یووئیت سیفلیسی

نکات کلیدی در یک نگاه

یووئیت سیفلیسی یک یووئیت عفونی ناشی از Treponema pallidum است و به عنوان «مقلد بزرگ» با یافته‌های چشمی متنوعی ظاهر می‌شود⁵⁾.
حدود ۵٪ از موارد سیفلیس اکتسابی مرحله دوم را درگیر می‌کند و حدود ۱۰٪ از کل یووئیت‌های عفونی را تشکیل می‌دهد³⁾.
در سال‌های اخیر، تعداد موارد گزارش‌شده سیفلیس در ژاپن به سرعت در حال افزایش است و در یووئیت با علت ناشناخته باید همیشه سیفلیس را در نظر داشت.
شایع‌ترین نوع، پانیووئیت (۷۵٪) است و کوریورتینیت در ۹۳٪ موارد دیده می‌شود³⁾⁴⁾.
ASPPC (کوریورتینیت حاد سیفلیسی خلفی دیسکوئید) یک نوع خاص مشخص است.
برای تشخیص، آزمایش غیرترپونمال (RPR) و آزمایش ترپونمال (TPHA/EIA) ترکیب می‌شوند. RPR ≥ 1:16 و TPHA ≥ 1:1280 نشان‌دهنده فعالیت بالاست¹⁰⁾.
درمان استاندارد، تزریق وریدی پنی‌سیلین G با دوز بالا (۱۸ تا ۲۴ میلیون واحد در روز به مدت ۱۰ تا ۱۴ روز) مطابق با نوروسیفلیس است ¹⁾.
تجویز استروئید به تنهایی بدون آنتی‌بیوتیک ممنوع است. ممکن است به نکروز تمام ضخامت شبکیه منجر شود ⁴⁾.
در زمان تشخیص سیفلیس، آزمایش HIV برای همه بیماران انجام شود. در عفونت همزمان HIV، بیماری دوطرفه و شدیدتر می‌شود ¹⁾.
نرخ موفقیت درمان حدود ۹۰٪ است و تشخیص و درمان زودهنگام کلید پیش‌آگهی بینایی است ³⁾.

۱. یووئیت سیفلیسی چیست؟

یووئیت سیفلیسی وضعیتی است که در آن ترپونما پالیدوم (Treponema pallidum) از طریق جریان خون وارد چشم شده و التهاب داخل چشمی ایجاد می‌کند. سیفلیس یک عفونت مقاربتی ناشی از اسپیروکت ترپونما پالیدوم است و سیفلیس علامت‌دار از مرحله اول تا چهارم طبقه‌بندی می‌شود. امروزه، سیفلیس مرحله سوم و چهارم نادر است و بیشتر موارد سیفلیس نهفته هستند که ضایعات پوستی یا مخاطی ندارند. در سیفلیس اکتسابی، یووئیت در حدود ۵٪ از موارد مرحله دوم رخ می‌دهد. به دلیل پیشرفت مراقبت‌های پری‌ناتال، موارد جدید سیفلیس مادرزادی در ژاپن تقریباً دیده نمی‌شود.

در سراسر جهان، سالانه ۵.۷ تا ۶ میلیون مورد جدید عفونت سیفلیس در افراد ۱۵ تا ۴۹ سال گزارش می‌شود ¹⁾⁵⁾. فراوانی سیفلیس چشمی حدود ۰.۶ تا ۲٪ از کل موارد سیفلیس است ¹⁾²⁾ و حدود ۱۰٪ از کل یووئیت‌های عفونی را تشکیل می‌دهد ³⁾. در مطالعه‌ای در کارولینای شمالی، از ۴۲۳۲ مورد، ۶۳ مورد (۱.۵٪) سیفلیس چشمی داشتند که ۳۸٪ از آنها در مرحله اول یا دوم تشخیص داده شدند ¹⁾.

در ژاپن نیز موارد عفونت دوباره در حال افزایش است؛ تعداد گزارش‌ها از کمتر از ۱۰۰۰ مورد در سال ۲۰۱۱ به بیش از ۶۰۰۰ مورد در سال ۲۰۱۷ رسیده است. اخیراً، موارد به ویژه در میان مردانی که با مردان رابطه جنسی دارند (MSM) و افراد مبتلا به HIV هم‌عفونت افزایش یافته است. به دلیل تنوع تظاهرات بالینی، سیفلیس «مقلد بزرگ» (the great imitator) نامیده می‌شود ¹⁾⁵⁾. از نظر درمان، مانند نوروسیفلیس مدیریت می‌شود.

Q سیفلیس چشمی در چه مرحله‌ای رخ می‌دهد؟

سیفلیس چشمی می‌تواند در هر مرحله از بیماری از مرحله اول تا سوم و همچنین مرحله نهفته رخ دهد. شایع‌ترین زمان بروز در مرحله دوم سیفلیس اکتسابی است که عمدتاً به صورت یووئیت تظاهر می‌کند. از آنجایی که علائم چشمی ممکن است اولین نشانه تشخیص سیفلیس باشد، در موارد یووئیت با علت ناشناخته باید همیشه سیفلیس را در نظر گرفت.

