Les lentilles sclérales sont des lentilles en matériau rigide perméable aux gaz (RGP) dont le diamètre est plus grand que celui de la cornée et qui s’ajustent sur la sclère (sur la conjonctive). La lentille recouvre toute la cornée en forme de dôme (vault) et repose sur la sclère et le tissu conjonctif sus-jacent. Avant la pose, le bol de la lentille est rempli de solution saline sans conservateur, formant un « réservoir de liquide » entre la face arrière de la lentille et la face avant de la cornée4). La caractéristique principale est qu’elle ne touche pas du tout la cornée, masquant les irrégularités cornéennes tout en lubrifiant et protégeant en continu la surface oculaire4).
Par rapport aux lentilles de contact rigides ordinaires (HCL), elles provoquent moins de sensation de corps étranger et sont utiles pour corriger les irrégularités cornéennes. L’espace délimité par la surface cornéenne et la lentille est rempli de solution saline ou de larmes, protégeant ainsi toute la surface cornéenne du dessèchement et des frottements.
Les lentilles sclérales sont classées en quatre types selon leur diamètre.
Classification
Diamètre
Caractéristiques
Cornéo-scléral
12,9 à 13,5 mm
Petit diamètre recouvrant la cornée et le limbe
Semi-scléral
13,6 à 14,9 mm
Type intermédiaire avec un petit dépassement du limbe
Mini-scléral
15,0 à 18,0 mm
Type standard le plus couramment utilisé
Grand scléral
18,1 à 24,0 mm
Grand diamètre pour les maladies graves de la surface oculaire
Dans la classification basée sur le HVID, une lentille dans la limite de HVID + 6 mm est parfois appelée mini-sclérale, et au-delà de 6 mm, lentille sclérale complète.
Structure à 3 zones de la lentille
Zone optique : partie centrale recouvrant la cornée, comprenant la puissance réfractive et la courbe de base. Le diamètre est généralement de 9 à 10 mm.
Zone limbique/transition : zone de transition entre la zone optique et la zone d’appui, offrant un dégagement au-dessus du limbe cornéen. Importante pour la protection des cellules souches limbiques.
Zone d’appui/zone haptique : zone qui repose sur l’anatomie de la sclère et de la conjonctive, avec un design sphérique ou torique choisi.
Caractéristiques du traitement PROSE
Approbation FDA : première approbation obtenue en 1994, mise à jour en 2016. Utilise des dispositifs oculaires prothétiques personnalisés de 13 à 23 mm de diamètre.
Conception CAD/CAM : permet une conception de courbure sans jointure par fonctions spline, avec spécifications possibles sur jusqu’à 8 méridiens indépendants1).
Personnalisation avancée : permet le placement précis de SmartChannels (rainures de ventilation liquidienne) et de fenestrations (perforations), répondant aux formes complexes de la surface oculaire1).
Les dispositifs PROSE sont fabriqués en polymère de fluorosilicone acrylate, avec une perméabilité à l’oxygène (Dk) sélectionnable de 85 à 1801). Les matériaux à Dk élevé sont utilisés dans les cas d’insuffisance endothéliale cornéenne. Alors que les lentilles sclérales commerciales sont généralement limitées à une personnalisation sur 2 à 4 méridiens, les dispositifs PROSE permettent un contrôle indépendant sur jusqu’à 8 méridiens1).
Les lentilles sclérales peuvent être prescrites dans certains établissements spécialisés en tant que soins privés, et sont utilisées pour traiter la sécheresse oculaire sévère due à la pemphigoïde oculaire ou au syndrome de Stevens-Johnson. Le dispositif BostonSight PROSE lui-même est un modèle de traitement proposé dans les cliniques BostonSight et les établissements partenaires aux États-Unis.
QEn quoi le dispositif PROSE diffère-t-il des lentilles sclérales commerciales ?
A
Les lentilles sclérales commerciales sont généralement limitées à une personnalisation sur 2 à 4 méridiens, tandis que les dispositifs PROSE permettent des spécifications sur jusqu’à 8 méridiens indépendants1). La conception de courbure sans jointure par fonctions spline, le placement précis de SmartChannels et de fenestrations, etc., sont des caractéristiques de personnalisation avancée1). De plus, le traitement PROSE comprend une période d’adaptation de 6 mois et une formation rigoureuse du patient, permettant une grande adaptabilité pour les maladies cornéennes sévères1).
