एमनियोटिक झिल्ली गर्भवती महिला के गर्भाशय में भ्रूण और प्लेसेंटा को ढकने वाली एक पतली जैविक झिल्ली है। यह कोरियोनिक झिल्ली और डेसिडुआ के साथ मिलकर भ्रूण झिल्ली बनाती है। एमनियोटिक झिल्ली का बेसमेंट झिल्ली शरीर में सबसे मोटा होता है, इसमें उपयुक्त लोच और विस्तारशीलता होती है, और यह जैव-अनुकूलता में उत्कृष्ट है।
एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण (AMT) एक शल्य प्रक्रिया है जिसमें इस झिल्ली को नेत्र सतह पर प्रत्यारोपित करके कॉर्निया और कंजंक्टिवा के पुनर्निर्माण का प्रयास किया जाता है। नेत्र विज्ञान के क्षेत्र में, 1940 में डी रोथ ने पहली बार रासायनिक जलन के कारण पलक आसंजन के लिए इसकी सूचना दी। 1995 में, त्सेंग एट अल. ने खरगोश की आंखों में नेत्र सतह पुनर्निर्माण में एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण की प्रभावशीलता दिखाई, जिसके बाद यह देश-विदेश में व्यापक रूप से फैल गया।
जापान में, नैदानिक अनुसंधान और उन्नत चिकित्सा प्रणाली के बाद, 2014 (हेइसी 26) में इसे बीमा कवरेज में शामिल किया गया। एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण को मोटे तौर पर निम्नलिखित तीन विधियों में वर्गीकृत किया गया है।
एमनियोटिक झिल्ली ग्राफ्ट विधि: मैट्रिक्स की आपूर्ति के उद्देश्य से।
एमनियोटिक झिल्ली कवर विधि (पैच विधि): उपकला दोष के आवरण के उद्देश्य से।
एमनियोटिक स्टफ विधि: ऊतक दोष को भरने के उद्देश्य से।
Qक्या एमनियोटिक झिल्ली अस्वीकृति प्रतिक्रिया का कारण नहीं बनती?
A
एमनियोटिक झिल्ली में अत्यंत कम एंटीजेनिसिटी होती है और यह एक उत्कृष्ट जैविक सहायक सामग्री है जो अस्वीकृति प्रतिक्रिया को प्रेरित नहीं करती। इसका उपयोग HLA मिलान के बिना किया जा सकता है, जो कॉर्नियल प्रत्यारोपण से भिन्न लाभ प्रदान करता है।
एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण के संकेत विविध हैं। सिद्धांत रूप में, यह उन नेत्र सतह रोगों के लिए है जिनमें अन्य उपचार विधियों से पर्याप्त प्रभाव की उम्मीद नहीं की जा सकती।
पुनरावर्ती पर्टिजियम: यह विशेष रूप से बल्बर-पैल्पेब्रल आसंजन से जटिल पुनरावर्ती मामलों में उपयोगी है। व्यापक कंजंक्टिवल दोष को एमनियोटिक ग्राफ्ट से ढका जाता है। अक्सर माइटोमाइसिन सी (MMC) के अंतःक्रियात्मक अनुप्रयोग के साथ संयोजन में उपयोग किया जाता है।
कॉर्नियोकंजंक्टिवल रासायनिक जलन और थर्मल बर्न: तीव्र चरण में व्यापक कॉर्नियोकंजंक्टिवल उपकला दोष के लिए, एमनियोटिक झिल्ली कवर विधि से उपकलाकरण को बढ़ावा दिया जाता है।