Q منظور از «مقلد بزرگ» در مورد سیفلیس چیست؟

ضایعات چشمی سیفلیس شامل التهاب بخش قدامی چشم، یووئیت، نوریت بینایی و کوریورتینیت است که می‌توانند شبیه بسیاری از بیماری‌های چشمی دیگر باشند. به همین دلیل تشخیص به تأخیر می‌افتد و این تنوع بالینی دلیل نام‌گذاری «مقلد بزرگ» است ⁵⁾.

۲. عامل بیماری‌زا و راه‌های انتقال

عامل بیماری‌زا

ترپونما پالیدوم (Treponema pallidum subsp. pallidum): یک انگل اجباری از راسته اسپیروکت‌ها¹⁾.
رشد آهسته و توانایی نفوذ به بافت‌های دارای مصونیت ایمنی مانند چشم، CNS و جفت¹⁾.

راه‌های انتقال

تماس جنسی: مسیر اصلی با نرخ انتقال حدود 60%¹⁾.
انتقال از طریق جفت: باعث سیفلیس مادرزادی می‌شود¹⁾.
تماس از طریق مخاط و پوست: پس از انتشار هماتوژن به سراسر بدن، به بافت چشم می‌رسد.

عوامل خطر

MSM (مردانی که با مردان رابطه جنسی دارند): عامل خطر اصلی که افزایش اخیر عفونت را هدایت می‌کند¹⁾. تمام موارد مثبت آنتی‌بادی سیفلیس در زجاجیه، HIV مثبت بودند و میانه تعداد سلول‌های CD4 228/μL بود⁴⁾.
عفونت همزمان HIV: خطر سیفلیس چشمی را حدود دو برابر افزایش می‌دهد¹⁾. احتمال دوطرفه بودن و درگیری بخش خلفی بیشتر است. با CD4 <200 cells/ml و بار ویروسی >200 copies/ml شیوع افزایش می‌یابد. نقص ایمنی ضایعات چشمی سیفلیس را شدیدتر کرده و خطر منفی کاذب سرولوژیک را نیز افزایش می‌دهد.
شرکای جنسی متعدد و عدم استفاده از کاندوم⁸⁾.
IRIS (سندرم التهابی بازسازی ایمنی): ممکن است پس از شروع ART در بیماران HIV مثبت رخ دهد¹¹⁾.

سیفلیس مادرزادی

از طریق جفت منتقل می‌شود. سیفلیس مادرزادی زودرس (از بدو تولد تا 3 ماهگی) با کوریورتینیت تظاهر می‌کند. در سیفلیس مادرزادی دیررس، سه‌گانه کلاسیک هاچینسون (نقص M شکل دندان‌های دائمی، کم‌شنوایی حسی-عصبی، کراتیت پارانشیمال) مشخصه است. در فوندوس سیفلیس مادرزادی قدیمی، نمای نمک و فلفل (آتروفی کوریورتینال پراکنده) همراه با تکثیر سلول‌های رنگدانه شبکیه دیده می‌شود و گاهی فوندوس شبیه رتینیت پیگمانتوزا را نشان می‌دهد.

Q آیا در صورت تشخیص سیفلیس، آزمایش HIV ضروری است؟

عفونت همزمان HIV یک عامل خطر مهم برای سیفلیس چشمی است و در زمان تشخیص سیفلیس، آزمایش HIV برای همه بیماران توصیه می‌شود¹⁾. در HIV مثبت، شدت یووئیت افزایش یافته و احتمال دوطرفه بودن بیشتر می‌شود و تصویر بالینی تغییر می‌کند. همچنین در ایدز، ممکن است آزمایش‌های سرولوژیک منفی کاذب باشند که باید به آن توجه کرد.

3. مرحله‌بندی بیماری و عوارض چشمی

چهار مرحله سیفلیس و زمان درگیری چشم

مرحله اول

دوره نهفتگی: ۱۰ تا ۹۰ روز.

شانکر: یک توده سخت بدون درد در محل تلقیح. حدود ۴ هفته طول می‌کشد و ناپدید می‌شود. ممکن است در ملتحمه یا اطراف چشم نیز رخ دهد.

مرحله دوم

زمان ظهور: ۴ تا ۱۰ هفته پس از ظهور شانکر.

انتشار سراسری: از طریق خون به اعصاب، چشم‌ها، دستگاه گوارش و کبد حمله می‌کند. چشم در حدود ۱۰٪ موارد درگیر می‌شود. بثورات ماکولوپاپولار در کف دست و پا در بیش از ۷۰٪ موارد دیده می‌شود.

یافته‌های چشمی: عمدتاً یووئیت، رتینیت و نوریت بینایی.

مرحله نهفته

طبقه‌بندی: زودرس (در عرض یک سال) و دیررس (بیش از یک سال).

سیر: حدود یک‌سوم موارد درمان‌نشده به مرحله سوم پیشرفت می‌کنند. حتی در صورت بدون علامت بودن، سیفلیس چشمی ممکن است آشکار شود.

مرحله سوم

سیستم قلبی-عروقی: آئورتیت، آنوریسم آئورت.

نوروسیفلیس: مننژیت سیفلیسی، مننژوواسکولیت سیفلیسی، تابس دورسالیس، فلج عمومی.

یافته‌های چشمی: مردمک آرگایل-رابرتسون، آتروفی عصب بینایی، گوماتا.

