Bệnh Lyme (Biến chứng mắt)

Điểm Chính Trong Nháy Mắt

Bệnh Lyme là bệnh nhiễm trùng đa cơ quan do xoắn khuẩn Borrelia gây ra, lây truyền qua ve Ixodes. Bệnh được xếp vào nhóm bệnh truyền nhiễm loại IV theo Luật Bệnh Truyền Nhiễm.
Tại Nhật Bản, ve Ixodes persulcatus và Ixodes ovatus là vật trung gian truyền bệnh, với vùng lưu hành chính ở Bắc Nhật Bản, đặc biệt là Hokkaido.
Bệnh chia làm ba giai đoạn, triệu chứng mắt đa dạng từ viêm kết mạc ở giai đoạn 1 (khoảng 11%) đến viêm màng bồ đào, viêm giác mạc và liệt dây thần kinh sọ ở giai đoạn 2 và 3.
Triệu chứng mắt phổ biến nhất ở giai đoạn 2 là viêm màng bồ đào trung gian, và liệt dây thần kinh mặt hai bên là dấu hiệu đặc trưng.
Chẩn đoán được xác nhận bằng xét nghiệm huyết thanh hai bước: xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết enzyme (ELISA) tiếp theo là Western blot²⁾.
Điều trị cơ bản là doxycycline 100 mg hai lần mỗi ngày trong 10-21 ngày hoặc amoxicillin 500 mg ba lần mỗi ngày trong 14-21 ngày³⁾.
Đối với tổn thương hệ thần kinh trung ương, triệu chứng thần kinh và khớp, dùng ceftriaxone 2 g/ngày tiêm tĩnh mạch trong 14-28 ngày³⁾.

1. Bệnh Lyme là gì

Bệnh Lyme là bệnh nhiễm trùng đa cơ quan do xoắn khuẩn Borrelia (chủ yếu B. burgdorferi) gây ra. Lây truyền qua vết cắn của ve Ixodes, gây triệu chứng ở da, mắt, thần kinh, khớp và tim. Đây là bệnh lây từ động vật sang người, được xếp vào nhóm bệnh truyền nhiễm loại IV theo Luật Bệnh Truyền Nhiễm.

Tác nhân gây bệnh và Vật trung gian

B. burgdorferi là vi sinh vật xoắn ốc dài 20-30 μm, rộng 0,2-0,3 μm, có 7-11 tiên mao giúp di chuyển nhanh. Cần môi trường phức tạp như môi trường Barbour-Stoenner-Kelly (BSK II).

Ve có vòng đời hai năm qua ba giai đoạn: ấu trùng, nhộng và trưởng thành. Nhộng là nguồn lây nhiễm chính cho người. Vật chủ động vật (ổ chứa) bao gồm động vật gặm nhấm, hươu và chim.

Dịch tễ học và Loài ve trung gian tại Nhật Bản

Tại Nhật Bản, ve Schultze (Ixodes persulcatus) và ve Yamato (Ixodes ovatus) là vật trung gian truyền bệnh Lyme. Nhiễm trùng không triệu chứng cũng phổ biến. Các khu vực lưu hành chính là Bắc Nhật Bản, đặc biệt là Hokkaido, phù hợp với phân bố địa lý của ve Schultze. Mặc dù có báo cáo từ Honshu, phần lớn các ca bệnh được báo cáo từ Bắc Nhật Bản.

Dịch tễ học toàn cầu

Trên toàn cầu, bệnh lưu hành rộng rãi ở châu Âu và Bắc Mỹ, với khoảng 128.888 ca được báo cáo hàng năm ở châu Âu. Tại Estonia, Litva, Slovenia và Thụy Sĩ, tỷ lệ mắc đặc biệt cao, vượt quá 100 ca trên 100.000 người mỗi năm ¹⁾. Dữ liệu giám sát châu Âu gần đây cho thấy gánh nặng bệnh tật gia tăng đáng kể trong 15 năm qua, với sự mở rộng sang các khu vực mới ¹⁾.

Q Tại sao bệnh Lyme lại phổ biến ở Hokkaido, Nhật Bản?

