La polychondrite chronique atrophiante (PCA) est une maladie auto-immune relativement rare caractérisée par une inflammation récurrente du tissu cartilagineux dans tout le corps. En plus de tout le cartilage, y compris le cartilage trachéal, les tissus riches en protéoglycanes tels que l’œil, le système cardiovasculaire et l’oreille interne sont ciblés. Elle survient principalement entre 40 et 50 ans, sans différence de sexe, bien que certaines études rapportent une légère prédominance féminine. Elle peut être associée au syndrome myélodysplasique (SMD), à la vascularite systémique et aux collagénoses.
Des lésions oculaires sont observées chez 50 à 65 % des patients, la sclérite et l’épisclérite étant les plus représentatives3). Dans certains cas, les symptômes oculaires sont les premiers signes et conduisent au diagnostic8). La polychondrite chronique atrophiante est désignée comme maladie rare n° 384.
Dans les cas avec lésions oculaires, il est important de distinguer la maladie de Behçet et l’uvérite associée au HLA-B27. En particulier, en présence d’une inflammation sévère avec hypopyon, il est nécessaire de rechercher activement des symptômes systémiques mineurs tels que le nez en selle et la sensibilité du cartilage auriculaire. Les directives pour le traitement de l’uvérite (2019) classent cette maladie comme une uvérite associée aux collagénoses et soulignent l’importance du dépistage ophtalmologique1).
QQu'est-ce que la polychondrite chronique atrophiante ?
A
C’est une maladie auto-immune rare caractérisée par une inflammation récurrente du tissu cartilagineux dans tout le corps, désignée comme maladie rare n° 384. Elle affecte le cartilage de l’oreille, du nez, des voies respiratoires et des articulations, ainsi que l’œil, le système cardiovasculaire et l’oreille interne. Elle survient principalement entre 40 et 50 ans et évolue avec des rémissions et des exacerbations. Des lésions oculaires sont observées chez 50 à 65 % des patients, la sclérite et l’épisclérite étant les lésions les plus fréquentes3).
Les symptômes subjectifs oculaires suivants apparaissent :
Douleur oculaire : douleur pulsatile et sensibilité à la palpation caractéristiques de la sclérite. Aggravée par la pression du globe oculaire et tendance à s’aggraver la nuit.
Rougeur : hyperhémie profonde due à la dilatation des vaisseaux scléraux et conjonctivaux.
Baisse de l’acuité visuelle : survient en cas d’uvéite, d’opacité cornéenne, de névrite optique ou de rétinopathie.
Diplopie : trouble de la motilité oculaire dû à une paralysie des muscles extra-oculaires.
Vision floue et myodésopsies : en cas d’inflammation ou d’opacité du vitré.
Sensation d’exophtalmie : due à une inflammation du cartilage ou des tissus orbitaires.
Les symptômes généraux initiaux les plus fréquents sont la douleur, la rougeur et la déformation du pavillon de l’oreille. D’autres symptômes tels que la déformation de la racine du nez (nez en selle), l’enrouement, la dyspnée, la perte auditive, les vertiges et les arthralgies peuvent précéder ou accompagner les symptômes oculaires.
Épisclérite : rougeur et douleur légère. Peut être unilatérale ou bilatérale.
Sclérite diffuse : rougeur et sensibilité sur toute la circonférence de la sclère. Dilatation marquée des vaisseaux profonds.
Sclérite nodulaire : formation de nodules rouges sur la sclère. Sensibilité à la palpation importante.
Sclérite nécrosante : forme la plus grave. Comporte un risque d’amincissement et de perforation de la sclère. Associée à un ulcère cornéen périphérique (fonte cornéenne).
Segment antérieur et cornée
Uvéite antérieure : prédominance de flare et d’infiltration cellulaire dans la chambre antérieure. Inflammation sévère avec hypopyon (accumulation de pus), nécessitant un diagnostic différentiel avec la maladie de Behçet.
Kératite et ulcère périphériques : infiltration stromale et formation d’ulcère autour du limbe. Survient souvent secondairement à une sclérite nécrosante.
Fonte cornéenne (kératite ulcéreuse périphérique) : risque de perforation cornéenne dans les cas graves. Nécessite une prise en charge urgente.
Segment postérieur et nerf optique
Rétinopathie : présence de nodules cotonneux, d’hémorragies rétiniennes, d’occlusions vasculaires rétiniennes et de décollement séreux de la rétine.
Névrite optique : probablement due à une inflammation ou à une ischémie vasculaire occlusive.
Paralysie des muscles extra-oculaires : provoque une diplopie due à la propagation de l’inflammation dans l’orbite.
