रिलैप्सिंग पॉलीकॉन्ड्राइटिस (RP) एक अपेक्षाकृत दुर्लभ ऑटोइम्यून रोग है जिसमें पूरे शरीर के उपास्थि ऊतक में बार-बार सूजन होती है। श्वासनली उपास्थि सहित सभी उपास्थि ऊतकों के अलावा, आंख, हृदय प्रणाली और आंतरिक कान जैसे प्रोटीयोग्लाइकन युक्त ऊतक लक्षित होते हैं। यह 40-50 वर्ष की आयु में अधिक होता है, लिंग भेद नहीं है, हालांकि कुछ रिपोर्टों में महिलाओं में थोड़ी अधिकता बताई गई है। यह मायलोडिसप्लास्टिक सिंड्रोम (MDS), प्रणालीगत वास्कुलाइटिस और कोलेजन रोगों से जुड़ा हो सकता है।
50-65% रोगियों में नेत्र घाव पाए जाते हैं, जिनमें स्क्लेराइटिस और एपिस्क्लेराइटिस प्रमुख हैं3)। कुछ मामलों में, नेत्र लक्षण पहले लक्षण होते हैं और निदान का अवसर प्रदान करते हैं8)। रिलैप्सिंग पॉलीकॉन्ड्राइटिस को निर्दिष्ट दुर्लभ रोग संख्या 384 के रूप में सूचीबद्ध किया गया है।
नेत्र घावों वाले मामलों में, बेहसेट रोग और HLA-B27 से संबंधित यूवाइटिस से अंतर करना महत्वपूर्ण है। विशेष रूप से हाइपोपायन के साथ गंभीर सूजन में, सैडल नाक और ऑरिकुलर उपास्थि की कोमलता जैसे हल्के प्रणालीगत लक्षणों के बारे में सक्रिय रूप से पूछताछ करना आवश्यक है। यूवाइटिस उपचार दिशानिर्देश (2019) इस रोग को कोलेजन रोग से जुड़े यूवाइटिस के रूप में वर्गीकृत करते हैं और नेत्र जांच के महत्व पर जोर देते हैं1)।
यह एक दुर्लभ ऑटोइम्यून रोग है जिसमें पूरे शरीर के उपास्थि ऊतक में बार-बार सूजन होती है, जिसे निर्दिष्ट दुर्लभ रोग संख्या 384 के रूप में सूचीबद्ध किया गया है। यह कान, नाक, वायुमार्ग और जोड़ों के उपास्थि के साथ-साथ आंख, हृदय प्रणाली और आंतरिक कान को प्रभावित करता है। यह 40-50 वर्ष की आयु में अधिक होता है और छूट और तीव्रता के साथ बढ़ता है। 50-65% रोगियों में नेत्र घाव पाए जाते हैं, जिनमें स्क्लेराइटिस और एपिस्क्लेराइटिस सबसे आम घाव हैं3)।
आँखों के निम्नलिखित व्यक्तिपरक लक्षण प्रकट होते हैं:
सबसे आम प्रारंभिक प्रणालीगत लक्षण कर्णफलक (पिन्ना) में दर्द, लालिमा और विकृति हैं। अन्य लक्षण जैसे नाक की जड़ की विकृति (सैडल नोज), स्वर बैठना, श्वास कष्ट, श्रवण हानि, चक्कर और जोड़ों का दर्द पूर्ववर्ती या समवर्ती रूप से प्रकट हो सकते हैं।
स्क्लेराइटिस और एपिस्क्लेराइटिस
एपिस्क्लेराइटिस : लालिमा और हल्का दर्द। एकतरफा या द्विपक्षीय हो सकता है।
डिफ्यूज़ स्क्लेराइटिस : स्क्लेरा की पूरी परिधि पर लालिमा और कोमलता। गहरी वाहिकाओं का स्पष्ट फैलाव।
नोडुलर स्क्लेराइटिस : स्क्लेरा पर लाल गांठों का निर्माण। कोमलता अधिक होती है।
नेक्रोटाइज़िंग स्क्लेराइटिस : सबसे गंभीर प्रकार। श्वेतपटल के पतले होने और छिद्रण का जोखिम। परिधीय कॉर्नियल अल्सर (कॉर्नियल पिघलना) से संबंधित।
