مرض لايم هو عدوى متعددة الأعضاء تسببها اللولبيات من جنس Borrelia (بشكل رئيسي B. burgdorferi). ينتقل عن طريق لدغة قراد Ixodes، ويسبب أعراضًا في الجلد والعينين والأعصاب والمفاصل والقلب. وهو مرض حيواني المنشأ مصنف كمرض معدٍ من الفئة الرابعة بموجب قانون الأمراض المعدية.
العامل الممرض والناقل
B. burgdorferi هو كائن حلزوني الشكل يبلغ طوله 20-30 ميكرومتر وعرضه 0.2-0.3 ميكرومتر، ويمتلك 7-11 سوطًا تمنحه قدرة عالية على الحركة. يتطلب أوساطًا معقدة مثل وسط باربور-ستونر-كيلي (BSK II).
يمر القراد بثلاث مراحل خلال عمره البالغ عامين: اليرقة، الحورية، البالغ. الحورية هي المصدر الرئيسي للعدوى للبشر. المضيفات الحيوانية (المستودعات) تشمل القوارض والغزلان والطيور.
الوبائيات والأنواع الناقلة في اليابان
في اليابان، تنقل قراد شولتسه (Ixodes persulcatus) وقراد ياماتو (Ixodes ovatus) مرض لايم. كما أن العدوى بدون أعراض شائعة. المناطق الرئيسية الموبوءة هي شمال اليابان، وخاصة هوكايدو، والتي تتوافق مع التوزيع الجغرافي لقراد شولتسه. على الرغم من وجود تقارير من هونشو أيضًا، إلا أن الغالبية العظمى من الحالات تأتي من شمال اليابان.
الوبائيات العالمية
عالميًا، ينتشر المرض على نطاق واسع في أوروبا وأمريكا الشمالية، حيث يتم الإبلاغ عن حوالي 128,888 حالة سنويًا في أوروبا. في إستونيا وليتوانيا وسلوفينيا وسويسرا، يكون معدل الإصابة مرتفعًا بشكل خاص، حيث يتجاوز 100 حالة لكل 100,000 شخص سنويًا 1). تشير بيانات المراقبة الأوروبية الأخيرة إلى زيادة كبيرة في عبء المرض خلال الخمسة عشر عامًا الماضية، مع تسجيل توسع إلى مناطق جديدة 1).
Qلماذا يكثر مرض لايم في هوكايدو باليابان؟
A
في اليابان، النواقل هي قراد شولتسه (Ixodes persulcatus) وقراد ياماتو اللذان يحملان بكتيريا Borrelia، والتوزيع الجغرافي لهذه القرادات يتركز في شمال اليابان، وخاصة هوكايدو، وهو السبب الرئيسي. على الرغم من وجود تقارير من هونشو أيضًا، إلا أن معظم الحالات تأتي من شمال اليابان.
صورة قاع العين الملونة تظهر وذمة خفيفة في حليمة العصب البصري في كلتا العينين، مع وضع العين اليمنى (OD) على اليسار والعين اليسرى (OS) على اليمين. تتوافق مع “وذمة حليمة العصب البصري” التي تمت مناقشتها في القسم “2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية”.
المرحلة الأولى: حمى، ألم عضلي، توعك عام، حمامى مهاجرة (erythema migrans). قد تشمل الأعراض العينية التهاب الملتحمة.
المرحلة الثانية: شلل العصب الوجهي، التهاب السحايا، التهاب الجذور العصبية، تشوهات قلبية (مثل الإحصار الأذيني البطيني). الأعراض العينية: انخفاض الرؤية، ضبابية الرؤية، عوائم.
المرحلة الثالثة: التهاب المفاصل المزمن (خاصة الركبة)، التهاب الدماغ والنخاع، إزالة الميالين وأعراض عصبية أخرى. الأعراض العينية: التهاب حمة القرنية، التهاب فوق الصلبة.
حمامى مهاجرة (بضعة أيام إلى شهر بعد العدوى) - حمى - صداع - تضخم العقد اللمفية
لا يوجد
المرحلة الثانية
حمامى منتشرة - ألم مفصلي - إعياء
شلل الوجه - التهاب السحايا - التهاب الجذور العصبية - إحصار أذيني بطيني
المرحلة الثالثة
تراجع الآفات الجلدية
التهاب مفاصل مزمن - التهاب الدماغ والنخاع - تقدم إزالة الميالين
تبدأ الحمامى المهاجرة كحطاطة حمراء، ومع توسعها تشكل آفة “على شكل هدف” ذات حافة حمراء زاهية ومركز شاحب. حوالي 20% من المرضى لا يظهرون آفة الهدف النموذجية. الحمامى المزمنة بعد لدغة القراد هي علامة تشخيصية مهمة.
