Uvéite syphilitique

Points clés en un coup d’œil

Points essentiels de cette maladie

• L’uvéite syphilitique est une uvéite infectieuse causée par Treponema pallidum, se présentant comme un « grand imitateur » avec des manifestations oculaires variées⁵⁾.
• Elle survient chez environ 5 % des patients atteints de syphilis secondaire et représenterait environ 10 % de toutes les uvéites infectieuses³⁾.
• Récemment, le nombre de cas de syphilis a augmenté rapidement au Japon ; en cas d’uvéite de cause inconnue, il faut toujours envisager la syphilis.
• La forme la plus fréquente est la panuvéite (75 %), avec une chorio-rétinite présente dans 93 % des cas³⁾⁴⁾.
• L’ASPPC (choriorétinite postérieure aiguë syphilitique en plaque) est une forme spéciale caractéristique.
• Le diagnostic combine un test non tréponémique (RPR) et un test tréponémique (TPHA/EIA). Un RPR ≥ 16 et un TPHA ≥ 1 280 indiquent une activité élevée¹⁰⁾.
• Le traitement standard est une perfusion intraveineuse de pénicilline G à haute dose (1,8 à 2,4 millions d’unités/jour pendant 10 à 14 jours) selon le traitement de la neurosyphilis ¹⁾.
• L’administration de corticostéroïdes seuls sans antibiotiques est contre-indiquée. Elle peut évoluer vers une nécrose rétinienne de pleine épaisseur ⁴⁾.
• Un test de dépistage du VIH doit être effectué chez tous les patients lors du diagnostic de la syphilis. En cas de co-infection par le VIH, la maladie est plus souvent bilatérale et sévère ¹⁾.
• Le taux de succès du traitement est élevé, environ 90 %, et un diagnostic et un traitement précoces sont essentiels pour le pronostic visuel ³⁾.

1. Qu’est-ce que l’uvéite syphilitique ?

L’uvéite syphilitique est une affection dans laquelle Treponema pallidum pénètre dans l’œil par voie hématogène et provoque une inflammation intraoculaire. La syphilis est une infection sexuellement transmissible causée par le spirochète Treponema pallidum. La syphilis manifeste symptomatique est classée en stades 1 à 4. De nos jours, les stades 3 et 4 sont rares, la plupart des cas étant une syphilis latente sans lésions cutanées ou muqueuses. L’uvéite survient chez environ 5 % des patients atteints de syphilis secondaire acquise. Les lésions oculaires de la syphilis congénitale sont presque inexistantes au Japon grâce à l’amélioration des soins périnatals.

Dans le monde, 5,7 à 6 millions de nouvelles infections syphilitiques sont signalées chaque année chez les 15-49 ans ¹⁾⁵⁾. La fréquence de la syphilis oculaire est d’environ 0,6 à 2 % de tous les cas de syphilis ¹⁾²⁾, et elle représente environ 10 % de toutes les uvéites infectieuses ³⁾. Une étude en Caroline du Nord a révélé 63 cas de syphilis oculaire sur 4 232 patients (1,5 %), dont 38 % ont été diagnostiqués aux stades 1 ou 2 ¹⁾.

Au Japon, le nombre d’infections augmente à nouveau, passant de moins de 1 000 cas signalés en 2011 à plus de 6 000 en 2017. Cette augmentation concerne principalement les HSH (hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes) et les patients co-infectés par le VIH. En raison de son tableau clinique varié, on l’appelle « le grand imitateur » ¹⁾⁵⁾. Sur le plan thérapeutique, elle est traitée comme une neurosyphilis.

Q À quel stade de la syphilis l'atteinte oculaire survient-elle ?

A

L’atteinte oculaire peut survenir à tous les stades de la syphilis, y compris les stades 1 à 3 et la phase latente. Elle est plus fréquente au stade secondaire de la syphilis acquise, où l’uvéite est prédominante. Les symptômes oculaires peuvent être la première manifestation de la syphilis, il faut donc toujours envisager la syphilis en cas d’uvéite d’origine inconnue.

Q Que signifie l'expression « le grand imitateur » pour la syphilis ?

A

Les lésions oculaires de la syphilis sont variées : inflammation du segment antérieur, uvéite, névrite optique, chorio-rétinite, etc., et ressemblent à de nombreuses autres maladies oculaires. Cela retarde souvent le diagnostic, d’où le nom de « grand imitateur » ⁵⁾.

