لنزهای اسکلرال (scleral lenses) لنزهایی از جنس سخت گازتراوا (RGP) هستند که قطر آنها بزرگتر از قطر قرنیه بوده و روی صلبیه (روی ملتحمه) قرار میگیرند. لنز کل قرنیه را به صورت گنبدی میپوشاند (vault) و روی صلبیه و بافت ملتحمه روی آن قرار میگیرد. قبل از قرار دادن، حفره لنز با سالین بدون مواد نگهدارنده پر میشود و یک «مخزن مایع» (fluid reservoir) بین سطح پشتی لنز و سطح جلویی قرنیه تشکیل میدهد4). مهمترین ویژگی آن عدم تماس کامل با قرنیه است که ضمن پوشاندن ناهنجاریهای شکل قرنیه، سطح چشم را به طور مداوم مرطوب و محافظت میکند4).
این لنزها نسبت به لنزهای سخت معمولی (HCL) احساس جسم خارجی کمتری دارند و برای اصلاح ناهنجاریهای شکل قرنیه مفید هستند. فضای بین سطح قرنیه و لنز با سالین یا اشک پر شده و کل سطح قرنیه از خشکی و اصطکاک محافظت میشود.
لنزهای اسکلرال بر اساس قطر به چهار نوع زیر تقسیم میشوند.
| طبقهبندی | قطر | ویژگیها |
|---|---|---|
| Corneo-scleral | 12.9 تا 13.5 میلیمتر | نوع کوچک که قرنیه و لیمبوس را میپوشاند |
| Semi-scleral | 13.6 تا 14.9 میلیمتر | نوع متوسط با عبور کم از لیمبوس |
| Mini-scleral | 15.0 تا 18.0 میلیمتر | نوع استاندارد پرکاربردترین |
| Large-scleral | 18.1 تا 24.0 میلیمتر | نوع بزرگ برای بیماریهای شدید سطح چشم |
در طبقهبندی بر اساس HVID، لنزهایی با قطر تا HVID+6 میلیمتر مینی اسکلرال و بیش از 6 میلیمتر فول اسکلرال نامیده میشوند.
ساختار سه ناحیهای لنز
ناحیه نوری: بخش مرکزی که قرنیه را میپوشاند و شامل قدرت انکساری و انحنای پایه است. قطر معمولاً 9 تا 10 میلیمتر است.
ناحیه لیمبال/انتقالی: ناحیه انتقالی بین ناحیه نوری و ناحیه تماس است که فاصله (کلیرانس) بالای لیمبوس قرنیه را فراهم میکند. این ناحیه برای محافظت از سلولهای بنیادی لیمبال مهم است.
ناحیه تماس/هاپتیک: ناحیهای است که بر روی ساختارهای آناتومیک صلبیه و ملتحمه قرار میگیرد و طراحی کروی یا توریک برای آن انتخاب میشود.
ویژگیهای درمان PROSE
تأیید FDA: اولین تأیید در سال ۱۹۹۴ و بهروزرسانی در سال ۲۰۱۶. از دستگاههای پروتز چشمی سفارشی با قطر ۱۳ تا ۲۳ میلیمتر استفاده میکند.
طراحی CAD/CAM: امکان طراحی انحنای بدون اتصال با استفاده از توابع اسپلاین را فراهم میکند و میتوان مشخصات را در حداکثر ۸ نصفالنهار مستقل تعیین کرد1).
سفارشیسازی پیشرفته: امکان قرارگیری دقیق SmartChannels (شیارهای تهویه مایع) و فنستریشن (سوراخها) را فراهم میکند و با اشکال پیچیده سطح چشم سازگار است1).
دستگاه PROSE از پلیمر فلوروسیلیکون آکریلات ساخته شده است و نفوذپذیری اکسیژن (Dk) از ۸۵ تا ۱۸۰ قابل انتخاب است1). مواد با Dk بالا در موارد نارسایی اندوتلیال قرنیه استفاده میشود. در حالی که لنزهای اسکلرال تجاری معمولاً به سفارشیسازی ۲ تا ۴ نصفالنهار محدود میشوند، دستگاه PROSE امکان کنترل مستقل تا ۸ نصفالنهار را دارد1).
