La membrane amniotique est une fine membrane biologique qui enveloppe le fœtus et le placenta dans l’utérus de la femme enceinte. Avec le chorion et la caduque, elle constitue les membranes fœtales. La membrane basale de l’amnios est la plus épaisse du corps, possède une élasticité et une extensibilité appropriées, et présente une excellente biocompatibilité.
La greffe de membrane amniotique (amniotic membrane transplantation ; AMT) est une technique chirurgicale qui consiste à transplanter cette membrane amniotique à la surface oculaire pour reconstruire la cornée et la conjonctive. En ophtalmologie, elle a été rapportée pour la première fois en 1940 par De Roth pour les adhérences palpébrales dues aux brûlures chimiques. En 1995, Tseng et al. ont démontré son efficacité pour la reconstruction de la surface oculaire chez le lapin, ce qui a conduit à sa large diffusion au Japon et à l’étranger.
Au Japon, après des études cliniques et un système de soins médicaux avancés, elle a été couverte par l’assurance maladie en 2014 (Heisei 26). La greffe de membrane amniotique se divise en trois méthodes principales.
Méthode de greffe de membrane amniotique : vise à fournir une matrice.
Méthode de couverture par membrane amniotique (méthode du patch) : vise à recouvrir les défauts épithéliaux.
Méthode de la membrane amniotique en greffon : vise à combler le défaut tissulaire.
QLa membrane amniotique ne provoque-t-elle pas de rejet ?
A
La membrane amniotique est un excellent matériau de support biologique, extrêmement peu antigénique et n’induisant pas de réaction de rejet. Elle peut être utilisée sans appariement HLA, ce qui lui confère un avantage par rapport à la greffe de cornée.
Les indications de la greffe de membrane amniotique sont variées. En principe, elle est destinée aux maladies de la surface oculaire pour lesquelles les autres traitements ne permettent pas d’obtenir un effet suffisant.
Ptérygion récidivant : particulièrement utile dans les cas de récidive avec symblépharon. Le défaut conjonctival étendu est recouvert par un greffon de membrane amniotique. L’application peropératoire de mitomycine C (MMC) est souvent associée.
Brûlures chimiques et thermiques de la cornée et de la conjonctive : en phase aiguë, pour les défauts épithéliaux étendus de la cornée et de la conjonctive, la méthode de couverture par membrane amniotique favorise l’épithélialisation.
Syndrome de Stevens-Johnson et pemphigoïde oculaire : Applicable aux cas présentant des symblépharons sévères ou une insuffisance limbique cornéenne.
Tumeurs conjonctivales : Utilisée pour la reconstruction de la conjonctive après une large excision.
Défaut épithélial cornéen persistant : La technique de couverture amniotique favorise l’épithélialisation pour les défauts résistants au traitement standard.
Perforation cornéenne et ulcère cornéen : La technique de tamponnement amniotique comble la perforation et sert de substitut au stroma cornéen.
Insuffisance limbique cornéenne : Utilisée comme alternative chez les patients bilatéraux sans greffon conjonctival disponible.
Pour la kératoconjonctivite sèche sévère, la pose courte (2 à 7 jours) d’amnios cryoconservé devient une option thérapeutique1). Des améliorations significatives du score de coloration cornéenne, de l’inconfort oculaire et de la sévérité ont été rapportées.
3. Propriétés biologiques et mécanisme d’action de la membrane amniotique
Action comme substrat : La membrane basale favorise l’extension, la prolifération et la différenciation de l’épithélium cornéoconjonctival. En recouvrant la sclère exposée et en plaçant le bord de résection conjonctivale autour de la membrane amniotique, une bonne épithélialisation est obtenue.
Action anti-inflammatoire : Supprime la production de cytokines inflammatoires.
Action anti-fibrotique : Inhibe la prolifération des fibroblastes et réduit la formation de cicatrices postopératoires.
Action anti-angiogénique : Inhibe la formation de nouveaux vaisseaux sanguins.
Faible antigénicité : L’expression des antigènes HLA est extrêmement faible et ne provoque pas de réaction de rejet.
Ces propriétés confèrent une grande efficacité dans les cas où l’on craint une récidive de maladies conjonctivales prolifératives ou des cicatrices postopératoires. La mitomycine C inhibe également les fibroblastes, mais la membrane amniotique est supérieure car elle agit également comme substrat pour l’épithélium.
QComment différencier l'utilisation de la membrane amniotique et de la mitomycine C ?
A
Les deux ont un effet inhibiteur sur la prolifération des fibroblastes. Dans la chirurgie du ptérygion, pour les cas primaires chez les patients jeunes, avec un ptérygion charnu et richement vascularisé, ou pour les cas récurrents, on associe activement l’application peropératoire de mitomycine C et la greffe de membrane amniotique. La membrane amniotique présente également l’avantage de servir de matrice pour l’épithélium, et les deux agissent de manière complémentaire.
Photographie du segment antérieur avant et après greffe de membrane amniotique
Panigrahi S, Swain P, Nanda A, et al. Tenon’s patch graft to the rescue during COVID-19 pandemic. GMS Ophthalmol Cases. 2023 Mar 1;13:Doc10. Figure 1. PMCID: PMC10073980. License: CC BY.
A : avant l’opération d’un ulcère de Mooren avec perforation imminente, B : 1 jour après l’opération, C : 1 mois après. On observe la réépithélialisation de la surface oculaire après la greffe de membrane amniotique, avec une évolution d’un état à haut risque de perforation vers une stabilisation.
La procédure de base de la greffe de membrane amniotique associée à la chirurgie du ptérygion est décrite ci-dessous.
