La policondritis recidivante (RP) es una enfermedad autoinmune relativamente rara caracterizada por inflamación recurrente del cartílago en todo el cuerpo. Además de todos los tejidos cartilaginosos, incluido el cartílago traqueal, se afectan tejidos ricos en proteoglicanos como los ojos, el sistema cardiovascular y el oído interno. Ocurre comúnmente en la cuarta y quinta década de la vida, sin predilección de sexo, aunque algunos informes sugieren un ligero predominio femenino. Puede asociarse con síndrome mielodisplásico (SMD), vasculitis sistémica y enfermedades del colágeno.
La afectación ocular ocurre en el 50–65% de los pacientes, siendo la escleritis y la episcleritis las más comunes3). En algunos casos, los síntomas oculares son la manifestación inicial que conduce al diagnóstico8). La policondritis recidivante está designada como Enfermedad Intratable No. 384.
En casos con afectación ocular, es importante el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Behçet y la uveítis asociada a HLA-B27. Especialmente en la inflamación severa con hipopión, es necesario indagar activamente sobre síntomas sistémicos sutiles como la nariz en silla de montar y la sensibilidad del cartílago auricular. Las Guías de Práctica Clínica para Uveítis (2019) clasifican esta enfermedad como uveítis asociada a enfermedades del colágeno, enfatizando la importancia del cribado oftalmológico1).
Es una enfermedad autoinmune rara que causa inflamación recurrente del cartílago en todo el cuerpo, designada como Enfermedad Intratable No. 384. Además del cartílago auricular, nasal, de las vías respiratorias y articular, las lesiones también afectan los ojos, el sistema cardiovascular y el oído interno. Ocurre comúnmente en la cuarta y quinta década de la vida y sigue un curso de remisiones y exacerbaciones. La afectación ocular ocurre en el 50–65% de los pacientes, siendo la escleritis y la episcleritis las lesiones más frecuentes3).
Pueden aparecer los siguientes síntomas oculares subjetivos.
El síntoma sistémico inicial más común es dolor, enrojecimiento y deformidad del pabellón auricular. Otros síntomas como deformidad del puente nasal (nariz en silla de montar), ronquera, disnea, pérdida auditiva, mareos y dolor articular pueden preceder o aparecer concomitantemente.
Escleritis y epiescleritis
Epiescleritis: Se presenta con enrojecimiento y dolor leve. Puede ser unilateral o bilateral.
Escleritis difusa: Enrojecimiento y sensibilidad en toda la esclerótica. Dilatación marcada de los vasos profundos.
Escleritis nodular: Formación de nódulos rojos en la esclerótica. Sensibilidad intensa.
Escleritis necrotizante: El tipo más grave. Asociada con adelgazamiento escleral y riesgo de perforación. Relacionada con úlcera corneal periférica (queratólisis).
Segmento Anterior y Córnea
Uveítis anterior: Principalmente flare y infiltración celular en cámara anterior. Se observa inflamación intensa con hipopión (acumulación de pus), requiriendo diferenciación de la enfermedad de Behçet.
Queratitis/úlcera periférica: Infiltración estromal y ulceración alrededor del limbo. A menudo secundaria a escleritis necrotizante.
Queratólisis (queratitis ulcerativa periférica): En casos graves, existe riesgo de perforación corneal. Requiere manejo urgente.
Segmento Posterior y Nervio Óptico
Retinopatía: Pueden observarse manchas algodonosas, hemorragias retinianas, oclusión vascular retiniana y desprendimiento seroso de retina.
Neuritis óptica: Se presume causada por isquemia inflamatoria u oclusiva vascular.
Parálisis de músculos extraoculares: Provoca diplopía debido a la extensión de la inflamación a la órbita.
Proptosis: Desplazamiento anterior del globo ocular debido a inflamación del cartílago orbitario y tejidos orbitarios.
La escleritis y episcleritis recurrentes son signos importantes de enfermedades autoinmunes sistémicas, incluida la policondritis recidivante. Especialmente cuando se acompañan de dolor, enrojecimiento o deformidad del pabellón auricular, o deformidad nasal (nariz en silla de montar), se debe sospechar activamente esta enfermedad y derivar al paciente a un otorrinolaringólogo o a un especialista en inmunología y alergias. Incluso si los síntomas subjetivos son leves, verificar la sensibilidad del pabellón auricular y la raíz nasal durante la anamnesis puede proporcionar pistas diagnósticas. Las guías de tratamiento de la uveítis también recomiendan un cribado sistemático 1).