لنزهای اسکلرال به عنوان خدمات درمانی خصوصی در برخی مراکز تخصصی قابل تجویز هستند و برای درمان خشکی شدید چشم ناشی از پمفیگوئید چشمی و سندرم استیونز-جانسون استفاده میشوند. دستگاه BostonSight PROSE یک مدل درمانی است که در کلینیک BostonSight و مراکز شبکه آن در ایالات متحده ارائه میشود.
لنزهای اسکلرال تجاری معمولاً به سفارشیسازی ۲ تا ۴ نصفالنهار محدود میشوند، اما دستگاه PROSE امکان تعیین مشخصات در حداکثر ۸ نصفالنهار مستقل را دارد1). ویژگیهای آن شامل طراحی انحنای بدون اتصال با توابع اسپلاین، قرارگیری دقیق SmartChannels و فنستریشن است1). علاوه بر این، درمان PROSE شامل یک دوره تطبیق ۶ ماهه و آموزش دقیق بیمار است که تطابق بالایی را برای بیماریهای شدید قرنیه فراهم میکند1).
علائم ذهنی اصلی که برای لنزهای اسکلرال اندیکاسیون دارند عبارتند از:
کاهش بینایی ناشی از آستیگماتیسم نامنظم شایعترین اندیکاسیون است و مواردی را شامل میشود که با عینک یا لنزهای تماسی نرم نمیتوان به اصلاح کافی دست یافت5). در قوز قرنیه شدید، حدت بینایی بدون اصلاح ممکن است تا شمارش انگشتان (CF) کاهش یابد2).
خشکی، درد و فتوفوبی مرتبط با خشکی چشم نیز از علائم مهم برای اندیکاسیون هستند. موارد شدید با نمره OSDI (شاخص سطح بیماری چشم) تا 95.83 گزارش شده است 3). ناراحتی و کاهش بینایی ناشی از کراتوپاتی اکسپوژر در بیماریهای عصبی-عضلانی مانند CPEO (فلج پیشرونده مزمن عضلات خارج چشمی) دیده میشود 3).
علائم آسیب قرنیه مرتبط با استفاده از لنز تماسی (CL) ممکن است شامل احساس جسم خارجی، ناراحتی، ترشحات چشمی، قرمزی، درد چشم، اشکریزش، تاری دید و کاهش بینایی باشد. در صورت بروز همزمان قرمزی، ترشحات و درد، احتمال عفونت قرنیه وجود دارد و باید احتیاط کرد.
در ارزیابی نامنظمی قرنیه، مقدار Kmax در توموگرافی قرنیه Pentacam (در قوزقرنیه شدید 69.3 دیوپتر) و نازکترین ضخامت قرنیه (336 میکرومتر) شاخصهای مهمی هستند 2).
در ارزیابی آسیب سطح چشم، نمره رنگآمیزی Oxford (3.0 از 5.0) میزان آسیب سطح چشم را نشان میدهد 3). کدورت قرنیه، نئوواسکولاریزاسیون و پلاک اپیتلیال از یافتههای بیماریهای سطح چشم مانند سندرم KID هستند 1). معاینه با لامپ شکاف برای تأیید آسیب قرنیه مرتبط با CL ضروری است و رنگآمیزی فلورسئین برای تعیین الگوی نقص اپیتلیال مفید است.
بیماریهای اندیکاسیون لنز اسکلرال عمدتاً به دو دسته «اختلال بینایی ناشی از نامنظمی قرنیه» و «بیماریهای سطح چشم» تقسیم میشوند.
اکتازی قرنیه (قوزقرنیه، کراتوگلوبوس، اکتازی پس از LASIK، دژنراسیون حاشیهای شفاف) از علل اصلی آستیگماتیسم نامنظم هستند 5). در قوزقرنیه پیشرفته، مدیریت با لنز اسکلرال میتواند جایگزین پیوند قرنیه باشد 2). در مطالعهای روی 846 چشم، تنها 1.65٪ از موارد پس از استفاده از لنز اسکلرال نیاز به پیوند قرنیه داشتند 2). آستیگماتیسم نامنظم باقیمانده پس از پیوند قرنیه یا کراتوتومی رادیال (RK) نیز اندیکاسیون دارد 5).
بیماریهای شدید سطح چشم شامل سندرم استیونز-جانسون، پمفیگوئید چشمی، سندرم شوگرن و بیماری مزمن پیوند علیه میزبان چشمی (GVHD) هستند 4). در این بیماریها، شکنندگی اپیتلیوم قرنیه زیاد است و محافظت مداوم توسط محفظه مایع دارای اهمیت درمانی است.