Tại Nhật Bản, vật trung gian truyền bệnh là ve Schultze (Ixodes persulcatus) và ve Yamato mang vi khuẩn Borrelia, và phân bố địa lý của những loài ve này tập trung ở Bắc Nhật Bản, đặc biệt là Hokkaido, đây là nguyên nhân chính. Mặc dù có báo cáo từ Honshu, hầu hết các ca bệnh đến từ Bắc Nhật Bản.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Phù gai thị hai mắt liên quan đến bệnh Lyme thần kinh

PMCID: PMC12747239. Figure 1. License: CC BY.

Ảnh đáy mắt màu cho thấy phù nhẹ đĩa thị giác ở cả hai mắt, với mắt phải (OD) ở bên trái và mắt trái (OS) ở bên phải. Tương ứng với “phù gai thị” được thảo luận trong phần “2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng”.

Triệu chứng chủ quan

Các triệu chứng của bệnh Lyme khác nhau rõ rệt tùy theo giai đoạn bệnh.

Giai đoạn 1: Sốt, đau cơ, khó chịu toàn thân, ban đỏ di trú (erythema migrans). Triệu chứng mắt có thể bao gồm viêm kết mạc.
Giai đoạn 2: Liệt dây thần kinh mặt, viêm màng não, viêm rễ thần kinh, bất thường tim (ví dụ block nhĩ thất). Triệu chứng mắt: giảm thị lực, nhìn mờ, ruồi bay.
Giai đoạn 3: Viêm khớp mãn tính (đặc biệt khớp gối), viêm não tủy, mất myelin và các triệu chứng thần kinh khác. Triệu chứng mắt: viêm nhu mô giác mạc, viêm thượng củng mạc.

Dấu hiệu lâm sàng

Dấu hiệu toàn thân theo giai đoạn

Giai đoạn	Triệu chứng da và toàn thân	Triệu chứng thần kinh và tim
Giai đoạn 1	Hồng ban di trú (vài ngày đến 1 tháng sau nhiễm) - Sốt - Đau đầu - Sưng hạch bạch huyết	Không có
Giai đoạn 2	Hồng ban lan tỏa - Đau khớp - Mệt mỏi	Liệt mặt - Viêm màng não - Viêm rễ thần kinh - Block nhĩ thất
Giai đoạn 3	Tổn thương da thoái lui	Viêm khớp mạn tính - Viêm não tủy - Tiến triển mất myelin

Hồng ban di trú bắt đầu là một sẩn đỏ, khi lan rộng tạo thành tổn thương “hình bia” với viền đỏ tươi và trung tâm nhạt màu. Khoảng 20% bệnh nhân không có tổn thương hình bia điển hình. Hồng ban mạn tính sau khi bị ve cắn là dấu hiệu chẩn đoán quan trọng.

Chi tiết triệu chứng mắt

Triệu chứng mắt ở giai đoạn 1 và 2

Viêm kết mạc dạng nang: Gặp ở khoảng 11% trường hợp trong giai đoạn đầu. Cũng có thể thấy viêm củng mạc trên.

Viêm màng bồ đào trung gian: Là dạng bệnh mắt phổ biến nhất ở giai đoạn thứ hai. Chủ yếu là viêm dịch kính.

Các viêm màng bồ đào khác: Viêm màng bồ đào trước, sau và toàn bộ. Có thể kèm phản ứng tiền phòng dạng u hạt và viêm hắc mạc.

Tổn thương thần kinh thị giác: Viêm gai thị, viêm thần kinh thị giác võng mạc, phù gai thị⁵⁾.

Tổn thương võng mạc: Viêm mạch máu võng mạc, bong võng mạc xuất tiết (hiếm).

Thần kinh nhãn khoa – Giai đoạn 3

Liệt dây thần kinh sọ: Liệt các dây thần kinh II, III, IV, VI, VII (mặt). Liệt dây thần kinh mặt hai bên là đặc trưng⁵⁾. Có thể một bên hoặc hai bên, xuất hiện tuần tự hoặc đồng thời.