Se considera que los autoanticuerpos contra el colágeno tipo II, abundante en la esclerótica y el tejido cartilaginoso, son centrales en la patología. Aproximadamente el 20-50% de los pacientes son positivos para autoanticuerpos contra el colágeno tipo II, y se ha informado que sus niveles son más altos que los mismos anticuerpos encontrados en la artritis reumatoide 4). Además, se detectan autoanticuerpos contra la matrilina-1, específica del cartílago de las vías respiratorias, en algunos pacientes.
Histopatológicamente, se observa infiltración de linfocitos, células plasmáticas, macrófagos y neutrófilos. La matriz cartilaginosa destruida es reemplazada por tejido conectivo fibroso. En las lesiones esclerales, se observan infiltración de células inflamatorias y vasculitis, mientras que en la episcleritis son características la disminución de la basofilia y la fragmentación de las fibras elásticas. La esclerótica, la episclera y la periferia corneal son tejidos ricos en proteoglicanos con antigenicidad similar al cartílago, lo que los convierte en blancos de la afectación ocular.
Se ha informado una asociación con HLA-DR4. Puede ocurrir en asociación con enfermedades autoinmunes sistémicas como SMD, vasculitis sistémica, artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico (LES).
El síndrome VEXAS, descrito en 2020, es una enfermedad autoinflamatoria causada por mutaciones somáticas en el gen UBA1 en el cromosoma X, y se ha descubierto que presenta síntomas similares a la policondritis recidivante 5). Afecta predominantemente a hombres mayores de 60 años y se presenta con citopenia, SMD, condritis auricular recurrente, lesiones cutáneas e inflamación ocular. Algunos pacientes varones de edad avanzada previamente diagnosticados con policondritis recidivante pueden tener en realidad síndrome VEXAS, y dado que las estrategias de tratamiento difieren, es importante realizar un examen detallado.
No existen hallazgos específicos en los análisis de sangre para esta enfermedad; el diagnóstico se basa en una evaluación integral de los síntomas clínicos, análisis de sangre y biopsia de tejido. Se utilizan los siguientes dos criterios diagnósticos2)9).
Criterios de McAdam 1976 (6 ítems) utilizados para el diagnóstico de policondritis recidivante:
| Ítem | Descripción |
|---|---|
| 1 | Condritis auricular bilateral |
| 2 | Poliartritis no erosiva |
| 3 | Condritis nasal |
| 4 | Inflamación ocular (conjuntivitis, queratitis, escleritis, epiescleritis, uveítis) |
| 5 | Condritis respiratoria (cartílago laríngeo y traqueal) |
| 6 | Disfunción coclear/vestibular (pérdida auditiva, tinnitus, vértigo) |
Criterios de McAdam (1976)2): Cumplir 3 o más de los 6 ítems anteriores.
Criterios modificados de Damiani-Levine (1979)9): Cumplir cualquiera de los siguientes:
El diagnóstico basado únicamente en lesiones oculares es difícil. Sospeche esta enfermedad cuando la epiescleritis/escleritis recurrente se acompañe de dolor, enrojecimiento o deformidad del pabellón auricular, y derive a un otorrinolaringólogo o a un especialista en inmunología/alergología.
No existe una prueba confirmatoria específica; el diagnóstico clínico se basa en los criterios de McAdam (≥3 de 6 ítems) o los criterios revisados de Damiani-Levine2)9). En oftalmología se realizan lámpara de hendidura, fondo de ojo, OCT, AF, y ecografía modo B. Las pruebas sistémicas incluyen PCR, VSG, anticuerpos contra colágeno tipo II, ANCA y TC. En última instancia, se requiere una evaluación integral mediante colaboración multidisciplinaria con otorrinolaringología y reumatología.
La estrategia de tratamiento se determina según la gravedad y la ubicación de las lesiones. Se realiza tratamiento local para las lesiones oculares y control sistémico de la inflamación de forma concurrente.
| Gravedad | Lesiones diana | Fármacos y dosis |
|---|---|---|
| Leve | Episcleritis, artritis leve | AINE (loxoprofeno, diclofenaco, etc.) |
| Moderado | Escleritis, uveítis anterior | Prednisolona 0.5–1 mg/kg/día, reducción gradual |
| Grave | Escleritis necrotizante, condritis laringotraqueal, lesiones cardiovasculares | Metilprednisolona 1 g/día × 3 días (terapia de pulso) |
| Refractario | Dependiente de esteroides, dificultad para reducir | Inmunosupresores + agentes biológicos |
Se añaden inmunosupresores en casos de recaída durante la reducción de esteroides o dependencia de esteroides.