کراتوپاتی اکسپوژر میتواند ناشی از لاگوفتالموس و پلک زدن ناقص همراه با CPEO باشد 3). حتی در مواردی که مداخلات جراحی مانند عمل آویز فرونتالیس مؤثر نبودهاند، لنز اسکلرال گزینه مؤثری است 3).
سندرم KID (کراتیت-ایکتیوز-ناشنوایی) یک دیسپلازی اکتودرمال نادر ناشی از جهش در ژن GJB2 است که منجر به نئوواسکولاریزاسیون قرنیه، کدورت و پلاک اپیتلیال میشود 1). مداخلات جراحی معمول (پیوند قرنیه، پیوند لیمبوس و غیره) موفقیت کمی دارند 1).
لنزهای تماسی اسکلرال به عنوان درمان خودپرداخت در برخی مراکز تخصصی قابل تجویز هستند و برای خشکی شدید چشم ناشی از پمفیگوئید چشمی و سندرم استیونز-جانسون استفاده میشوند. دستگاه BostonSight PROSE خود یک مدل درمانی است که در کلینیکهای BostonSight و مراکز وابسته در ایالات متحده ارائه میشود و ارائه مستقیم این دستگاه در داخل کشور انجام نمیشود. لنزهای اسکلرال تجاری موجود به عنوان لنزهای نفوذپذیر گازی با قطر بزرگ مشابه استفاده میشوند.
برای تطابق لنز اسکلرال، ارزیابی جامع شکل قرنیه و سطح چشم ضروری است.
| آزمایش | هدف |
|---|---|
| توموگرافی قرنیه Pentacam | ارزیابی انحنای قرنیه، ضخامت و شکل قوز قرنیه 2) |
| OCT بخش قدامی (AS-OCT) | اندازهگیری دقیق فاصله قرنیه 2)3) |
| تراکم سلولهای اندوتلیال قرنیه | تعیین صلاحیت استفاده (بیشتر از 1000/mm²) 3) |
| OSDI | ارزیابی کمی علائم ذهنی 3)4) |
| نمره رنگآمیزی Oxford | ارزیابی آسیب سطح چشم 3) |
| میکروسکوپ لامپ شکاف + رنگآمیزی فلورسئین | ارزیابی تطابق و بررسی آسیبهای قرنیه مرتبط با لنز |
توموگرافی قرنیه Pentacam به ویژه برای ارزیابی قوز قرنیه شدید مفید است و مقادیر Kmax، نازکترین ضخامت قرنیه و نقشههای ارتفاع قدامی و خلفی راهنمای انتخاب لنز هستند 2). توموگرافی قرنیه، بینظمی و توریسیتی کل سطح قرنیه را可视化 میکند و اطلاعاتی را ارائه میدهد که با کراتومتری ساده قابل دستیابی نیست 2).
AS-OCT میتواند فاصله قرنیه، فاصله لیمبوس و پروفایل لبه لنز را در حین استفاده به صورت تصاویر مقطعی ارزیابی کند 2)3). به طور کلی، فاصله قرنیه 200 تا 500 میکرومتر مناسب در نظر گرفته میشود. از آنجایی که این فاصله پس از چند ساعت استفاده به دلیل فرو رفتن در بافت ملتحمه حدود 100 تا 150 میکرومتر کاهش مییابد، باید در تنظیم اولیه این تغییر را در نظر گرفت.
تراکم سلولهای اندوتلیال قرنیه یک پارامتر ضروری قبل از استفاده از لنز است و در مقادیر کمتر از 1000 سلول در میلیمتر مربع، خطر ادم قرنیه به دلیل کاهش نفوذپذیری اکسیژن افزایش مییابد 3).
ارزیابی الگوی فلورسئین با میکروسکوپ لامپ شکاف اساس تطابق لنز است و فاصله قرنیه، فاصله لیمبوس و همترازی ناحیه تماس را بررسی میکند 2). میکروسکوپ لامپ شکاف برای پایش آسیبهای مرتبط با لنز ضروری است و برای تعیین الگوی نقص اپیتلیال و ارزیابی علائم عفونت استفاده میشود.
در موارد ادم شدید قرنیه یا اسکار، تطابق لنزهای نرم یا RGP ممکن است دشوار باشد و لنز اسکلرال برای ارزیابی بینایی نیز مفید است 6). با رفرکشن روی لنز اسکلرال میتوان پتانسیل بینایی قبل از جراحی را دقیقتر ارزیابی کرد 6).
