Polikondritis berulang (relapsing polychondritis; RP) adalah penyakit autoimun yang relatif jarang, ditandai dengan peradangan berulang pada jaringan tulang rawan di seluruh tubuh. Selain semua jaringan tulang rawan termasuk tulang rawan trakea, jaringan yang kaya akan proteoglikan seperti mata, sistem kardiovaskular, dan telinga bagian dalam juga menjadi target. Penyakit ini sering terjadi pada usia 40-50 tahun, tidak ada perbedaan jenis kelamin, namun beberapa laporan menyebutkan sedikit lebih sering pada wanita. Dapat menyertai sindrom myelodysplastic (MDS), vaskulitis sistemik, dan penyakit kolagen.
Keterlibatan mata ditemukan pada 50-65% pasien, dengan skleritis dan episkleritis sebagai manifestasi yang paling umum3). Pada beberapa kasus, gejala mata merupakan gejala awal dan menjadi petunjuk diagnosis8). Polikondritis berulang ditetapkan sebagai penyakit langka nomor 384.
Pada kasus dengan keterlibatan mata, penting untuk membedakan dari penyakit Behçet dan uveitis terkait HLA-B27. Terutama pada temuan inflamasi berat dengan hipopion, perlu dilakukan anamnesis aktif mengenai gejala sistemik ringan seperti saddle nose dan nyeri tekan tulang rawan daun telinga. Pedoman praktik klinis uveitis (2019) menempatkan penyakit ini sebagai uveitis yang menyertai penyakit kolagen, dan menekankan pentingnya skrining oftalmologi1).
Penyakit autoimun langka yang ditandai dengan peradangan berulang pada jaringan tulang rawan di seluruh tubuh, ditetapkan sebagai penyakit langka nomor 384. Selain tulang rawan daun telinga, hidung, saluran napas, dan sendi, lesi juga dapat melibatkan mata, sistem kardiovaskular, dan telinga bagian dalam. Sering terjadi pada usia 40-50 tahun, perjalanan penyakit ditandai dengan remisi dan eksaserbasi berulang. Keterlibatan mata ditemukan pada 50-65% pasien, dengan skleritis dan episkleritis sebagai lesi yang paling sering3).
Gejala subjektif pada mata meliputi hal-hal berikut.
Gejala awal sistemik yang paling sering ditemukan adalah nyeri, kemerahan, dan deformitas daun telinga. Selain itu, deformitas pangkal hidung (hidung pelana), suara serak, sesak napas, gangguan pendengaran, vertigo, dan nyeri sendi dapat muncul mendahului atau bersamaan.
Skleritis dan Episkleritis
Episkleritis: Kemerahan dan nyeri ringan. Dapat terjadi unilateral atau bilateral.
Skleritis difus: Kemerahan dan nyeri tekan di seluruh sklera. Pelebaran pembuluh darah dalam sangat jelas.
Skleritis nodular: Membentuk nodul merah pada sklera. Nyeri tekan hebat.
Skleritis nekrotikans: Tipe paling berat. Disertai risiko penipisan dan perforasi sklera. Terkait dengan ulkus kornea perifer (melting kornea).
Segmen Anterior dan Kornea
Uveitis anterior: Didominasi oleh flare dan sel di bilik mata depan. Terlihat gambaran inflamasi berat dengan hipopion (akumulasi nanah), perlu dibedakan dengan penyakit Behçet.
Perifer keratitis dan ulkus: Infiltrasi stroma dan pembentukan ulkus di sekitar limbus. Sering terjadi sekunder akibat skleritis nekrotikans.
Melting kornea (ulkus keratitis perifer): Pada kasus berat, terdapat risiko perforasi kornea. Memerlukan penanganan darurat.
Segmen posterior dan saraf optik
Retinopati: Terlihat bercak kapas, perdarahan retina, oklusi pembuluh darah retina, dan ablasi retina serosa.
Neuritis optik: Diduga disebabkan oleh inflamasi atau iskemia oklusif vaskular.