2. Agent pathogène et voies de transmission

Agent pathogène

• Tréponème pâle (Treponema pallidum subsp. pallidum) : parasite obligatoire de l’ordre des Spirochètes¹⁾.
• Il a une croissance lente et la capacité de pénétrer dans les tissus immunoprivilégiés tels que l’œil, le SNC et le placenta¹⁾.

Voies de transmission

• Contact sexuel : principale voie de transmission avec un taux de transmission d’environ 60 %¹⁾.
• Transmission transplacentaire : cause de la syphilis congénitale¹⁾.
• Contact transmucosique et transcutané : atteint les tissus oculaires après dissémination hématogène.

Facteurs de risque

• HSH (hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes) : principal facteur de risque, à l’origine de l’augmentation récente des infections¹⁾. Tous les cas d’anticorps syphilitiques positifs dans l’humeur vitrée étaient séropositifs pour le VIH, avec un nombre médian de cellules CD4 de 228/μL⁴⁾.
• Co-infection par le VIH : multiplie par environ 2 le risque de syphilis oculaire¹⁾. Elle est plus souvent bilatérale et touche davantage le segment postérieur. La prévalence augmente avec un nombre de CD4 < 200 cellules/ml et une charge virale > 200 copies/ml. L’immunodéficience aggrave les lésions oculaires de la syphilis et augmente le risque de faux négatifs sérologiques.
• Partenaires sexuels multiples, non-utilisation du préservatif⁸⁾.
• IRIS (syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire) : peut survenir après le début du TAR chez les patients séropositifs pour le VIH¹¹⁾.

Syphilis congénitale

Elle se développe par infection transplacentaire. La syphilis congénitale précoce (de la naissance à 3 mois) se manifeste par une chorio-rétinite. La syphilis congénitale tardive est caractérisée par la triade de Hutchinson (dents de Hutchinson en forme de tournevis, surdité neurosensorielle, kératite interstitielle). Le fond d’œil de la syphilis congénitale tardive montre un aspect « poivre et sel » (atrophie chorio-rétinienne disséminée) avec prolifération des cellules pigmentaires rétiniennes, ressemblant parfois à une rétinite pigmentaire.

Q Si un diagnostic de syphilis est posé, un test VIH est-il nécessaire ?

A

La co-infection par le VIH est un facteur de risque important de syphilis oculaire, et un test VIH est recommandé chez tous les patients lors du diagnostic de syphilis¹⁾. Chez les patients séropositifs pour le VIH, la gravité de l’uvéite augmente et elle est plus souvent bilatérale, modifiant le tableau clinique. De plus, il faut noter que les tests sérologiques peuvent être faussement négatifs en cas de SIDA.

3. Classification par stade et complications oculaires

Les 4 stades de la syphilis et le moment de l’atteinte oculaire

Stade primaire

Période d’incubation : 10 à 90 jours.

Chancre : induration indolore au site d’inoculation. Disparaît en environ 4 semaines. Peut survenir sur la conjonctive ou autour de l’œil.

Stade secondaire

Apparition : 4 à 10 semaines après le chancre.

Dissémination systémique : atteinte hématogène du système nerveux, des yeux, du tube digestif et du foie. L’œil est impliqué dans environ 10 % des cas. Une éruption maculopapuleuse des paumes et des plantes est observée dans plus de 70 % des cas.

Signes oculaires : principalement uvéite, rétinite et névrite optique.

Stade latent

Classification : précoce (moins d’un an) et tardif (plus d’un an).

Évolution : environ un tiers des cas non traités progressent vers le stade tertiaire. La syphilis oculaire peut se manifester même en l’absence de symptômes.

Stade tertiaire

Cardiovasculaire : aortite, anévrisme de l’aorte.

Neurosyphilis : méningite syphilitique, méningovasculite syphilitique, tabès dorsal, paralysie générale.

Signes oculaires : pupille d’Argyll Robertson, atrophie optique, gomme.

Gomme : réaction granulomateuse bénigne localisée. Survient dans tout le corps, y compris la choroïde et l’iris.

Symptômes oculaires par stade

Les signes oculaires varient considérablement selon le stade de la syphilis.