पूर्व खंड और कॉर्निया
पूर्वकाल यूवाइटिस : पूर्वकाल कक्ष में फ्लेयर और कोशिका घुसपैठ प्रमुख। हाइपोपायन (मवाद जमा) के साथ गंभीर सूजन देखी जाती है, जिसमें बेहसेट रोग से विभेदन आवश्यक है।
परिधीय केराटाइटिस और अल्सर : लिंबस के आसपास स्ट्रोमल घुसपैठ और अल्सर गठन। अक्सर नेक्रोटाइज़िंग स्क्लेराइटिस के बाद होता है।
कॉर्नियल पिघलना (परिधीय अल्सरेटिव केराटाइटिस) : गंभीर मामलों में कॉर्नियल छिद्रण का जोखिम। तत्काल प्रबंधन की आवश्यकता है।
पश्च खंड और ऑप्टिक तंत्रिका
रेटिनोपैथी : कॉटन-वूल स्पॉट, रेटिनल रक्तस्राव, रेटिनल वैस्कुलर ऑक्लूजन और सीरस रेटिनल डिटेचमेंट देखे जाते हैं।
ऑप्टिक न्यूराइटिस : सूजन या वैस्कुलर ऑक्लूसिव इस्कीमिया के कारण माना जाता है।
बाह्य नेत्र पेशी पक्षाघात : कक्षा में सूजन फैलने के कारण दोहरी दृष्टि उत्पन्न होती है।
नेत्रगोलक का उभार (एक्सोफ्थैल्मस) : कक्षीय उपास्थि और ऊतकों की सूजन के कारण नेत्रगोलक का आगे की ओर विस्थापन।
बार-बार होने वाला स्क्लेराइटिस और एपिस्क्लेराइटिस रिलैप्सिंग पॉलीकॉन्ड्राइटिस सहित प्रणालीगत ऑटोइम्यून बीमारियों का एक महत्वपूर्ण संकेत है। विशेष रूप से यदि कान के पर्दे में दर्द, लालिमा, विकृति या नाक की विकृति (सैडल नोज़) हो, तो इस बीमारी पर सक्रिय रूप से संदेह करें और ईएनटी या इम्यूनो-एलर्जी विभाग में रेफर करें। भले ही व्यक्तिपरक लक्षण कम हों, पूछताछ में कान के पर्दे और नाक की जड़ में दबाव दर्द की पुष्टि करना निदान का सुराग हो सकता है। यूवाइटिस उपचार दिशानिर्देश भी व्यवस्थित स्क्रीनिंग की सलाह देते हैं1)।
स्क्लेरा और उपास्थि ऊतक में प्रचुर मात्रा में पाए जाने वाले टाइप II कोलेजन के खिलाफ ऑटोएंटीबॉडी को रोग के केंद्र में माना जाता है। लगभग 20-50% रोगियों में टाइप II कोलेजन ऑटोएंटीबॉडी पॉजिटिव पाए जाते हैं, और रुमेटीइड गठिया में पाए जाने वाले समान एंटीबॉडी की तुलना में उच्च स्तर की सूचना मिली है4)। कुछ रोगियों में वायुमार्ग उपास्थि-विशिष्ट मैट्रिलिन-1 ऑटोएंटीबॉडी भी पाए जाते हैं।
पैथोलॉजिकल रूप से, लिम्फोसाइट्स, प्लाज्मा कोशिकाओं, मैक्रोफेज और न्यूट्रोफिल की घुसपैठ देखी जाती है। नष्ट हुआ उपास्थि मैट्रिक्स रेशेदार संयोजी ऊतक द्वारा बदल दिया जाता है। स्क्लेरा के घावों में सूजन कोशिका घुसपैठ और वास्कुलाइटिस देखा जाता है; एपिस्क्लेराइटिस में इलास्टिक फाइबर की बेसोफिलिक कमी और टूटना विशेषता है। स्क्लेरा, एपिस्क्लेरा और कॉर्निया का परिधीय भाग प्रोटीयोग्लाइकन-समृद्ध ऊतक हैं और उपास्थि के समान एंटीजेनेसिटी रखते हैं, इसलिए वे नेत्र घावों के लक्ष्य बन जाते हैं।
