Uvéite associée à l'arthrite juvénile idiopathique

Points clés de cette maladie

• L’arthrite juvénile idiopathique (AJI) est une arthrite chronique survenant chez les enfants de moins de 16 ans, et l’uvéite en est la complication oculaire la plus importante.
• Souvent asymptomatique au début, elle est décrite comme une « uvéite blanche ».
• Elle représente 41 à 47 % de toutes les uvéites pédiatriques, et un retard de diagnostic peut entraîner une déficience visuelle grave. ¹⁾
• L’incidence est la plus élevée dans l’AJI oligoarticulaire (environ 20 %), avec un risque accru chez les patients ANA positifs, de jeune âge et avec une courte durée de maladie. ³⁾
• L’essai SYCAMORE (Ramanan 2017) a démontré que l’association adalimumab + MTX réduisait le taux d’échec thérapeutique à 27 % contre 60 %. ⁶⁾
• Le dépistage permet un diagnostic précoce, et l’introduction des inhibiteurs du TNF monoclonaux a amélioré le pronostic visuel. ²⁾
• Les complications oculaires (dégénérescence cornéenne en bandelette, synéchies postérieures, cataracte, glaucome) peuvent survenir dans plus de 67 % des cas ; un traitement approprié et un suivi régulier sont essentiels pour préserver la vision.

1. Qu’est-ce que l’uvéite associée à l’arthrite juvénile idiopathique ?

L’arthrite juvénile idiopathique (AJI) est un terme générique désignant une arthrite chronique de cause inconnue survenant chez les enfants de moins de 16 ans. Autrefois appelée arthrite rhumatoïde juvénile. Selon les critères ILAR de la Ligue internationale des associations de rhumatologie, elle est classée en 7 sous-types (systémique, oligoarticulaire, polyarticulaire FR négatif, polyarticulaire FR positif, arthrite psoriasique, arthrite associée à l’enthésite, et indifférenciée). Parmi ceux-ci, les quatre sous-types systémique, oligoarticulaire, polyarticulaire FR négatif et polyarticulaire FR positif correspondent à l’ancienne arthrite rhumatoïde juvénile (ARJ) et représentent 94 % des cas d’AJI.

L’uvéite chronique est la complication oculaire la plus importante de l’AJI et la cause la plus fréquente d’uvéite chez l’enfant. Elle représente 41 à 47 % de toutes les uvéites pédiatriques. ¹⁾ L’uvéite survient le plus souvent après l’apparition de l’arthrite, mais dans 3 à 7 % des cas, elle précède l’arthrite. Le délai médian d’apparition est de 5,5 mois, et elle survient généralement dans les 5 à 7 ans suivant le début de l’arthrite, en particulier 82 à 90 % des cas dans les 4 premières années. ³⁾

Le taux d’uvéite varie considérablement selon le sous-type d’AJI.

Sous-type d’AJI	Taux d’uvéite	Risque
Oligoarthrite persistante	41 à 46 %	Élevé
Polyarthrite RF négative	5 à 23 %	Moyen à élevé
Arthrite psoriasique	10 à 36 %	Moyen
Arthrite liée à l’enthésite	7 à 25 %	Moyen
Forme systémique	0 %	Faible

³⁾

On observe une uvéite chez environ 20 % des patients atteints de la forme oligoarticulaire et chez environ 5 % de la forme polyarticulaire, mais elle ne survient pas dans la forme systémique. Dans la cohorte nordique, il a été confirmé que 10 à 22 % de tous les patients atteints d’AJI développent une uvéite. ³⁾

Q Pourquoi l'uvéite associée à l'arthrite juvénile idiopathique est-elle souvent négligée ?

A

Au début, il n’y a presque pas de symptômes subjectifs tels que rougeur, douleur ou photophobie, et elle progresse silencieusement, au point d’être décrite comme une « uvéite blanche ». En particulier chez les jeunes enfants, les plaintes subjectives sont rares et l’examen peut être difficile. Il est très difficile de la détecter sans un dépistage régulier à la lampe à fente.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Signes oculaires de l'uvéite associée à l'arthrite juvénile idiopathique. Montre des synéchies postérieures, des précipités rétro-cornéens et un œdème maculaire de l'œil droit.