گوماتا: واکنش گرانولوماتوز خوش‌خیم موضعی. در سراسر بدن از جمله مشیمیه و عنبیه رخ می‌دهد.

علائم چشمی بر اساس مرحله بیماری

یافته‌های چشمی بسته به مرحله سیفلیس تفاوت زیادی دارند.

طبقه‌بندی	زمان بروز	علائم چشمی اصلی
سیفلیس مادرزادی (زودرس)	بدو تولد تا ۳ ماهگی	کوریورتینیت
سیفلیس مادرزادی (دیررس)	از سن مدرسه به بعد	کراتیت بینابینی، ایریتیس، داکریوسیستیت
سیفلیس اکتسابی مرحله اول	۳ هفته تا ۳ ماه	شانکر پلک و ملتحمه
اکتسابی - مرحله دوم	۴ تا ۱۰ هفته	بلفاریت، ورم ملتحمه، کراتیت، ایریدوسیکلیت، گره‌های عنبیه، اسکلریت، کوریورتینیت، ویتریت، نوریت بینایی، واسکولیت شبکیه، جداشدگی اگزوداتیو شبکیه
اکتسابی - مرحله دیررس	چند سال تا چند دهه	گوما پلک، کراتیت بینابینی، اسکلریت، یوئیت، پاپیلیت، مردمک آرگیل رابرتسون، جابجایی عدسی، رتینیت پیگمانتوزای ثانویه

فراوانی بر اساس نوع بیماری

نوع بیماری	فراوانی
پانیوئیت	۷۵%³⁾
کوریورتینیت	۹۳%⁴⁾
ایریدوسیکلیت گرانولوماتوز	۴۶%¹⁾
هیپوپیون (چرک در اتاق قدامی)	6%²⁾

4. تصویر بالینی

تصویر فوندوس، FAF، OCT و آنژیوگرافی فلورسئین در یووئیت سیفلیسی که ضایعات پلاکوئید کوریورتینال در قطب خلفی را نشان می‌دهد

Ye Z, et al. Syphilis and the Eye: Clinical Features, Diagnostic Challenges, and Evolving Therapeutic Paradigms. Pathogens. 2025. Figure 1. PMCID: PMC12472546. License: CC BY.

ضایعات پلاکوئید زرد-سفید غالب در قطب خلفی در فوندوس هر دو چشم دیده می‌شود که نشان‌دهنده یووئیت خلفی سیفلیسی است. FAF، OCT و آنژیوگرافی فلورسئین نیز گسترش ضایعه، آسیب شبکیه خارجی، رنگ‌پذیری ضایعه و هیپرفلورسانس عصب بینایی را تأیید می‌کنند.

علائم ذهنی

کاهش بینایی: پیشرفت حاد تا مزمن. شدت آن از تاری خفیف تا اختلال شدید بینایی متغیر است. ناشی از ضایعات شبکیه و مشیمیه یا کدورت زجاجیه.
مگس‌پران (فلوتر) و فتوپسی (دیدن نور): همراه با کدورت زجاجیه یا رتینیت ظاهر می‌شود.
درد چشم و قرمزی: در التهاب بخش قدامی (یووئیت، اسکلریت) مشاهده می‌شود.
فوتوفوبی (نورگریزی): با پیشرفت التهاب تشدید می‌شود. در صورت همراهی با ایریدوسیکلیت افزایش می‌یابد.
یک‌طرفه یا دوطرفه (در HIV مثبت اغلب دوطرفه)²⁾.
علائم چشمی ممکن است به عنوان اولین نشانه سیفلیس ظاهر شوند²⁾⁵⁾.

یافته‌های بالینی

یافته‌های سیفلیس چشمی بسته به ناحیه درگیر اشکال متنوعی به خود می‌گیرد. شایع‌ترین نوع، پانیووئیت (75%) است³⁾ و کوریورتینیت در 93% موارد به عنوان ضایعه بخش خلفی دیده می‌شود⁴⁾.

یافته‌های بخش قدامی

ملتحمه: در مرحله اول شانکر، در مرحله دوم ورم ملتحمه خفیف، در مرحله سوم صمغ (گوم).

صلبیه: اپی اسکلریت (بیشتر در مرحله دوم)، اسکلریت (بیشتر در مرحله سوم). ندولار یا منتشر.

کراتیت پارانشیمال سیفلیسی: کراتیت پارانشیمال غیر اولسراتیو و غیر چرکی با واسطه ایمنی. نئوواسکولاریزاسیون → عروق شبح. یکی از سه علامت هاچینسون در سیفلیس مادرزادی.

ایریدوسیکلیت گرانولوماتوز: شایع ترین نوع یووئیت سیفلیسی (۴۶%) ¹⁾. ممکن است سینشیای قدامی عنبیه و آتروفی عنبیه باقی بگذارد. مشخصه آن مقاومت به قطره های استروئیدی است.

هیپوپیون و KP: هیپوپیون دوطرفه در حدود ۶% موارد دیده می شود ²⁾. ممکن است KP چرب (mutton-fat) تشکیل شود.

یووه آ و بخش خلفی چشم

یووئیت میانی، خلفی و پانیووئیت: می تواند قدامی، خلفی یا پانیووئیت باشد. گرانولوماتوز یا غیر گرانولوماتوز.