Les principaux symptômes subjectifs indiquant l’utilisation de lentilles sclérales sont les suivants.
La baisse d’acuité visuelle due à un astigmatisme irrégulier est l’indication la plus courante, ciblant les cas où les lunettes ou les lentilles de contact souples ne permettent pas une correction suffisante5). Dans le kératocône sévère, l’acuité visuelle non corrigée peut chuter à compter les doigts (CF)2).
La sécheresse oculaire, la douleur et la photophobie associées à l’œil sec sont également des symptômes importants justifiant l’indication. Des cas sévères avec un score OSDI (Ocular Surface Disease Index) atteignant 95,83 ont été rapportés 3). L’inconfort et la baisse d’acuité visuelle dus à la kératopathie d’exposition sont observés dans les maladies neuromusculaires telles que l’OPCP (ophtalmoplégie externe progressive chronique) 3).
Les symptômes de lésions cornéennes liées au port de lentilles de contact (LC) peuvent inclure une sensation de corps étranger, une gêne, des sécrétions oculaires, une rougeur, une douleur oculaire, un larmoiement, une vision trouble et une baisse d’acuité visuelle. Si une rougeur, des sécrétions et une douleur apparaissent toutes ensemble, une infection cornéenne est possible et nécessite une attention particulière.
Pour l’évaluation de l’irrégularité cornéenne, la valeur Kmax (kératocône sévère : Kmax 69,3 D) et l’épaisseur cornéenne la plus fine (336 μm) mesurées par tomographie cornéenne Pentacam sont des indicateurs importants 2).
Pour l’évaluation des lésions de la surface oculaire, le score de coloration d’Oxford (3,0/5,0) indique le degré de dommage à la surface oculaire 3). L’opacité cornéenne, la néovascularisation et les plaques épithéliales sont des signes observés dans les maladies de la surface oculaire telles que le syndrome KID 1). L’examen à la lampe à fente est essentiel pour confirmer les lésions cornéennes liées aux LC, et la coloration à la fluorescéine est utile pour déterminer le motif de la perte épithéliale.
Les maladies indiquées pour les lentilles sclérales sont largement divisées en « troubles visuels dus à une irrégularité cornéenne » et « maladies de la surface oculaire ».
Les ectasies cornéennes (kératocône, kératoglobe, ectasie post-LASIK, dégénérescence marginale pellucide) sont les principales causes d’astigmatisme irrégulier 5). Dans le kératocône avancé, la gestion par lentilles sclérales peut remplacer la greffe de cornée2). Dans une étude portant sur 846 yeux, seulement 1,65 % ont nécessité une greffe de cornée après l’utilisation de lentilles sclérales 2). L’astigmatisme irrégulier résiduel après greffe de cornée ou kératotomie radiaire (KR) est également une indication 5).
Les maladies sévères de la surface oculaire comprennent le syndrome de Stevens-Johnson, la pemphigoïde oculaire, le syndrome de Sjögren et la maladie chronique du greffon contre l’hôte (GVHD) oculaire 4). Dans ces maladies, la fragilité de l’épithélium cornéen est élevée, et la protection continue par le réservoir liquidien a une signification thérapeutique.
La kératopathie d’exposition peut résulter d’un lagophtalmos et d’un clignement incomplet associés à l’OPCP 3). Même dans les cas où les interventions chirurgicales conventionnelles comme l’opération de suspension frontale ne sont pas efficaces, les lentilles sclérales constituent une option efficace 3).
Le syndrome KID (kératite-ichtyose-surdité) est une dysplasie ectodermique rare due à une mutation du gène GJB2, entraînant une néovascularisation cornéenne, une opacité et des plaques épithéliales 1). Les interventions chirurgicales conventionnelles (greffe de cornée, greffe de limbe, etc.) auraient un faible taux de succès 1).
QLes lentilles sclérales ou PROSE sont-elles disponibles au Japon ?
A
Les lentilles de contact sclérales peuvent être prescrites dans certains établissements spécialisés en tant que soins privés, et sont utilisées pour la sécheresse oculaire sévère telle que la pemphigoïde oculaire et le syndrome de Stevens-Johnson. Le dispositif BostonSight PROSE lui-même est un modèle de traitement fourni dans les cliniques BostonSight et les établissements partenaires aux États-Unis, et n’est pas directement disponible au Japon. Des lentilles sclérales commerciales similaires en gaz perméable rigide de grand diamètre sont utilisées.
