بیماری لایم یک عفونت چندارگانی است که توسط اسپیروکتهایی از جنس Borrelia (عمدتاً B. burgdorferi) ایجاد میشود. این بیماری از طریق نیش کنههای جنس Ixodes منتقل میشود و علائمی در پوست، چشم، اعصاب، مفاصل و قلب ایجاد میکند. این یک بیماری مشترک بین انسان و حیوان است و در قانون بیماریهای عفونی به عنوان بیماری دسته چهارم طبقهبندی میشود.
عامل بیماریزا و ناقل
B. burgdorferi یک میکروارگانیسم مارپیچی به طول 20 تا 30 میکرومتر و عرض 0.2 تا 0.3 میکرومتر است که با 7 تا 11 تاژک تحرک بالایی دارد. برای کشت آن به محیطهای پیچیده مانند محیط Barbour-Stoenner-Kelly (BSK II) نیاز است.
کنهها طول عمر دو ساله دارند و مراحل لارو، پوره و بالغ را طی میکنند. پورهها منبع اصلی عفونت برای انسان هستند. میزبانان مخزن شامل جوندگان، گوزنها و پرندگان هستند.
همهگیریشناسی و گونههای ناقل در ژاپن
در ژاپن، کنههای Ixodes persulcatus و Ixodes ovatus ناقل بیماری لایم هستند. عفونت بدون علامت نیز شایع است. مناطق اصلی شیوع شمال ژاپن، به ویژه هوکایدو است که با پراکندگی جغرافیایی Ixodes persulcatus مطابقت دارد. مواردی در هونشو نیز گزارش شده است، اما اکثر موارد ابتلا از شمال ژاپن گزارش میشوند.
اپیدمیولوژی جهانی
در سطح جهانی، بیماری لایم در اروپا و آمریکای شمالی شایع است و سالانه حدود ۱۲۸,۸۸۸ مورد در اروپا گزارش میشود. در استونی، لیتوانی، اسلوونی و سوئیس، میزان بروز بیش از ۱۰۰ مورد در ۱۰۰,۰۰۰ نفر در سال است1). دادههای نظارتی اخیر اروپا نشان میدهد که بار بیماری در ۱۵ سال گذشته به طور قابل توجهی افزایش یافته و گسترش به مناطق جدید نیز ثبت شده است1).
در ژاپن، ناقلان اصلی کنههای Ixodes persulcatus و Ixodes ovatus حامل باکتری Borrelia هستند و پراکندگی جغرافیایی این کنهها عمدتاً در شمال ژاپن، به ویژه هوکایدو، متمرکز است. اگرچه مواردی در هونشو نیز گزارش شده است، اما اکثر موارد ابتلا از شمال ژاپن گزارش میشوند.
علائم بیماری لایم بسته به مرحله بیماری به وضوح متفاوت است.
| مرحله بیماری | علائم پوستی و عمومی | علائم عصبی و قلبی |
|---|---|---|
| مرحله اول | اریتم مهاجر (چند روز تا یک ماه پس از عفونت)، تب، سردرد، تورم غدد لنفاوی | ندارد |
| مرحله دوم | اریتم منتشر، درد مفاصل، خستگی | فلج عصب صورت، مننژیت، رادیکولیت، بلوک دهلیزی-بطنی |
| مرحله سوم | ضایعات پوستی محو میشوند | آرتریت مزمن، آنسفالومیلیت، پیشرفت ضایعات دمیلینه |
اریتم مهاجر ابتدا به صورت یک پاپول قرمز شروع میشود و با بزرگ شدن، لبه بیرونی قرمز روشن و مرکز رنگ پریده (شکل هدف) ایجاد میکند. حدود ۲۰٪ از بیماران ضایعه هدفی شکل کلاسیک ندارند. اریتم مزمن پس از گزش کنه یک سرنخ تشخیصی مهم است.
