A policondrite recidivante (PR) é uma doença autoimune relativamente rara que causa inflamação recorrente do tecido cartilaginoso em todo o corpo. Além de toda a cartilagem, incluindo a cartilagem traqueal, tecidos ricos em proteoglicanos, como olhos, sistema cardiovascular e ouvido interno, são alvos. Acomete predominantemente pessoas na faixa dos 40-50 anos, sem diferença de sexo, embora alguns relatos indiquem uma ligeira predominância em mulheres. Pode estar associada à síndrome mielodisplásica (SMD), vasculite sistêmica e doenças do colágeno.
O envolvimento ocular é observado em 50-65% dos pacientes, sendo a esclerite e a episclerite as manifestações mais representativas3). Em alguns casos, os sintomas oculares são a primeira manifestação e levam ao diagnóstico8). A policondrite recidivante é designada como doença intratável de número 384.
Em casos com envolvimento ocular, é importante o diagnóstico diferencial com doença de Behçet e uveíte associada ao HLA-B27. Particularmente em achados inflamatórios intensos com hipópio, é necessário investigar ativamente sintomas sistêmicos leves, como nariz em sela e dor à palpação da cartilagem auricular. As diretrizes de tratamento da uveíte (2019) posicionam esta doença como uveíte associada a doenças do colágeno e enfatizam a importância do rastreio oftalmológico1).
É uma doença autoimune rara que causa inflamação recorrente do tecido cartilaginoso em todo o corpo, designada como doença intratável de número 384. Além da cartilagem auricular, nasal, das vias aéreas e articular, também afeta olhos, sistema cardiovascular e ouvido interno. Acomete predominantemente pessoas na faixa dos 40-50 anos e evolui com remissões e exacerbações. O envolvimento ocular é observado em 50-65% dos pacientes, sendo a esclerite e a episclerite as lesões mais frequentes3).
Os seguintes sintomas oculares subjetivos podem aparecer.
Como sintomas iniciais sistêmicos, dor, vermelhidão e deformidade da orelha são os mais frequentes. Além disso, deformidade da raiz nasal (nariz em sela), rouquidão, dispneia, perda auditiva, tontura e artralgia podem preceder ou ocorrer concomitantemente.
Esclerite e episclerite
Episclerite: hiperemia e dor leve. Pode ser unilateral ou bilateral.
Esclerite difusa: vermelhidão e dor à palpação em toda a circunferência da esclera. Dilatação proeminente dos vasos profundos.
Esclerite nodular: formação de nódulos avermelhados na esclera. Dor à palpação intensa.
Esclerite necrosante: forma mais grave. Associada a afinamento escleral e risco de perfuração. Relacionada a úlcera de córnea periférica (ceratólise).
Segmento anterior e córnea
Uveíte anterior: predominantemente flare e infiltração celular na câmara anterior. Inflamação intensa com hipópio (acúmulo de pus), necessitando diferenciação da doença de Behçet.
Ceratite e úlcera periférica: infiltração estromal e ulceração ao redor do limbo. Frequentemente secundária à esclerite necrosante.
Ceratólise (ceratite ulcerativa periférica): em casos graves, há risco de perfuração corneana. Requer atendimento de emergência.
Segmento posterior e nervo óptico
Retinopatia: observam-se manchas algodonosas, hemorragias retinianas, oclusão vascular retiniana e descolamento seroso da retina.
Neurite óptica: acredita-se ser causada por inflamação ou isquemia oclusiva vascular.
Paralisia dos músculos extraoculares: causa diplopia devido à propagação da inflamação para a órbita.
Proptose: deslocamento anterior do globo ocular devido à inflamação da cartilagem e tecidos orbitários.
Esclerites e episclerites recorrentes são sinais importantes de doenças autoimunes sistêmicas, incluindo policondrite recidivante. Especialmente quando acompanhadas de dor, vermelhidão e deformidade da orelha ou deformidade nasal (nariz em sela), deve-se suspeitar ativamente desta doença e encaminhar para otorrinolaringologia e imunologia/alergologia. Mesmo na ausência de sintomas subjetivos, a verificação de dor à palpação da orelha e da raiz nasal na anamnese pode ser uma pista diagnóstica. As diretrizes para o tratamento de uveíte também recomendam triagem sistemática 1).
Acredita-se que autoanticorpos contra colágeno tipo II, abundante na esclera e no tecido cartilaginoso, sejam centrais na patogênese. Cerca de 20 a 50% dos pacientes apresentam autoanticorpos positivos para colágeno tipo II, e há relatos de níveis mais elevados do que os mesmos anticorpos encontrados na artrite reumatoide 4). Além disso, autoanticorpos contra matrilina-1, específica da cartilagem das vias aéreas, são detectados em alguns pacientes.