Classification	Délai d’apparition	Principaux symptômes oculaires
Syphilis congénitale (précoce)	De la naissance à 3 mois	Choriorétinite
Syphilis congénitale (tardive)	À partir de l’âge scolaire	Kératite interstitielle, iritis, dacryocystite
Syphilis acquise primaire	3 semaines à 3 mois	Chancre des paupières et de la conjonctive
Acquis secondaire	4 à 10 semaines	Blépharite, conjonctivite, kératite, iridocyclite, nodules iriens, sclérite, chorio-rétinite, hyalite, névrite optique, vascularite rétinienne, décollement exsudatif de la rétine
Acquis tardif	Plusieurs années à plusieurs décennies	Gomme palpébrale, kératite interstitielle, sclérite, uvéite, papillite, pupille d’Argyll Robertson, luxation du cristallin, rétinite pigmentaire secondaire

Fréquence par type de maladie

Type de maladie	Fréquence
Panuvéite	75%3)
Choriorétinite	93%4)
Iridocyclite granulomateuse	46%1)
Hypopyon	6%2)

4. Tableau clinique

Image du fond d'œil, FAF, OCT et angiographie à la fluorescéine montrant une lésion placoïde choroïdienne et rétinienne du pôle postérieur dans une uvéite syphilitique

Ye Z, et al. Syphilis and the Eye: Clinical Features, Diagnostic Challenges, and Evolving Therapeutic Paradigms. Pathogens. 2025. Figure 1. PMCID: PMC12472546. License: CC BY.

Des lésions placoïdes jaune-blanc prédominant au pôle postérieur sont visibles sur le fond d’œil des deux yeux, suggérant une uvéite postérieure syphilitique. La FAF, l’OCT et l’angiographie à la fluorescéine confirment l’étendue des lésions, les dommages à la rétine externe, la coloration des lésions et l’hyperfluorescence papillaire.

Symptômes subjectifs

• Baisse de l’acuité visuelle : Progression aiguë à chronique. L’intensité varie d’un léger flou visuel à une déficience visuelle sévère. Elle est causée par des lésions rétiniennes et choroïdiennes ou une opacité du vitré.
• Myodésopsies et photopsies : Apparaissent avec l’opacité du vitré ou la rétinite.
• Douleur oculaire et rougeur : Observées dans l’inflammation du segment antérieur (uvéite, sclérite).
• Photophobie : Augmente avec la progression de l’inflammation. S’aggrave en cas d’iridocyclite associée.
• Unilatéral ou bilatéral (plus souvent bilatéral chez les patients VIH positifs)²⁾.
• Les symptômes oculaires peuvent être le premier signe de la syphilis²⁾⁵⁾.

Signes cliniques

Les signes de la syphilis oculaire sont variés selon la zone touchée. La panuvéite est la plus fréquente (75%)³⁾, et une choroïdorétinite est observée dans 93% des cas de lésions du segment postérieur⁴⁾.

Signes du segment antérieur

Conjonctive : chancre au stade 1, conjonctivite légère au stade 2, gomme au stade 3.

Sclère : épisclérite (fréquent au stade 2), sclérite (fréquent au stade 3). Nodulaire ou diffuse.

Kératite interstitielle syphilitique : kératite interstitielle non ulcéreuse et non suppurative à médiation immunitaire. Néovascularisation laissant des vaisseaux fantômes. L’un des trois signes de Hutchinson dans la syphilis congénitale.

Iridocyclite granulomateuse : forme oculaire la plus fréquente de l’uvéite syphilitique (46 %) ¹⁾. Peut laisser des synéchies antérieures et une atrophie irienne. Caractérisée par une résistance aux collyres stéroïdiens.

Hypopion et précipités rétrocornéens : hypopion bilatéral observé dans environ 6 % des cas ²⁾. Peut former des précipités rétrocornéens en graisse de mouton.

Uvée et segment postérieur

Uvéite intermédiaire, postérieure et panuvéite : peut être antérieure, postérieure ou panuvéite. Granulomateuse ou non granulomateuse.

ASPPC (choriorétinite postérieure discoïde syphilitique aiguë) : forme spéciale caractéristique de la syphilis secondaire. Lésions discoïdes jaunes au niveau de l’EPR dans la région maculaire et péripapillaire. L’OCT montre des ruptures et des soulèvements hyperréflectifs de la rétine externe et de l’EPR ³⁾. Hyperfluorescence et hypofluorescence en mosaïque à l’autofluorescence du fond d’œil. Bonne réponse au traitement antibiotique.

Vascularite et rétinite : l’artérite est considérée comme caractéristique, mais la phlébite est également fréquente et peut conduire à un blanchiment vasculaire ⁹⁾. Les zones de non-perfusion peuvent entraîner des changements prolifératifs. Les « infiltrats rétiniens en verre dépoli » et les « petits dépôts crème à la surface de la rétine » sont des signes caractéristiques ¹⁾⁵⁾.

Opacité vitréenne sévère : peut régresser rapidement quelques jours après l’administration de pénicilline.