Paralisis otot ekstraokular: Menyebabkan diplopia akibat penyebaran inflamasi ke dalam orbita.
Proptosis: Deviasi anterior bola mata akibat inflamasi kartilago dan jaringan orbita.
Skleritis dan episkleritis yang berulang merupakan tanda penting dari penyakit autoimun sistemik, termasuk polikondritis rekuren. Terutama jika disertai nyeri, kemerahan, dan deformitas daun telinga atau deformitas hidung (hidung pelana), maka penyakit ini harus dicurigai secara aktif dan dirujuk ke dokter THT atau dokter alergi-imunologi. Meskipun gejala subjektif sedikit, nyeri tekan pada daun telinga dan pangkal hidung yang ditemukan melalui anamnesis dapat menjadi petunjuk diagnosis. Pedoman tata laksana uveitis juga merekomendasikan skrining sistematis1).
Autoantibodi terhadap kolagen tipe II, yang banyak terdapat di sklera dan jaringan tulang rawan, dianggap sebagai pusat patogenesis. Sekitar 20–50% pasien menunjukkan autoantibodi kolagen tipe II positif, dan dilaporkan kadarnya lebih tinggi dibandingkan autoantibodi yang sama pada artritis reumatoid4). Selain itu, autoantibodi terhadap matrilin-1 yang spesifik untuk tulang rawan saluran napas juga terdeteksi pada sebagian pasien.
Secara histopatologis, ditemukan infiltrasi limfosit, sel plasma, makrofag, dan neutrofil. Matriks tulang rawan yang rusak digantikan oleh jaringan ikat fibrosa. Pada lesi sklera, terlihat infiltrasi sel inflamasi dan vaskulitis, sedangkan pada episkleritis, ciri khasnya adalah penurunan basofilia dan fragmentasi serat elastis. Sklera, episklera, dan daerah perikornea kaya akan proteoglikan dan memiliki antigenisitas yang mirip dengan tulang rawan, sehingga menjadi target lesi mata.
Telah dilaporkan hubungan dengan HLA-DR4. Penyakit ini dapat menyertai penyakit autoimun sistemik seperti MDS, vaskulitis sistemik, artritis reumatoid, dan lupus eritematosus sistemik (SLE).
Sindrom VEXAS, yang pertama kali dijelaskan pada tahun 2020, adalah penyakit autoinflamasi yang disebabkan oleh mutasi somatik pada gen UBA1 di kromosom X, dan diketahui dapat menimbulkan gejala seperti polikondritis rekuren5). Penyakit ini sering terjadi pada pria berusia di atas 60 tahun dan menyebabkan sitopenia, MDS, kondritis aurikula rekuren, lesi kulit, dan peradangan mata. Beberapa kasus pria lanjut usia yang sebelumnya didiagnosis sebagai “polikondritis rekuren” mungkin sebenarnya adalah sindrom VEXAS, sehingga pemeriksaan lebih lanjut penting dilakukan karena tata laksana pengobatannya berbeda.
Tidak ada temuan laboratorium darah yang spesifik untuk penyakit ini; diagnosis ditegakkan berdasarkan penilaian komprehensif terhadap gejala klinis, pemeriksaan darah, dan biopsi jaringan. Dua kriteria diagnosis berikut ini digunakan2)9).
Kriteria McAdam 1976 (6 item) yang digunakan untuk diagnosis polikondritis rekuren:
| Item | Isi |
|---|---|
| 1 | Kondritis aurikula bilateral |
| 2 | Artritis non-erosif multipel |
| 3 | Kondritis hidung |
| 4 | Inflamasi mata (konjungtivitis, keratitis, skleritis, episkleritis, uveitis) |
| 5 | Kondritis saluran napas (tulang rawan laring/trakea) |
| 6 | Gangguan fungsi koklea dan vestibular (tuli, tinnitus, vertigo) |
Kriteria McAdam (1976)2): Memenuhi 3 atau lebih dari 6 item di atas.