ASPPC (کوریورتینیت دیسکوئید خلفی سیفلیسی حاد): نوع ویژه مشخصه سیفلیس مرحله دوم. ضایعات دیسکوئید زرد رنگ در سطح RPE در ناحیه ماکولا تا نزدیک دیسک بینایی. OCT پارگی و برجستگی هایپررفرکتیو در لایه های خارجی شبکیه و RPE را نشان می دهد ³⁾. FAF پچ های هایپرفلورسنت و هیپوفلورسنت. به درمان آنتی بیوتیکی به خوبی پاسخ می دهد.

واسکولیت و رتینیت شبکیه: آرتریت مشخصه است، اما فلبیت نیز شایع است و ممکن است به سفید شدگی عروق منجر شود ⁹⁾. مناطق بدون پرفیوژن → ممکن است تغییرات پرولیفراتیو ایجاد کند. «نفوذ شبکیه ای شیشه ای» و «رسوبات سطحی کوچک کرم رنگ شبکیه» یافته های مشخصه هستند ¹⁾⁵⁾.

کدورت شدید زجاجیه: اغلب چند روز پس از تجویز آنتی بیوتیک های پنی سیلینی به سرعت کاهش می یابد.

عصب بینایی و نورو-افتالمولوژی

نوریت بینایی: یک طرفه یا دو طرفه. نوریت قدامی و رتروبولبار، ادم پاپی، نورورتینیت، آتروفی بینایی. درگیری عصب بینایی در ۱۲-۷۸% موارد سیفلیس چشمی دیده می شود ³⁾. تاخیر در درمان منجر به آتروفی بینایی و تاثیر بر پیش آگهی بینایی می شود.

مردک آرگیل رابرتسون: میوز، از دست دادن رفلکس نوری اما حفظ رفلکس نزدیک. بیشتر در مرحله سوم، اما ممکن است زودتر نیز ظاهر شود ⁵⁾.

اختلال حرکات چشم: در مرحله سوم به دلیل سندرم شکاف فوقانی مدار، انفارکتوس ساقه مغز یا فشار آنوریسم ایجاد می شود. در صورت همراهی با نوروسیفلیس، دوبینی رخ می دهد.

Q ASPPC چه یافته‌ای است؟

ASPPC (Acute Syphilitic Posterior Placoid Chorioretinitis) یک یافته بخش خلفی چشم با اختصاصیت بالا برای سیفلیس است که در آن یک ضایعه بزرگ زرد-سفید پلاکوئید در قطب خلفی تشکیل می‌شود⁵⁾. در آنژیوگرافی فلورسئین، هیپوفلورسانس اولیه و هیپرفلورسانس دیررس مشخصه را نشان می‌دهد. در OCT، شکستگی و برجستگی هایپرفلکتانت در لایه خارجی شبکیه و RPE مشاهده می‌شود که به درمان آنتی‌بیوتیکی به خوبی پاسخ می‌دهد.

5. تشخیص و روش‌های آزمایش

در یووئیت با علت ناشناخته، همیشه سیفلیس را در نظر بگیرید و داشتن شاخص شک بالا (index of suspicion) مهم است. در بررسی علت یووئیت، حتماً آزمایش‌های سرولوژیک سیفلیس را انجام دهید.

آزمایش‌های سرولوژیک

در عمل بالینی، آزمایش‌های غیرترپونمال و اختصاصی ترپونمال را ترکیب کنید.

نوع آزمایش	آزمایش‌های نماینده	ویژگی‌ها و کاربردها
آزمایش‌های غیرترپونمال (STS)	RPR (rapid plasma reagin)، VDRL	حساسیت بالا و مثبت شدن زودهنگام. احتمال مثبت کاذب بیولوژیک. همسو با فعالیت عفونت → استفاده برای غربالگری و ارزیابی پاسخ درمان
آزمایش‌های ترپونمال (روش آنتی‌ژن TP)	TPHA، FTA-ABS، TP-PA، EIA	مثبت شدن سیفلیس را تأیید می‌کند. پس از درمان نیز مدت طولانی مثبت باقی می‌ماند → برای ارزیابی درمان مناسب نیست

تعیین فعالیت: RPR ≥ 16 برابر و TPHA ≥ 1280 برابر → فعالیت بالا ¹⁰⁾. در یک مطالعه مروری، RPR 1:256 بالا گزارش شد ³⁾.
ارزیابی پاسخ به درمان: کاهش RPR به ≤ 8 برابر یا ≤ یک چهارم مقدار اولیه → نشان‌دهنده اثر درمان ضد سیفلیس ¹⁰⁾.
پدیده پروزون: در تیترهای بالا، آزمایش غیرترپونمال ممکن است منفی کاذب شود (نیاز به آزمایش رقت‌سازی).
الگوریتم معکوس: ابتدا آزمایش ترپونمال (EIA/CLIA) → در صورت مثبت بودن، آزمایش غیرترپونمال انجام می‌شود. برای تشخیص موارد اولیه مفید است ¹⁾. موارد ناهمخوان (ترپونمال مثبت، غیرترپونمال منفی) با TP-PA مجدداً بررسی می‌شوند.

آزمایش آنتی‌بادی داخل زجاجیه‌ای

تشخیص آنتی‌بادی سیفلیس در مایع زجاجیه با روش EIA دارای حساسیت 90.9% و ویژگی 100% است ⁴⁾. این روش در موارد همراه با HIV که آزمایش سرم ممکن است منفی کاذب باشد، مفید است.