فیتینگ با استفاده از لنزهای آزمایشی تشخیصی آغاز میشود 2). قطر کل لنز با افزودن ۴ میلیمتر به قطر افقی عنبیه قابل مشاهده (HVID) به عنوان نقطه شروع تعیین میشود 2). با تکرار ارزیابی الگوی فلورسئین، اندازهگیری فاصله با AS-OCT و رفرکشن اور، طراحی بهینه دنبال میشود 2).
ترکیب مواد با Dk بالا (Dk 141 تا ۱۸۰) و ضخامت مرکزی کم (CT 0.30 تا ۰.۳۵ میلیمتر) اکسیژنرسانی به قرنیه را به حداکثر میرساند 1)3). در صورت ناکافی بودن نفوذپذیری اکسیژن، مدیریت با خارج کردن لنز هر ۳ تا ۵ ساعت برای تجدید توصیه میشود 3).
SmartChannels شیارهای شعاعی در سطح پشتی هاپتیک هستند که تبادل اشک را تسهیل و فشار مکش زیر لنز را کاهش میدهند 1). فنستریشن (سوراخکاری) با ایجاد سوراخهایی به قطر ۰.۲۵ تا ۰.۵۰ میلیمتر در لنز، اکسیژنرسانی از طریق تهویه هوا را افزایش میدهد. در موارد ادم قرنیه یا نارسایی قابل توجه اندوتلیوم قرنیه استفاده میشود.
فضای زیر لنز با سرم فیزیولوژیک (یا در صورت آلرژی، اشک مصنوعی) پر میشود. هنگام قرار دادن لنز باید مراقب بود حباب هوا وارد نشود. به دلیل قطر بیشتر نسبت به لنزهای تماسی معمولی، برای قرار دادن و برداشتن لنز از ابزار مخصوص (پلانجر/مکنده) استفاده میشود. تا زمانی که بیمار در استفاده از لنز مهارت یابد، آموزش در مطب ضروری است.
مراقبت پایه شامل تمیز کردن و شستشو است، اما به دلیل شکل پیچیده لنز، ضدعفونی نیز توصیه میشود.
قوز قرنیه و ناهنجاری قرنیه
در یک مرد ۳۴ ساله با قوز قرنیه شدید (Amsler-Krumeich Grade 4، Kmax 69.3D)، لنز مینی اسکلرال (۱۶ میلیمتر) باعث بهبود دید بدون اصلاح (UCVA) از حد شمارش انگشتان تا بهترین دید اصلاح شده (BCVA) 20/30 شد 2).
AS-OCT فاصله قرنیهای ۲۷۸ میکرومتر را تأیید کرد که نشاندهنده فیتینگ مناسب است 2). حتی در مواردی که سایر اصلاحات نوری ناموفق بودند، جراحی اجتناب شد 2).
کراتوپاتی اکسپوژر (CPEO)
در یک زن ۶۹ ساله با CPEO، جراحی فرونتالیس لیفت مؤثر نبود و کراتوپاتی اکسپوژر ادامه یافت 3).
با استفاده از لنز اسکلرال (۱۶.۴ میلیمتر)، بهترین دید اصلاح شده از 6/12 به 6/7.5 بهبود یافت و نمره OSDI از 95.83 به 4.17 کاهش چشمگیری داشت 3). نمره رنگآمیزی Oxford نیز از 3.0 به کمتر از 1 کاهش یافت و به مدت ۴ سال پایدار ماند 3).
سندرم KID
با استفاده از PROSE، پسرفت پلاک اپیتلیال قرنیه و بهبود کدورت و عروقی شدن قرنیه مشاهده شد 1). در یک مورد بزرگسال، به مدت ۷ سال فرسایش مکرر قرنیه ناپدید شد و سطح چشم پایدار ماند 1).
در صورت قطع استفاده از لنز، پلاک قرنیه عود میکند، بنابراین استفاده مداوم مهم است 1).
برای بیماری خشکی چشم، در بیماران مبتلا به خشکی چشم شدید ناشی از بیماریهای زمینهای مانند سندرم استیونز-جانسون، سندرم شوگرن و بیماری مزمن پیوند در برابر میزبان چشمی، استفاده از لنزهای صلبیه باعث بهبود بینایی و نمره OSDI شده است 4). کاهش نمره رنگآمیزی فلورسئین/لیسامین گرین قرنیه و ملتحمه و کاهش فشار اسمزی اشک نیز تأیید شده است 4). لنزهای صلبیه برای خشکی چشم شدید مؤثر و با تحمل پذیری بالا در نظر گرفته میشوند 4).