Exophtalmie : déplacement antérieur du globe oculaire dû à l’inflammation du cartilage et des tissus orbitaires.
QEn cas de sclérite récurrente, est-il possible qu'il s'agisse d'une polychondrite chronique atrophiante ?
A
La sclérite et l’épisclérite récurrentes sont des signes importants de maladies auto-immunes systémiques, y compris la polychondrite chronique atrophiante. En particulier, si elles s’accompagnent de douleur, rougeur et déformation du pavillon de l’oreille ou de déformation du nez (nez en selle), il faut fortement suspecter cette maladie et orienter le patient vers un oto-rhino-laryngologiste ou un service d’immuno-allergologie. Même en l’absence de symptômes subjectifs, la recherche de douleur à la pression du pavillon de l’oreille et de la racine du nez à l’interrogatoire peut être un indice diagnostique. Les recommandations pour la prise en charge de l’uvéite préconisent également un dépistage systématique1).
Les auto-anticorps dirigés contre le collagène de type II, abondant dans la sclère et le tissu cartilagineux, sont considérés comme centraux dans la pathogénie. Environ 20 à 50 % des patients sont positifs pour les auto-anticorps anti-collagène de type II, et des taux plus élevés que ceux observés dans la polyarthrite rhumatoïde ont été rapportés4). Des auto-anticorps anti-matriline-1 (matrilin-1), spécifiques du cartilage des voies respiratoires, sont également détectés chez certains patients.
Histologiquement, on observe une infiltration de lymphocytes, plasmocytes, macrophages et neutrophiles. La matrice cartilagineuse détruite est remplacée par du tissu conjonctif fibreux. Dans les lésions sclérales, on observe une infiltration de cellules inflammatoires et une vascularite ; dans l’épisclérite, une diminution de la basophilie et une fragmentation des fibres élastiques sont caractéristiques. La sclère, l’épisclère et la région limbique sont des tissus riches en protéoglycanes et possèdent une antigénicité similaire à celle du cartilage, ce qui en fait des cibles des lésions oculaires.
Une association avec HLA-DR4 a été rapportée. La maladie peut être associée à des maladies auto-immunes systémiques telles que le SMD, les vascularites systémiques, la polyarthrite rhumatoïde et le lupus érythémateux disséminé (LED).
Le syndrome VEXAS, décrit en 2020, est une maladie auto-inflammatoire due à une mutation somatique du gène UBA1 sur le chromosome X, et il a été découvert qu’il peut se manifester par des symptômes similaires à ceux de la polychondrite chronique atrophiante5). Il survient principalement chez les hommes de plus de 60 ans et se caractérise par une cytopénie, un SMD, une chondrite auriculaire récurrente, des lésions cutanées et une inflammation oculaire. Certains hommes âgés diagnostiqués auparavant comme ayant une polychondrite chronique atrophiante pourraient en réalité avoir un syndrome VEXAS, et un examen approfondi est important car la stratégie thérapeutique diffère.
Il n’existe pas de test sanguin spécifique à cette maladie ; le diagnostic repose sur une évaluation globale des symptômes cliniques, des analyses sanguines et de la biopsie tissulaire. Les deux ensembles de critères diagnostiques suivants sont utilisés2)9).
Critères de McAdam 1976 (6 items) utilisés pour le diagnostic de la polychondrite chronique atrophiante :
Critères de McAdam (1976)2) : Au moins 3 des 6 items ci-dessus.
Critères révisés de Damiani-Levine (1979)9) : Répondre à l’un des critères suivants.
Au moins 3 items des critères de McAdam
Au moins 1 item + confirmation histopathologique (inflammation cartilagineuse)
Au moins 2 items + réponse aux stéroïdes ou à la dapsone
Le diagnostic basé uniquement sur les lésions oculaires est difficile ; suspecter cette maladie en cas d’épisclérite ou sclérite récurrente associée à une douleur, rougeur ou déformation du pavillon de l’oreille, et orienter vers un ORL ou un immunologiste-allergologue.