स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम और ओकुलर पेम्फिगॉइड: गंभीर सिम्बलफेरॉन और लिंबल स्टेम सेल की कमी वाले मामलों में लागू।
कंजंक्टिवल ट्यूमर: व्यापक छांटने के बाद कंजंक्टिवल दोष के पुनर्निर्माण के लिए उपयोग किया जाता है।
गंभीर केराटोकोनजंक्टिवाइटिस सिस्का के लिए, क्रायोप्रिज़र्व्ड एमनियोटिक झिल्ली का अल्पकालिक (2-7 दिन) उपयोग एक उपचार विकल्प के रूप में उभर रहा है1)। कॉर्नियल स्टेनिंग स्कोर, आंखों की असुविधा और गंभीरता में महत्वपूर्ण सुधार की सूचना दी गई है।
3. एमनियोटिक झिल्ली के जैविक गुण और क्रिया का तंत्र
एमनियोटिक झिल्ली नेत्र सतह पुनर्निर्माण में उपयोगी होने का कारण निम्नलिखित बहुआयामी जैविक क्रियाएँ हैं।
आधार सामग्री के रूप में कार्य: बेसमेंट झिल्ली कॉर्नियल और कंजंक्टिवल एपिथेलियम के विस्तार, प्रसार और विभेदन को बढ़ावा देती है। यह उजागर स्क्लेरा को ढकती है, और यदि एमनियोटिक झिल्ली के किनारे पर कंजंक्टिवल रिसेक्शन मार्जिन रखा जाए, तो अच्छा एपिथेलियलाइजेशन प्राप्त होता है।
सूजनरोधी कार्य: सूजन संबंधी साइटोकाइन के उत्पादन को दबाता है।
एंटी-फाइब्रोटिक कार्य: फाइब्रोब्लास्ट के प्रसार को रोकता है और सर्जरी के बाद निशान बनने को कम करता है।
एंटी-एंजियोजेनिक कार्य: नई रक्त वाहिकाओं के निर्माण को रोकता है।
कम एंटीजेनेसिटी: HLA एंटीजन की अभिव्यक्ति बहुत कम होती है, जिससे अस्वीकृति प्रतिक्रिया नहीं होती।
ये विशेषताएँ प्रोलिफेरेटिव कंजंक्टिवल रोगों की पुनरावृत्ति या पोस्ट-ऑपरेटिव निशान के जोखिम वाले मामलों में बड़ा प्रभाव डालती हैं। माइटोमाइसिन C भी फाइब्रोब्लास्ट को दबाता है, लेकिन एमनियोटिक झिल्ली एपिथेलियम के लिए आधार सामग्री के रूप में भी कार्य करने में बेहतर है।
Qएमनियोटिक झिल्ली और माइटोमाइसिन सी का उपयोग कैसे किया जाता है?
A
दोनों में फाइब्रोब्लास्ट प्रसार को रोकने की क्षमता होती है। प्राथमिक पर्टिजियम सर्जरी में, युवा, मोटे, अत्यधिक संवहनी मामलों या पुनरावृत्ति के मामलों में, माइटोमाइसिन सी का अंतःक्रियात्मक अनुप्रयोग और एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण सक्रिय रूप से संयुक्त किया जाता है। एमनियोटिक झिल्ली में उपकला के लिए एक मैट्रिक्स के रूप में कार्य करने का लाभ भी है, और दोनों पूरक रूप से कार्य करते हैं।
एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण से पहले और बाद में पूर्वकाल खंड की तस्वीर
Panigrahi S, Swain P, Nanda A, et al. Tenon’s patch graft to the rescue during COVID-19 pandemic. GMS Ophthalmol Cases. 2023 Mar 1;13:Doc10. Figure 1. PMCID: PMC10073980. License: CC BY.