HLA-DR4 के साथ संबंध बताया गया है। यह MDS, प्रणालीगत वास्कुलाइटिस, रुमेटीइड गठिया और सिस्टमिक ल्यूपस एरिथेमेटोसस (SLE) जैसी प्रणालीगत ऑटोइम्यून बीमारियों के साथ हो सकता है।
2020 में वर्णित VEXAS सिंड्रोम, X गुणसूत्र पर UBA1 जीन में दैहिक उत्परिवर्तन के कारण होने वाली एक ऑटोइंफ्लेमेटरी बीमारी है, और यह पाया गया है कि यह रिलैप्सिंग पॉलीकॉन्ड्राइटिस जैसे लक्षण पैदा कर सकता है5)। यह 60 वर्ष से अधिक उम्र के पुरुषों में अधिक होता है, और इसमें साइटोपेनिया, MDS, बार-बार होने वाला ऑरिकुलर कॉन्ड्राइटिस, त्वचा के घाव और नेत्र सूजन शामिल हैं। पारंपरिक रूप से “रिलैप्सिंग पॉलीकॉन्ड्राइटिस” का निदान किए गए कुछ वृद्ध पुरुष रोगी VEXAS सिंड्रोम हो सकते हैं, और उपचार रणनीति अलग होने के कारण गहन जांच महत्वपूर्ण है।
इस रोग के लिए कोई विशिष्ट रक्त परीक्षण नहीं है; निदान नैदानिक लक्षणों, रक्त परीक्षणों और ऊतक बायोप्सी के समग्र मूल्यांकन पर आधारित है। निम्नलिखित दो निदान मानदंडों का उपयोग किया जाता है2)9)।
रिलैप्सिंग पॉलीकॉन्ड्राइटिस के निदान के लिए उपयोग किए जाने वाले McAdam 1976 मानदंड (6 आइटम):
| आइटम | विवरण |
|---|---|
| 1 | द्विपक्षीय ऑरिकुलर कॉन्ड्राइटिस |
| 2 | गैर-क्षरणकारी पॉलीआर्थराइटिस |
| 3 | नाक का कॉन्ड्राइटिस |
| 4 | नेत्र सूजन (नेत्रश्लेष्मलाशोथ, केराटाइटिस, स्क्लेराइटिस, एपिस्क्लेराइटिस, यूवाइटिस) |
| 5 | श्वसन कॉन्ड्राइटिस (स्वरयंत्र, श्वासनली उपास्थि) |
| 6 | कॉक्लियर-वेस्टिबुलर डिसफंक्शन (बहरापन, टिनिटस, चक्कर) |
McAdam मानदंड (1976)2) : उपरोक्त 6 में से 3 या अधिक मदों को पूरा करना।
Damiani-Levine संशोधित मानदंड (1979)9) : निम्नलिखित में से कोई एक पूरा करना।
केवल नेत्र घावों से निदान कठिन है; बार-बार होने वाले एपिस्क्लेराइटिस/स्क्लेराइटिस के साथ कान के पर्दे में दर्द, लालिमा या विकृति होने पर इस रोग का संदेह करें और ईएनटी/इम्यूनोलॉजी-एलर्जी विशेषज्ञ को रेफर करें।
कोई विशिष्ट पुष्टिकारक परीक्षण नहीं है; McAdam मानदंड (6 में से ≥3) या Damiani-Levine संशोधित मानदंडों पर आधारित नैदानिक निदान मूल है2)9)। नेत्र विज्ञान में, स्लिट लैंप, फंडस, ओसीटी, एफए और अल्ट्रासाउंड बी-मोड किया जाता है। प्रणालीगत परीक्षणों में सीआरपी, ईएसआर, टाइप II कोलेजन एंटीबॉडी, एएनसीए, सीटी आदि शामिल हैं। अंततः, ईएनटी और रुमेटोलॉजी के साथ बहु-विषयक सहयोग द्वारा समग्र मूल्यांकन आवश्यक है।
उपचार की रणनीति घावों की गंभीरता और स्थान के अनुसार निर्धारित की जाती है। नेत्र घावों का स्थानीय उपचार और प्रणालीगत सूजन नियंत्रण समानांतर रूप से किया जाता है।