Nerf optique et neuro-ophtalmologie

Névrite optique : unilatérale ou bilatérale. Névrite optique antérieure ou rétrobulbaire, œdème papillaire, neurorétinite, atrophie optique. Une atteinte du nerf optique est observée dans 12 à 78 % des cas de syphilis oculaire ³⁾. Un retard de traitement peut entraîner une atrophie optique et affecter le pronostic visuel.

Pupille d’Argyll Robertson : myosis, réflexe photomoteur absent mais réflexe d’accommodation conservé. Fréquent au stade 3 mais peut apparaître plus tôt ⁵⁾.

Anomalies oculomotrices : au stade 3, elles résultent du syndrome de la fissure orbitaire supérieure, d’un infarctus du tronc cérébral ou d’une compression par anévrisme. Une diplopie survient en cas de neurosyphilis associée.

Signes caractéristiques de l’uvéite postérieure

Les « infiltrations rétiniennes en verre dépoli (ground glass retinal infiltrates) » et les « petits dépôts rétiniens superficiels de couleur crème (superficial retinal precipitates) » sont considérés comme des signes caractéristiques de la chorio-rétinite syphilitique. Dans la chorio-rétinite aiguë, on peut observer des scotomes annulaires qui ne peuvent pas être anticipés à partir des signes oculaires, ce qui est considéré comme spécifique à l’uvéite syphilitique. Si ces signes sont présents dans une uvéite de cause inconnue, suspectez activement la syphilis.

Q Qu'est-ce que l'ASPPC ?

A

L’ASPPC (Acute Syphilitic Posterior Placoid Chorioretinitis) est un signe du segment postérieur très spécifique de la syphilis, caractérisé par la formation de grandes lésions jaune-blanc placoïdes au pôle postérieur ⁵⁾. L’angiographie à la fluorescéine montre une hypofluorescence précoce et une hyperfluorescence tardive caractéristiques. L’OCT montre une rupture de la rétine externe et de l’EPR avec une élévation hyperréflective, et répond bien au traitement antibiotique.

5. Diagnostic et méthodes d’examen

Dans toute uvéite de cause inconnue, il est important de toujours envisager la syphilis et d’avoir un indice de suspicion élevé. Lors de l’exploration de la cause d’une uvéite, effectuez systématiquement des tests sérologiques pour la syphilis.

Tests sérologiques

En pratique clinique, on combine un test non tréponémique et un test tréponémique spécifique.

Type de test	Tests représentatifs	Caractéristiques / Utilisations
Tests non tréponémiques (STS)	RPR (rapid plasma reagin), VDRL	Haute sensibilité, positivité précoce. Possibilité de faux positifs biologiques. Corrélé à l’activité infectieuse → utilisé pour le dépistage et l’évaluation de l’efficacité du traitement.
Tests tréponémiques (méthode antigène TP)	TPHA, FTA-ABS, TP-PA, EIA	Positif confirme la syphilis. Reste positif longtemps après le traitement → inadapté pour l’évaluation du traitement.

• Évaluation de l’activité : RPR ≥ 16 fois, TPHA ≥ 1 280 fois → activité élevée¹⁰⁾. Dans un cas rapporté, le RPR était élevé à 1:256³⁾.
• Évaluation de l’efficacité thérapeutique : RPR ≤ 8 fois, ou diminution à ≤ 1/4 de la valeur initiale → réponse au traitement antisyphilitique¹⁰⁾.
• Phénomène de zone : En cas de titres élevés, les tests non tréponémiques peuvent être faussement négatifs (un test de dilution est nécessaire).
• Algorithme de séquence inverse : D’abord un test tréponémique (EIA/CLIA) → si positif, test non tréponémique. Avantage pour la détection des cas précoces¹⁾. En cas de discordance (tréponémique positif, non tréponémique négatif), effectuer un nouveau test par TP-PA.

Test des anticorps intravitréens

La détection des anticorps syphilitiques par EIA dans l’humeur vitrée montre une sensibilité de 90,9 % et une spécificité de 100 %⁴⁾. Utile pour le diagnostic même en cas de co-infection par le VIH où les tests sérologiques peuvent être faussement négatifs.

Test	Sensibilité	Spécificité
EIA sérique	Haute sensibilité (dépistage)	Haute spécificité
EIA vitréen	90,9 %4)	100 %4)

Examen du liquide céphalorachidien (LCR)

Dans la syphilis oculaire, un examen du LCR est recommandé pour évaluer une éventuelle neurosyphilis ⁴⁾. En présence de symptômes oculaires isolés, d’anomalies oculaires confirmées et d’un test tréponémique positif, l’examen du LCR avant traitement n’est pas considéré comme obligatoire ³⁾. Une ponction lombaire est indiquée en cas de suspicion de névrite optique, de paralysie des muscles oculaires ou de symptômes des nerfs crâniens.