Viêm giác mạc: Là triệu chứng mắt phổ biến nhất ở giai đoạn thứ ba.

Dấu hiệu giác mạc: Hai bên, dạng mảng, khu trú, thâm nhiễm nhu mô hoặc dưới biểu mô. Ranh giới không rõ, xuất hiện vài tháng đến vài năm sau nhiễm trùng ban đầu. Đáp ứng tốt với steroid tại chỗ (gợi ý đáp ứng miễn dịch).

Khác: Viêm củng mạc trên, rối loạn đồng tử, liệt cơ ngoài nhãn cầu, sụp mi (hiếm)⁵⁾.

Q Dạng bệnh mắt nào phổ biến nhất trong bệnh Lyme?

Viêm màng bồ đào trung gian ở giai đoạn thứ hai là dạng bệnh mắt phổ biến nhất. Nó cũng có thể biểu hiện như viêm màng bồ đào trước, sau hoặc toàn bộ, nhưng viêm màng bồ đào trung gian với viêm dịch kính chiếm ưu thế là điển hình. Ở giai đoạn thứ ba, viêm nhu mô giác mạc trở thành triệu chứng mắt phổ biến nhất.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Đường lây nhiễm

Bọ ve nhiễm bệnh bám vào vật chủ (người) và truyền xoắn khuẩn qua dịch tiết nước bọt. Vi sinh vật bám vào proteoglycan của tế bào chủ, sau đó lan truyền theo đường bạch huyết hoặc đường máu đến da, hệ cơ xương, hệ thần kinh, mắt và nhiều cơ quan khác⁴⁾. Nếu loại bỏ bọ ve trong vòng 24–48 giờ sau khi bám, nguy cơ nhiễm trùng có thể giảm đáng kể.

Yếu tố nguy cơ

Tiếp xúc với khu vực ngoài trời nơi bọ ve (giống Ixodes) sinh sống (bụi rậm, rừng, núi)
Tiền sử lưu trú hoặc du lịch đến vùng lưu hành (Hokkaido, Bắc Nhật Bản)
Hoạt động ngoài trời từ mùa hè đến mùa thu (tháng 5-10) (cắm trại, làm nông, hoạt động rừng, v.v.)
Người lao động ngoài trời (lâm nghiệp, nông nghiệp, chăn nuôi)
Cơ hội tiếp xúc với động vật hoang dã như gặm nhấm và hươu

Vùng lưu hành ở Nhật Bản và nguy cơ nhiễm trùng

Ở Hokkaido, mật độ bọ ve Ixodes persulcatus cao và tỷ lệ mang Borrelia tương đối cao. Các ca nhiễm cũng được báo cáo ở Nagano, Niigata, Iwate và các vùng Tohoku/Hokuriku. Nguy cơ nhiễm trùng thấp ở khu vực đô thị, nhưng với sự phổ biến của các hoạt động giải trí ngoài trời, các ca nhiễm bên ngoài vùng lưu hành cũng đã được báo cáo.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán lâm sàng

Ban đỏ di trú có giá trị chẩn đoán cao, và việc hỏi tiền sử tiếp xúc với vùng lưu hành và vết cắn của bọ ve là quan trọng. Tiền sử bị bọ ve cắn có thể là manh mối chẩn đoán, nhưng chẩn đoán chỉ từ triệu chứng mắt rất khó, cần xét nghiệm huyết thanh. Sự kết hợp với các triệu chứng toàn thân (ban đỏ mãn tính, viêm khớp, triệu chứng thần kinh) là chìa khóa chẩn đoán.

Xét nghiệm huyết thanh

Phương pháp hai bước được CDC khuyến nghị²⁾:

Xét nghiệm miễn dịch gắn men (giai đoạn 1): Phát hiện kháng thể IgM và IgG. IgM đạt đỉnh trong tháng đầu tiên sau nhiễm. Độ nhạy thấp trong vài tuần đầu nhiễm.
Western blot (giai đoạn 2): Thực hiện khi xét nghiệm miễn dịch gắn men cho kết quả dương tính hoặc dương tính giả.