Histopatologicamente, observa-se infiltração de linfócitos, plasmócitos, macrófagos e neutrófilos. A matriz cartilaginosa destruída é substituída por tecido conjuntivo fibroso. Nas lesões esclerais, são observados infiltrado inflamatório e vasculite, enquanto na episclerite, a característica é a diminuição da basofilia e fragmentação das fibras elásticas. A esclera, a episclera e a região perilímbica da córnea são tecidos ricos em proteoglicanos e possuem antigenicidade semelhante à cartilagem, tornando-se alvos de lesões oculares.
Foi relatada associação com HLA-DR4. Pode estar associada a doenças autoimunes sistêmicas como SMD, vasculite sistêmica, artrite reumatoide e lúpus eritematoso sistêmico (LES).
A síndrome VEXAS, descrita em 2020, é uma doença autoinflamatória causada por mutações somáticas no gene UBA1 no cromossomo X, e descobriu-se que apresenta sintomas semelhantes à policondrite recidivante5). Ocorre predominantemente em homens com mais de 60 anos e causa citopenias, SMD, condrite auricular recidivante, lesões cutâneas e inflamação ocular. Alguns casos de homens idosos previamente diagnosticados com “policondrite recidivante” podem ser, na verdade, síndrome VEXAS, e como o tratamento é diferente, a investigação detalhada é importante.
Não há achados laboratoriais específicos para esta doença; o diagnóstico é baseado na avaliação conjunta dos sintomas clínicos, exames de sangue e biópsia tecidual. São utilizados os dois critérios diagnósticos a seguir2)9).
Critérios de McAdam 1976 (6 itens) utilizados para o diagnóstico de policondrite recidivante:
| Item | Conteúdo |
|---|---|
| 1 | Condrite auricular bilateral |
| 2 | Poliartrite não erosiva |
| 3 | Condrite nasal |
| 4 | Inflamação ocular (conjuntivite, ceratite, esclerite, episclerite, uveíte) |
| 5 | Condrite respiratória (cartilagem laríngea/traqueal) |
| 6 | Disfunção coclear e vestibular (perda auditiva, zumbido, vertigem) |
Critérios de McAdam (1976)2): Preencher 3 ou mais dos 6 itens acima.
Critérios revisados de Damiani-Levine (1979)9): Preencher um dos seguintes:
O diagnóstico apenas com base nas lesões oculares é difícil; suspeita-se desta doença quando episclerite ou esclerite recorrente é acompanhada de dor, vermelhidão e deformidade da orelha, e encaminha-se ao otorrinolaringologista ou imunologista/alergologista.
Não existe um exame específico para confirmação; o diagnóstico é baseado nos critérios de McAdam (3 ou mais de 6 itens) ou nos critérios revisados de Damiani-Levine2)9). Na oftalmologia, realizam-se exames de lâmpada de fenda, fundo de olho, OCT, angiografia fluoresceínica e ultrassom modo B. Exames sistêmicos incluem PCR, VHS, anticorpos anti-colágeno tipo II, ANCA e TC. A decisão final requer avaliação multidisciplinar com otorrinolaringologia e reumatologia.
A estratégia de tratamento é determinada pela gravidade e localização das lesões. O tratamento local das lesões oculares e o controle sistêmico da inflamação são realizados em paralelo.
| Gravidade | Lesões-alvo | Medicamento/dose |
|---|---|---|
| Leve | Episclerite, artrite leve | AINEs (loxoprofeno, diclofenaco, etc.) |
| Moderada | Esclerite, uveíte anterior | Prednisolona 0,5–1 mg/kg/dia, com redução gradual |
| Grave | Esclerite necrosante, condrite laringotraqueal, doença cardiovascular | Metilprednisolona 1 g/dia × 3 dias (terapia de pulso) |
| Casos refratários | Dependência de esteroides, dificuldade de redução | Imunossupressores + agentes biológicos |
Adicionar imunossupressores em casos de recidiva durante a redução gradual de esteroides ou dependência de esteroides.
Vários relatos de casos e estudos de série de casos relataram eficácia 6).
Moulis et al. (2018), em um estudo multicêntrico francês, relataram que agentes biológicos, incluindo infliximabe, adalimumabe e tocilizumabe, são úteis no manejo da policondrite recidivante refratária 6). Nenhum ensaio clínico randomizado foi realizado, e todos são usados off-label.
