Penyakit Lyme (Komplikasi Mata)

Poin Penting Sekilas

Penyakit Lyme adalah infeksi multi-organ yang disebabkan oleh spirocheta genus Borrelia, ditularkan melalui gigitan kutu Ixodes. Penyakit ini diklasifikasikan sebagai penyakit menular kelas IV berdasarkan Undang-Undang Penyakit Menular.
Di Jepang, kutu Ixodes persulcatus dan Ixodes ovatus menjadi vektor, dengan daerah endemis utama di Jepang utara, terutama Hokkaido.
Penyakit ini terbagi dalam tiga stadium, dengan gejala mata bervariasi dari konjungtivitis pada stadium pertama (sekitar 11%) hingga uveitis, keratitis, dan paralisis saraf kranial pada stadium kedua dan ketiga.
Gejala mata yang paling umum pada stadium kedua adalah uveitis intermedia, dan paralisis saraf fasialis bilateral merupakan temuan yang khas.
Diagnosis dikonfirmasi dengan tes serologis dua tahap: enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) diikuti dengan Western blot²⁾.
Pengobatan dasar adalah doksisiklin 100 mg dua kali sehari selama 10-21 hari atau amoksisilin 500 mg tiga kali sehari selama 14-21 hari³⁾.
Untuk lesi sistem saraf pusat, gejala neurologis, dan gejala sendi, digunakan seftriakson 2 g/hari intravena selama 14-28 hari³⁾.

1. Apa itu Penyakit Lyme

Penyakit Lyme adalah infeksi multi-organ yang disebabkan oleh spirocheta genus Borrelia (terutama B. burgdorferi). Ditularkan melalui gigitan kutu Ixodes, menyebabkan gejala pada kulit, mata, saraf, sendi, dan jantung. Penyakit ini merupakan zoonosis yang diklasifikasikan sebagai penyakit menular kelas IV berdasarkan Undang-Undang Penyakit Menular.

Patogen dan Vektor

B. burgdorferi adalah mikroorganisme berbentuk spiral dengan panjang 20-30 μm dan lebar 0,2-0,3 μm, memiliki 7-11 flagela yang memberikan kemampuan gerak tinggi. Membutuhkan media kompleks seperti media Barbour-Stoenner-Kelly (BSK II).

Kutu memiliki masa hidup dua tahun melalui tiga tahap: larva, nimfa, dan dewasa. Nimfa merupakan sumber utama infeksi pada manusia. Inang hewan (reservoir) meliputi hewan pengerat, rusa, dan burung.

Epidemiologi dan Spesies Vektor di Jepang

Di Jepang, kutu Schultze (Ixodes persulcatus) dan kutu Yamato (Ixodes ovatus) menularkan penyakit Lyme. Infeksi tanpa gejala juga sering terjadi. Daerah endemis utama adalah Jepang Utara, terutama Hokkaido, yang sesuai dengan distribusi geografis kutu Schultze. Meskipun ada laporan dari Honshu, sebagian besar kasus dilaporkan dari Jepang Utara.

Epidemiologi Global

Secara global, penyakit ini endemis luas di Eropa dan Amerika Utara, dengan sekitar 128.888 kasus dilaporkan setiap tahun di Eropa. Di Estonia, Lituania, Slovenia, dan Swiss, angka insidensi sangat tinggi, melebihi 100 kasus per 100.000 orang per tahun ¹⁾. Data surveilans Eropa terkini menunjukkan peningkatan signifikan dalam beban penyakit selama 15 tahun terakhir, dengan perluasan ke daerah baru ¹⁾.

Q Mengapa penyakit Lyme lebih sering terjadi di Hokkaido, Jepang?

Di Jepang, vektornya adalah kutu Schultze (Ixodes persulcatus) dan kutu Yamato yang membawa bakteri Borrelia, dan distribusi geografis kutu ini terkonsentrasi di Jepang Utara, terutama Hokkaido, yang merupakan penyebab utama. Meskipun ada laporan dari Honshu, sebagian besar kasus berasal dari Jepang Utara.

2. Gejala Utama dan Temuan Klinis

Edema papil bilateral terkait neuroborreliosis

PMCID: PMC12747239. Figure 1. License: CC BY.