شلل الأعصاب القحفية: شلل الأعصاب الثاني والثالث والرابع والسادس والسابع (الوجهي). شلل العصب الوجهي الثنائي هو سمة مميزة5). قد يكون أحاديًا أو ثنائيًا، ويظهر بشكل متتابع أو متزامن.
التهاب القرنية: هو العرض العيني الأكثر شيوعًا في المرحلة الثالثة.
علامات القرنية: ثنائي الجانب، رقعي، موضعي، ارتشاح حقيقي أو تحت الظهارة. غير واضح الحدود، يظهر بعد عدة أشهر إلى سنوات من العدوى الأولية. يستجيب جيدًا للستيرويدات الموضعية (مما يشير إلى استجابة مناعية).
التهاب العنبية المتوسط في المرحلة الثانية هو النمط العيني الأكثر شيوعًا. قد يظهر أيضًا كالتهاب العنبية الأمامي أو الخلفي أو الشامل، لكن التهاب العنبية المتوسط مع التهاب الجسم الزجاجي هو النمط النموذجي. في المرحلة الثالثة، يكون التهاب القرنية الحقيقي هو العرض العيني الأكثر شيوعًا.
يلتصق القراد المصاب بالمضيف (الإنسان) وينقل اللولبيات عبر إفرازات اللعاب. بعد التصاق الكائن الدقيق بالبروتيوغليكانات في الخلايا المضيفة، ينتشر عبر الجهاز اللمفاوي أو الدموي إلى الجلد والجهاز العضلي الهيكلي والجهاز العصبي والعينين وأعضاء أخرى متعددة4). إذا تمت إزالة القراد في غضون 24-48 ساعة من الالتصاق، يمكن تقليل خطر العدوى بشكل كبير.
عوامل الخطر
التعرض للمناطق الخارجية التي تعيش فيها القراد (جنس Ixodes) (الأعشاب والغابات والجبال)
الإقامة أو السفر إلى المناطق الموبوءة (هوكايدو، شمال اليابان)
الأنشطة الخارجية من الصيف إلى الخريف (مايو-أكتوبر) (التخييم، العمل الزراعي، الأنشطة الحرجية، إلخ)
العاملون في الهواء الطلق (الحراجة، الزراعة، تربية الماشية)
فرص الاتصال بالحيوانات البرية مثل القوارض والغزلان
مناطق الانتشار في اليابان وخطر العدوى
في هوكايدو، كثافة قراد Ixodes persulcatus عالية ومعدل حمل Borrelia مرتفع نسبيًا. تم الإبلاغ عن حالات عدوى أيضًا في ناغانو، نيغاتا، إيواته ومناطق توهوكو وهوكوريكو. خطر العدوى منخفض في المناطق الحضرية، ولكن مع انتشار الأنشطة الترفيهية الخارجية، تم الإبلاغ عن حالات عدوى خارج المناطق الموبوءة.
الحمامى المهاجرة لها قيمة تشخيصية عالية، ومن المهم الاستفسار عن تاريخ التعرض للمناطق الموبوءة ولدغات القراد. تاريخ لدغة القراد يمكن أن يكون دليلاً تشخيصيًا، لكن التشخيص من الأعراض العينية فقط صعب، والفحوصات المصلية ضرورية. الجمع مع الأعراض الجهازية (الحمامى المزمنة، التهاب المفاصل، الأعراض العصبية) هو مفتاح التشخيص.
مقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم (المرحلة الأولى): الكشف عن الأجسام المضادة IgM و IgG. يصل IgM إلى ذروته خلال الشهر الأول من العدوى. الحساسية منخفضة في الأسابيع الأولى من العدوى.
لطخة ويسترن (المرحلة الثانية): تُجرى في حالة النتائج الإيجابية أو الإيجابية الكاذبة في مقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم.
معايير تفسير لطخة ويسترن (معايير CDC) 2):
إيجابية IgM: وجود 2 من 3 نطاقات (23 و30 و41 كيلودالتون) مع ملاحظة أن الجمع بين 23 و41 كيلودالتون قد يعطي إيجابية كاذبة.