آزمایش	حساسیت	ویژگی
EIA سرم	حساسیت بالا (غربالگری)	ویژگی بالا
EIA زجاجیه	90.9% ⁴⁾	100% ⁴⁾

آزمایش مایع مغزی-نخاعی (CSF)

در سیفلیس چشمی، برای ارزیابی همراهی نوروسیفلیس، آزمایش CSF توصیه می‌شود ⁴⁾. در صورت وجود علائم چشمی ایزوله، ناهنجاری چشمی تأیید شده، و تست تروپونما مثبت، آزمایش CSF قبل از درمان ضروری نیست ³⁾. در صورت مشکوک بودن به نوریت بینایی، فلج عضلات چشم، یا علائم اعصاب مغزی، پونکسیون کمری انجام می‌شود.

CSF-VDRL: اختصاصیت بالا اما حساسیت پایین. مثبت بودن آن تشخیص قطعی نوروسیفلیس است.
CSF FTA-ABS: حساسیت بالا اما اختصاصیت پایین.

تصویربرداری چشمی

آنژیوگرافی فلورسئین (FA): رنگ‌پذیری دیواره عروق، نشت عروقی (در 100% موارد دیده می‌شود ⁴⁾)، هیپرفلورسانس دیسک بینایی، و در ASPPC الگوی لئوپارد اسپات ¹⁾. همچنین برای پایش پاسخ به درمان مفید است.
توموگرافی انسجام نوری (OCT): تغییرات لایه خارجی شبکیه (تخریب باند EZ/IZ، برجستگی RPE)، ادم ماکولای کیستیک، و تأیید غشای اپی‌رتینال ³⁾. آسیب EZ در 89% موارد دیده می‌شود ⁴⁾.
خودفلورسانس (FAF): در ASPPC به صورت پچ‌های هیپرفلورسنت و هیپوفلورسنت ظاهر می‌شود ³⁾.
عکسبرداری فوق‌عریض از فوندوس: برای ارزیابی ضایعات محیطی مفید است.

Q آزمایش آنتی‌بادی داخل زجاجیه در چه مواردی مفید است؟

در بیماران مبتلا به HIV که تست سرولوژیک سیفلیس به راحتی منفی کاذب می‌شود، یا در مواردی که با وجود تست سرولوژیک منفی، یووئیت سیفلیسی به شدت مشکوک است، مفید می‌باشد ⁴⁾. EIA زجاجیه اختصاصیت 100% دارد و مثبت بودن آن مبنای تشخیصی یووئیت سیفلیسی است.

6. تشخیص‌های افتراقی

تشخیص افتراقی با سارکوئیدوز، یووئیت سلی، نکروز حاد شبکیه (ARN)/PORN، APMPPE، کوروئیدیت سرپانتینی، رتینیت سیتومگالوویروس، رتینیت توکسوپلاسما، بیماری بهجت، و لنفوم داخل چشمی ضروری است ⁴⁾⁷⁾. از آنجایی که تشخیص مستقیم T. pallidum در چشم غیرممکن است، ترکیب تست‌های سرولوژیک و یافته‌های بالینی اهمیت دارد ¹⁰⁾. در بیماران HIV مثبت باید احتیاط ویژه‌ای به عمل آید، زیرا در ایدز تست‌های سرولوژیک ممکن است منفی کاذب باشند.

7. درمان استاندارد

درمان آنتی‌بیوتیکی

درمان خوراکی سیفلیس (در موارد خفیف و مدیریت سرپایی):

قرص ساواشی‌لین (250 میلی‌گرم) 4 قرص، 4 بار در روز، به مدت 4 هفته¹⁰⁾.

سیفلیس عصبی و سیفلیس چشمی (بستری و درمان وریدی):

یووئیت سیفلیسی اغلب با سیفلیس عصبی همراه است و درمان استاندارد، تزریق وریدی پنی‌سیلین با دوز بالا می‌باشد. خط اول درمان، پنی‌سیلین G آبی به صورت وریدی است.

رژیم درمانی	دوز و روش مصرف
پنی‌سیلین G کریستالی آبی (خط اول)	18 تا 24 میلیون واحد در روز (3 تا 4 میلیون واحد هر 4 ساعت به صورت وریدی یا انفوزیون مداوم) به مدت 10 تا 14 روز¹⁾²⁾³⁾⁵⁾
پنی‌سیلین G پروکائین (جایگزین)	2.4 میلیون واحد عضلانی یک بار در روز به همراه پروبنسید 500 میلی‌گرم خوراکی 4 بار در روز به مدت 10 تا 14 روز¹⁾²⁾
سفتریاکسون (جایگزین)	1 تا 2 گرم عضلانی یا وریدی یک بار در روز به مدت 14 روز¹⁾⁴⁾⁶⁾

نرخ موفقیت درمان حدود 90٪ گزارش شده است³⁾.

Nwaobi و همکاران (2023) در یک مرد 46 ساله با RPR 1:64 و TPHA 1:512 مبتلا به سیفلیس چشمی، درمان سیفلیس عصبی با IV PCG 4 میلیون واحد هر 4 ساعت انجام دادند و پس از 6 ماه بینایی بهبود یافت²⁾.