Mahendradas P, et al. Reactivation of juvenile idiopathic arthritis associated uveitis with posterior segment manifestations following anti-SARS-CoV-2 vaccination. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2022. Figure 1. PMCID: PMC9043884. License: CC BY.

Les photographies du segment antérieur montrent une pupille irrégulière due à des synéchies postérieures et des précipités rétro-cornéens. Les photographies du fond d’œil et l’OCT montrent une opacité et un œdème maculaire cystoïde de l’œil droit, illustrant les signes cliniques de l’uvéite associée à l’arthrite juvénile idiopathique.

Symptômes subjectifs

La caractéristique la plus importante de l’uvéite associée à l’AJI est son asymptomaticité précoce.

• Asymptomatique (majorité) : Souvent absence de rougeur, douleur oculaire ou photophobie. Cela entraîne un retard de diagnostic prolongé.
• Vision trouble / baisse de l’acuité visuelle : Souvent remarquée seulement au stade où l’inflammation a progressé et des complications (cataracte, œdème maculaire) sont apparues.
• Posture anormale de la tête / baisse de concentration : Peut apparaître comme un symptôme spécifique chez les jeunes enfants.
• Exception : Chez les garçons HLA-B27 positifs, elle se présente comme une uvéite antérieure aiguë récurrente avec rougeur, douleur oculaire et photophobie.

Danger de l’absence de symptômes

L’inflammation intraoculaire peut persister pendant des mois ou des années sans symptômes. Pendant ce temps, des complications irréversibles telles que la dégénérescence cornéenne en bandelette et la cataracte se forment. Même en l’absence de symptômes, des visites ophtalmologiques régulières sont essentielles.

Signes cliniques et complications

97,8 % des uvéites associées à l’AJI sont des uvéites antérieures (iridocyclite), typiquement bilatérales et non granulomateuses. ²⁾ Lors de la consultation ophtalmologique, de nombreuses complications sont souvent déjà présentes.

Dégénérescence cornéenne en bande

Fréquence : environ 32 % des cas

Dépôts de calcium au centre de la cornée dus à une inflammation chronique. Cause de troubles visuels. Traitement par chélation à l’EDTA ou laser excimer.

Synéchies postérieures de l'iris

Fréquence : environ 28 % des cas

Adhérences entre l’iris et le cristallin. Souvent présentes dès la découverte, elles peuvent provoquer un bloc pupillaire. La prévention par mydriatiques est importante.

Cataracte compliquée

Incidence cumulée : 0,05/œil-année

Survient en raison d’une inflammation prolongée et de l’utilisation de stéroïdes (environ 22 %). Une chirurgie de la cataracte sous contrôle de l’inflammation active est nécessaire.

Glaucome secondaire

Incidence cumulée : 0,03/œil-année

Observé dans 15 % des cas. Plus fréquent dans l’uvéite associée à l’AJI que dans l’uvéite idiopathique. Principal facteur de mauvais pronostic visuel. ²⁾

D’autres manifestations incluent des cellules inflammatoires dans le vitré antérieur, un œdème maculaire cystoïde (3 %), une hypotonie (9 %), une névrite optique et une vascularite rétinienne. Une grande cohorte rapporte qu’un tiers des patients présentent déjà une déficience visuelle lors de la première consultation. Les complications telles que la dégénérescence cornéenne en bande, la cataracte secondaire et le glaucome surviennent cumulativement chez environ 67 % des cas.

Q Mon enfant ne ressent pas de douleur mais on lui a diagnostiqué une uvéite. Puis-je laisser faire ?

A

Laisser faire risque de conduire à une perte de vision. L’uvéite associée au JIA est typiquement une « uvéite indolore » (uvéite blanche), où l’inflammation persiste sans symptômes, entraînant une progression de la dégénérescence cornéenne en bandelette, de la cataracte et du glaucome. Même en l’absence de symptômes, des consultations ophtalmologiques régulières sont le seul moyen de préserver la vision.

3. Causes et facteurs de risque

L’uvéite associée au JIA est une maladie inflammatoire chronique d’origine auto-immune, dont le développement implique des facteurs environnementaux et l’interaction de plusieurs gènes. La surproduction de cytokines inflammatoires (IL-1, IL-6, TNF-α) joue un rôle central dans la pathogenèse. Dans la synoviale articulaire, un tissu de granulation appelé pannus se forme, et une cascade inflammatoire similaire est activée de manière persistante dans l’uvée.