| गंभीरता | लक्षित घाव | दवा और खुराक |
|---|---|---|
| हल्का | एपिस्क्लेराइटिस, हल्का गठिया | NSAIDs (लोक्सोप्रोफेन, डाइक्लोफेनाक आदि) |
| मध्यम | स्क्लेराइटिस, पूर्वकाल यूवाइटिस | प्रेडनिसोलोन 0.5–1 mg/kg/दिन, धीरे-धीरे कम करें |
| गंभीर | नेक्रोटाइज़िंग स्क्लेराइटिस, स्वरयंत्र-श्वासनली उपास्थिशोथ, हृदय संबंधी रोग | मिथाइलप्रेडनिसोलोन 1 ग्राम/दिन × 3 दिन (पल्स थेरेपी) |
| दुर्दम्य | स्टेरॉयड निर्भरता, खुराक कम करने में कठिनाई | इम्यूनोसप्रेसेंट + जैविक एजेंट |
स्टेरॉयड कम करने के दौरान पुनरावृत्ति या स्टेरॉयड निर्भरता के मामलों में इम्यूनोसप्रेसेंट जोड़ें।
कई केस रिपोर्ट और केस सीरीज़ अध्ययनों में प्रभावकारिता की सूचना दी गई है 6)।
Moulis एट अल. (2018) के फ्रांसीसी बहु-केंद्रीय अध्ययन में बताया गया कि इन्फ्लिक्सिमैब, एडालिमुमैब और टोसिलिज़ुमैब सहित जैविक एजेंट दुर्धर रिलैप्सिंग पॉलीकॉन्ड्राइटिस के प्रबंधन में उपयोगी हैं 6)। कोई यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण नहीं हुआ है, और सभी का उपयोग ऑफ-लेबल है।
एपिस्क्लेराइटिस और हल्का स्क्लेराइटिस
डिफ्यूज़ या नोड्यूलर स्क्लेराइटिस
गंभीर/परिधीय स्क्लेराइटिस
यूवाइटिस
परिधीय कॉर्नियल पिघलन (आपातकाल)
यदि नेत्र रोग हल्का है (एपिस्क्लेराइटिस, हल्का पूर्वकाल यूवाइटिस), तो केवल स्थानीय नेत्र उपचार पर्याप्त हो सकता है। हालांकि, गंभीर स्क्लेराइटिस, नेक्रोटाइज़िंग स्क्लेराइटिस या दुर्दम्य यूवाइटिस में प्रणालीगत स्टेरॉयड और इम्यूनोसप्रेसेंट की आवश्यकता होती है। इसके अलावा, जीवन-घातक प्रणालीगत घावों जैसे स्वरयंत्र-श्वासनली या हृदय संबंधी घावों को नजरअंदाज न करने के लिए आंतरिक चिकित्सा के साथ सहयोग आवश्यक है।
रिलैप्सिंग पॉलीकॉन्ड्राइटिस का कारण अज्ञात है, लेकिन टाइप II कोलेजन के खिलाफ ऑटोइम्यून तंत्र का संदेह है। स्क्लेरा, एपिस्क्लेरा और कॉर्नियल लिंबस प्रोटीयोग्लाइकन से भरपूर ऊतक हैं और उपास्थि के समान एंटीजेनिक गुण रखते हैं, जिससे वे नेत्र रोग के प्रमुख लक्ष्य बन जाते हैं।
टी कोशिकाओं (CD4+) और बी कोशिकाओं की समन्वित ऑटोइम्यून प्रतिक्रिया उपास्थि-विशिष्ट एंटीजन (टाइप II कोलेजन, मैट्रिलिन-1, आदि) के प्रति प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया उत्पन्न करती है। सक्रिय लिम्फोसाइट्स और मैक्रोफेज ऊतकों में घुसपैठ करते हैं, सूजन संबंधी साइटोकिन्स (TNF-α, IL-6, IL-1β) उत्पन्न करते हैं जो ऊतक विनाश का कारण बनते हैं। नष्ट उपास्थि मैट्रिक्स अंततः रेशेदार संयोजी ऊतक द्वारा प्रतिस्थापित हो जाता है।