• CSF-VDRL : haute spécificité mais faible sensibilité. Un résultat positif confirme le diagnostic de neurosyphilis.
• CSF FTA-ABS : haute sensibilité mais faible spécificité.

Examens d’imagerie ophtalmologique

• Angiographie à la fluorescéine (FA) : coloration des parois vasculaires, fuite vasculaire (présente dans 100% des cas ⁴⁾), hyperfluorescence de la papille optique, motif en taches de léopard dans l’ASPPC ¹⁾. Utile également pour le suivi de l’efficacité du traitement.
• Tomographie par cohérence optique (OCT) : modifications des couches externes de la rétine (rupture des bandes EZ/IZ, soulèvement de l’EPR), œdème maculaire cystoïde, confirmation de la membrane épirétinienne ³⁾. Les lésions de l’EZ sont observées dans 89% des cas ⁴⁾.
• Autofluorescence du fond d’œil (FAF) : dans l’ASPPC, présente des plages hyperfluorescentes et hypofluorescentes ³⁾.
• Photographie ultra grand angle du fond d’œil : utile pour visualiser les lésions périphériques.

Q Dans quels cas le test des anticorps intravitréens est-il utile ?

A

Il est utile chez les patients co-infectés par le VIH, chez qui les tests sérologiques de la syphilis sont souvent faussement négatifs, et chez les patients dont les tests sérologiques sont négatifs mais chez qui une uvéite syphilitique est fortement suspectée ⁴⁾. L’EIA sur le vitré a une spécificité de 100 % ; un résultat positif constitue une preuve diagnostique d’uvéite syphilitique.

6. Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel inclut la sarcoïdose, l’uvéite tuberculeuse, la nécrose rétinienne aiguë (ARN)/PORN, l’APMPPE, la choriorétinite serpigineuse, la rétinite à cytomégalovirus, la rétinite toxoplasmique, la maladie de Behçet et le lymphome intraoculaire ⁴⁾⁷⁾. Comme la détection directe de T. pallidum dans l’œil est impossible, le diagnostic de la syphilis oculaire repose sur une combinaison de tests sérologiques et de signes cliniques ¹⁰⁾. Une attention particulière est nécessaire chez les patients séropositifs pour le VIH, car les tests sérologiques peuvent être faussement négatifs en cas de SIDA.

7. Traitement standard

Traitement antibiotique

Traitement antisyphilitique oral (cas bénins, prise en charge ambulatoire) :

• Comprimés de Sawacillin (250 mg) 4 comprimés 4 fois par jour pendant 4 semaines¹⁰⁾.

Neurosyphilis et syphilis oculaire (hospitalisation, traitement intraveineux) :

L’uvéite syphilitique est souvent associée à une neurosyphilis, et le traitement standard est la pénicilline G intraveineuse à haute dose. Le traitement de première intention est l’administration intraveineuse de pénicilline G aqueuse.

Régime	Posologie et mode d’administration
Pénicilline G cristalline aqueuse (première intention)	18 à 24 millions d’unités/jour (3 à 4 millions d’unités IV toutes les 4 heures ou perfusion continue) × 10 à 14 jours1)2)3)5)
Pénicilline G procaine (alternative)	2,4 millions d’unités IM 1 fois/jour + probénécide 500 mg PO 4 fois/jour × 10 à 14 jours1)2)
Ceftriaxone (alternative)	1 à 2 g IM ou IV 1 fois/jour × 14 jours1)4)6)

Le taux de succès thérapeutique est d’environ 90 %³⁾.

Nwaobi et al. (2023) ont rapporté le cas d’un homme de 46 ans atteint de syphilis oculaire (RPR 1:64, TPHA 1:512) traité par PCG IV 4 millions d’unités toutes les 4 heures pour une neurosyphilis, avec récupération visuelle après 6 mois²⁾.

Traitement local oculaire et anti-inflammatoire

• Collyre stéroïdien + collyre mydriatique (pour l’inflammation du segment antérieur).
• En cas d’inflammation sévère, ajouter une corticothérapie systémique. Cependant, les stéroïdes doivent impérativement être utilisés après le début du traitement antibiotique.
• En plus du traitement antisyphilitique par antibiotiques pénicillinés, en cas d’inflammation sévère, un traitement anti-inflammatoire par corticostéroïdes systémiques est administré.