Foto fundus berwarna menunjukkan edema ringan pada diskus optikus kedua mata, dengan mata kanan (OD) di kiri dan mata kiri (OS) di kanan. Sesuai dengan “edema papil” yang dibahas di bagian “2. Gejala Utama dan Temuan Klinis”.

Gejala Subjektif

Gejala penyakit Lyme berbeda jelas tergantung pada stadium penyakit.

Stadium 1: Demam, nyeri otot, malaise, eritema migrans. Gejala mata dapat berupa konjungtivitis.
Stadium 2: Paralisis saraf wajah, meningitis, radikulitis, kelainan jantung (misalnya blok AV). Gejala mata: penurunan visus, penglihatan kabur, floaters.
Stadium 3: Artritis kronis (terutama lutut), ensefalomielitis, demielinasi dan gejala neurologis lainnya. Gejala mata: keratitis parenkim, episkleritis.

Temuan Klinis

Temuan Sistemik Berdasarkan Stadium

Stadium	Gejala Kulit dan Sistemik	Temuan Neurologis dan Jantung
Stadium 1	Eritema migrans (beberapa hari hingga 1 bulan setelah infeksi) - Demam - Sakit kepala - Pembengkakan kelenjar getah bening	Tidak ada
Stadium 2	Eritema diseminata - Nyeri sendi - Kelelahan	Paralisis wajah - Meningitis - Radikulitis - Blok AV
Stadium 3	Lesi kulit menghilang	Artritis kronis - Ensefalomielitis - Progresi demielinasi

Eritema migrans dimulai sebagai papula merah, dan saat meluas membentuk lesi “target” dengan tepi merah terang dan pusat pucat. Sekitar 20% pasien tidak menunjukkan lesi target yang khas. Eritema kronis setelah gigitan kutu merupakan petunjuk diagnostik penting.

Rincian Gejala Mata

Gejala Mata pada Stadium 1 dan 2

Konjungtivitis folikular: Terjadi pada sekitar 11% kasus pada stadium pertama. Skleritis superior juga dapat ditemukan.

Uveitis intermedia: Merupakan bentuk okular paling umum pada stadium kedua. Didominasi oleh vitritis.

Uveitis lainnya: Uveitis anterior, posterior, dan panuveitis. Dapat disertai reaksi bilik anterior granulomatosa dan koroiditis.

Lesi saraf optik: Papilitis, neuroretinitis, edema papil⁵⁾.

Lesi retina: Vaskulitis retina, ablasi retina eksudatif (jarang).

Neuro-oftalmologi – Stadium 3

Kelumpuhan saraf kranial: Kelumpuhan saraf II, III, IV, VI, VII (fasialis). Kelumpuhan saraf fasialis bilateral merupakan ciri khas⁵⁾. Dapat unilateral atau bilateral, muncul secara berurutan atau bersamaan.

Keratitis: Merupakan gejala okular paling umum pada stadium ketiga.

Temuan kornea: Bilateral, bercak, fokal, infiltrasi stroma atau subepitel. Batas tidak jelas, muncul beberapa bulan hingga tahun setelah infeksi awal. Respons baik terhadap steroid topikal (menunjukkan respons imun).

Lainnya: Skleritis superior, gangguan pupil, kelumpuhan otot ekstraokular, ptosis (jarang)⁵⁾.

Q Apa bentuk okular yang paling sering terjadi pada penyakit Lyme?

Uveitis intermedia pada stadium kedua merupakan bentuk okular yang paling umum. Dapat juga muncul sebagai uveitis anterior, posterior, atau panuveitis, namun uveitis intermedia dengan vitritis dominan adalah yang tipikal. Pada stadium ketiga, keratitis stroma menjadi gejala okular yang paling umum.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Rute Infeksi

Kutu yang terinfeksi menempel pada inang (manusia) dan mentransmisikan spirocheta melalui sekresi air liur. Mikroorganisme menempel pada proteoglikan sel inang, kemudian menyebar secara limfogen atau hematogen ke kulit, sistem muskuloskeletal, sistem saraf, mata, dan berbagai organ lainnya⁴⁾. Jika kutu dihilangkan dalam waktu 24–48 jam setelah menempel, risiko infeksi dapat berkurang secara signifikan.

