Lyme hastalığı, Borrelia cinsi (başlıca B. burgdorferi) spiroketlerin neden olduğu çoklu organ enfeksiyonudur. Ixodes cinsi kenelerin ısırmasıyla bulaşır ve deri, göz, sinir, eklem ve kalpte semptomlara yol açan zoonotik bir enfeksiyondur. Bulaşıcı Hastalıklar Yasası’nda Dördüncü Sınıf enfeksiyon hastalığı olarak sınıflandırılmıştır.
Patojen ve Vektör
B. burgdorferi, 20-30 μm uzunluğunda ve 0.2-0.3 μm genişliğinde spiral şekilli bir mikroorganizmadır ve 7-11 flagellası sayesinde yüksek hareket kabiliyetine sahiptir. Barbour-Stoenner-Kelly (BSK II) besiyeri gibi karmaşık besiyerleri gerektirir.
Keneler iki yıllık ömürlerinde larva, nimf ve erişkin olmak üzere üç evreden geçer. Nimfler insanlar için ana enfeksiyon kaynağıdır. Rezervuar konakçılar kemirgenler, geyikler ve kuşlardır.
Japonya’da Epidemiyoloji ve Vektör Türleri
Japonya’da Ixodes persulcatus ve Ixodes ovatus keneleri Lyme hastalığını bulaştırır. Asemptomatik enfeksiyon da yaygındır. Başlıca salgın bölgesi Hokkaido merkezli Kuzey Japonya olup, Ixodes persulcatus’un coğrafi dağılımıyla örtüşür. Honşu’da da bildirilen vakalar olmakla birlikte, vakaların büyük çoğunluğu Kuzey Japonya’dan rapor edilmektedir.
Küresel Epidemiyoloji
Küresel olarak, Lyme hastalığı Avrupa ve Kuzey Amerika’da yaygındır ve Avrupa’da yılda yaklaşık 128.888 vaka bildirilmektedir. Estonya, Litvanya, Slovenya ve İsviçre’de insidans oranı 100.000 kişide 100 vakanın üzerindedir1). Son Avrupa sürveyans verileri, son 15 yılda hastalık yükünün önemli ölçüde arttığını ve yeni bölgelere yayılımın kaydedildiğini göstermektedir1).
Japonya’da Borrelia cinsi bakteriyi taşıyan Ixodes persulcatus ve Ixodes ovatus keneleri vektörlerdir ve bu kenelerin coğrafi dağılımı ağırlıklı olarak Hokkaido merkezli Kuzey Japonya’da yoğunlaşmıştır. Honşu’da da bildirilen vakalar olmakla birlikte, vakaların çoğu Kuzey Japonya’dan rapor edilmektedir.
Lyme hastalığının belirtileri evreye göre belirgin şekilde farklılık gösterir.
| Evre | Deri ve sistemik belirtiler | Nörolojik ve kardiyak bulgular |
|---|---|---|
| 1. evre | Eritema migrans (enfeksiyondan birkaç gün ila bir ay sonra), ateş, baş ağrısı, lenfadenopati | Yok |
| 2. evre | Yaygın eritem, eklem ağrısı, halsizlik | Fasiyal sinir felci, menenjit, radikülit, AV blok |
| 3. evre | Deri lezyonları kaybolur | Kronik artrit, ensefalomiyelit, demiyelinizan lezyonların ilerlemesi |
Eritema migrans başlangıçta kırmızı bir papül olarak başlar ve genişledikçe dış kenarı parlak kırmızı, merkezi soluk “hedef” şeklinde bir lezyon oluşturur. Hastaların yaklaşık %20’sinde tipik hedef lezyonu görülmez. Kene ısırığı sonrası kronik eritem tanı için önemli bir ipucudur.
1. ve 2. evrede göz belirtileri
Foliküler konjonktivit: Evre 1’de yaklaşık %11 oranında görülür. Episklerit de izlenir.
Intermediate üveit: Evre 2’nin en yaygın oküler formu. Esas olarak vitreit ile karakterizedir.
Diğer üveitler: Anterior, posterior ve panüveit. Granülomatöz ön kamara reaksiyonu ve koryoretinit eşlik edebilir.
Optik sinir lezyonları: Papillit, nöroretinit, papil ödemi 5).
Retina lezyonları: Retina vasküliti, eksüdatif retina dekolmanı (nadir).
Nöro-oftalmoloji, Evre 3
Kraniyal sinir felçleri: II, III, IV, VI, VII (fasiyal) sinir felçleri. Bilateral fasiyal sinir felci karakteristiktir 5). Tek veya çift taraflı olabilir, sıralı veya eş zamanlı ortaya çıkar.
Keratin: Evre 3’ün en yaygın oküler bulgusu.