Traitement chirurgical et prise en charge des complications rétiniennes

• Photocoagulation rétinienne des zones non perfusées.
• Vitrectomie pour la vitréorétinopathie proliférante.
• En cas de complications telles qu’une hémorragie du vitré ou un décollement de rétine par traction, une vitrectomie (PPV) est envisagée²⁾.

Évaluation de l’efficacité du traitement

Se référer à l’évolution du RPR (test antigénique lipidique). Une efficacité antisyphilitique est jugée lorsque le titre d’anticorps est ≤ 8 fois ou ≤ 1/4 de la valeur initiale¹⁰⁾. Une récidive est possible après le traitement, donc une surveillance régulière du RPR doit être poursuivie.

Prise en charge de l’allergie à la pénicilline

La désensibilisation à la pénicilline est recommandée en première intention¹⁾⁷⁾.

• Ceftriaxone : 1 à 2 g IM ou IV une fois par jour × 14 jours¹⁾⁶⁾.
• Doxycycline : 200 mg/jour (100 mg × 2 fois) × 28 jours¹⁾⁷⁾.

Cubelo et al. (2022) ont rapporté le cas d’un homme de 24 ans séropositif au VIH et allergique à la PCG, traité par doxycycline 100 mg deux fois par jour pendant 14 jours, avec une baisse du RPR de 1:1 024 à 1:32⁷⁾. Une désensibilisation à la PCG a ensuite été réalisée.

Réaction de Jarisch-Herxheimer

Elle se développe en réaction aux lipoprotéines inflammatoires dérivées de Treponema pallidum tués dans les 24 heures suivant le début du traitement. Ophtalmologiquement, elle peut se manifester comme une récidive d’iritis (réactivation de l’inflammation).

• Symptômes : fièvre, maux de tête, douleurs musculaires, frissons. Survient chez 30 à 70 % des syphilis précoces et 2 % des neurosyphilis¹⁾. Certains rapports l’observent dans environ 75 % des cas³⁾.
• Symptômes oculaires : baisse de l’acuité visuelle, œdème maculaire, gonflement de la papille optique, taches cotonneuses ont été rapportés.
• Prise en charge : le traitement est poursuivi. Utiliser des antipyrétiques et des analgésiques comme traitement symptomatique.

Points importants à noter dans le traitement

• Les corticostéroïdes seuls (sans antibiotiques) sont absolument contre-indiqués. L’infection peut s’aggraver et évoluer vers une nécrose rétinienne de pleine épaisseur⁴⁾⁵⁾.
• Les corticostéroïdes ne doivent être utilisés qu’après le début du traitement antibiotique.
• L’uvéite syphilitique peut être résistante aux collyres stéroïdiens. En cas de faible amélioration, reconsidérer la syphilis et effectuer des tests sérologiques.
• La syphilis acquise est une infection systémique transmise sexuellement. Faire attention à la co-infection par le VIH et aux récidives oculaires ou du système nerveux central dues à un traitement insuffisant.
• En cas de co-infection par le VIH, il faut être attentif au syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS) associé à la récupération immunitaire¹¹⁾.

Prévention de l’infection et consultation précoce

La syphilis est une infection sexuellement transmissible ; l’utilisation appropriée du préservatif est essentielle pour la prévenir. En cas de symptômes oculaires (baisse de vision, rougeur, myodésopsies), interrogez sur les antécédents de syphilis et les risques d’IST, et consultez rapidement un ophtalmologiste. Chez les personnes infectées par le VIH, les tests sérologiques de la syphilis peuvent être faussement négatifs, il faut donc être prudent.

Q Que faire en cas d'allergie à la pénicilline ?

A

La désensibilisation à la pénicilline est recommandée en première intention. Si cela est difficile, des alternatives comme la ceftriaxone (1 à 2 g une fois par jour pendant 14 jours) ou la doxycycline (200 mg/jour pendant 28 jours) peuvent être utilisées¹⁾⁷⁾. Cependant, les preuves de leur efficacité dans la syphilis oculaire sont limitées par rapport à la pénicilline.

Q Faut-il arrêter le traitement en cas de réaction de Jarisch-Herxheimer ?

A

Le traitement est poursuivi sans interruption. Les symptômes généraux tels que fièvre et maux de tête sont traités de manière symptomatique avec des antipyrétiques et des analgésiques. Les réactions oculaires (y compris la baisse de l’acuité visuelle et l’œdème papillaire) sont généralement temporaires et s’améliorent avec la poursuite du traitement¹⁾.

Q Dans quelles situations les stéroïdes peuvent-ils être utilisés ?