A छिद्र के खतरे के साथ मूरेन अल्सर का प्रीऑपरेटिव दृश्य है, B पोस्टऑपरेटिव दिन 1 है, और C 1 महीने बाद है। एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण के बाद, नेत्र सतह पुन: उपकलाकृत हो जाती है, और उच्च छिद्र जोखिम की स्थिति से स्थिरीकरण की ओर प्रगति देखी जा सकती है।
पर्टिजियम सर्जरी के साथ संयुक्त एमनियोटिक झिल्ली ग्राफ्ट विधि की मूल प्रक्रिया नीचे दी गई है।
एमनियोटिक झिल्ली की तैयारी: भंडारण कंटेनर से निकालें, एंटीबायोटिक (फ्लोमॉक्ससेफ सोडियम 50mg/mL खारा घोल) से धोएं, फिर खारे पानी में भिगोएँ। ऊपर-नीचे की पहचान करें और अतिरिक्त कोरियोनिक झिल्ली हटाएँ।
ऊपर-नीचे की पहचान (स्पंज तकनीक): खारे पानी में भिगोया हुआ स्पंज एमनियोटिक झिल्ली पर लगाएँ। कोरियोनिक पक्ष पर, स्पंज के साथ झिल्ली चिपककर उठती है, जबकि एमनियोटिक उपकला पक्ष पर यह नहीं उठती।
एमनियोटिक झिल्ली का स्थापन और सिवनी: एमनियोटिक झिल्ली को उपकला पक्ष ऊपर की ओर रखते हुए श्वेतपटल पर रखें और 10-0 नायलॉन से सिवनी करें। सुई डालते समय श्वेतपटल में छेद न करने का ध्यान रखें (श्वेतपटल की लगभग 1/3 गहराई)।
ट्रिमिंग: ऊपरी और निचली एमनियोटिक झिल्ली को ट्रिम करने के बाद, लिंबस के पास के भाग को काटें। सिवनी स्थल के बहुत करीब ट्रिम न करें, अन्यथा पश्चात में झिल्ली मुड़ सकती है।
कंजंक्टिवा सिवनी: 7-0 अवशोषित धागे से कंजंक्टिवा को एमनियोटिक झिल्ली और श्वेतपटल से सिवनी करें।
सुरक्षात्मक सॉफ्ट कॉन्टैक्ट लेंस लगाना: पश्चात दर्द में कमी और उपकला पुनर्जनन को बढ़ावा देने के लिए उपयोग किया जाता है।
माइटोमाइसिन C (0.04%, 3 मिनट अनुप्रयोग) को एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण से पहले, प्रसार ऊतक हटाने के बाद श्वेतपटल और कंजंक्टिवा के नीचे रखा जाता है। हटाने के बाद 200 mL सामान्य खारे पानी से अच्छी तरह धोएं।
जापान में, 2014 में एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण को बीमा कवरेज में शामिल किया गया। कॉर्नियल प्रत्यारोपण ‘अंग प्रत्यारोपण कानून’ के तहत किया जाता है, जबकि एमनियोटिक झिल्ली का प्रबंधन सीधे कानून के नियमन के अंतर्गत नहीं है, और इसे जापानी ऊतक प्रत्यारोपण सोसायटी के दिशानिर्देशों के अनुसार संचालित किया जाता है।
कार्यान्वयन के लिए निम्नलिखित को पूरा करना आवश्यक है:
सर्जन मानदंड: जापानी कॉर्निया सोसायटी और जापानी कॉर्नियल प्रत्यारोपण सोसायटी द्वारा निर्धारित एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण दिशानिर्देशों के आधार पर सर्जन प्रमाणन प्राप्त होना चाहिए।
सुविधा मानदंड: एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण सुविधा के रूप में संबंधित क्षेत्रीय स्वास्थ्य ब्यूरो में पंजीकृत होना चाहिए।
एमनियोटिक झिल्ली आपूर्ति: जापानी ऊतक प्रत्यारोपण सोसायटी द्वारा मान्यता प्राप्त बैंक से प्राप्त एमनियोटिक झिल्ली का उपयोग किया जाना चाहिए।
जापानी ऊतक प्रत्यारोपण सोसायटी द्वारा मान्यता प्राप्त सुविधाओं द्वारा संचालित। श्रेणी I मान्यता प्राप्त बैंक अन्य सुविधाओं को आपूर्ति कर सकते हैं, जबकि श्रेणी II केवल अपनी सुविधा को आपूर्ति कर सकते हैं। मान्यता प्राप्त समन्वयक दाता को समझाने, सहमति प्राप्त करने, एमनियोटिक झिल्ली के प्रसंस्करण और परीक्षण, भंडारण आदि का कार्य करते हैं।
दाता एमनियोटिक झिल्ली को पूरा करने वाली मुख्य आवश्यकताएँ इस प्रकार हैं।
दाता वैकल्पिक सिजेरियन सेक्शन से गुजरने वाली गर्भवती महिला होनी चाहिए
नियत तारीख से 3 महीने पहले संक्रमण जांच (HBV, HCV, HIV, HTLV-1, सिफलिस) नकारात्मक होनी चाहिए
प्रसव के 60-90 दिनों की विंडो अवधि को ध्यान में रखते हुए पुनः परीक्षण नकारात्मक होना चाहिए
संग्रह के समय और 1 महीने के फ्रीज भंडारण के बाद माइक्रोबियल परीक्षण नकारात्मक होना चाहिए
−80°C या उससे कम तापमान पर फ्रीज भंडारण। भंडारण अवधि संग्रह से 2 वर्ष तक
Qक्या कोई भी अस्पताल एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण कर सकता है?