Se ha informado eficacia en múltiples reportes de casos y series de casos6).
Un estudio multicéntrico francés de Moulis et al. (2018) informó que los agentes biológicos, incluidos infliximab, adalimumab y tocilizumab, son útiles para el manejo de la policondritis recidivante refractaria6). No se han realizado ensayos controlados aleatorizados y todos se usan fuera de indicación.
Episcleritis y escleritis leve
Escleritis difusa y nodular
Escleritis grave/circunferencial
Uveítis
Melting corneal periférico (emergencia)
Si la afectación ocular es leve (epiescleritis, uveítis anterior leve), el tratamiento oftálmico local puede ser suficiente. Sin embargo, la escleritis grave, la escleritis necrotizante y la uveítis refractaria requieren esteroides sistémicos e inmunosupresores. Además, la colaboración con medicina interna es esencial para no pasar por alto lesiones sistémicas potencialmente mortales como las laríngeas, traqueales y cardiovasculares.
Se desconoce la causa de la policondritis recidivante, pero se sospecha la participación de un mecanismo autoinmune contra el colágeno tipo II. La esclerótica, la epiesclerótica y la córnea periférica son tejidos ricos en proteoglicanos y tienen antigenicidad similar al cartílago, por lo que son los principales blancos de la afectación ocular.
Las reacciones autoinmunes coordinadas de los linfocitos T (CD4+) y B desencadenan respuestas inmunitarias contra antígenos específicos del cartílago (como colágeno tipo II y matrilina-1). Los linfocitos y macrófagos activados infiltran los tejidos, produciendo citocinas inflamatorias (TNF-α, IL-6, IL-1β) que impulsan la destrucción tisular. La matriz del cartílago destruida finalmente es reemplazada por tejido conectivo fibroso.
En la epiescleritis, se observan disminución basófila y fragmentación de las fibras elásticas, e infiltración de linfocitos y células plasmáticas. En la escleritis, se observan infiltración de células inflamatorias y vasculitis. En el cartílago, la infiltración de neutrófilos, células plasmáticas y macrófagos causa destrucción de la matriz cartilaginosa, que finalmente conduce a fibrosis y calcificación.
El síndrome VEXAS es una enfermedad causada por mutaciones somáticas en el gen UBA1 (enzima activadora de ubiquitina E1) en el cromosoma X, que conduce a una alteración de la vía ubiquitina-proteasoma y de la función de autofagia, resultando en una fuerte activación del sistema inmunitario innato5). Patológicamente, se presenta con superposición de policondritis recidivante, SMD y lesiones cutáneas refractarias. Se recomienda la prueba genética para el diagnóstico diferencial en hombres mayores de 60 años recién diagnosticados.
Las complicaciones como infecciones respiratorias, lesiones cardiovasculares, vasculitis sistémica y lesiones del sistema nervioso central son factores de mal pronóstico. Las principales causas de pérdida de visión debidas a las lesiones oculares incluyen perforación corneal secundaria a escleritis necrotizante, neuritis óptica y oclusión vascular retiniana.
El descubrimiento del síndrome VEXAS por Beck et al. en 2020 reveló que algunos pacientes varones de edad avanzada previamente diagnosticados con policondritis recidivante tienen en realidad una condición diferente5). Estudios retrospectivos han mostrado efectos terapéuticos de los inhibidores de JAK (ruxolitinib, tofacitinib), con ruxolitinib mostrando potencialmente mayor eficacia que otros inhibidores de JAK7). También se han reportado casos de curación con trasplante de médula ósea, pero la evidencia sobre indicaciones y eficacia es limitada.
En una revisión sistemática de Petitdemange et al. (2022), se han acumulado múltiples casos y estudios pequeños que sugieren que tocilizumab puede ser eficaz para controlar la inflamación ocular (escleritis, uveítis)3). No se han realizado ensayos controlados aleatorizados, y la acumulación de evidencia prospectiva sigue siendo un desafío futuro.
La estenosis traqueal debida a condritis de las vías respiratorias puede provocar insuficiencia respiratoria aguda. Es importante la monitorización periódica de la función respiratoria y cardíaca en paralelo con el manejo oftalmológico, y se requiere un sistema de atención multidisciplinario que involucre otorrinolaringología, neumología, reumatología y oftalmología10).
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