एपिस्क्लेराइटिस में, इलास्टिक फाइबर की बेसोफिलिया में कमी, टूटना और लिम्फोसाइट्स और प्लाज्मा कोशिकाओं की घुसपैठ देखी जाती है। स्क्लेराइटिस में, सूजन कोशिकाओं की घुसपैठ और वास्कुलाइटिस देखा जाता है। उपास्थि में, न्यूट्रोफिल, प्लाज्मा कोशिकाओं और मैक्रोफेज की घुसपैठ उपास्थि मैट्रिक्स विनाश का कारण बनती है, अंततः फाइब्रोसिस और कैल्सीफिकेशन की ओर ले जाती है।
VEXAS सिंड्रोम X गुणसूत्र पर UBA1 जीन (यूबिक्विटिन-एक्टिवेटिंग एंजाइम E1) में दैहिक उत्परिवर्तन के कारण होता है, जिससे यूबिक्विटिन-प्रोटियासोम मार्ग और ऑटोफैजी कार्य में बाधा उत्पन्न होती है, जिसके परिणामस्वरूप जन्मजात प्रतिरक्षा प्रणाली का अत्यधिक सक्रियण होता है 5)। रोगात्मक रूप से, यह आवर्तक पॉलीकॉन्ड्राइटिस, MDS और दुर्दम्य त्वचा घावों के ओवरलैप के रूप में प्रस्तुत होता है। 60 वर्ष से अधिक आयु के पुरुषों में नए निदान मामलों में, विभेदन के लिए आनुवंशिक परीक्षण की सिफारिश की जाती है।
श्वसन संक्रमण, हृदय संबंधी घाव, प्रणालीगत वाहिकाशोथ और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के घाव खराब पूर्वानुमान के कारक हैं। नेत्र घावों के कारण दृष्टि हानि के मुख्य कारणों में नेक्रोटाइज़िंग स्क्लेराइटिस के बाद कॉर्नियल वेध, ऑप्टिक न्यूरिटिस और रेटिनल संवहनी अवरोध शामिल हैं।
2020 में Beck और अन्य द्वारा VEXAS सिंड्रोम की खोज से यह स्पष्ट हुआ कि पहले ‘आवर्तक पॉलीकॉन्ड्राइटिस’ से निदान किए गए वृद्ध पुरुषों का एक हिस्सा वास्तव में एक अलग रोग स्थिति है 5)। पूर्वव्यापी अध्ययनों में JAK अवरोधकों (रक्सोलिटिनिब, टोफैसिटिनिब) के उपचार प्रभाव दिखाए गए हैं, और रक्सोलिटिनिब अन्य JAK अवरोधकों की तुलना में अधिक प्रभावकारिता दिखा सकता है 7)। अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण द्वारा इलाज के मामले भी रिपोर्ट किए गए हैं, लेकिन संकेत और प्रभावकारिता पर साक्ष्य सीमित हैं।
Petitdemange और अन्य (2022) की व्यवस्थित समीक्षा में, कई मामले और छोटे पैमाने के अध्ययन बताते हैं कि टोसिलिज़ुमैब नेत्र सूजन (स्क्लेराइटिस, यूवाइटिस) को नियंत्रित करने में प्रभावी हो सकता है 3)। कोई यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण नहीं किया गया है, और भविष्य के लिए संभावित साक्ष्य का संचय एक चुनौती है।
वायुमार्ग कॉन्ड्राइटिस के कारण श्वासनली स्टेनोसिस तीव्र श्वसन विफलता का कारण बन सकता है। नेत्र प्रबंधन के समानांतर श्वसन और हृदय क्रिया की नियमित निगरानी महत्वपूर्ण है, और ओटोलरींगोलॉजी, पल्मोनोलॉजी, रुमेटोलॉजी और नेत्र विज्ञान के सहयोग से एक बहुविषयक देखभाल प्रणाली की आवश्यकता है 10)।
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