إيجابية IgG: وجود 5 من 10 نطاقات (18 و23 و28 و30 و39 و41 و45 و58 و66 و93 كيلودالتون).
يكشف اختبار ELISA عن الأجسام المضادة (IgM و IgG) ضد بكتيريا Borrelia، لكن حساسيته منخفضة في المراحل المبكرة من العدوى. في حالات الأعراض العصبية، يجب النظر في فحص السائل النخاعي.
تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR): يُضخم الحمض النووي الجينومي والبلازميدي من الأنسجة بما في ذلك السائل داخل العين 4). أكثر حساسية من الزراعة ويُستخدم لتأكيد تشخيص مرض لايم العيني.
الزراعة: سهلة العزل بشكل رئيسي من آفات الحمامي. يُستخدم وسط BSK II.
التفريق عن الزهري: قد يعطي مرض لايم نتائج إيجابية كاذبة في اختبارات الزهري المصلية (FTA-ABS).
استمرار الأجسام المضادة بعد العلاج: قد تستمر استجابات IgG و IgM لسنوات بعد العلاج بالمضادات الحيوية. لا يمكن تفسير استجابة IgM الإيجابية وحدها كدليل على عدوى حديثة أو إعادة عدوى.
التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ، الجهد المستثار، مؤشر IgG
أمراض تفريقية أخرى: من الضروري التفريق بين الأمراض الأخرى المنقولة بالقراد التي تصاحبها أعراض عينية، مثل حمى كولورادو القرادية، وداء إيرليخ، وحمى الجبال الصخرية المبقعة، وحمى القراد الراجعة، والتولاريميا. كما يجب استبعاد التهاب القزحية المرتبط بالتهاب المفاصل اليفعي مجهول السبب والتهاب القزحية الأمامي المرتبط بـ HLA-B27.
Qلماذا يعطي اختبار الزهري نتيجة إيجابية كاذبة في تشخيص داء لايم؟
A
تنتمي بوريليا بورغدورفيرية إلى فصيلة اللولبيات، وهي من نفس رتبة اللولبيات التي تنتمي إليها اللولبية الشاحبة المسببة للزهري. نظرًا لوجود تفاعل متصالب بين مستضدات كليهما، فقد تظهر نتائج إيجابية كاذبة في اختبارات المستضدات الدهنية للزهري (RPR، VDRL) واختبار امتصاص الأجسام المضادة للولبية الفلورية (FTA-ABS) لدى مرضى داء لايم. للتفرقة، يجب الجمع بين اختبارات خاصة باللولبية الشاحبة.
التهاب العنبية الخلفي والتهاب الجسم الزجاجي: تتم المراقبة مع استمرار العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية. في حالة الالتهاب الشديد، يُنظر في إعطاء الستيرويدات جهازيًا.
الإنذار جيد مع العلاج المبكر بالمضادات الحيوية (في المرحلة الأولى)، ويتوقع الشفاء التام في معظم الحالات. عند التقدم إلى المرحلتين الثانية والثالثة، تزداد احتمالية حدوث مضاعفات عصبية ومفصلية. تتحسن الأعراض العينية في الغالب بالعلاج بالمضادات الحيوية، لكن في حالات التهاب العصب البصري قد يكون استرداد البصر غير كامل. في حالات مرض لايم العيني التي تشكل غشاء وعائي مشيمي جديد (CNVM)، يُبلغ عن سوء الإنذار البصري 5).
تتكاثر اللولبيات في الغدد اللعابية للقراد المصاب، وتُحقن في جلد المضيف أثناء امتصاص الدم. تبدأ العدوى بعد 12-24 ساعة من التصاق القراد، ويزداد خطر العدوى بشكل ملحوظ بعد التصاق لمدة 36-48 ساعة أو أكثر.
تلتصق Borrelia بالبروتيوغليكانات المضيفة عبر الجليكوزامينوغليكانات السطحية (مثل بروتينات ربط الديكورين) 4). بعد الالتصاق، تغزو البكتيريا الأنسجة باستخدام مكونات المصفوفة خارج الخلوية للمضيف. ثم تنتشر البكتيريا عبر الجهاز اللمفاوي أو الدموي إلى جميع أنحاء الجسم، ولها ألفة خاصة للأنسجة التالية:
الجلد (الحمامى المهاجرة: تفاعل التهابي موضعي)
الغشاء الزليلي للمفاصل (التهاب المفاصل: ترسب معقدات مناعية وارتشاح خلايا T CD4+)
الجهاز العصبي المحيطي والمركزي (داء لايم العصبي: التهاب في النسيج الدماغي والسحايا وجذور الأعصاب)
نظام التوصيل القلبي (الإحصار الأذيني البطيني: التهاب عضلة القلب، اضطراب في مسارات التوصيل)
أنسجة العين (العنبية، القرنية، العصب البصري)
آلية إصابة العين
التهاب العنبية في العين ينطوي على كل من الارتشاح المباشر للبكتيريا والاستجابة المناعية للمضيف 5). هناك آليتان تتعايشان: “النوع المباشر للعدوى” حيث تتسلل اللولبيات مباشرة إلى العنبية، و”النوع الوسيط بالمناعة” الناتج عن الاستجابة المناعية المصاحبة للعدوى.