A

Les stéroïdes ne sont envisagés qu’en complément, après un traitement antibiotique approprié suffisant, si l’inflammation persiste. L’administration préalable de stéroïdes sans immunosuppression est contre-indiquée car elle peut aggraver la syphilis⁵⁾.

8. Évolution, pronostic et récidive

Contexte physiopathologique

T. pallidum se dissémine par voie hématogène à partir du site d’infection primaire et atteint les organes systémiques, y compris les tissus oculaires. Il traverse la barrière hémato-rétinienne et provoque une inflammation de la choroïde, de la rétine et du vitré. Les lésions oculaires de la syphilis peuvent survenir à tous les stades, du stade primaire au stade tardif, mais les lésions du segment postérieur sont plus fréquentes à partir du stade secondaire.

Réponse immunitaire et mécanismes de lésion tissulaire

Le tréponème de la syphilis induit la production d’IL-1β, IL-6, IL-12 et TNF-α via les signaux dépendants de TLR2/TLR4/TLR5, provoquant des lésions tissulaires similaires à une réaction d’hypersensibilité retardée¹⁾. Les cellules CD4+ et les macrophages dominent les lésions primaires, tandis que les cellules CD8+ dominent les lésions secondaires. La production d’IFN-γ active et attire les macrophages.

Dans la kératite interstitielle syphilitique, la pathologie principale n’est pas une infection directe par T. pallidum, mais une réaction immunitaire contre les antigènes du tréponème (infiltration lymphocytaire et invasion vasculaire du stroma cornéen). Par conséquent, elle répond aux stéroïdes mais peut ne pas disparaître avec la pénicilline seule.

Évitement immunitaire et infection chronique

Le tréponème de la syphilis a une croissance lente et la capacité de pénétrer dans les tissus immunitaires privilégiés tels que l’œil, le SNC et le placenta¹⁾. L’apoptose des cellules CD4+ via la voie de mort associée à Fas rend la clairance immunitaire incomplète, établissant une infection chronique.

Co-infection par le VIH et IRIS

Chez les patients séropositifs pour le VIH, la progression de la syphilis oculaire après le stade secondaire est accélérée. L’atteinte bilatérale est plus fréquente chez les patients VIH+ (62 %) que chez les patients VIH- (38 %) (étude sur 96 cas)¹⁾. Dans le SIDA, les tests sérologiques peuvent être faussement négatifs, nécessitant une attention particulière au diagnostic.

Chez les patients VIH+ présentant une syphilis oculaire, un syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS) avec exacerbation transitoire de l’inflammation peut survenir après le début du traitement antirétroviral (ART)¹¹⁾.

• Délai d’apparition après le début de l’ART : médiane de 28 jours
• IRIS de démasquage : la syphilis non diagnostiquée avant le début du TAR devient manifeste
• IRIS paradoxal : la syphilis en cours de traitement s’aggrave temporairement

Dans la revue de Pipito et al. (2023), les cas d’IRIS présentaient un faible nombre de cellules CD4 avant le TAR (médiane 196/μL), mais celui-ci est remonté à 318/μL après le TAR¹¹⁾. Chez les patients avec un faible taux de CD4, il existe également un risque de faux négatifs des tests sérologiques de la syphilis¹¹⁾.

Pronostic et évolution

La réponse aux antibiotiques de la famille des pénicillines est généralement bonne, et l’opacité du vitré régresse souvent rapidement en quelques jours après l’administration. Le taux de succès thérapeutique est rapporté à environ 90 %³⁾. En cas de névrite optique associée, un retard de traitement peut entraîner une atrophie optique et affecter le pronostic visuel. Chez les patients co-infectés par le VIH, le risque de récidive après traitement est élevé, et une surveillance à long terme de l’évolution du RPR est nécessaire.

Q Que faire si l'inflammation oculaire s'aggrave après le début du TAR chez un patient séropositif pour le VIH ?

A

Si l’inflammation s’aggrave environ 28 jours après le début du TAR, suspecter un IRIS. Distinguer le type de démasquage du type paradoxal, et si le traitement de la syphilis est insuffisant, administrer d’abord un traitement par pénicilline G¹¹⁾. L’ajout de stéroïdes sera envisagé après avoir établi un traitement antisyphilitique adéquat.

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Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)

Pour les patients : veuillez lire attentivement

Les informations suivantes sont actuellement en phase de recherche ou d’essai clinique et ne constituent pas un traitement standard disponible dans les hôpitaux généraux. Il s’agit d’informations de référence destinées aux professionnels concernant les développements médicaux futurs.