علائم چشمی در مراحل اول و دوم
ملتحمه فولیکولی: در حدود 11% موارد در مرحله اول دیده میشود. اپیاسکلریت نیز مشاهده میگردد.
یووئیت میانی: شایعترین نوع چشمی در مرحله دوم. عمدتاً با التهاب زجاجیه همراه است.
سایر یووئیتها: یووئیت قدامی، خلفی و پانیووئیت. ممکن است با واکنش اتاق قدامی گرانولوماتوز و کوریورتینیت همراه باشد.
ضایعات عصب بینایی: پاپیلیت، نورورتینیت، ادم پاپی 5).
ضایعات شبکیه: واسکولیت شبکیه، جداشدگی اگزوداتیو شبکیه (نادر).
نورو-افتالمولوژی، مرحله سوم
فلج اعصاب مغزی: فلج اعصاب II، III، IV، VI، VII (صورت). فلج دوطرفه عصب صورت مشخصه است 5). ممکن است یکطرفه یا دوطرفه باشد و بهصورت متوالی یا همزمان ظاهر شود.
کراتیت: شایعترین علامت چشمی در مرحله سوم.
یافتههای قرنیه: دوطرفه، لکهای، موضعی، بینابینی یا نفوذهای زیراپیتلیال. مرزهای نامشخص که ماهها تا سالها پس از عفونت اولیه ظاهر میشوند. پاسخ خوب به استروئیدهای موضعی (نشاندهنده پاسخ ایمنی).
سایر: اپیاسکلریت، اختلال مردمک، فلج عضلات خارج چشمی، پتوز (نادر) 5).
یووئیت میانی در مرحله دوم شایعترین نوع چشمی است. همچنین میتواند بهصورت یووئیت قدامی، خلفی یا پانیووئیت ظاهر شود، اما یووئیت میانی با التهاب زجاجیه مشخصه اصلی است. در مرحله سوم، کراتیت بینابینی شایعترین علامت چشمی است.
راه انتقال
کنه آلوده به میزبان (انسان) متصل شده و اسپیروکت را از طریق ترشحات بزاقی منتقل میکند. میکروارگانیسم پس از اتصال به پروتئوگلیکانهای سلول میزبان، از طریق لنف یا خون به اندامهای متعدد از جمله پوست، سیستم اسکلتی-عضلانی، سیستم عصبی و چشم منتشر میشود 4). اگر کنه ظرف 24 تا 48 ساعت پس از اتصال برداشته شود، خطر عفونت بهطور قابل توجهی کاهش مییابد.
عوامل خطر
مناطق بومی در ژاپن و خطر عفونت
در هوکایدو، تراکم کنه Ixodes persulcatus بالا و نرخ حمل Borrelia نسبتاً زیاد است. موارد عفونت در استانهای ناگانو، نیگاتا، ایواته و مناطق توهوکو و هوکوریکو نیز گزارش شده است. در مناطق شهری خطر عفونت پایین است، اما با گسترش تفریحات در فضای باز، موارد عفونت در خارج از مناطق بومی نیز گزارش شده است.
اریتم مهاجر ارزش تشخیصی بالایی دارد و گرفتن سابقه قرار گرفتن در معرض مناطق بومی و گزش کنه مهم است. سابقه گزش کنه میتواند سرنخی برای تشخیص باشد، اما تشخیص تنها از طریق یافتههای چشمی دشوار است و آزمایشهای سرولوژیکی ضروری هستند. ترکیب با علائم سیستمیک (اریتم مزمن، آرتریت، علائم عصبی) کلید تشخیص است.