Coupe transversale d'une lentille de contact sclérale par OCT du segment antérieur : réservoir de liquide et 4 zones
Nau CB et al., F1000Res. 2022;11:6. Figure 1. PMCID: PMC8802154. License: CC BY 4.0.
La coupe transversale par OCT du segment antérieur (AS-OCT) montre clairement la lentille de contact sclérale voûtant toute la cornée, formant un « réservoir de liquide » entre la face postérieure de la lentille et la face antérieure de la cornée. Cela correspond à la mesure de la clairance cornéenne par AS-OCT et à l’évaluation des 4 zones (zone cornéenne, zone limbique, zone périkératique et zone sclérale) traitées dans la section « 4. Diagnostic et méthodes d’examen ».
L’ajustement des lentilles sclérales nécessite une évaluation complète de la forme cornéenne et de la surface oculaire.
Examen
Objectif
Tomographie cornéenne Pentacam
Évaluation de la courbure, de l’épaisseur et de la morphologie du kératocône2)
Évaluation de l’ajustement et vérification des troubles cornéens liés aux lentilles de contact
La tomographie cornéenne Pentacam est particulièrement utile pour l’évaluation du kératocône sévère ; la valeur Kmax, l’épaisseur cornéenne minimale et les cartes d’élévation antérieure et postérieure guident le choix de la lentille2). La tomographie cornéenne visualise les irrégularités et la toricité de toute la cornée, fournissant des informations non accessibles par une simple kératométrie2).
L’AS-OCT permet d’évaluer en coupe le dégagement cornéen, le dégagement limbique et le profil du bord de la lentille pendant le port2)3). Un dégagement cornéen de 200 à 500 μm est généralement considéré comme approprié. Comme il diminue d’environ 100 à 150 μm quelques heures après la pose en raison de l’enfoncement dans le tissu conjonctival, ce changement doit être pris en compte lors du réglage initial.
La densité des cellules endothéliales cornéennes est un élément d’évaluation essentiel avant le port ; une densité inférieure à 1000 cellules/mm² augmente le risque d’œdème cornéen dû à une perméabilité réduite à l’oxygène3).
L’évaluation du motif de fluorescence à la lampe à fente est fondamentale pour l’ajustement ; elle permet de vérifier le dégagement cornéen, le dégagement limbique et l’alignement de la zone d’appui2). La lampe à fente est également indispensable pour surveiller les troubles liés aux lentilles de contact, en déterminant le motif des défauts épithéliaux et en évaluant les signes d’infection.
Dans les cas d’œdème cornéen sévère ou de cicatrices, l’ajustement des lentilles de contact souples ou rigides perméables aux gaz peut être difficile, et les lentilles sclérales sont également utiles pour l’évaluation de l’acuité visuelle6). La surréfraction avec une lentille sclérale permet d’évaluer plus précisément le potentiel visuel préopératoire6).
Gradation du dégagement limbique des lentilles sclérales : comparaison entre la lampe à fente et l'AS-OCT
Nau CB et al., F1000Res. 2022;11:6. Figure 3. PMCID: PMC8802154. License: CC BY 4.0.
La rangée supérieure montre une gradation en 5 étapes (−2 à +2) de la zone d’appui limbique des lentilles sclérales à la lampe à fente ; la rangée inférieure montre les coupes AS-OCT correspondantes avec l’épaisseur du réservoir lacrymal (moins de 50 μm à plus de 300 μm) affichée numériquement dans un cadre blanc. Cela correspond à l’évaluation de l’ajustement et à la gestion du dégagement limbique traités dans la section « 5. Traitement standard ».
L’ajustement commence par l’utilisation de lentilles d’essai diagnostiques 2). Le diamètre total de la lentille est initialement fixé au diamètre horizontal visible de l’iris (HVID) plus 4 mm 2). Le motif de fluorescéine, la mesure du dégagement par OCT du segment antérieur et la surréfraction sont répétés pour rechercher la conception optimale 2).