Facteurs de risque de développement de l’uvéite (Nordic guideline 2023)³⁾ :

• Âge précoce : risque particulièrement élevé si le JIA survient avant l’âge de 6 ans.
• Positivité aux anticorps antinucléaires (AAN) : environ 80 % des cas d’uvéite associée sont positifs. Le risque de développement peut atteindre 45 %.
• Sous-types spécifiques : oligoarthrite persistante, polyarthrite RF négative, arthrite psoriasique.
• Courte durée de la maladie : 82 à 90 % des cas surviennent dans les 4 premières années suivant le début.
• Prédisposition génétique liée à HLA-DR5, HLA-DR11.

Facteurs protecteurs (réduisant significativement le risque d’uvéite)³⁾ :

• Méthotrexate (MTX) : rapport de risque HR 0,14 à 0,63.
• Inhibiteurs monoclonaux du TNF (adalimumab) : HR 0,09 (seul ou en association avec MTX).
• L’étanercept (inhibiteur du récepteur du TNF) n’a pas d’effet protecteur : son mécanisme diffère de celui des anticorps monoclonaux anti-TNF, donc il n’est pas efficace.

Aux parents d’enfants atteints

Les enfants diagnostiqués avec une arthrite juvénile idiopathique doivent consulter régulièrement un ophtalmologiste, même en l’absence de symptômes oculaires. L’intervalle de dépistage est défini individuellement en fonction des facteurs de risque (sous-type d’AJI, anticorps antinucléaires, âge de début, traitement médicamenteux). La poursuite appropriée du traitement par méthotrexate ou inhibiteurs du TNF monoclonal contribue également à prévenir l’uvéite.

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Le diagnostic de l’uvéite chez les patients atteints d’AJI est souvent posé lors d’un examen de dépistage. La détection à un stade asymptomatique est directement liée à l’amélioration du pronostic visuel.

Examen ophtalmologique

• Examen à la lampe à fente : évaluation de l’inflammation de la chambre antérieure, des précipités rétro-cornéens et des synéchies postérieures.
• Mesure de la pression intraoculaire : vérification de l’hypertonie ou de l’hypotonie oculaire.
• Examen de l’acuité visuelle : réalisé selon une méthode adaptée à l’âge. Chez les jeunes enfants, un examen sous anesthésie peut être nécessaire.
• Examen du fond d’œil sous dilatation : évaluation de l’œdème maculaire et des modifications du nerf optique.
• OCT (tomographie par cohérence optique) : détection de l’œdème maculaire cystoïde.

Examens sérologiques

• Anticorps antinucléaires (AAN) : un résultat positif (≥1:40) augmente considérablement le risque d’uvéite. Dans le sous-type oligoarticulaire, la positivité des AAN est élevée, et environ 80 % des cas compliqués d’uvéite sont positifs.
• Facteur rhumatoïde (FR) : utile pour la stratification du risque dans le sous-type polyarticulaire FR négatif. Taux de positivité faible dans le sous-type oligoarticulaire.
• HLA-B27 : souvent positif dans l’arthrite liée à l’enthésite, associé à une uvéite antérieure aiguë récurrente.
• VS et CRP : élevés dans le sous-type systémique, mais souvent normaux dans le sous-type oligoarticulaire.

Intervalle de dépistage (selon le risque)

Les critères de stratification du risque combinent le sous-type d’AJI, la positivité des ANA, l’âge de début et la durée de la maladie. ^{3, 4)}

Niveau de risque	Critères principaux	Fréquence de dépistage
Risque élevé	Oligoarthrite + ANA positif + âge de début ≤ 6 ans + durée de la maladie < 4 ans	Tous les 3 mois
Risque moyen	Répond partiellement aux critères ci-dessus	Tous les 6 mois
Risque faible	Forme systémique, polyarthrite RF positif, ERA, âge de début > 6 ans	Tous les 12 mois (pendant 2 ans seulement)

• Sous traitement par MTX ou inhibiteur du TNF monoclonal, la fréquence de dépistage peut être réduite. ³⁾
• Après l’âge de 16 ans, on passe à l’autosurveillance, mais la cohorte nordique rapporte 12 cas sur 434 avec un début à 23 ans. ³⁾

Diagnostic différentiel

Les maladies associant arthrite et uvéite à différencier comprennent : spondylarthrite ankylosante, syndrome de Reiter, rhumatisme psoriasique, sarcoïdose, maladies inflammatoires de l’intestin, sarcoïdose juvénile (EOS), syndrome de Blau, syndrome TINU.