رویکرد دو مرحلهای توصیه شده توسط CDC2):
معیارهای تشخیصی وسترن بلات (معیارهای CDC) 2):
روش ELISA آنتیبادیهای (IgM و IgG) علیه جنس Borrelia را تشخیص میدهد، اما در مراحل اولیه عفونت حساسیت پایینی دارد. در موارد همراه با علائم عصبی، بررسی مایع مغزی-نخاعی نیز در نظر گرفته میشود.
| بیماری | علائم چشمی مشخص | نکات اصلی افتراقی |
|---|---|---|
| سیفلیس | یووئیت گرانولوماتوز و کراتیت بینابینی | FTA-ABS مثبت (توجه به مثبت کاذب) و RPR |
| سارکوئیدوز | یووئیت قدامی گرانولوماتوز و کدورت زجاجیه ای به شکل گلوله برفی | رادیوگرافی قفسه سینه، سطح آنزیم مبدل آنژیوتانسین و کلسیم |
| بابزیوز | خونریزی شبکیه و پاپیلیت | ترومبوسیتوپنی، کم خونی همولیتیک و اسمیر خون |
| تب کیو | کوریورتینیت و نورورتینیت | آنتی بادی علیه Coxiella burnetii و سابقه شغلی (تماس با دام) |
| مولتیپل اسکلروزیس | نوریت اپتیک | MRI مغز، پتانسیل های برانگیخته و شاخص IgG |
سایر بیماریهای افتراقی: نیاز به افتراق از سایر بیماریهای منتقله توسط کنه که با علائم چشمی همراه هستند، مانند تب کنه کلرادو، ارلیشیوز، تب خالدار کوه راکی، تب عودکننده منتقله توسط کنه و تولارمی وجود دارد. یووئیت مرتبط با JIA و یووئیت قدامی مرتبط با HLA-B27 نیز باید رد شوند.
Borrelia burgdorferi متعلق به خانواده اسپیروکتها و از راسته اسپیروکتها است که ترپونما پالیدوم نیز در آن قرار دارد. به دلیل واکنش متقاطع آنتیژنی، بیماران مبتلا به لایم ممکن است در آزمایشهای آنتیژن لیپیدی سیفلیس (RPR، VDRL) و آزمایش جذب آنتیبادی فلورسنت ترپونما (FTA-ABS) نتیجه مثبت کاذب نشان دهند. برای افتراق، باید از آزمایشهای اختصاصی T. pallidum استفاده کرد.
بیماری اولیه، فلج عصب صورت (خوراکی)3)
یکی از موارد زیر انتخاب میشود:
دوز کودکان: آموکسیسیلین 25 تا 50 میلیگرم/کیلوگرم/روز (حداکثر 500 میلیگرم سه بار در روز)، سفوروکسیم 30 میلیگرم/کیلوگرم/روز (حداکثر 500 میلیگرم دو بار در روز)3).
مننژیت، آرتریت عودکننده، بیماری سیستم عصبی مرکزی یا محیطی (وریدی)3)
در علائم عصبی (نوروبرلیوز)، بلوک پیشرفته دهلیزی-بطنی و آرتریت شدید، درمان وریدی انتخاب میشود. دوز پایه 2 گرم سفتریاکسون به صورت تک دوز روزانه است و مدت درمان بر اساس پاسخ به درمان تعیین میشود.
پس از شروع درمان آنتیبیوتیکی سیستمیک انجام میشود.
درمان آنتیبیوتیکی در مراحل اولیه (مرحله اول بیماری) پیشآگهی خوبی دارد و در بسیاری از موارد بهبودی کامل انتظار میرود. با پیشرفت به مراحل دوم و سوم، عوارض عصبی و مفصلی باقیمانده شایعتر است. علائم چشمی اغلب با درمان آنتیبیوتیکی بهبود مییابند، اما در نوریت بینایی ممکن است بهبود بینایی ناقص باشد. در موارد بیماری چشمی لایم با تشکیل غشای نئوواسکولار کوروئید (CNVM)، پیشآگهی بینایی ضعیف گزارش شده است5).
روند از عفونت تا درگیری اندامی
اسپیروکتها در غدد بزاقی کنه آلوده تکثیر یافته و در هنگام خونخواری به پوست میزبان تزریق میشوند. عفونت ۱۲ تا ۲۴ ساعت پس از چسبیدن کنه آغاز میشود و چسبندگی بیش از ۳۶ تا ۴۸ ساعت خطر عفونت را به طور قابل توجهی افزایش میدهد.