Kriteria Revisi Damiani-Levine (1979)9): Memenuhi salah satu dari berikut:
Diagnosis hanya dari lesi mata sulit; curigai penyakit ini jika terdapat episkleritis/skleritis berulang disertai nyeri, kemerahan, dan deformitas daun telinga, lalu rujuk ke bagian THT atau Imunologi-Alergi.
Tidak ada pemeriksaan spesifik yang memastikan diagnosis; diagnosis klinis berdasarkan kriteria McAdam (≥3 dari 6 item) atau kriteria revisi Damiani-Levine adalah dasar2)9). Di bidang oftalmologi, dilakukan slit-lamp, funduskopi, OCT, FA, dan USG B-scan. Pemeriksaan sistemik meliputi CRP, LED, antibodi kolagen tipe II, ANCA, CT, dll. Pada akhirnya, diperlukan penilaian komprehensif melalui kolaborasi multidisiplin dengan THT dan reumatologi.
Strategi pengobatan ditentukan oleh tingkat keparahan dan lokasi lesi. Terapi lokal untuk lesi mata dan kontrol inflamasi sistemik dilakukan secara bersamaan.
| Tingkat Keparahan | Lesi Target | Obat/Dosis |
|---|---|---|
| Ringan | Episkleritis, artritis ringan | NSAID (loksoprofen, diklofenak, dll.) |
| Sedang | Skleritis, uveitis anterior | Prednisolon 0,5–1 mg/kg/hari, diturunkan bertahap |
| Berat | Skleritis nekrotikan, kondritis laringotrakeal, penyakit kardiovaskular | Metilprednisolon 1 g/hari × 3 hari (terapi denyut) |
| Kasus refrakter | Ketergantungan steroid, sulit dikurangi | Obat imunosupresif + agen biologis |
Pada kasus dengan kekambuhan saat pengurangan steroid atau kasus yang bergantung pada steroid, tambahkan obat imunosupresif.
Efektivitas telah dilaporkan dalam beberapa laporan kasus dan studi kohort 6).
Studi multisenter di Perancis oleh Moulis dkk. (2018) melaporkan bahwa agen biologis termasuk infliximab, adalimumab, dan tocilizumab berguna dalam penanganan polikondritis rekuren refrakter 6). Uji coba acak terkontrol belum dilakukan, dan semuanya digunakan di luar indikasi yang disetujui.
Episkleritis dan Skleritis Ringan
Skleritis Difus dan Nodular
Skleritis berat/sirkumferensial
Uveitis
Melting kornea perifer (darurat)
Jika penyakit mata ringan (episkleritis, uveitis anterior ringan), terkadang dapat ditangani hanya dengan terapi topikal mata. Namun, pada skleritis berat, skleritis nekrotikans, atau uveitis refrakter, diperlukan steroid sistemik dan imunosupresan. Selain itu, kolaborasi dengan dokter penyakit dalam sangat penting untuk tidak melewatkan lesi sistemik yang mengancam jiwa seperti lesi laringotrakeal dan kardiovaskular.
Penyebab polikondritis rekuren tidak diketahui, tetapi diduga melibatkan mekanisme autoimun terhadap kolagen tipe II. Sklera, episklera, dan perifer kornea kaya akan proteoglikan dan memiliki antigenisitas yang mirip dengan tulang rawan, sehingga menjadi target utama penyakit mata.
Reaksi autoimun yang terkoordinasi antara sel T (CD4+) dan sel B memicu respons imun terhadap antigen spesifik tulang rawan (seperti kolagen tipe II dan matrilin-1). Limfosit dan makrofag yang teraktivasi menginfiltrasi jaringan, menghasilkan sitokin inflamasi (TNF-α, IL-6, IL-1β) yang menyebabkan kerusakan jaringan. Matriks tulang rawan yang rusak akhirnya digantikan oleh jaringan ikat fibrosa.
Pada episkleritis, terjadi penurunan basofilia serat elastin serta fragmen dan infiltrasi limfosit dan sel plasma. Pada skleritis, terlihat infiltrasi sel inflamasi dan vaskulitis. Pada tulang rawan, infiltrasi neutrofil, sel plasma, dan makrofag menyebabkan kerusakan matriks tulang rawan, yang akhirnya berujung pada fibrosis dan kalsifikasi.