التهاب القرنية الحقيقي في المرحلة الثالثة يستجيب جيدًا للستيرويدات الموضعية فقط، مما يشير إلى أن الاستجابة المناعية (الالتهاب) هي المسيطرة وليس العدوى نفسها. شلل الوجه الثنائي هو نتيجة لالتهاب العصب القحفي (cranial neuritis) الناجم عن Borrelia، وهو علامة مميزة للعدوى المنتشرة في المرحلة الثانية. تم الإبلاغ عن حالات نادرة من مرض لايم العيني مع تشكل الغشاء الوعائي الجديد تحت الشبكية (CNVM) 5).
في داء لايم العصبي (Lyme neuroborreliosis)، يعبر Borrelia الحاجز الدموي الدماغي ليغزو الجهاز العصبي المركزي. يؤدي ذلك إلى التهاب العصب البصري، وشلل الأعصاب الحركية للعين، واضطرابات الحركة فوق النووية. يساعد البحث عن الأجسام المضادة في السائل النخاعي وزيادة عدد الخلايا في التشخيص.
7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
تجارب المرحلة الثالثة للقاح داء لايم (VLA15) الذي تطوره شركتا Valneva وPfizer جارية في أوروبا وأمريكا الشمالية. تعتمد هذه التجارب على دراسات عبء مرض لايم في أوروبا 1)، وتدخل مرحلة جديدة من منظور الطب الوقائي. العمر المستهدف (5 سنوات فما فوق)، وجدول التطعيم، ومدة الفعالية قيد التقييم حاليًا.
وفقًا لبيانات المراقبة الأوروبية، زاد عبء مرض داء لايم بشكل ملحوظ في المناطق الموبوءة خلال الخمسة عشر عامًا الماضية، كما تم الإبلاغ عن توسع إلى مناطق جديدة 1). يُعزى هذا التغير الوبائي إلى توسع موائل القراد بسبب تغير المناخ وزيادة عدد السكان الذين يمارسون الأنشطة الترفيهية في الهواء الطلق.
تم تحسين طريقة PCR للكشف عن الحمض النووي للبوريليا في عينات متنوعة بما في ذلك سوائل العين، ويجري البحث في تطبيقاتها للحالات التي يصعب تشخيصها مصليًا 4). من المتوقع أيضًا أن يؤدي تحليل العينات باستخدام التسلسل من الجيل التالي (NGS) إلى تحسين دقة التشخيص.
في مرض لايم عند الأطفال، قد يختلف نمط حدوث مضاعفات العين عن البالغين، وتستمر الأبحاث في تقييم التأثير على الوظيفة البصرية على المدى الطويل 5). عند الأطفال، يميل شلل العصب الوجهي إلى الظهور مبكرًا وقد يكون سببًا لزيارة طبيب العيون.
Marques AR, Strle F, Wormser GP. Comparison of Lyme Disease in the United States and Europe. Emerg Infect Dis. 2021;27(8):2017-2024.
Mead P, Petersen J, Hinckley A. Updated CDC Recommendation for Serologic Diagnosis of Lyme Disease. MMWR. 2019;68(32):703.
Lantos PM, Rumbaugh J, Bockenstedt LK, et al. Clinical Practice Guidelines by the IDSA/AAN/ACR: 2020 Guidelines for the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Lyme Disease. Clin Infect Dis. 2021;72(1):e1-e48.
Radolf JD, Caimano MJ, Stevenson B, Hu LT. Of ticks, mice and men: understanding the dual-host lifestyle of Lyme disease spirochaetes. Nat Rev Microbiol. 2012;10(2):87-99.
Krause PJ, Bockenstedt LK. Lyme Disease and the Heart. Circulation. 2013;127(7):e451-e454.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