Borrelia از طریق گلیکوزآمینوگلیکانهای سطحی (مانند پروتئینهای اتصالدهنده دکورین) به پروتئوگلیکانهای میزبان متصل میشود4). پس از اتصال، باکتری با استفاده از اجزای ماتریکس خارج سلولی میزبان به بافتها نفوذ میکند. سپس باکتری از طریق لنفاوی یا خونی در سراسر بدن پخش میشود و به ویژه به بافتهای زیر تمایل دارد:
مکانیسم ضایعات چشمی
یووئیت چشمی هم به دلیل نفوذ مستقیم باکتری و هم واکنش ایمنی میزبان ایجاد میشود5). دو مکانیسم «نوع عفونی مستقیم» که در آن اسپیروکتها مستقیماً به یووهآ نفوذ میکنند و «نوع ایمنیمحور» که ناشی از پاسخ ایمنی به عفونت است، همزمان وجود دارند.
کراتیت پارانشیمال در مرحله سوم بیماری معمولاً تنها با استروئید موضعی پاسخ خوبی میدهد، بنابراین تصور میشود که پاسخ ایمنی (التهاب) بیش از خود عفونت نقش اصلی را ایفا میکند. فلج عصب صورت دوطرفه نتیجه نوریت جمجمهای (cranial neuritis) ناشی از Borrelia است و یافتهای مشخص در عفونت منتشر مرحله دوم محسوب میشود. موارد نادری از بیماری لایم چشمی با تشکیل غشای نئوواسکولار کوروئید (CNVM) نیز گزارش شده است5).
عوارض چشمی در نوروبورلیوز لایم
در نوروبورلیوز لایم (Lyme neuroborreliosis)، Borrelia از سد خونی-مغزی عبور کرده و وارد سیستم عصبی مرکزی میشود. این امر منجر به نوریت بینایی، فلج اعصاب حرکتی چشم و اختلال حرکات فوقهستهای چشم میگردد. جستجوی آنتیبادی در مایع مغزی-نخاعی و افزایش تعداد سلولها به تشخیص کمک میکند.
کارآزمایی بالینی فاز 3 واکسن بیماری لایم (VLA15) که توسط Valneva و Pfizer به طور مشترک توسعه یافته است، در اروپا و آمریکای شمالی در حال انجام است. مطالعه بار بیماری بورلیوز لایم در اروپا نیز پایهای برای این کار بوده است1) و از نظر پزشکی پیشگیرانه وارد مرحله جدیدی میشود. سن هدف (5 سال به بالا)، برنامه واکسیناسیون و مدت اثربخشی در حال ارزیابی هستند.
بر اساس دادههای نظارتی اروپا، بار بیماری لایم در 15 سال گذشته در مناطق آندمیک به طور قابل توجهی افزایش یافته و گسترش به مناطق جدید نیز گزارش شده است1). این تغییر اپیدمیولوژیک با گسترش زیستگاه کنهها به دلیل تغییرات اقلیمی و افزایش جمعیت تفریحی در فضای باز مرتبط دانسته میشود.
روش PCR برای تشخیص DNA Borrelia در نمونههای مختلف از جمله مایعات داخل چشمی بهبود یافته است و کاربرد آن در مواردی که تشخیص سرولوژیکی دشوار است، در حال بررسی است4). تجزیه و تحلیل نمونه با استفاده از توالییابی نسل بعدی (NGS) نیز انتظار میرود دقت تشخیص را افزایش دهد.
در بیماری لایم کودکان، الگوی بروز عوارض چشمی ممکن است با بزرگسالان متفاوت باشد و مطالعاتی برای ارزیابی تأثیرات بلندمدت بر عملکرد بینایی در حال انجام است5). در کودکان، فلج عصب صورت زودتر آشکار میشود و ممکن است دلیلی برای مراجعه به چشمپزشک باشد.