Tiêu chuẩn đánh giá Western blot (tiêu chuẩn CDC) ²⁾:

IgM dương tính: có 2 trong 3 băng (23, 30, 41 kDa); tổ hợp 23 và 41 kDa cần chú ý dương tính giả.
IgG dương tính: có 5 trong 10 băng (18, 23, 28, 30, 39, 41, 45, 58, 66, 93 kDa).

ELISA phát hiện kháng thể (IgM, IgG) chống Borrelia, nhưng độ nhạy thấp trong giai đoạn đầu nhiễm. Trong trường hợp có triệu chứng thần kinh, cần xem xét xét nghiệm dịch não tủy.

Xét nghiệm khác

PCR: Khuếch đại DNA bộ gen và plasmid từ mô bao gồm dịch nội nhãn ⁴⁾. Nhạy hơn nuôi cấy và được dùng để chẩn đoán xác định bệnh Lyme ở mắt.
Nuôi cấy: Dễ phân lập chủ yếu từ tổn thương hồng ban. Sử dụng môi trường BSK II.
Phân biệt với giang mai: Bệnh Lyme có thể cho dương tính giả trong xét nghiệm huyết thanh giang mai (FTA-ABS).
Kháng thể tồn tại sau điều trị: Đáp ứng IgG và IgM có thể tồn tại nhiều năm sau điều trị kháng sinh. Đáp ứng IgM dương tính không thể được giải thích riêng lẻ như bằng chứng nhiễm gần đây hoặc tái nhiễm.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh	Triệu chứng mắt đặc trưng	Điểm phân biệt chính
Giang mai	Viêm màng bồ đào hạt và viêm giác mạc kẽ	FTA-ABS dương tính (cẩn thận dương tính giả) và RPR
Sarcoidosis	Viêm màng bồ đào trước hạt và đục dịch kính dạng bông tuyết	X-quang ngực, nồng độ men chuyển angiotensin, canxi
Bệnh Babesia	Xuất huyết võng mạc và viêm gai thị	Giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết, phết máu ngoại vi
Sốt Q	Viêm hắc mạc và viêm thần kinh võng mạc	Kháng thể Coxiella burnetii, tiền sử nghề nghiệp (tiếp xúc động vật)
Đa xơ cứng	Viêm thần kinh thị giác	MRI sọ não, điện thế gợi, chỉ số IgG

Các bệnh cần chẩn đoán phân biệt khác: Cần phân biệt với các bệnh do ve truyền khác có triệu chứng mắt như sốt ve Colorado, bệnh ehrlichiosis, sốt đốm Rocky Mountain, sốt hồi quy do ve, và bệnh tularemia. Viêm màng bồ đào liên quan đến viêm khớp tự phát thiếu niên và viêm màng bồ đào trước liên quan đến HLA-B27 cũng cần được loại trừ.

Q Tại sao xét nghiệm giang mai lại dương tính giả trong chẩn đoán bệnh Lyme?

Borrelia burgdorferi thuộc họ Spirochaetaceae, cùng bộ Spirochaetales với xoắn khuẩn giang mai Treponema pallidum. Do phản ứng chéo kháng nguyên, bệnh nhân Lyme có thể có kết quả dương tính giả trong xét nghiệm kháng nguyên lipid giang mai (RPR, VDRL) và xét nghiệm hấp thụ kháng thể xoắn khuẩn huỳnh quang (FTA-ABS). Để phân biệt, cần kết hợp các xét nghiệm đặc hiệu cho T. pallidum.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Điều trị kháng sinh

Giai đoạn sớm / liệt dây thần kinh mặt (đường uống)³⁾

Chọn một trong các lựa chọn sau:

Doxycycline: 100 mg uống 2 lần/ngày trong 10–21 ngày (lựa chọn đầu tiên)
Amoxicillin: 500 mg uống 3 lần/ngày trong 14–21 ngày (thay thế cho trẻ em và phụ nữ mang thai)
Cefuroxime: 500 mg uống 2 lần/ngày trong 14–21 ngày

Liều trẻ em: amoxicillin 25–50 mg/kg/ngày (tối đa 500 mg × 3), cefuroxime 30 mg/kg/ngày (tối đa 500 mg × 2)³⁾.

