As lentes esclereais (scleral lenses) são lentes feitas de material rígido gás-permeável (RGP) com diâmetro maior que o da córnea, que se ajustam sobre a esclera (sobre a conjuntiva). A lente cobre toda a córnea em forma de cúpula (vault) e se apoia na esclera e no tecido conjuntival sobrejacente. Antes da colocação, a parte côncava da lente é preenchida com solução salina sem conservantes, formando um “reservatório de fluido” (fluid reservoir) entre a superfície posterior da lente e a superfície anterior da córnea4). A característica mais marcante é que a lente não toca a córnea, mascarando irregularidades da córnea enquanto lubrifica e protege continuamente a superfície ocular4).
Causam menos sensação de corpo estranho do que as lentes de contato rígidas comuns (HCL) e são úteis na correção de irregularidades da córnea. O espaço entre a superfície da córnea e a lente é preenchido com solução salina ou lágrimas, protegendo toda a superfície da córnea do ressecamento e atrito.
As lentes esclereais são classificadas pelo diâmetro nos quatro tipos a seguir.
| Classificação | Diâmetro | Características |
|---|---|---|
| Córneo-escleral | 12,9–13,5 mm | Tipo pequeno que cobre a córnea e o limbo |
| Semi-escleral | 13,6–14,9 mm | Tipo intermediário com pequena ultrapassagem do limbo |
| Mini-escleral | 15,0–18,0 mm | Tipo padrão mais utilizado |
| Grande escleral | 18,1–24,0 mm | Tipo grande para doenças graves da superfície ocular |
Na classificação baseada no HVID, lentes com diâmetro até HVID+6 mm são chamadas de lentes mini-esclerais, e aquelas com mais de 6 mm são chamadas de lentes escleriais completas.
Estrutura de 3 zonas da lente
Zona óptica: Parte central que cobre a córnea, incluindo o poder refrativo e a curva base. O diâmetro é geralmente de 9 a 10 mm.
Zona limbal/de transição: É a zona de transição entre a zona óptica e a zona de apoio, proporcionando um espaço sobre o limbo corneano. É importante para a proteção das células-tronco limbais.
Zona de apoio/zona háptica: É a área que se apoia na anatomia da esclera e conjuntiva, sendo selecionado o design esférico ou tórico.
Características do Tratamento PROSE
Aprovação da FDA: Obteve aprovação inicial em 1994 e foi atualizada em 2016. Utiliza dispositivos oculares protéticos personalizados com diâmetro de 13 a 23 mm.
Design CAD/CAM: Permite design de curvatura sem juntas usando funções spline, e as especificações podem ser definidas em até 8 meridianos independentes 1).
Personalização avançada: Posicionamento preciso de SmartChannels (sulcos de ventilação de líquido) e fenestrações (perfurações), lidando com formas complexas da superfície ocular 1).
O dispositivo PROSE é fabricado em polímero de fluorossilicone acrilato, com permeabilidade ao oxigênio (Dk) selecionável na faixa de 85 a 180 1). Materiais com alto Dk são usados em casos com disfunção endotelial da córnea. Enquanto as lentes esclereais comerciais geralmente se limitam à personalização de 2 a 4 meridianos, o dispositivo PROSE pode controlar até 8 meridianos independentemente 1).
As lentes esclereais podem ser prescritas como serviço médico privado em algumas instalações especializadas e são usadas para tratar olho seco grave devido a penfigoide ocular e síndrome de Stevens-Johnson. O dispositivo BostonSight PROSE em si é um modelo de tratamento oferecido nas clínicas BostonSight e instalações da rede nos Estados Unidos.
As lentes esclereais comerciais geralmente se limitam à personalização de 2 a 4 meridianos, enquanto o dispositivo PROSE pode especificar parâmetros em até 8 meridianos independentes 1). Características incluem design de curvatura sem juntas usando funções spline, posicionamento preciso de SmartChannels e fenestrações, e personalização avançada 1). Além disso, o tratamento PROSE inclui um período de adaptação de 6 meses e treinamento rigoroso do paciente, alcançando alta adaptabilidade para doenças corneanas graves 1).
Os principais sintomas subjetivos que indicam o uso de lentes esclereais são os seguintes.
A diminuição da acuidade visual devido ao astigmatismo irregular é a indicação mais comum, visando casos que não obtêm correção adequada com óculos ou lentes de contato gelatinosas 5). No ceratocone grave, a acuidade visual não corrigida pode diminuir para conta-dedos (CF) 2).
Ressecamento, dor e fotofobia associados ao olho seco também são sintomas indicativos importantes. Casos graves com pontuação OSDI de até 95,83 foram relatados3). Desconforto e diminuição da visão devido à ceratopatia de exposição são observados em doenças neuromusculares como CPEO (oftalmoplegia externa progressiva crônica)3).
Os sintomas de dano corneano associado ao uso de lentes de contato (LC) podem incluir sensação de corpo estranho, desconforto, secreção ocular, hiperemia, dor ocular, lacrimejamento, visão turva e diminuição da acuidade visual. Se hiperemia, secreção e dor aparecerem juntos, há possibilidade de infecção corneana e deve-se ter cuidado.