Episclerite e esclerite leve
Esclerite difusa e nodular
Esclerite grave e circunferencial
Uveíte
Ceratomalácia periférica (emergência)
Se a doença ocular for leve (episclerite, uveíte anterior leve), pode ser possível tratar apenas com terapia tópica ocular. No entanto, na esclerite grave, esclerite necrosante ou uveíte refratária, são necessários corticosteroides sistêmicos e imunossupressores. Além disso, a colaboração com a medicina interna é essencial para não negligenciar lesões sistêmicas com risco de vida, como lesões laringotraqueais e cardiovasculares.
A causa da policondrite recidivante é desconhecida, mas acredita-se que envolva um mecanismo autoimune contra o colágeno tipo II. A esclera, episclera e região perilímbica da córnea são tecidos ricos em proteoglicanos e possuem antigenicidade semelhante à cartilagem, tornando-se alvos principais das lesões oculares.
Uma resposta imune autoimune coordenada entre células T (CD4+) e B desencadeia uma resposta imune a antígenos específicos da cartilagem (como colágeno tipo II e matrilina-1). Linfócitos e macrófagos ativados infiltram o tecido, produzindo citocinas inflamatórias (TNF-α, IL-6, IL-1β) que progridem na destruição tecidual. A matriz cartilaginosa destruída é eventualmente substituída por tecido conjuntivo fibroso.
Na episclerite, observa-se diminuição da basofilia das fibras elásticas, ruptura e infiltração de linfócitos e plasmócitos. Na esclerite, observa-se infiltração de células inflamatórias e vasculite. Na cartilagem, a infiltração de neutrófilos, plasmócitos e macrófagos causa destruição da matriz cartilaginosa, levando eventualmente a fibrose e calcificação.
A síndrome VEXAS é uma doença causada por mutação somática no gene UBA1 (ubiquitin-activating enzyme E1) no cromossomo X, resultando em comprometimento da via ubiquitina-proteassoma e da função autofágica, levando a uma forte ativação do sistema imune inato5). Fisiopatologicamente, apresenta sobreposição de policondrite recidivante, SMD e lesões cutâneas refratárias. Em novos casos diagnosticados em homens com mais de 60 anos, recomenda-se a diferenciação por teste genético.
Infecções respiratórias, doenças cardiovasculares, vasculite sistêmica e lesões do sistema nervoso central são fatores de mau prognóstico. As principais causas de perda visual devido à própria doença ocular são perfuração da córnea secundária a esclerite necrosante, neurite óptica e oclusão vascular retiniana.
A descoberta da síndrome VEXAS por Beck et al. em 2020 revelou que alguns homens idosos previamente diagnosticados com “policondrite recidivante” apresentam, na verdade, uma condição diferente5). Estudos retrospectivos mostraram eficácia terapêutica com inibidores de JAK (ruxolitinibe e tofacitinibe), sendo que o ruxolitinibe pode apresentar maior eficácia em comparação com outros inibidores de JAK7). Casos de cura com transplante de medula óssea também foram relatados, mas as evidências sobre indicação e eficácia são limitadas.
Na revisão sistemática de Petitdemange et al. (2022), múltiplos casos e estudos de pequena escala sugerem que o tocilizumabe pode ser eficaz no controle da inflamação ocular (esclerite e uveíte)3). Não foram realizados ensaios clínicos randomizados, e a acumulação de evidências prospectivas permanece um desafio futuro.
A estenose traqueal devido à condrite das vias aéreas pode levar à insuficiência respiratória aguda. O monitoramento regular da função respiratória e cardíaca, em paralelo ao manejo oftalmológico, é importante, sendo necessária uma abordagem multidisciplinar envolvendo otorrinolaringologia, pneumologia, reumatologia e oftalmologia10).
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Petitdemange A, et al. Treatment of relapsing polychondritis: a systematic review. Clin Exp Rheumatol. 2022;40(Suppl 134):81-85.
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Beck DB, Ferrada MA, Sikora KA, et al. Somatic mutations in UBA1 and severe adult-onset autoinflammatory disease (VEXAS syndrome). N Engl J Med. 2020;383:2628-2638.
Moulis G, et al. Efficacy and safety of biologics in relapsing polychondritis: a French national multicentre study. Ann Rheum Dis. 2018;77:1172-1178.
Heiblig M, et al. Ruxolitinib is more effective than other JAK inhibitors to treat VEXAS syndrome: a retrospective multicenter study. Blood. 2022;140:927-931.
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