درمان موضعی چشمی و درمان ضدالتهابی

قطره استروئید + قطره میدریاتیک (برای التهاب بخش قدامی چشم).
در موارد التهاب شدید، استروئید سیستمیک اضافه می‌شود. اما استروئیدها حتماً پس از شروع آنتی‌بیوتیک استفاده شوند.
علاوه بر درمان ضد سیفلیس با آنتی‌بیوتیک‌های پنی‌سیلینی، در موارد التهاب شدید، درمان ضدالتهابی با استروئید سیستمیک انجام می‌شود.

درمان جراحی و مدیریت عوارض شبکیه

فتوکوآگولاسیون شبکیه برای نواحی بدون پرفیوژن.
ویترکتومی برای رتینوپاتی پرولیفراتیو ویتره.
در صورت بروز عوارضی مانند خونریزی زجاجیه یا جداشدگی کششی شبکیه، ویترکتومی (PPV) در نظر گرفته می‌شود²⁾.

ارزیابی اثربخشی درمان

تغییرات RPR (آزمایش آنتی‌ژن لیپیدی) به عنوان مرجع استفاده می‌شود. کاهش تیتر آنتی‌بادی به ≤ 8 برابر یا ≤ 1/4 مقدار اولیه به عنوان اثر ضد سیفلیس در نظر گرفته می‌شود¹⁰⁾. احتمال عود پس از درمان وجود دارد، بنابراین بررسی منظم RPR ادامه می‌یابد.

مدیریت آلرژی به پنی‌سیلین

حساسیت‌زدایی (desensitization) به پنی‌سیلین اولین گزینه توصیه می‌شود¹⁾⁷⁾.

سفتریاکسون: 1-2 گرم عضلانی یا وریدی یک بار در روز به مدت 14 روز¹⁾⁶⁾.
داکسی‌سایکلین: 200 میلی‌گرم در روز (100 میلی‌گرم دو بار در روز) به مدت 28 روز¹⁾⁷⁾.

Cubelo و همکاران (2022) گزارش کردند که یک مرد 24 ساله مبتلا به HIV و آلرژی به PCG با داکسی‌سایکلین 100 میلی‌گرم دو بار در روز به مدت 14 روز درمان شد و RPR از 1:1,024 به 1:32 کاهش یافت⁷⁾. سپس حساسیت‌زدایی PCG انجام شد.

واکنش یاریش-هرکسهایمر (Jarisch-Herxheimer)

این واکنش در پاسخ به لیپوپروتئین‌های التهابی ناشی از ترپونم پالیدوم (Treponema pallidum) که در عرض ۲۴ ساعت پس از شروع درمان از بین می‌روند، رخ می‌دهد. از نظر چشمی، ممکن است به صورت عود عنبیه (شعله‌ور شدن التهاب) دیده شود.

علائم: تب، سردرد، درد عضلانی، لرز. در ۳۰ تا ۷۰٪ از موارد سیفلیس اولیه و ۲٪ از موارد سیفلیس عصبی رخ می‌دهد¹⁾. برخی گزارش‌ها آن را در حدود ۷۵٪ موارد ذکر کرده‌اند³⁾.
علائم چشمی: کاهش بینایی، ادم ماکولا، تورم سر عصب بینایی، لکه‌های پنبه‌ای (cotton-wool spots) گزارش شده است.
مدیریت: درمان ادامه می‌یابد. از داروهای تب‌بر و مسکن به عنوان درمان علامتی استفاده می‌شود.

استروئید به تنهایی (بدون آنتی‌بیوتیک) مطلقاً منع مصرف دارد. عفونت می‌تواند تشدید شده و به نکروز تمام لایه‌های شبکیه منجر شود⁴⁾⁵⁾.
استروئیدها فقط پس از شروع درمان آنتی‌بیوتیکی استفاده شوند.
یووئیت سیفلیسی ممکن است به قطره‌های استروئیدی مقاوم باشد. در صورت بهبودی ناکافی، سیفلیس را مجدداً در نظر گرفته و آزمایش‌های سرولوژیک انجام دهید.
نوع اکتسابی یک عفونت سیستمیک ناشی از رابطه جنسی است و باید به عفونت همزمان HIV و احتمال عود در چشم و سیستم عصبی مرکزی به دلیل درمان ناکافی توجه کرد.
در موارد همراه با HIV، باید به IRIS (سندرم التهابی بازسازی ایمنی) ناشی از بهبود عملکرد ایمنی توجه داشت¹¹⁾.

Q در صورت حساسیت به پنی‌سیلین، درمان چگونه انجام می‌شود؟

حساسیت‌زدایی با پنی‌سیلین اولین گزینه توصیه شده است. در صورت دشوار بودن، داروهای جایگزین شامل سفتریاکسون (۱ تا ۲ گرم یک بار در روز به مدت ۱۴ روز) یا داکسی‌سایکلین (۲۰۰ میلی‌گرم در روز به مدت ۲۸ روز) استفاده می‌شود¹⁾⁷⁾. با این حال، شواهد برای هر یک از این داروها در مورد سیفلیس چشمی در مقایسه با پنی‌سیلین محدود است.