محفظه ذخیره مایع لنز صلبیه همچنین به عنوان یک روش دارورسانی استفاده میشود. تزریق همزمان بواسیزوماب (داروی ضد VEGF) در محفظه ذخیره باعث بهبود رگزایی قرنیه و بینایی شده است، و همچنین پر کردن محفظه با سیکلوسپورین 0.05% نیز آزمایش شده است 4).
مه گرفتگی میاند روز پدیدهای است که در آن در حین استفاده از لنز صلبیه، مواد زائد مانند لیپیدها و پروتئینها در محفظه ذخیره اشک تجمع یافته و در طول روز باعث تار شدن بینایی میشود 4). از آنجایی که تبادل اشک در محفظه ذخیره بین لنز و قرنیه محدود است، مواد زائد به راحتی تجمع مییابند. اقدامات مقابلهای شامل افزودن SmartChannels برای تسهیل تبادل اشک، اطمینان از تراز مناسب ناحیه تماس، و تازه کردن لنز هر چند ساعت یکبار است.
گزارش شده است که استفاده از لنزهای صلبیه میزان انجام پیوند قرنیه را کاهش میدهد 5). حتی در موارد قوز قرنیه که با لنزهای RGP موفق نبودهاند، با لنزهای صلبیه در همه موارد تناسب خوبی حاصل شده و از پیوند قرنیه جلوگیری شده است 5). پس از پیوند قرنیه نیز ممکن است از لنزهای صلبیه به عنوان وسیلهای برای بازیابی بینایی در آستیگماتیسم نامنظم استفاده شود 2).
پیوند قرنیه با خطراتی مانند رد پیوند، عفونت، آستیگماتیسم بالا و دوره بهبودی طولانی همراه است 2). در موارد قوز قرنیه شدید که با لنزهای صلبیه قابل مدیریت هستند، اجتناب از این خطرات جراحی یک مزیت بزرگ است 2).
حتی در قوز قرنیه پیشرفته، اگر لنز اسکلرال بهبود بینایی کافی را فراهم کند، ممکن است از پیوند قرنیه جلوگیری شود2)5). در مطالعهای روی 846 چشم، تنها 1.65% از گروه استفادهکننده از لنز اسکلرال نیاز به پیوند قرنیه پیدا کردند2). با این حال، در صورت وجود کدورت قرنیه، ادم قرنیه یا عدم تحمل لنز تماسی، ممکن است پیوند قرنیه ضروری شود. پس از پیوند قرنیه نیز لنز اسکلرال ممکن است برای آستیگماتیسم نامنظم باقیمانده مفید باشد2).
مکانیسم درمانی لنز اسکلرال در اجتناب کامل از تماس مستقیم با قرنیه است.
تحقیقاتی در حال انجام است که از مخزن مایع لنز اسکلرال به عنوان بستری برای تحویل دارو استفاده میکنند4). بهبود رگزایی قرنیه با پر کردن مخزن با بواسیزوماب (داروی ضد VEGF) و کاربرد سیکلوسپورین 0.05% در درمان خشکی چشم گزارش شده است4).
مکانیسم پسرفت پلاک قرنیه و بهبود رگزایی در سندرم KID هنوز تا حد زیادی ناشناخته است و تحقیقات آینده مورد انتظار است1).
مفید بودن لنز اسکلرال در بیماریهای عصبی-عضلانی مانند CPEO نیز مورد توجه قرار گرفته است و از هر دو جنبه اثر بالا بردن پلک (بهبود MRD) و محافظت از سطح چشم، به عنوان جایگزینی برای مداخلات جراحی سنتی در حال تثبیت است3).
اگرچه شواهد مربوط به فیتینگ بهینه لنز اسکلرال در حال انباشته شدن است، اما هنوز تحقیقات مقایسهای با کیفیت بالا برای حمایت از استفاده از آن در مدیریت خشکی چشم کافی نیست4). در آینده، مطالعات طولی با استفاده از پیامدهای گزارششده توسط بیمار (OSDI، NEI VFQ-25 و غیره) مورد انتظار است2).