A
एमनियोटिक झिल्ली प्रत्यारोपण केवल उन मान्यता प्राप्त संस्थानों में किया जाता है जहाँ प्रमाणित चिकित्सक कार्यरत हैं। चिकित्सक को जापानी कॉर्निया सोसायटी द्वारा निर्धारित मानदंडों को पूरा करना और प्रमाणन प्राप्त करना आवश्यक है, और संस्थान को स्थानीय स्वास्थ्य ब्यूरो में पंजीकरण कराना होता है।
6. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)
एक उपकरण (PROKERA®) विकसित किया गया है जिसमें फ्रोजन-संरक्षित एमनियोटिक झिल्ली को प्लास्टिक रिंग पर लगाया जाता है1)। इसे स्क्लेरल कॉन्टैक्ट लेंस की तरह आँख की सतह पर लगाया जा सकता है, और टाँके की आवश्यकता नहीं होने के कारण इसे बाह्य रोगी विभाग में किया जा सकता है। एमनियोटिक झिल्ली आमतौर पर 3-5 दिनों में घुल जाती है। गंभीर ड्राई आई पर दो बहु-केंद्रीय पूर्वव्यापी अध्ययनों में, 2-7 दिनों के उपयोग के बाद कॉर्नियल स्टेनिंग स्कोर और आँख की असुविधा में महत्वपूर्ण सुधार की सूचना दी गई1)।
सूखे और गामा-विकिरणित एमनियोटिक झिल्ली को बैंडेज कॉन्टैक्ट लेंस के साथ उपयोग करने की एक विधि भी रिपोर्ट की गई है1)। 56 आँखों के पूर्वव्यापी अध्ययन में, 1-2 सप्ताह में कॉर्नियल एपिथेलियल क्षरण में सुधार दिखाया गया। केंद्र में एक उद्घाटन के साथ बड़े व्यास (17 मिमी) वाली सूखी एमनियोटिक झिल्ली भी विकसित की गई है, जो पहनने के दौरान दृष्टि हानि को कम करने के लिए डिज़ाइन की गई है।
फ्रीज-ड्राइड एमनियोटिक झिल्ली: पारंपरिक −80°C फ्रीजिंग के बजाय, कमरे के तापमान पर संग्रहीत की जा सकने वाली फ्रीज-ड्राइड एमनियोटिक झिल्ली का नैदानिक अनुप्रयोग बढ़ रहा है। इससे भंडारण और परिवहन की सुविधा में काफी सुधार होता है।
दवा-युक्त एमनियोटिक झिल्ली: एंटीफंगल दवाओं आदि को एमनियोटिक झिल्ली में शामिल करके प्रत्यारोपित करने की तकनीक केस रिपोर्ट स्तर पर रिपोर्ट की गई है।
3D प्रिंटिंग तकनीक का अनुप्रयोग: तीव्र स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम के लिए, 3D प्रिंटेड रिंग का उपयोग करके एक तीव्र एमनियोटिक झिल्ली निर्धारण विधि विकसित की गई है, और सर्जरी के समय में कमी की सूचना दी गई है।
एमनियोटिक झिल्ली के अर्क की आई ड्रॉप: एमनियोटिक झिल्ली से निकाले गए वृद्धि कारकों आदि वाली आई ड्रॉप पर शोध चल रहा है।