Q در صورت بروز واکنش یاریش-هرکسایمر، آیا باید درمان را قطع کرد؟

درمان ادامه می‌یابد و قطع نمی‌شود. برای علائم سیستمیک مانند تب و سردرد، درمان علامتی با داروهای تب‌بر و مسکن انجام می‌شود. واکنش‌های چشمی (مانند کاهش بینایی و تورم پاپی) معمولاً موقتی هستند و با ادامه درمان بهبود می‌یابند¹⁾.

Q استروئیدها در چه شرایطی قابل استفاده هستند؟

استروئیدها تنها در صورتی که پس از تجویز کافی آنتی‌بیوتیک مناسب، التهاب باقی بماند، به عنوان درمان کمکی در نظر گرفته می‌شوند. تجویز پیش‌دستانه استروئیدها بدون سرکوب ایمنی، به دلیل خطر تشدید سیفلیس، منع مصرف دارد⁵⁾.

8. سیر، پیش‌آگهی و عود

زمینه پاتوفیزیولوژیک

T. pallidum از محل عفونت اولیه از طریق خون منتشر شده و به اندام‌های سراسر بدن از جمله بافت چشم می‌رسد. از سد خونی-شبکیه عبور کرده و در مشیمیه، شبکیه و زجاجیه التهاب ایجاد می‌کند. ضایعات چشمی سیفلیس می‌توانند در هر مرحله از سیفلیس اولیه تا دیررس رخ دهند، اما ضایعات بخش خلفی چشم در مراحل ثانویه و بعد از آن شایع‌تر هستند.

پاسخ ایمنی و مکانیسم آسیب بافتی

ترپونما پالیدوم از طریق سیگنال‌های وابسته به TLR2/TLR4/TLR5 تولید IL-1β، IL-6، IL-12 و TNF-α را القا کرده و آسیب بافتی مشابه واکنش حساسیت تأخیری ایجاد می‌کند¹⁾. سلول‌های CD4+ و ماکروفاژها در ضایعات مرحله اول غالب هستند و سلول‌های CD8+ در مرحله دوم غالب می‌شوند. تولید IFN-γ ماکروفاژها را فعال و مهاجرت می‌دهد.

در کراتیت پارانشیماتوز سیفلیسی، پاتوژنز اصلی عفونت مستقیم توسط T. pallidum نیست، بلکه واکنش ایمنی به آنتی‌ژن‌های ترپونما (نفوذ لنفوسیت‌ها و عروق به استرومای قرنیه) است. بنابراین، به استروئیدها پاسخ می‌دهد اما پنی سیلین به تنهایی ممکن است علائم را برطرف نکند.

فرار ایمنی و عفونت مزمن

ترپونما پالیدوم رشد آهسته و توانایی نفوذ به بافت‌های دارای امتیاز ایمنی مانند چشم، CNS و جفت را دارد¹⁾. از طریق مسیر مرگ سلولی مرتبط با Fas، آپوپتوز سلول‌های CD4+ را القا کرده و پاک‌سازی ایمنی ناقص می‌شود و عفونت مزمن ایجاد می‌گردد.

عفونت همزمان HIV و IRIS

در بیماران HIV مثبت، پیشرفت سیفلیس چشمی پس از مرحله دوم تسریع می‌شود. درگیری دوطرفه در 62% بیماران HIV مثبت در مقابل 38% بیماران HIV منفی شایع‌تر است (مطالعه روی 96 مورد)¹⁾. در ایدز، آزمایش‌های سرولوژیک ممکن است منفی کاذب باشند و تشخیص نیاز به دقت دارد.

در بیماران HIV مثبت با ضایعات چشمی سیفلیس، پس از شروع درمان ضد رتروویروسی (ART)، ممکن است سندرم بازسازی ایمنی (IRIS) رخ دهد که در آن التهاب به طور موقت تشدید می‌شود¹¹⁾.

زمان شروع پس از شروع ART: میانه 28 روز
IRIS آشکارساز: سیفلیس که قبل از شروع ART تشخیص داده نشده بود، آشکار می‌شود
IRIS متناقض: سیفلیس تحت درمان به طور موقت بدتر می‌شود

در مرور Pipito و همکاران (2023)، در موارد IRIS، تعداد سلول‌های CD4 قبل از ART پایین (میانه 196/μL) بود، اما پس از ART به 318/μL بهبود یافت¹¹⁾. در موارد CD4 پایین، خطر منفی کاذب آزمایش سرمی سیفلیس نیز وجود دارد¹¹⁾.

پیش‌آگهی و سیر بیماری

پاسخ به آنتی‌بیوتیک‌های پنی‌سیلینی معمولاً خوب است و کدورت زجاجیه اغلب طی چند روز پس از تجویز به سرعت کاهش می‌یابد. میزان موفقیت درمان حدود 90% گزارش شده است³⁾. در موارد همراه با نوریت بینایی، تأخیر در درمان منجر به آتروفی عصب بینایی می‌شود و بر پیش‌آگهی بینایی تأثیر می‌گذارد. در موارد عفونت همزمان HIV، خطر عود پس از درمان بالاست و پایش طولانی‌مدت تغییرات RPR ضروری است.