Faktor Risiko

Paparan ke area luar tempat kutu (genus Ixodes) hidup (semak, hutan, pegunungan)
Riwayat tinggal atau bepergian ke daerah endemis (Hokkaido, Jepang Utara)
Aktivitas luar ruangan dari musim panas ke musim gugur (Mei-Oktober) (berkemah, pekerjaan pertanian, aktivitas hutan, dll.)
Pekerja lapangan (kehutanan, pertanian, peternakan)
Kesempatan kontak dengan hewan liar seperti hewan pengerat dan rusa

Daerah endemis di Jepang dan risiko infeksi

Di Hokkaido, kepadatan kutu Ixodes persulcatus tinggi dan tingkat pembawa Borrelia relatif tinggi. Infeksi juga dilaporkan di Nagano, Niigata, Iwate, dan daerah Tohoku/Hokuriku. Risiko infeksi rendah di perkotaan, tetapi dengan meluasnya rekreasi luar ruangan, infeksi di luar daerah endemis juga dilaporkan.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis Klinis

Eritema migrans memiliki nilai diagnostik tinggi, dan riwayat paparan ke daerah endemis serta gigitan kutu penting untuk ditanyakan. Riwayat gigitan kutu dapat menjadi petunjuk diagnostik, tetapi diagnosis hanya dari temuan mata sulit, dan pemeriksaan serologis diperlukan. Kombinasi dengan gejala sistemik (eritema kronis, artritis, gejala neurologis) adalah kunci diagnosis.

Pemeriksaan Serologis

Pendekatan dua langkah yang direkomendasikan CDC²⁾:

Enzim immunoassay (tahap pertama): Deteksi antibodi IgM dan IgG. IgM mencapai puncak dalam 1 bulan pertama infeksi. Sensitivitas rendah pada minggu-minggu awal infeksi.
Western blot (tahap kedua): Dilakukan jika enzim immunoassay menunjukkan positif atau positif palsu.

Kriteria interpretasi Western blot (kriteria CDC) ²⁾:

IgM positif: adanya 2 dari 3 pita (23, 30, 41 kDa); kombinasi 23 dan 41 kDa perlu diwaspadai positif palsu.
IgG positif: adanya 5 dari 10 pita (18, 23, 28, 30, 39, 41, 45, 58, 66, 93 kDa).

ELISA mendeteksi antibodi (IgM, IgG) terhadap Borrelia, namun sensitivitasnya rendah pada infeksi awal. Pada kasus dengan gejala neurologis, pertimbangkan pemeriksaan cairan serebrospinal.

Pemeriksaan lainnya

PCR: Mengamplifikasi DNA genom dan plasmid dari jaringan termasuk cairan intraokular ⁴⁾. Lebih sensitif daripada kultur dan digunakan untuk diagnosis pasti penyakit Lyme okular.
Kultur: Isolasi mudah terutama dari lesi eritema. Menggunakan media BSK II.
Diferensiasi dari sifilis: Penyakit Lyme dapat memberikan positif palsu pada tes serologis sifilis (FTA-ABS).
Persistensi antibodi setelah terapi: Respons IgG dan IgM dapat bertahan selama bertahun-tahun setelah terapi antibiotik. Respons IgM positif tidak dapat diinterpretasikan sendiri sebagai bukti infeksi baru atau reinfeksi.

Diagnosis banding

Penyakit	Gejala okular khas	Poin diferensiasi utama
Sifilis	Uveitis granulomatosa dan keratitis interstisial	FTA-ABS positif (waspada positif palsu) dan RPR
Sarkoidosis	Uveitis anterior granulomatosa dan kekeruhan vitreus seperti bola salju	Foto toraks, kadar enzim pengubah angiotensin, kalsium
Babesiosis	Perdarahan retina dan papillitis	Trombositopenia, anemia hemolitik, apusan darah
Demam Q	Koroiditis dan neuroretinitis	Antibodi Coxiella burnetii, riwayat pekerjaan (kontak dengan hewan)
Sklerosis multipel	Neuritis optik	MRI kepala, potensial bangkitan, indeks IgG

Penyakit diferensial lainnya: Perlu dibedakan dengan penyakit bawaan kutu lainnya yang disertai gejala mata, seperti demam kutu Colorado, ehrlichiosis, demam bercak Rocky Mountain, demam kambuh bawaan kutu, dan tularemia. Uveitis terkait JIA dan uveitis anterior terkait HLA-B27 juga harus disingkirkan.