Kornea bulguları: Bilateral, yamalı, fokal, interstisyel veya subepitelyal infiltratlar. Sınırları belirsiz, ilk enfeksiyondan aylar-yıllar sonra ortaya çıkar. Topikal steroidlere iyi yanıt (immün yanıtı düşündürür).
Diğer: Episklerit, pupil bozuklukları, ekstraoküler kas felci, pitoz (nadir) 5).
Evre 2’de intermediate üveit en yaygın oküler formdur. Anterior üveit, posterior üveit veya panüveit olarak da ortaya çıkabilir, ancak vitreitin baskın olduğu intermediate üveit tipiktir. Evre 3’te interstisyel keratit en yaygın oküler bulgudur.
Bulaşma yolu
Enfekte kene, konakçıya (insan) tutunur ve tükürük salgıları yoluyla spiroketi bulaştırır. Mikroorganizma, konakçı hücre proteoglikanlarına tutunduktan sonra lenfatik veya hematojen yolla deri, kas-iskelet sistemi, sinir sistemi ve göz gibi çoklu organlara yayılır 4). Kene tutunmasından sonraki 24-48 saat içinde çıkarılırsa enfeksiyon riski önemli ölçüde azalır.
Risk faktörleri
Japonya’daki endemik bölgeler ve enfeksiyon riski
Hokkaido’da Ixodes persulcatus yoğunluğu yüksektir ve Borrelia taşıma oranı nispeten yüksektir. Nagano, Niigata, Iwate gibi Tohoku ve Hokuriku bölgelerinde de enfeksiyon bildirimleri vardır. Kentsel alanlarda enfeksiyon riski düşüktür, ancak açık hava rekreasyonunun yaygınlaşmasıyla endemik bölgeler dışında da enfeksiyon vakaları bildirilmiştir.
Gezici eritem tanısal değeri yüksektir ve endemik bölgelere maruziyet ile kene ısırığı öyküsünün alınması önemlidir. Kene ısırığı öyküsü tanı için ipucu olabilir, ancak yalnızca göz bulgularıyla tanı koymak zordur ve serolojik testler gereklidir. Sistemik semptomlar (kronik eritem, artrit, nörolojik semptomlar) ile kombinasyon tanının anahtarıdır.
CDC tarafından önerilen iki aşamalı yaklaşım2):
Western blot tanı kriterleri (CDC kriterleri) 2):
ELISA yöntemi, Borrelia cinsine karşı antikorları (IgM, IgG) tespit eder ancak erken enfeksiyonda duyarlılığı düşüktür. Nörolojik semptomların eşlik ettiği olgularda beyin omurilik sıvısı incelemesi de düşünülmelidir.
| Hastalık | Karakteristik göz bulguları | Başlıca ayırıcı noktalar |
|---|---|---|
| Frengi | Granülomatöz üveit ve interstisyel keratit | FTA-ABS pozitif (yalancı pozitifliğe dikkat) ve RPR |
| Sarkoidoz | Granülomatöz ön üveit ve kartopu benzeri vitreus bulanıklığı | Akciğer grafisi, anjiyotensin dönüştürücü enzim düzeyi ve kalsiyum |
| Babesiosis | Retinal kanama ve papillit | Trombositopeni, hemolitik anemi ve kan yayması |
| Q humması | Koryoretinit ve nöroretinit | Coxiella burnetii antikorları ve mesleki öykü (hayvan teması) |
| Multipl skleroz | Optik nörit | Beyin MRG, uyarılmış potansiyeller ve IgG indeksi |
Diğer ayırıcı tanılar: Kolorado kene ateşi, ehrlichiosis, Kayalık Dağlar benekli ateşi, kene kaynaklı tekrarlayan ateş, tularemi gibi göz semptomları olan diğer kene kaynaklı hastalıklardan ayırt edilmelidir. JİA ilişkili üveit ve HLA-B27 ilişkili ön üveit de dışlanmalıdır.
Borrelia burgdorferi spiroket ailesine ait olup, sifiliz etkeni Treponema pallidum ile aynı spiroket takımındadır. Antijenik çapraz reaksiyon nedeniyle Lyme hastalarında sifilizin lipid antijen testleri (RPR, VDRL) ve floresan treponemal antikor absorbsiyon testi (FTA-ABS) yalancı pozitiflik gösterebilir. Ayırım için T. pallidum’a özgü testlerin kombinasyonu gerekir.
Erken hastalık, fasiyal sinir felci (oral)3)
Aşağıdakilerden biri seçilir:
Çocuk dozları: amoksisilin 25-50 mg/kg/gün (maks. 500 mg x 3), sefuroksim 30 mg/kg/gün (maks. 500 mg x 2)3).
Menenjit, tekrarlayan artrit, santral veya periferik sinir sistemi hastalığı (intravenöz)3)
Nörolojik semptomlar (nöroborrelyoz), ileri derecede AV blok ve şiddetli artritte intravenöz tedavi tercih edilir. Seftriakson 2 g tek doz olarak uygulanır ve tedavi süresi yanıta göre belirlenir.