Q در بیماران HIV مثبت که پس از شروع ART التهاب چشمی بدتر می‌شود، چگونه باید اقدام کرد؟

اگر التهاب حدود 28 روز پس از شروع ART بدتر شود، به IRIS مشکوک شوید. بین نوع آشکارساز و متناقض افتراق دهید و در صورت ناکافی بودن درمان سیفلیس، ابتدا درمان با پنی‌سیلین G را انجام دهید¹¹⁾. افزودن استروئیدها پس از تثبیت درمان ضد سیفلیس در نظر گرفته می‌شود.

تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های در مرحله تحقیق)

درمان ضد VEGF برای نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه‌ای التهابی (iCNV): iCNV همراه با سیفلیس چشمی یک وضعیت بسیار نادر است. در گزارش Świerczyńska و همکاران (2021)، تزریق داخل زجاجیه‌ای آفلیبرسپت در حدود یک‌سوم موارد با یک تزریق و در حدود دو‌سوم موارد با دو تزریق به ثبات بیماری منجر شد⁶⁾. iCNV تنها با درمان آنتی‌بیوتیکی برطرف نمی‌شود و افزودن تزریق داخل زجاجیه‌ای ضد VEGF مؤثر بود.

واسکولیت رتینال سیفلیسی با غلبه وریدی: معمولاً واسکولیت رتینال سیفلیسی اغلب شریانی یا مختلط است، اما در موارد عفونت همزمان HIV مواردی با غلبه فلبیت گزارش شده است. Mammo و همکاران (2022) یک مرد 53 ساله HIV مثبت با پانووئیت با غلبه فلبیت را گزارش کردند که با دو دوره 14 روزه IV PCG 4 میلیون واحد درمان شد⁹⁾. پس از درمان، به رتینوپاتی پیگمانته پاراورنوس (paravenous pigmentary retinopathy) پیشرفت کرد.

بهبود دقت تشخیصی با تصویربرداری چندوجهی: ترکیب EDI-OCT، خودفلورسانس فوق‌عریض (FAF) و ICG انتظار می‌رود دقت تشخیص سیفلیس چشمی را افزایش دهد¹⁾³⁾. در ICG، نقاط تیره کوروئید، نقاط داغ و عروق کوروئید تار تشخیص داده می‌شوند. انباشت این یافته‌های تصویربرداری چندوجهی ممکن است به تمایز از سارکوئیدوز و سل کمک کند.

توسعه تکنیک‌های تشخیصی با استفاده از مایعات داخل چشمی: تشخیص آنتی‌بادی سیفلیس با EIA در زجاجیه (حساسیت 90.9% و ویژگی 100%) ارزش تشخیصی بالایی در موارد منفی کاذب سرولوژیک و موارد مقاوم التهاب بخش خلفی چشم دارد⁴⁾. به ویژه در موارد همراه با HIV یا نقص ایمنی که قابلیت اطمینان تشخیص سرولوژیک کاهش می‌یابد، آزمایش مایع داخل چشمی به عنوان یک روش تشخیصی کمکی مهم در حال جای‌گیری است.

بهینه‌سازی مدیریت IRIS: تحقیقات در مورد مکانیسم بروز IRIS به دنبال شروع ART و استراتژی‌های مدیریت بهینه در حال پیشرفت است¹¹⁾. بهینه‌سازی زمان‌بندی درمان ضد سیفلیس و ART در پیشگیری و درمان IRIS یک چالش آینده است.

9. منابع

Chauhan K, Bhatt DL, Bhardwaj P, et al. Demystifying Ocular Syphilis – A Major Review. Ocul Immunol Inflamm. 2023. DOI:10.1080/09273948.2023.2217246.
Nwaobi S, Nwaobi A, Karunakaran K, et al. Through the Eyes: A Case of Ocular Syphilis. Cureus. 2023;15(11):e48XXX. PMC10694475.
Kayabai M, Doğan R, Kaçar İ, et al. Presentation of Ocular Syphilis with Bilateral Optic Neuropathy: A Rare Case Report. Neuro-Ophthalmology. 2023. PMC10732629.
Fekri S, Golabdar M, Rahimi M, et al. The First Reported Case of Ocular Syphilis in an Iranian Patient Presenting with Intermediate Uveitis. J Ophthalmic Vis Res. 2023. PMC10794801.
Das P, Chakraborty PP, Mondal SK, et al. Ocular syphilis in antibiotic era: A review with case series. Indian J Sex Transm Dis AIDS. 2025. PMC12716672.
Świerczyńska MP, Nowak M, Michalak J, et al. Choroidal neovascularization secondary to ocular syphilis treated with intravitreal aflibercept. Rom J Ophthalmol. 2021;65(4). PMC8764425.
Cubelo M, Almeida MJ, Sobrinho-Simões J, et al. A Case of Ocular Syphilis in an HIV-Positive Patient With Penicillin Allergy. Cureus. 2022;14(9). PMC9574520.
Kiani R, Patel L, Gupta N, et al. Blurry Diagnosis of Ocular Syphilis: A Case Report. Cureus. 2022;14(10). PMC9635406.
Mammo DA, Ober MD, Dansingani KK. Ocular Syphilis With Phlebitis and Paravenous Pigmentary Retinopathy. J VitreoRetinal Dis. 2022. PMC9954775.
日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696（梅毒性ぶどう膜炎の項）.
Pipito N, Calcagno A, Caramello P, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome in patients with syphilitic uveitis: a review. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2023;13:30.