Thérapie anti-VEGF pour la néovascularisation choroïdienne inflammatoire (iCNV) : L’iCNV associée à la syphilis oculaire est une pathologie extrêmement rare. Dans le rapport de Świerczyńska et al. (2021), l’injection intravitréenne d’aflibercept a permis de stabiliser la maladie avec une seule injection dans environ un tiers des cas, et de stabiliser l’acuité visuelle avec deux injections dans environ deux tiers des cas⁶⁾. L’iCNV ne régresse pas avec le seul traitement antibiotique, et l’ajout d’injections intravitréennes d’anti-VEGF s’est avéré efficace.

Vascularite rétinienne syphilitique à prédominance veineuse : Généralement, la vascularite rétinienne syphilitique est souvent artéritique ou mixte, mais des cas à prédominance veineuse ont été rapportés chez des patients co-infectés par le VIH. Mammo et al. (2022) ont rapporté un cas d’uvéite panuvéite à prédominance veineuse chez un homme séropositif de 53 ans, traité par IV PCG 4 millions d’unités pendant 14 jours × 2 cures⁹⁾. Après traitement, l’évolution s’est faite vers une rétinopathie pigmentaire paraveineuse.

Amélioration de la précision diagnostique grâce à l’imagerie multimodale : La combinaison de l’EDI-OCT, de l’autofluorescence ultra-large champ (FAF) et de l’ICG devrait améliorer la précision diagnostique de la syphilis oculaire¹⁾³⁾. L’ICG détecte des points sombres choroïdiens, des points chauds et des vaisseaux choroïdiens flous. L’accumulation de ces résultats d’imagerie multimodale pourrait contribuer à la différenciation avec la sarcoïdose et la tuberculose.

Développement des techniques diagnostiques utilisant les fluides intraoculaires : La détection des anticorps syphilitiques par EIA dans le vitré (sensibilité 90,9 %, spécificité 100 %) a une valeur diagnostique élevée dans les cas de sérologie faussement négative ou d’inflammation oculaire postérieure réfractaire⁴⁾. En particulier chez les patients co-infectés par le VIH ou immunodéprimés, où la fiabilité du diagnostic sérologique est réduite, l’examen des fluides intraoculaires est en train de devenir une méthode diagnostique auxiliaire importante.

Optimisation de la gestion de l’IRIS : Les recherches sur le mécanisme de survenue de l’IRIS associé à l’initiation du TAR et les stratégies de gestion optimales progressent¹¹⁾. L’optimisation du moment du traitement antisyphilitique et du TAR dans la prévention et le traitement de l’IRIS est un défi futur.

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9. Références

1. Chauhan K, Bhatt DL, Bhardwaj P, et al. Demystifying Ocular Syphilis – A Major Review. Ocul Immunol Inflamm. 2023. DOI:10.1080/09273948.2023.2217246.
2. Nwaobi S, Nwaobi A, Karunakaran K, et al. Through the Eyes: A Case of Ocular Syphilis. Cureus. 2023;15(11):e48XXX. PMC10694475.
3. Kayabai M, Doğan R, Kaçar İ, et al. Presentation of Ocular Syphilis with Bilateral Optic Neuropathy: A Rare Case Report. Neuro-Ophthalmology. 2023. PMC10732629.
4. Fekri S, Golabdar M, Rahimi M, et al. The First Reported Case of Ocular Syphilis in an Iranian Patient Presenting with Intermediate Uveitis. J Ophthalmic Vis Res. 2023. PMC10794801.
5. Das P, Chakraborty PP, Mondal SK, et al. Ocular syphilis in antibiotic era: A review with case series. Indian J Sex Transm Dis AIDS. 2025. PMC12716672.
6. Świerczyńska MP, Nowak M, Michalak J, et al. Choroidal neovascularization secondary to ocular syphilis treated with intravitreal aflibercept. Rom J Ophthalmol. 2021;65(4). PMC8764425.
7. Cubelo M, Almeida MJ, Sobrinho-Simões J, et al. A Case of Ocular Syphilis in an HIV-Positive Patient With Penicillin Allergy. Cureus. 2022;14(9). PMC9574520.
8. Kiani R, Patel L, Gupta N, et al. Blurry Diagnosis of Ocular Syphilis: A Case Report. Cureus. 2022;14(10). PMC9635406.
9. Mammo DA, Ober MD, Dansingani KK. Ocular Syphilis With Phlebitis and Paravenous Pigmentary Retinopathy. J VitreoRetinal Dis. 2022. PMC9954775.
10. 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696（梅毒性ぶどう膜炎の項）.
11. Pipito N, Calcagno A, Caramello P, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome in patients with syphilitic uveitis: a review. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2023;13:30.