Sistemik antibiyotik tedavisi başlatıldıktan sonra yapılır.
Erken dönemde (evre 1) antibiyotik tedavisi ile prognoz iyidir ve çoğu vakada tam iyileşme beklenir. Evre 2 ve 3’e ilerlediğinde nörolojik ve eklem sekelleri daha sık görülür. Göz semptomları antibiyotik tedavisi ile çoğunlukla düzelir, ancak optik nöritte görme keskinliğinde tam düzelme olmayabilir. Koroidal neovasküler membran (CNVM) gelişen oküler Lyme hastalığı vakalarında görme prognozunun kötü olduğu bildirilmiştir5).
Enfeksiyondan Organ Tutulumuna Giden Süreç
Enfekte kenenin tükürük bezlerinde spiroketler çoğalır ve kan emme sırasında konakçı derisine enjekte edilir. Kene yapışmasından 12-24 saat sonra enfeksiyon başlar ve 36-48 saatten uzun süreli yapışma enfeksiyon riskini belirgin şekilde artırır.
Borrelia, yüzeyindeki glikozaminoglikanlar (dekorin bağlayıcı proteinler gibi) aracılığıyla konakçı proteoglikanlarına tutunur4). Tutunmanın ardından bakteri, konakçı hücre dışı matriks bileşenlerini kullanarak dokulara invaze olur. Daha sonra bakteri lenfatik veya hematojen yolla tüm vücuda yayılır ve özellikle aşağıdaki dokulara tropizm gösterir:
Göz lezyonlarının mekanizması
Gözdeki üveit, hem doğrudan bakteri infiltrasyonu hem de konakçının immün yanıtı ile ilişkilidir5). Spiroketlerin doğrudan uveaya sızdığı «doğrudan enfeksiyon tipi» ile enfeksiyona bağlı immün yanıtın neden olduğu «immün aracılı tip» olmak üzere iki mekanizma bir arada bulunur.
Üçüncü evredeki parankimal keratit, yalnızca topikal steroidlere iyi yanıt verdiğinden, enfeksiyonun kendisinden ziyade immün yanıtın (inflamasyon) baskın olduğu düşünülmektedir. Bilateral fasiyal sinir felci, Borrelia’ya bağlı kraniyal nöritin sonucudur ve ikinci evredeki dissemine enfeksiyonun karakteristik bir bulgusudur. Koroidal neovasküler membran (CNVM) oluşturan oküler Lyme hastalığı vakaları da nadiren bildirilmiştir5).
Nöroborrelyozda göz komplikasyonları
Lyme nöroborrelyozunda (Lyme neuroborreliosis), Borrelia kan-beyin bariyerini geçerek merkezi sinir sistemine girer. Bu, optik nörit, oküler motor sinir felci ve supranükleer göz hareket bozukluklarına yol açar. Beyin omurilik sıvısında antikor araştırılması ve hücre sayısında artış tanıya yardımcı olur.
Valneva ve Pfizer tarafından ortaklaşa geliştirilen Lyme hastalığı aşısının (VLA15) Faz 3 klinik çalışması Avrupa ve Kuzey Amerika’da devam etmektedir. Avrupa Lyme borreliosis hastalık yükü çalışması da bu çalışmanın temelini oluşturmaktadır1) ve koruyucu tıp açısından yeni bir aşamaya girilmektedir. Hedef yaş (5 yaş ve üzeri), aşılama takvimi ve etki süresi halen değerlendirilmektedir.
Avrupa sürveyans verilerine göre, Lyme hastalığının hastalık yükü son 15 yılda endemik bölgelerde belirgin şekilde artmış ve yeni bölgelere yayılım da rapor edilmiştir1). Bu epidemiyolojik değişiklik, iklim değişikliğine bağlı kene yaşam alanlarının genişlemesi ve açık hava rekreasyonel faaliyetlerinde bulunan nüfusun artışı ile ilişkilendirilmektedir.
Göz içi sıvı örnekleri de dahil olmak üzere çeşitli örneklerde Borrelia DNA’sının tespiti için PCR yöntemi geliştirilmiş olup, serolojik tanının zor olduğu vakalarda uygulanması araştırılmaktadır4). Yeni nesil dizileme (NGS) kullanılarak yapılan örnek analizinin de tanı doğruluğunu artırması beklenmektedir.
Çocuklarda Lyme hastalığında göz komplikasyonlarının ortaya çıkış şekli yetişkinlerden farklı olabilir ve uzun dönem görme işlevi üzerindeki etkilerini değerlendiren çalışmalar devam etmektedir5). Çocuklarda yüz siniri felci erken dönemde belirginleşme eğilimindedir ve bazen göz doktoruna başvuru nedeni olabilir.