Préparation de la membrane amniotique : retirer du récipient de conservation, laver avec un antibiotique (flomoxef sodique 50 mg/mL dans du sérum physiologique), puis immerger dans du sérum physiologique. Vérifier l’orientation et retirer le chorion en excès.
Vérification de l’orientation (technique de l’éponge) : appliquer une éponge imbibée de sérum physiologique sur la membrane amniotique. Du côté du chorion, la membrane adhère à l’éponge et se soulève, mais du côté épithélial, elle ne se soulève pas.
Mise en place et suture de l’amnios : Placer l’amnios sur la sclère avec le côté épithélial vers le haut et le suturer avec du nylon 10-0. Veiller à ne pas perforer la sclère lors du passage de l’aiguille (environ 1/3 de l’épaisseur de la sclère).
Découpage : Après avoir découpé l’amnios en haut et en bas, réséquer la zone près du limbe. Ne pas découper trop près de la suture, sinon l’amnios pourrait se plisser après l’opération.
Suture conjonctivale : Suturer la conjonctive à l’amnios et à la sclère avec du fil résorbable 7-0.
Mise en place d’une lentille de contact souple protectrice : Utilisée pour soulager la douleur postopératoire et favoriser la régénération épithéliale.
La mitomycine C (0,04 %, appliquée pendant 3 minutes) est placée sur la sclère et sous la conjonctive après résection du tissu prolifératif, avant la greffe d’amnios. Après retrait, rincer abondamment avec 200 mL de solution saline physiologique.
Administrer des collyres antibiotiques et stéroïdiens. Poursuivre les stéroïdes pendant au moins un mois, puis passer à un produit de moindre puissance selon l’état.
Évaluer le degré de progression épithéliale par coloration à la fluorescéine.
Retirer la lentille de contact protectrice une fois que le défaut épithélial cornéen a disparu.
L’épithélium conjonctival s’étend sur l’amnios en quelques semaines.
En cas de risque de récidive, utiliser des gouttes de tranilast à long terme.
Au Japon, la greffe de membrane amniotique a été couverte par l’assurance en 2014. Alors que la greffe de cornée est réalisée conformément à la « Loi sur la transplantation d’organes », la manipulation de la membrane amniotique n’est pas directement réglementée par la loi et est gérée conformément aux directives de la Société japonaise de transplantation tissulaire.
Pour la mise en œuvre, les conditions suivantes doivent être remplies.
Critères du chirurgien : Être certifié comme chirurgien conformément aux directives de greffe de membrane amniotique établies par la Société japonaise de cornée et la Société japonaise de greffe de cornée.
Critères d’établissement : Être enregistré en tant qu’établissement pratiquant la greffe de membrane amniotique auprès du bureau régional de la santé compétent.
Approvisionnement en membrane amniotique : Utiliser une membrane amniotique fournie par une banque accréditée par la Société japonaise de transplantation tissulaire.
Géré par un établissement agréé par la Société japonaise de transplantation tissulaire. Les banques de catégorie I peuvent fournir d’autres établissements, tandis que les banques de catégorie II ne fournissent que leur propre établissement. Un coordinateur certifié est chargé d’expliquer au donneur, d’obtenir son consentement, de traiter et de tester l’amnios, et de le conserver.
Les principales exigences que doit remplir l’amnios du donneur sont les suivantes :
La donneuse est une femme enceinte subissant une césarienne programmée
Tests de dépistage des infections (VHB, VHC, VIH, HTLV-1, syphilis) négatifs dans les 3 mois précédant la date prévue d’accouchement
Nouveaux tests négatifs après une période de fenêtre de 60 à 90 jours suivant l’accouchement
Tests microbiologiques négatifs au moment du prélèvement et 1 mois après la congélation
Conservation à -80°C ou moins. Durée de conservation maximale de 2 ans à compter du prélèvement
QPeut-on recevoir une greffe de membrane amniotique dans n'importe quel établissement ?
A
La greffe de membrane amniotique n’est réalisée que dans des établissements agréés où un praticien certifié est en poste. Le praticien doit répondre aux critères définis par la Société japonaise de la cornée et obtenir une certification, et l’établissement doit également faire une déclaration auprès du bureau régional de la santé.
6. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
Un dispositif (PROKERA®) composé d’une membrane amniotique cryoconservée montée sur un anneau en plastique a été développé1). Il peut être appliqué sur la surface oculaire comme une lentille de contact sclérale, sans nécessité de suture, ce qui permet une mise en place en consultation externe. La membrane amniotique se dissout généralement en 3 à 5 jours. Deux études multicentriques rétrospectives sur la sécheresse oculaire sévère ont rapporté une amélioration significative du score de coloration cornéenne et de l’inconfort oculaire après 2 à 7 jours de port1).
L’utilisation d’amnios sec stérilisé par rayonnement gamma avec une lentille de contact pansement a également été rapportée1). Une étude rétrospective de 56 yeux a montré une amélioration de l’érosion cornéenne en 1 à 2 semaines. Un amnios sec de grand diamètre (17 mm) avec une ouverture centrale a également été développé pour réduire la baisse de vision lors du port.
Amnios lyophilisé : L’application clinique de l’amnios lyophilisé, qui peut être conservé à température ambiante au lieu de la congélation à -80°C, progresse. La commodité de stockage et de transport est considérablement améliorée.
Amnios imprégné de médicaments : La technique de transplantation d’amnios imprégné d’agents antifongiques a été rapportée au niveau de cas cliniques.
Application de la technologie d’impression 3D : Pour le syndrome de Stevens-Johnson aigu, une méthode de fixation rapide de l’amnios à l’aide d’un anneau imprimé en 3D a été développée, réduisant le temps opératoire.
Gouttes d’extrait d’amnios : Des recherches sur des gouttes ophtalmiques contenant des facteurs de croissance extraits de l’amnios sont en cours.