Examen à la lampe à fente : Évaluation du schéma de congestion sclérale, nodules, nécrose ; recherche d’inflammation de la chambre antérieure (flare, cellules, hypopion)
Examen du fond d’œil et OCT : Évaluation des taches cotonneuses, hémorragies rétiniennes, décollement séreux, occlusion vasculaire rétinienne
Analyses sanguines : Leucocytose, CRP élevée, VS accélérée (signes inflammatoires non spécifiques). Auto-anticorps anti-collagène de type II (positivité 20-50%)4). ANCA, FR, anticorps antinucléaires (diagnostic différentiel des maladies associées)
Examens d’imagerie : Radiographie (calcification du cartilage de l’oreille), TDM (épaississement et calcification de la paroi laryngée et trachéale)
Examens de dépistage recommandés pour l’uvéite GL : NFS, biochimie, CRP, ANCA, HLA-B27, etc.1)
Maladie de Behçet : Uvéite avec hypopyon commune. Différenciation par la présence d’aphtes buccaux, d’ulcères génitaux et de lésions cutanées
Uvéite associée au HLA-B27 (spondylarthrite ankylosante, arthrite réactive, etc.) : Différenciation par les lésions vertébrales et sacro-iliaques, test HLA-B27
Syndrome VEXAS : À différencier chez les hommes de plus de 60 ans présentant des symptômes de polychondrite récidivante. Confirmation par mutation somatique du gène UBA15)
QQuels examens sont nécessaires pour confirmer le diagnostic ?
A
Il n’existe pas de test diagnostique spécifique ; le diagnostic clinique repose sur les critères de McAdam (≥3 critères sur 6) ou les critères révisés de Damiani-Levine2)9). En ophtalmologie, on réalise un examen à la lampe à fente, un fond d’œil, une OCT, une angiographie et une échographie en mode B. Les examens systémiques comprennent CRP, VS, anticorps anti-collagène de type II, ANCA, TDM, etc. Enfin, une évaluation multidisciplinaire impliquant ORL et rhumatologie est nécessaire.
La stratégie thérapeutique est déterminée par la sévérité et la localisation des lésions. Un traitement local des lésions oculaires et un contrôle systémique de l’inflammation sont menés en parallèle.
En cas de rechute lors de la réduction des stéroïdes ou de dépendance aux stéroïdes, ajouter un immunosuppresseur.
Méthotrexate : 10–25 mg/semaine (oral ou sous-cutané, avec supplémentation en acide folique)
Azathioprine : 1 à 2 mg/kg/jour
Ciclosporine (Néoral®) : 3 à 5 mg/kg/jour. Utile dans les uvéites et sclérites réfractaires. L’association par voie orale est une option thérapeutique en cas de récidive inflammatoire lors de la diminution progressive des corticostéroïdes.
Cyclophosphamide : Utilisé en cas de vascularite sévère associée.
Anticorps anti-récepteur de l’IL-6 : Tocilizumab (efficace pour la sclérite et l’uvéite résistantes).
CTLA4-Ig : Abatacept.
Anticorps anti-CD20 : Rituximab (sclérite nécrosante, cas avec vascularite).
L’étude multicentrique française de Moulis et al. (2018) a rapporté que les agents biologiques, dont l’infliximab, l’adalimumab et le tocilizumab, sont utiles dans la prise en charge de la polychondrite chronique atrophiante réfractaire 6). Aucun essai contrôlé randomisé n’a été réalisé et tous sont utilisés hors AMM.
Prednisolone 30-60 mg/jour avec réduction progressive
Pulse de stéroïdes : Solu-Medrol® 1 g/jour × 3 jours (hors AMM)
Cas réfractaires : ajout de ciclosporine (Neoral®) 5 mg/kg/jour (hors AMM)
Uvéite
Collyre stéroïdien (bétaméthasone 0,1 % en instillations fréquentes) + mydriatique (prévention des synéchies postérieures) 1)
Cas réfractaires : prednisolone par voie systémique
Ciclosporine 3-5 mg/kg/jour par voie orale en association
Fonte cornéenne périphérique (urgence)
Utiliser les collyres stéroïdiens avec prudence en raison du risque de perforation
Hospitalisation et renforcement du traitement immunosuppresseur systémique
Greffe de membrane amniotique / kératoplastie lamellaire superficielle (renforcement tissulaire)
QPeut-on traiter la polychondrite atrophiante avec seulement un traitement oculaire local ?
A
Si l’atteinte oculaire est légère (épisclérite, uvéite antérieure légère), un traitement ophtalmologique local seul peut parfois suffire. Cependant, en cas de sclérite sévère, de sclérite nécrosante ou d’uvéite réfractaire, des stéroïdes systémiques et des immunosuppresseurs sont nécessaires. De plus, une collaboration avec un interniste est indispensable pour ne pas négliger les atteintes systémiques potentiellement mortelles telles que les lésions laryngo-trachéales ou cardiovasculaires.
La cause de la polychondrite atrophiante est inconnue, mais un mécanisme auto-immun dirigé contre le collagène de type II est suspecté. La sclère, l’épisclère et la région limbique cornéenne sont riches en protéoglycanes et possèdent une antigénicité similaire à celle du cartilage, ce qui en fait des cibles principales de l’atteinte oculaire.
