديدة على شكل مروحة بحرية (sea-fan) عند حدود نقص التروية، ويتكرر النزف من الأوعية الجديدة الهشة.
تجدر الإشارة إلى أن مرض إيلز والتهاب الأوعية الدموية الشبكية المرتبط بالسل (TRV) لا يمكن تمييزهما سريريًا تقريبًا، وقد يُقترح وجود علاقة طيفية بينهما2).
يمكن أن يعزز الكوكايين تكوين الجلطات من خلال تضيق الأوعية وتلف البطانة، وقد يعمل كمحفز مناعي4). يزيد تباين العامل الخامس لايدن متغاير الزيجوت من خطر الجلطات بحوالي 7 أضعاف، مما يجعله عامل خطر وراثي لانسداد الأوعية4).
تعمل المبادئ التوجيهية الإجماعية الدولية (COTS) على تنظيم خوارزمية إدارة TRV (التهاب الأوعية الدموية الشبكية المرتبط بالسل)2). على الرغم من أن مرض إيلز وTRV كانا يُعتبران مرضين منفصلين، إلا أن حدودهما قيد إعادة النظر، ويتم مناقشة الاستمرارية السريرية والسببية2).
تم الإبلاغ عن حالات استخدم فيها أفليبرسيبت لمرض إيلز غير المستجيب لرانيبيزوماب، حيث حافظت إحدى الحالات على 20/25 بعد 43 شهرًا، وأخرى على 20/20 بعد 28 شهرًا من الجرعات المتكررة كل 3 أشهر3). هذه هي أول تقارير حالة لاستخدام أفليبرسيبت في مرض إيلز، وقد يكون فعالًا في الحالات المقاومة للأدوية المضادة لـ VEGF الحالية من خلال الارتباط بـ VEGF-A وB وPlGF في وقت واحد3).
تم تحديد عوامل خطر جديدة مثل تعاطي الكوكايين وطفرة العامل الخامس لايدن من حالات فردية4)، ومن المتوقع أن يتقدم فهم العوامل المناعية والوراثية في المستقبل.