Viêm màng não, viêm khớp tái phát, bệnh hệ thần kinh trung ương hoặc ngoại biên (đường tĩnh mạch)³⁾

Ceftriaxone: 2 g/ngày tiêm tĩnh mạch 1 lần/ngày trong 14–28 ngày

Trong các triệu chứng thần kinh (bệnh Lyme thần kinh), block nhĩ thất độ cao và viêm khớp nặng, chọn liệu pháp tĩnh mạch. Liều cơ bản ceftriaxone 2 g một lần/ngày, thời gian điều trị dựa trên đáp ứng.

Điều trị nhãn khoa

Được thực hiện sau khi bắt đầu điều trị kháng sinh toàn thân.

Thuốc nhỏ mắt steroid: Dùng cho viêm đoạn trước mắt (viêm mống mắt-thể mi / viêm màng bồ đào trước).
Thuốc nhỏ mắt giãn đồng tử (liệt điều tiết): Thêm vào để ngăn dính mống mắt sau, giảm đau và sợ ánh sáng.
Viêm màng bồ đào sau và viêm dịch kính: Theo dõi trong khi tiếp tục điều trị kháng sinh toàn thân. Nếu viêm nặng, cân nhắc dùng steroid toàn thân.

Tiên lượng

Tiên lượng tốt với điều trị kháng sinh sớm (giai đoạn I), và hầu hết các trường hợp dự kiến hồi phục hoàn toàn. Khi tiến triển đến giai đoạn II và III, di chứng thần kinh và khớp dễ xảy ra hơn. Các triệu chứng mắt thường cải thiện với điều trị kháng sinh, nhưng trong viêm thần kinh thị giác, phục hồi thị lực có thể không hoàn toàn. Trong các trường hợp bệnh Lyme ở mắt hình thành màng tân mạch hắc mạc (CNVM), tiên lượng thị lực được báo cáo là xấu ⁵⁾.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế bệnh sinh chi tiết

Quá trình từ nhiễm trùng đến tổn thương cơ quan

Xoắn khuẩn nhân lên trong tuyến nước bọt của ve nhiễm bệnh và được tiêm vào da vật chủ khi hút máu. Nhiễm trùng bắt đầu sau 12-24 giờ ve bám, và nguy cơ nhiễm trùng tăng đáng kể sau khi ve bám 36-48 giờ hoặc hơn.

Borrelia bám vào proteoglycan của vật chủ thông qua glycosaminoglycan bề mặt (ví dụ, protein gắn decorin) ⁴⁾. Sau khi bám, vi khuẩn xâm nhập mô bằng cách sử dụng các thành phần chất nền ngoại bào của vật chủ. Sau đó, vi khuẩn lan truyền theo đường bạch huyết hoặc đường máu khắp cơ thể, với ái tính đặc biệt đối với các mô sau:

Da (hồng ban di trú: phản ứng viêm tại chỗ)
Màng hoạt dịch khớp (viêm khớp: lắng đọng phức hợp miễn dịch và thâm nhiễm tế bào T CD4+)
Hệ thần kinh ngoại biên và trung ương (bệnh Lyme thần kinh: viêm nhu mô não, màng não và rễ thần kinh)
Hệ thống dẫn truyền tim (block nhĩ thất: viêm cơ tim, rối loạn đường dẫn truyền)
Mô mắt (màng bồ đào, giác mạc, thần kinh thị giác)

Cơ chế tổn thương mắt

Viêm màng bồ đào ở mắt liên quan đến cả sự xâm nhập trực tiếp của vi khuẩn và phản ứng miễn dịch của vật chủ ⁵⁾. Hai cơ chế cùng tồn tại: “loại nhiễm trùng trực tiếp” trong đó xoắn khuẩn xâm nhập trực tiếp vào màng bồ đào, và “loại qua trung gian miễn dịch” do phản ứng miễn dịch kèm theo nhiễm trùng.