Une réponse auto-immune coordonnée des lymphocytes T (CD4+) et B déclenche une réponse immunitaire contre des antigènes spécifiques du cartilage (collagène de type II, matriline-1, etc.). Les lymphocytes et macrophages activés infiltrent les tissus, produisant des cytokines inflammatoires (TNF-α, IL-6, IL-1β) qui entraînent la destruction tissulaire. La matrice cartilagineuse détruite est finalement remplacée par du tissu conjonctif fibreux.
Dans l’épisclérite, on observe une diminution de la basophilie des fibres élastiques, des ruptures et une infiltration de lymphocytes et de plasmocytes. Dans la sclérite, on observe une infiltration de cellules inflammatoires et une vascularite. Dans le cartilage, l’infiltration de neutrophiles, de plasmocytes et de macrophages provoque la destruction de la matrice cartilagineuse, conduisant finalement à la fibrose et à la calcification.
Le syndrome VEXAS est une maladie causée par une mutation somatique du gène UBA1 (ubiquitin-activating enzyme E1) sur le chromosome X, entraînant une altération de la voie ubiquitine-protéasome et de l’autophagie, conduisant à une forte activation de l’immunité innée 5). Sur le plan pathologique, il se présente comme une superposition de polychondrite récidivante, de SMD et de lésions cutanées réfractaires. Chez les hommes de plus de 60 ans nouvellement diagnostiqués, un dépistage génétique est recommandé pour la différenciation.
Les infections respiratoires, les lésions cardiovasculaires, les vascularites systémiques et les lésions du système nerveux central sont des facteurs de mauvais pronostic. Les principales causes de perte de vision dues aux lésions oculaires elles-mêmes sont la perforation cornéenne secondaire à une sclérite nécrosante, la névrite optique et l’occlusion vasculaire rétinienne.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
La découverte du syndrome VEXAS par Beck et al. en 2020 a révélé qu’une partie des hommes âgés précédemment diagnostiqués avec une « polychondrite récidivante » présentait en réalité une pathologie différente 5). Des études rétrospectives ont montré l’efficacité des inhibiteurs de JAK (ruxolitinib, tofacitinib), le ruxolitinib pouvant montrer une efficacité supérieure à celle des autres inhibiteurs de JAK 7). Des cas de guérison par greffe de moelle osseuse ont également été rapportés, mais les preuves concernant les indications et l’efficacité sont limitées.
Dans une revue systématique de Petitdemange et al. (2022), plusieurs cas et petites études suggèrent que le tocilizumab pourrait être efficace pour contrôler l’inflammation oculaire (sclérite, uvéite) 3). Aucun essai contrôlé randomisé n’a été réalisé, et l’accumulation de preuves prospectives reste un défi pour l’avenir.
Gestion de la fonction respiratoire et approche multidisciplinaire
La sténose trachéale due à la chondrite des voies respiratoires peut entraîner une insuffisance respiratoire aiguë. Une surveillance régulière de la fonction respiratoire et cardiaque en parallèle de la prise en charge ophtalmologique est importante, et un système de soins multidisciplinaire impliquant l’oto-rhino-laryngologie, la pneumologie, la rhumatologie et l’ophtalmologie est nécessaire 10).
McAdam LP, O’Hanlan MA, Bluestone R, Pearson CM. Relapsing polychondritis: prospective study of 23 patients and a review of the literature. Medicine (Baltimore). 1976;55:193-215.
Petitdemange A, et al. Treatment of relapsing polychondritis: a systematic review. Clin Exp Rheumatol. 2022;40(Suppl 134):81-85.
Foidart JM, et al. Antibodies to type II collagen in relapsing polychondritis. N Engl J Med. 1978;299:1203-1207.
Beck DB, Ferrada MA, Sikora KA, et al. Somatic mutations in UBA1 and severe adult-onset autoinflammatory disease (VEXAS syndrome). N Engl J Med. 2020;383:2628-2638.
Moulis G, et al. Efficacy and safety of biologics in relapsing polychondritis: a French national multicentre study. Ann Rheum Dis. 2018;77:1172-1178.
Heiblig M, et al. Ruxolitinib is more effective than other JAK inhibitors to treat VEXAS syndrome: a retrospective multicenter study. Blood. 2022;140:927-931.
Lahmer T, et al. Relapsing polychondritis: ocular manifestations and treatment. Autoimmun Rev. 2010;9:540-546.
Damiani JM, Levine HL. Relapsing polychondritis—report of ten cases. Laryngoscope. 1979;89:929-946.
Borgia F, et al. Relapsing polychondritis: an updated review. Biomedicines. 2018;6:84.
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