Q À quelle fréquence dois-je consulter un ophtalmologiste ?

A

Cela dépend du risque. Pour les patients à haut risque (oligoarthrite, ANA positif, début avant 6 ans, durée de la maladie < 4 ans), un dépistage tous les 3 mois est recommandé. ^{3, 4)} Pour le risque moyen, tous les 6 mois ; pour le faible risque (forme systémique, polyarthrite RF positif, etc.), une observation tous les 12 mois pendant 2 ans est suggérée. Il est important de définir l’intervalle individuellement en collaboration avec le rhumatologue pédiatrique et l’ophtalmologiste.

5. Traitement standard

La prise en charge de l’uvéite associée à l’AJI nécessite généralement une collaboration entre le rhumatologue pédiatrique et l’ophtalmologiste. Le contrôle à long terme de l’inflammation est essentiel pour prévenir les complications et protéger la vision. Les directives pour l’uvéite recommandent de commencer par un traitement local, puis d’introduire progressivement un traitement immunomodulateur et des agents biologiques en cas de résistance. ⁸⁾

Traitement local oculaire (première étape)

• Bétaméthasone (Rinderon) 0,1% collyre : 4 à 6 fois par jour (phase active). Utilisé pour le contrôle aigu de l’inflammation.
• Collyre à la dexaméthasone : Effet équivalent.
• Mydriatiques (collyre Mydrin P) : 1 à 3 fois par jour. Prévention des synéchies postérieures et gestion pupillaire. En période de rémission, une surveillance avec seulement un mydriatique peut suffire.

Attention à l’utilisation prolongée de corticoïdes locaux

Une utilisation moins de 3 fois par jour est associée à un faible risque de cataracte, mais l’augmentation de la pression intraoculaire et la cataracte sont des effets secondaires typiques des collyres corticoïdes. Une surveillance régulière de la pression intraoculaire et du cristallin est indispensable en cas d’utilisation continue.

Traitement immunomodulateur systémique

Médicament	Posologie et administration	Place dans le traitement
Méthotrexate (MTX)	10–15 mg/m²/semaine (sous-cutané ou oral)	Première intention. Risque d’uvéite HR 0,14–0,63
Adalimumab	Poids <30 kg : 20 mg/2 semaines, ≥30 kg : 40 mg/2 semaines (sous-cutané)	Deuxième intention en cas d’échec du MTX. Efficacité établie par l’essai SYCAMORE
Infliximab	5 mg/kg, à 0/2/6 semaines puis toutes les 8 semaines (perfusion)	Option pour les cas réfractaires
Tocilizumab (anti-IL-6)	Approuvé pour l’arthrite juvénile idiopathique	Preuves en cours d’accumulation pour l’uvéite
Étanercept	—	Inefficace pour l’uvéite (car inhibiteur du récepteur du TNF)

Le méthotrexate (MTX) est le traitement de première intention de l’immunomodulation pour l’uvéite associée à l’arthrite juvénile idiopathique. ⁵⁾ L’effet apparaît en 4 à 12 semaines. Dans 27 à 48 % des cas, le MTX seul ne permet pas un contrôle suffisant de l’inflammation, et 20 % des patients présentent des effets secondaires (vomissements, troubles hépatiques). ²⁾

L’adalimumab est indiqué en deuxième intention en cas d’échec du MTX. L’essai SYCAMORE (Ramanan 2017) est un essai randomisé contrôlé en double aveugle qui a montré une réduction significative du taux d’échec thérapeutique de 60 % à 27 % dans le groupe MTX+adalimumab par rapport au groupe MTX seul (P<0,0001). ⁶⁾ Il est approuvé pour l’uvéite non infectieuse chez l’enfant. En tant qu’anticorps monoclonal anti-TNF, il a un effet protecteur sur l’uvéite, contrairement à l’étanercept, un inhibiteur du récepteur du TNF. ³⁾

L’essai ADJUVITE (Quartier 2018) est un essai randomisé contrôlé en double aveugle sur l’adalimumab dans l’uvéite antérieure chronique précoce associée à l’AJI. ⁷⁾ Il est considéré comme une étude démontrant l’avantage d’une introduction précoce.