Sindrom VEXAS adalah penyakit yang disebabkan oleh mutasi somatik pada gen UBA1 (ubiquitin-activating enzyme E1) di kromosom X, yang mengakibatkan gangguan jalur ubiquitin-proteasome dan fungsi autophagy, sehingga menyebabkan aktivasi kuat sistem imun bawaan5). Secara patofisiologis, penyakit ini menunjukkan tumpang tindih antara polikondritis rekuren, MDS, dan lesi kulit refrakter. Pada kasus baru yang didiagnosis pada pria berusia di atas 60 tahun, disarankan untuk melakukan pemeriksaan genetik untuk diferensiasi.
Komplikasi infeksi saluran pernapasan, penyakit kardiovaskular, vaskulitis sistemik, dan lesi sistem saraf pusat merupakan faktor prognosis yang buruk. Penyebab utama kehilangan penglihatan akibat lesi mata itu sendiri adalah perforasi kornea sekunder akibat skleritis nekrotikans, neuritis optik, dan oklusi pembuluh darah retina.
Penemuan sindrom VEXAS oleh Beck dkk. pada tahun 2020 mengungkapkan bahwa sebagian pria lanjut usia yang sebelumnya didiagnosis dengan “polikondritis rekuren” sebenarnya memiliki kondisi yang berbeda5). Studi retrospektif menunjukkan efektivitas pengobatan dengan penghambat JAK (ruxolitinib, tofacitinib), dan ruxolitinib mungkin menunjukkan efektivitas yang lebih tinggi dibandingkan penghambat JAK lainnya7). Kasus penyembuhan melalui transplantasi sumsum tulang juga telah dilaporkan, namun bukti mengenai indikasi dan efektivitas masih terbatas.
Dalam tinjauan sistematis oleh Petitdemange dkk. (2022), beberapa laporan kasus dan studi skala kecil menunjukkan bahwa tocilizumab mungkin efektif dalam mengendalikan peradangan mata (skleritis, uveitis)3). Belum ada uji coba terkontrol secara acak yang dilakukan, dan akumulasi bukti prospektif merupakan tantangan di masa depan.
Stenosis trakea akibat kondritis saluran napas dapat menyebabkan gagal napas akut. Pemantauan rutin fungsi pernapasan dan fungsi jantung secara paralel dengan manajemen oftalmologi sangat penting, dan diperlukan sistem perawatan multidisiplin yang melibatkan kolaborasi antara THT, pulmonologi, reumatologi, dan oftalmologi10).
日本眼炎症学会 ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
McAdam LP, O’Hanlan MA, Bluestone R, Pearson CM. Relapsing polychondritis: prospective study of 23 patients and a review of the literature. Medicine (Baltimore). 1976;55:193-215.
Petitdemange A, et al. Treatment of relapsing polychondritis: a systematic review. Clin Exp Rheumatol. 2022;40(Suppl 134):81-85.
Foidart JM, et al. Antibodies to type II collagen in relapsing polychondritis. N Engl J Med. 1978;299:1203-1207.
Beck DB, Ferrada MA, Sikora KA, et al. Somatic mutations in UBA1 and severe adult-onset autoinflammatory disease (VEXAS syndrome). N Engl J Med. 2020;383:2628-2638.
Moulis G, et al. Efficacy and safety of biologics in relapsing polychondritis: a French national multicentre study. Ann Rheum Dis. 2018;77:1172-1178.
Heiblig M, et al. Ruxolitinib is more effective than other JAK inhibitors to treat VEXAS syndrome: a retrospective multicenter study. Blood. 2022;140:927-931.
Lahmer T, et al. Relapsing polychondritis: ocular manifestations and treatment. Autoimmun Rev. 2010;9:540-546.
Damiani JM, Levine HL. Relapsing polychondritis—report of ten cases. Laryngoscope. 1979;89:929-946.
Borgia F, et al. Relapsing polychondritis: an updated review. Biomedicines. 2018;6:84.