La combinaison d’un matériau à haut Dk (Dk 141-180) et d’une faible épaisseur centrale (CT 0,30-0,35 mm) maximise l’apport d’oxygène à la cornée1)3). Si la perméabilité à l’oxygène est insuffisante, il est recommandé de retirer la lentille toutes les 3 à 5 heures pour la rafraîchir 3).
Les SmartChannels sont des rainures radiales sur la face postérieure de l’haptique qui favorisent l’échange lacrymal et réduisent la pression d’aspiration sous la lentille 1). La fenestration (perforation) consiste à percer de petits trous de 0,25 à 0,50 mm de diamètre dans la lentille pour améliorer l’oxygénation par ventilation d’air. Elle est utilisée dans les cas d’œdème cornéen ou d’insuffisance endothéliale cornéenne marquée.
L’espace sous la lentille est rempli de solution saline physiologique (ou de larmes artificielles en cas d’allergie). Il faut veiller à ce qu’aucune bulle d’air ne se forme lors de l’insertion. En raison du diamètre plus grand que celui des lentilles de contact hydrogel classiques, l’insertion et le retrait se font à l’aide d’un applicateur spécial (plongeur/ventouse). Un apprentissage en cabinet est nécessaire jusqu’à ce que le port soit maîtrisé.
Les soins de base comprennent le nettoyage et le rinçage, mais la désinfection est également recommandée en raison de la forme complexe de la lentille.
Chez un homme de 34 ans atteint de kératocône sévère (Amsler-Krumeich Grade 4, Kmax 69,3 D), une lentille sclérale mini (16 mm) a permis d’améliorer l’acuité visuelle non corrigée (AVNC) de la perception des mouvements de la main à la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) de 20/30 2).
L’OCT du segment antérieur a confirmé un bon ajustement avec un dégagement cornéen de 278 μm 2). Même dans les cas où d’autres corrections optiques avaient échoué, la chirurgie a pu être évitée 2).
Kératopathie d'exposition (CPEO)
Chez une femme de 69 ans atteinte de CPEO, une suspension frontale n’avait pas été efficace et la kératopathie d’exposition persistait 3).
Le port d’une lentille sclérale (16,4 mm) a amélioré la meilleure acuité visuelle corrigée de 6/12 à 6/7,5, et le score OSDI a chuté de 95,83 à 4,17 3). Le score de coloration d’Oxford est également passé de 3,0 à moins de 1, et la stabilité a été maintenue pendant 4 ans 3).
Syndrome KID
Le port de PROSE a entraîné une régression des plaques épithéliales cornéennes, une amélioration de l’opacité cornéenne et de la néovascularisation1). Chez un patient adulte, la disparition des érosions cornéennes récurrentes et la stabilité de la surface oculaire ont été maintenues pendant 7 ans 1).
L’arrêt du port de la lentille entraîne une récidive des plaques cornéennes, donc une utilisation continue est importante 1).
Pour la sécheresse oculaire sévère due à des maladies sous-jacentes telles que le syndrome de Stevens-Johnson, le syndrome de Sjögren et la GVHD oculaire chronique, l’utilisation de lentilles sclérales a montré une amélioration de l’acuité visuelle et du score OSDI 4). Une diminution des scores de coloration à la fluorescéine/vert de lissamine de la cornée et de la conjonctive ainsi que de l’osmolarité lacrymale a également été observée 4). Les lentilles sclérales sont considérées comme efficaces et bien tolérées pour la sécheresse oculaire sévère 4).
Le réservoir de liquide des lentilles sclérales est également utilisé comme modalité d’administration de médicaments. L’injection concomitante de bevacizumab (anti-VEGF) dans le réservoir a amélioré la néovascularisation cornéenne et l’acuité visuelle, et le remplissage du réservoir avec de la cyclosporine à 0,05 % a également été tenté 4).
QQu'est-ce que le brouillard de mi-journée ?
A
Le brouillard de mi-journée est un phénomène où des débris tels que des lipides et des protéines s’accumulent dans le réservoir lacrymal pendant le port de lentilles sclérales, provoquant un trouble de la vision en cours de journée 4). Le réservoir de liquide entre la lentille et la cornée a un échange lacrymal limité, ce qui favorise l’accumulation de débris. Les mesures correctives incluent l’ajout de SmartChannels pour améliorer l’échange lacrymal, un alignement approprié de la zone d’appui, et le rafraîchissement de la lentille toutes les quelques heures.