Avant d’instaurer un inhibiteur du TNF, il est impératif de réaliser un dépistage de la tuberculose, du VHB et une évaluation des infections. L’administration et la gestion doivent être effectuées en collaboration avec un ophtalmologiste membre de la Société d’inflammation oculaire. ⁹⁾

Traitement des complications

• Dégénérescence cornéenne en bandelette : chélation à l’EDTA, ablation par laser excimer.
• Cataracte associée : phacoémulsification + implantation de lentille intraoculaire (réalisée après confirmation du contrôle de l’inflammation). Chez les jeunes enfants, on peut choisir de ne pas implanter de lentille intraoculaire et de corriger par lentilles de contact. Pour prévenir l’amblyopie, une capsulotomie postérieure et une vitrectomie antérieure sont réalisées en même temps.
• Glaucome secondaire : collyres inhibiteurs de la production d’humeur aqueuse. Dans les cas réfractaires, envisager une trabéculotomie, une trabéculectomie ou un implant de Baerveldt.

Q Faut-il absolument utiliser l'adalimumab ?

A

Pas nécessairement, mais l’essai SYCAMORE (Ramanan 2017) a montré une forte réduction du taux d’échec thérapeutique de 60 % avec le MTX seul à 27 % avec l’adalimumab en association. ⁶⁾ L’approche standard actuelle est d’utiliser d’abord le MTX, puis d’envisager l’adalimumab si le contrôle de l’inflammation est insuffisant. Pour protéger la vision future de l’enfant, un traitement agressif est recommandé si nécessaire.

6. Physiopathologie et mécanismes détaillés

La pathogénie de l’uvéite associée à l’AJI n’est pas entièrement comprise, mais on pense qu’elle est principalement d’origine immunologique.

Immunité cellulaire : Les lymphocytes T CD4+ (prédominance Th17) infiltrent le tissu uvéal et produisent de l’IL-17, de l’IL-6 et du TNF-α. La surproduction de cytokines inflammatoires augmente la perméabilité endothéliale vasculaire, entraînant un œdème de l’iris et du corps ciliaire et une infiltration persistante de cellules inflammatoires. Dans la synoviale articulaire, la formation de pannus conduit à la destruction du cartilage et de l’os, mais des symptômes systémiques tels que fièvre, fatigue, anémie et retard de croissance sont également induits.

Association avec les auto-anticorps : La positivité des anticorps antinucléaires (AAN) est observée dans environ 80 % des cas d’uvéite associée. Des associations avec HLA-DR5 (DRB1*1101) et HLA-DR11 ont été rapportées dans la forme oligoarticulaire. La réaction des lymphocytes T spécifiques aux auto-antigènes et l’activation de la voie classique du complément sont également impliquées.

Dissociation pathologique avec l’arthrite : L’uvéite peut persister indépendamment même après l’apaisement des symptômes articulaires. Comme elle se maintient par des voies inflammatoires différentes, une surveillance ophtalmologique continue est nécessaire même si l’arthrite est calme.

Principales modifications tissulaires résultant de l’inflammation chronique :

• Dégénérescence cornéenne en bande (32 %) : dépôt de calcium dans la couche de Bowman sous l’épithélium cornéen.
• Synéchies postérieures de l’iris (28 %) : adhérences fibreuses entre l’iris et le cristallin provoquant un bloc pupillaire.
• Cataracte secondaire (22 %) : l’inflammation et les stéroïdes contribuent tous deux à l’opacification du cristallin.
• Glaucome secondaire (15 %) : obstruction de l’écoulement de l’humeur aqueuse due à des synéchies postérieures circonférentielles, glaucome cortisonique.
• Œdème maculaire cystoïde (3 %) : complication grave affectant le pronostic visuel.

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7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)

Pour les patients : veuillez lire attentivement

Les informations suivantes sont actuellement en phase de recherche ou d’essai clinique et ne constituent pas un traitement standard disponible dans les hôpitaux généraux. Il s’agit d’informations de référence pour les professionnels concernant les développements médicaux futurs.