Q Mengapa tes sifilis memberikan hasil positif palsu pada diagnosis penyakit Lyme?

Borrelia burgdorferi termasuk dalam famili Spirochaetaceae, satu ordo Spirochaetales dengan Treponema pallidum. Karena adanya reaksi silang antigen, pasien penyakit Lyme dapat menunjukkan hasil positif palsu pada tes antigen lipid sifilis (RPR, VDRL) dan tes absorpsi antibodi treponema fluoresen (FTA-ABS). Untuk diferensiasi, perlu dikombinasikan dengan tes spesifik untuk T. pallidum.

5. Terapi Standar

Terapi Antibiotik

Penyakit awal / paralisis saraf wajah (oral)³⁾

Pilih salah satu dari berikut:

Doksisiklin: 100 mg oral 2 kali sehari selama 10–21 hari (pilihan pertama)
Amoksisilin: 500 mg oral 3 kali sehari selama 14–21 hari (alternatif untuk anak-anak dan ibu hamil)
Sefuroksim: 500 mg oral 2 kali sehari selama 14–21 hari

Dosis anak: amoksisilin 25–50 mg/kg/hari (maks 500 mg × 3), sefuroksim 30 mg/kg/hari (maks 500 mg × 2)³⁾.

Meningitis, artritis rekuren, penyakit SSP atau saraf perifer (intravena)³⁾

Seftriakson: 2 g/hari intravena 1 kali sehari selama 14–28 hari

Pada gejala neurologis (neuroborreliosis), blok AV derajat tinggi, dan artritis berat, pilih terapi intravena. Dosis dasar seftriakson 2 g sekali sehari, durasi ditentukan berdasarkan respons terapi.

Terapi Oftalmologi

Dilakukan setelah terapi antibiotik sistemik dimulai.

Tetes mata steroid: Digunakan untuk peradangan segmen anterior mata (iridosiklitis / uveitis anterior).
Tetes mata midriatik (sikloplegik): Ditambahkan untuk mencegah sinekia posterior, mengurangi nyeri, dan fotofobia.
Uveitis posterior dan vitritis: Dipantau sambil melanjutkan terapi antibiotik sistemik. Jika peradangan berat, pertimbangkan pemberian steroid sistemik.

Prognosis

Prognosis baik dengan terapi antibiotik dini (stadium I), dan pemulihan total diharapkan pada sebagian besar kasus. Jika telah berkembang ke stadium II dan III, sekuele neurologis dan sendi lebih mungkin terjadi. Gejala okular umumnya membaik dengan terapi antibiotik, tetapi pada neuritis optik, pemulihan penglihatan mungkin tidak sempurna. Pada kasus penyakit Lyme okular yang membentuk membran neovaskular koroid (CNVM), prognosis penglihatan dilaporkan buruk ⁵⁾.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Patogenesis Rinci

Proses dari Infeksi ke Lesi Organ

Spirocheta berkembang biak di kelenjar ludah kutu yang terinfeksi dan disuntikkan ke kulit inang saat menghisap darah. Infeksi dimulai 12-24 jam setelah kutu menempel, dan risiko infeksi meningkat secara signifikan setelah penempelan selama 36-48 jam atau lebih.

Borrelia menempel pada proteoglikan inang melalui glikosaminoglikan permukaan (misalnya, protein pengikat dekorin) ⁴⁾. Setelah menempel, bakteri menginvasi jaringan menggunakan komponen matriks ekstraseluler inang. Kemudian bakteri menyebar secara limfogen atau hematogen ke seluruh tubuh, dengan afinitas khusus terhadap jaringan berikut:

Kulit (eritema migrans: reaksi inflamasi lokal)
Sinovium sendi (artritis: deposisi kompleks imun dan infiltrasi sel T CD4+)
Sistem saraf perifer dan pusat (neuroborreliosis: peradangan parenkim otak, meninges, dan akar saraf)
Sistem konduksi jantung (blok atrioventrikular: miokarditis, gangguan jalur konduksi)
Jaringan mata (uvea, kornea, saraf optik)

Mekanisme lesi mata

Uveitis mata melibatkan baik infiltrasi bakteri langsung maupun respons imun inang ⁵⁾. Ada dua mekanisme yang hidup berdampingan: “tipe infeksi langsung” di mana spirocheta menginfiltrasi uvea secara langsung, dan “tipe yang dimediasi imun” akibat respons imun yang menyertai infeksi.