L’utilisation de lentilles sclérales a été rapportée comme réduisant le taux de réalisation de greffes de cornée5). Même dans les cas de kératocône où les lentilles RGP ont échoué, les lentilles sclérales ont permis un bon ajustement dans tous les cas, évitant ainsi la greffe de cornée5). Après une greffe de cornée, les lentilles sclérales peuvent également être utilisées comme moyen de récupération visuelle pour l’astigmatisme irrégulier 2).
La greffe de cornée comporte des risques tels que le rejet du greffon, l’infection, un astigmatisme élevé et une longue période de récupération 2). Dans les cas de kératocône sévère où la gestion par lentilles sclérales est possible, l’avantage majeur est d’éviter ces risques chirurgicaux 2).
QLes lentilles sclérales peuvent-elles éviter une greffe de cornée ?
A
Même pour le kératocône avancé, si une amélioration visuelle suffisante est obtenue avec une lentille sclérale, une greffe de cornée peut être évitée 2)5). Dans une étude portant sur 846 yeux, seulement 1,65 % des patients du groupe utilisant des lentilles sclérales ont eu besoin d’une greffe de cornée2). Cependant, en présence d’opacité cornéenne, d’œdème cornéen ou d’intolérance aux lentilles de contact, une greffe de cornée peut être nécessaire. Après une greffe de cornée, les lentilles sclérales peuvent être utiles pour l’astigmatisme irrégulier résiduel 2).
Le mécanisme thérapeutique des lentilles sclérales consiste à éviter tout contact direct avec la cornée.
Élimination de la stimulation mécanique : Les lentilles de contact conventionnelles glissent sur la cornée, mais les lentilles sclérales ne touchent pas du tout la cornée, évitant ainsi toute stimulation mécanique. Même dans les cas de forme cornéenne irrégulière, un port stable est possible.
Correction optique par le réservoir liquidien : La solution saline ou les larmes dans l’espace sous-lenticulaire remplissent les irrégularités de la surface cornéenne antérieure, formant une surface optique stable. Cela corrige l’astigmatisme irrégulier élevé.
Hydratation continue de la surface oculaire : Le réservoir liquidien maintient constamment la surface cornéenne humide, inhibant ainsi les lésions épithéliales cornéennes dues à la sécheresse. Dans les cas de sécheresse oculaire sévère, cet effet protecteur est directement lié au contrôle de la maladie.
Protection des cellules souches limbiques : La zone de transition de la structure à trois zones assure un dégagement au-dessus du limbe, évitant une pression directe sur les cellules souches limbiques. C’est une considération importante dans les cas de déficit en cellules souches limbiques (LSCD).
Protection multifacette contre la sécheresse oculaire : Dans les maladies de la surface oculaire, la sécheresse cornéenne et la friction favorisent toutes deux les lésions épithéliales. Les lentilles sclérales protègent simultanément ces deux facteurs, exerçant ainsi un effet thérapeutique.
Des recherches sont en cours pour utiliser le réservoir liquidien des lentilles sclérales comme plateforme de délivrance de médicaments 4). L’amélioration de la néovascularisation cornéenne par le remplissage du réservoir avec du bevacizumab (anti-VEGF) et l’application de cyclosporine à 0,05 % pour le traitement de la sécheresse oculaire ont été rapportées 4).
Les mécanismes de régression des plaques cornéennes et d’amélioration de la néovascularisation dans le syndrome KID restent largement inexpliqués, et des recherches futures sont attendues 1).
L’utilité des lentilles sclérales pour les maladies neuromusculaires telles que l’ophtalmoplégie externe progressive chronique (CPEO) attire également l’attention. En tant qu’alternative à l’intervention chirurgicale conventionnelle, leur positionnement s’établit à la fois par l’effet d’élévation palpébrale (amélioration de la MRD) et la protection de la surface oculaire 3).
Bien que les preuves concernant l’ajustement optimal des lentilles sclérales s’accumulent, des études comparatives de haute qualité soutenant leur utilisation dans la gestion de la sécheresse oculaire font encore défaut 4). Des études prospectives à long terme utilisant des résultats rapportés par les patients (OSDI, NEI VFQ-25, etc.) sont attendues à l’avenir 2).
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