Viêm giác mạc nhu mô ở giai đoạn thứ ba đáp ứng tốt chỉ với steroid tại chỗ, cho thấy phản ứng miễn dịch (viêm) là chủ yếu hơn là bản thân nhiễm trùng. Liệt mặt hai bên là kết quả của viêm dây thần kinh sọ (cranial neuritis) do Borrelia gây ra, và là dấu hiệu đặc trưng của nhiễm trùng lan tỏa giai đoạn hai. Các trường hợp hiếm gặp của bệnh Lyme ở mắt với hình thành màng tân mạch hắc mạc (CNVM) đã được báo cáo ⁵⁾.

Biến chứng mắt trong bệnh Lyme thần kinh

Trong bệnh Lyme thần kinh (Lyme neuroborreliosis), Borrelia vượt qua hàng rào máu não để xâm nhập hệ thần kinh trung ương. Điều này gây viêm dây thần kinh thị giác, liệt dây thần kinh vận nhãn và rối loạn vận động mắt trên nhân. Việc tìm kiếm kháng thể trong dịch não tủy và tăng số lượng tế bào hỗ trợ chẩn đoán.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Phát triển vắc-xin bệnh Lyme

Các thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 3 của vắc-xin bệnh Lyme (VLA15) do Valneva và Pfizer hợp tác phát triển đang được tiến hành ở châu Âu và Bắc Mỹ. Nghiên cứu gánh nặng bệnh Lyme ở châu Âu cũng là cơ sở cho việc này ¹⁾, và đang bước vào giai đoạn mới từ góc độ y học dự phòng. Độ tuổi mục tiêu (từ 5 tuổi trở lên), lịch tiêm chủng và thời gian hiệu quả hiện đang được đánh giá.

Xu hướng gia tăng ở châu Âu và động thái dịch tễ học

Theo dữ liệu giám sát của châu Âu, gánh nặng bệnh Lyme đã tăng đáng kể ở các khu vực lưu hành trong 15 năm qua, và sự mở rộng sang các khu vực mới cũng đã được báo cáo ¹⁾. Sự thay đổi dịch tễ học này có liên quan đến sự mở rộng môi trường sống của ve do biến đổi khí hậu và sự gia tăng dân số tham gia các hoạt động giải trí ngoài trời.

Cải tiến kỹ thuật chẩn đoán PCR và multiplex

Phương pháp PCR để phát hiện DNA của Borrelia trong nhiều loại mẫu bao gồm dịch nội nhãn đã được cải thiện, và nghiên cứu đang được tiến hành để ứng dụng cho các trường hợp khó chẩn đoán huyết thanh ⁴⁾. Phân tích mẫu bằng giải trình tự thế hệ mới (NGS) cũng được kỳ vọng sẽ nâng cao độ chính xác chẩn đoán.

Biến chứng mắt của bệnh Lyme ở trẻ em

Ở bệnh Lyme trẻ em, kiểu xuất hiện biến chứng mắt có thể khác với người lớn, và các nghiên cứu đang tiếp tục để đánh giá tác động lâu dài đến chức năng thị giác ⁵⁾. Ở trẻ em, liệt dây thần kinh mặt có xu hướng biểu hiện sớm và đôi khi là lý do đến khám mắt.

8. Tài liệu tham khảo

Marques AR, Strle F, Wormser GP. Comparison of Lyme Disease in the United States and Europe. Emerg Infect Dis. 2021;27(8):2017-2024.
Mead P, Petersen J, Hinckley A. Updated CDC Recommendation for Serologic Diagnosis of Lyme Disease. MMWR. 2019;68(32):703.
Lantos PM, Rumbaugh J, Bockenstedt LK, et al. Clinical Practice Guidelines by the IDSA/AAN/ACR: 2020 Guidelines for the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Lyme Disease. Clin Infect Dis. 2021;72(1):e1-e48.
Radolf JD, Caimano MJ, Stevenson B, Hu LT. Of ticks, mice and men: understanding the dual-host lifestyle of Lyme disease spirochaetes. Nat Rev Microbiol. 2012;10(2):87-99.
Krause PJ, Bockenstedt LK. Lyme Disease and the Heart. Circulation. 2013;127(7):e451-e454.