Keratitis parenkim pada stadium ketiga menunjukkan respons yang baik terhadap steroid topikal saja, menunjukkan bahwa respons imun (inflamasi) lebih dominan daripada infeksi itu sendiri. Paralisis wajah bilateral adalah akibat dari neuritis kranial (cranial neuritis) yang disebabkan oleh Borrelia, dan merupakan temuan khas infeksi diseminata stadium kedua. Kasus penyakit Lyme okular dengan pembentukan membran neovaskular koroid (CNVM) jarang dilaporkan ⁵⁾.

Komplikasi okular pada neuroborreliosis Lyme

Pada neuroborreliosis Lyme (Lyme neuroborreliosis), Borrelia melintasi sawar darah-otak untuk menginvasi sistem saraf pusat. Hal ini menyebabkan neuritis optik, paralisis saraf okulomotor, dan gangguan gerakan mata supranuklear. Pencarian antibodi dalam cairan serebrospinal dan peningkatan jumlah sel membantu diagnosis.

7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan (laporan tahap penelitian)

Pengembangan vaksin penyakit Lyme

Uji klinis fase 3 vaksin penyakit Lyme (VLA15) yang dikembangkan bersama oleh Valneva dan Pfizer sedang berlangsung di Eropa dan Amerika Utara. Studi beban penyakit Lyme di Eropa juga menjadi dasarnya ¹⁾, dan memasuki tahap baru dari sudut pandang pengobatan preventif. Usia sasaran (5 tahun ke atas), jadwal vaksinasi, dan durasi efektivitas sedang dievaluasi saat ini.

Tren peningkatan di Eropa dan dinamika epidemiologi

Menurut data surveilans Eropa, beban penyakit Lyme telah meningkat secara signifikan di daerah endemis selama 15 tahun terakhir, dan perluasan ke daerah baru juga telah dilaporkan ¹⁾. Perubahan epidemiologis ini dikaitkan dengan perluasan habitat kutu akibat perubahan iklim dan peningkatan populasi yang melakukan rekreasi luar ruangan.

Perbaikan teknik diagnostik PCR dan multipleks

Metode PCR untuk deteksi DNA Borrelia pada berbagai spesimen termasuk cairan intraokular telah ditingkatkan, dan penelitian sedang dilakukan untuk penerapannya pada kasus yang sulit didiagnosis secara serologis ⁴⁾. Analisis spesimen menggunakan sekuensing generasi berikutnya (NGS) juga diharapkan dapat meningkatkan akurasi diagnostik.

Komplikasi okular penyakit Lyme pada anak

Pada penyakit Lyme anak, pola terjadinya komplikasi okular mungkin berbeda dengan orang dewasa, dan penelitian terus dilakukan untuk mengevaluasi dampak jangka panjang pada fungsi visual ⁵⁾. Pada anak-anak, kelumpuhan saraf wajah cenderung muncul lebih awal dan kadang menjadi alasan kunjungan ke dokter mata.

8. Referensi

Marques AR, Strle F, Wormser GP. Comparison of Lyme Disease in the United States and Europe. Emerg Infect Dis. 2021;27(8):2017-2024.
Mead P, Petersen J, Hinckley A. Updated CDC Recommendation for Serologic Diagnosis of Lyme Disease. MMWR. 2019;68(32):703.
Lantos PM, Rumbaugh J, Bockenstedt LK, et al. Clinical Practice Guidelines by the IDSA/AAN/ACR: 2020 Guidelines for the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Lyme Disease. Clin Infect Dis. 2021;72(1):e1-e48.
Radolf JD, Caimano MJ, Stevenson B, Hu LT. Of ticks, mice and men: understanding the dual-host lifestyle of Lyme disease spirochaetes. Nat Rev Microbiol. 2012;10(2):87-99.
Krause PJ, Bockenstedt LK. Lyme Disease and the Heart. Circulation. 2013;127(7):e451-e454.