Résultats de l’essai SYCAMORE

L’essai randomisé contrôlé en double aveugle de Ramanan et al. (2017) a montré que le groupe MTX+adalimumab réduisait le taux d’échec thérapeutique à 27 % contre 60 % dans le groupe MTX seul (P<0,0001). ⁶⁾ Cet essai a servi de base à l’approbation de l’adalimumab pour l’uvéite non infectieuse pédiatrique. Des données de suivi à long terme sont également accumulées avec des critères d’arrêt de l’essai.

Pronostic visuel à l’ère des biothérapies

Dans une étude rétrospective menée par Cann et al. (2018) dans la région de Bristol, portant sur 166 enfants atteints d’uvéite non infectieuse, le taux d’utilisation des biothérapies a atteint 35 %, avec un taux de perte de vision (logMAR > 0,3) de 0,05/œil-année et une perte de vision sévère (logMAR ≥ 1,0) de 0,01/œil-année. ²⁾ Cela représente une amélioration par rapport au taux de 0,10/œil-année avant l’introduction des biothérapies, démontrant les progrès thérapeutiques.

Recommandations révisées du MIWGUC 2023

Les dernières recommandations du groupe de travail multinational (MIWGUC) par Foeldvari et al. (2023) recommandent clairement l’introduction précoce de l’adalimumab en cas d’uvéite associée à l’AJI réfractaire au MTX, et déconseillent l’étanercept comme traitement de l’uvéite. ¹⁰⁾

Inhibiteurs de JAK et nouveaux agents

L’efficacité des inhibiteurs de JAK tels que le ruxolitinib et le tofacitinib dans l’uvéite réfractaire associée à l’AJI a été rapportée dans des séries de cas et des petites séries, mais aucune preuve définitive n’est disponible à ce jour.

Défis de la transition vers l’âge adulte

Dans la cohorte nordique, des cas d’apparition après l’âge de 16 ans ont été confirmés (12 nouveaux cas sur 434 à 23 ans), soulignant la nécessité d’une transition fluide de l’enfance à l’âge adulte. ³⁾ Le MTX et le MMF étant tératogènes, l’adalimumab est considéré comme une option relativement sûre pour les femmes en âge de procréer.

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8. Références

1. Clarke SLN, Sen ES, Ramanan AV. Juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis. Pediatr Rheumatol. 2016;14:27.
2. Cann M, Ramanan AV, Crawford A, et al. Outcomes of non-infectious Paediatric uveitis in the era of biologic therapy. Pediatr Rheumatol Online J. 2018;16(1):51. doi:10.1186/s12969-018-0266-5. PMID:30081917; PMCID:PMC6080499.
3. Leinonen S. A Nordic screening guideline for juvenile idiopathic arthritis-related uveitis. Acta Ophthalmologica. 2023;101:465-468.
4. Angeles-Han ST, Ringold S, Beukelman T, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Screening, Monitoring, and Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis-Associated Uveitis. Arthritis Care Res. 2019;71(6):703-716.
5. Heiligenhaus A, Michels H, Schumacher C, et al. Evidence-based, interdisciplinary guidelines for anti-inflammatory treatment of uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis. Rheumatol Int. 2012;32(5):1121-1133.
6. Ramanan AV, Dick AD, Jones AP, et al. Adalimumab plus Methotrexate for Uveitis in Juvenile Idiopathic Arthritis (SYCAMORE). N Engl J Med. 2017;376(17):1637-1646.
7. Quartier P, Baptiste A, Despert V, et al. ADJUVITE: a double-blind, randomised, placebo-controlled trial of adalimumab in early onset, chronic, juvenile idiopathic arthritis-associated anterior uveitis. Ann Rheum Dis. 2018;77(7):1003-1011.
8. 日本眼炎症学会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
9. 日本眼炎症学会 TNF阻害薬使用検討委員会. 非感染性ぶどう膜炎に対するTNF阻害薬使用指針および安全対策マニュアル（改訂第2版、2019年版）. 日眼会誌. 2019.
10. Foeldvari I, Maccora I, Petrushkin H, et al. New and updated recommendations for the treatment of JIA associated uveitis (MIWGUC). Arthritis Care Res. 2023;75(5):975-982.