Na avaliação da irregularidade corneana, o valor de Kmax (69,3D no ceratocone grave) e a espessura corneana mais fina (336 μm) na tomografia corneana Pentacam são indicadores importantes2).
Na avaliação do dano à superfície ocular, o escore de coloração de Oxford (3,0/5,0) indica o grau de dano à superfície ocular3). Opacidade corneana, neovascularização e placas epiteliais são achados observados em doenças da superfície ocular como a síndrome de KID1). O exame com lâmpada de fenda é essencial para confirmar o dano corneano relacionado a LC, e a coloração com fluoresceína é útil para determinar o padrão de defeito epitelial.
As doenças indicadas para lentes esclera são amplamente divididas em “deficiência visual devido à irregularidade corneana” e “doenças da superfície ocular”.
As ectasias corneanas (ceratocone, ceratoglobo, ectasia pós-LASIK, degeneração marginal pelúcida) são as principais causas de astigmatismo irregular5). No ceratocone avançado, o manejo com lentes esclera pode ser uma alternativa ao transplante de córnea2). Em um estudo com 846 olhos, apenas 1,65% necessitaram de transplante de córnea após o uso de lentes esclera2). Astigmatismo irregular residual pós-transplante de córnea ou ceratotomia radial (RK) também é indicação5).
Doenças graves da superfície ocular incluem síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide ocular, síndrome de Sjögren e doença crônica do enxerto contra hospedeiro (GVHD)4). Nessas doenças, o epitélio corneano é muito frágil, e a proteção contínua pelo reservatório de líquido tem significado terapêutico.
A ceratopatia de exposição pode ocorrer devido a lagoftalmo e piscar incompleto associados à CPEO3). Mesmo em casos que não respondem a intervenções cirúrgicas convencionais, como a suspensão frontal, as lentes esclera podem ser uma opção eficaz3).
A síndrome de KID (Ceratite-Ictiose-Surdez) é uma displasia ectodérmica rara devido a mutação no gene GJB2, causando neovascularização corneana, opacidade e placas epiteliais1). Intervenções cirúrgicas convencionais (transplante de córnea, transplante limbar, etc.) têm baixa taxa de sucesso relatada1).
As lentes de contato esclerais podem ser prescritas em algumas instalações especializadas como tratamento particular, e são usadas para olho seco grave, como penfigoide ocular e síndrome de Stevens-Johnson. O dispositivo BostonSight PROSE em si é um modelo de tratamento fornecido na Clínica BostonSight e instalações da rede nos Estados Unidos, e o dispositivo não é fornecido diretamente no Japão. Em vez disso, lentes esclerais rígidas gás-permeáveis comerciais de diâmetro grande semelhantes são usadas.
O ajuste das lentes esclerais requer uma avaliação abrangente da forma da córnea e da superfície ocular.
| Exame | Objetivo |
|---|---|
| Topografia corneana Pentacam | Avaliação da curvatura, espessura e forma do ceratocone da córnea 2) |
| OCT de segmento anterior (AS-OCT) | Medição precisa da distância livre da córnea 2)3) |
| Densidade de células endoteliais da córnea | Determinação da elegibilidade para uso (>1000/mm²) 3) |
| OSDI | Avaliação quantitativa dos sintomas subjetivos3)4) |
| Escore de coloração de Oxford | Avaliação do dano à superfície ocular3) |
| Lâmpada de fenda + coloração com fluoresceína | Avaliação da adaptação e confirmação de distúrbios corneanos relacionados a lentes de contato |
A topografia corneana Pentacam é particularmente útil na avaliação de ceratocone grave, com valores de Kmax, espessura corneana mais fina e mapas de elevação anterior e posterior servindo como guia para a seleção da lente2). A topografia corneana visualiza a irregularidade e a toricidade de toda a superfície da córnea, fornecendo informações que não podem ser obtidas pela ceratometria simples2).
A OCT de segmento anterior (AS-OCT) pode avaliar a folga corneana, a folga limbar e o perfil da borda da lente durante o uso como imagens de corte transversal2)3). Geralmente, uma folga corneana de 200–500 μm é considerada adequada. Como a folga diminui cerca de 100–150 μm após algumas horas de uso devido ao afundamento no tecido conjuntival, essa mudança deve ser considerada na configuração inicial.
A densidade de células endoteliais da córnea é um item de avaliação obrigatório antes do uso; densidade abaixo de 1000 células/mm² aumenta o risco de edema corneano devido à redução da permeabilidade ao oxigênio3).
A avaliação do padrão de fluoresceína com lâmpada de fenda é fundamental para a adaptação, verificando a folga corneana, a folga limbar e o alinhamento da zona de contato2). A lâmpada de fenda também é essencial para monitorar distúrbios relacionados a lentes de contato, sendo usada para determinar o padrão de defeitos epiteliais e avaliar sinais de infecção.
Em casos com edema corneano grave ou cicatrizes, a adaptação de lentes de contato gelatinosas ou RGP pode ser difícil, e as lentes esclerais também são úteis para avaliação da acuidade visual6). Através da refração sobre a lente escleral, o potencial visual pré-operatório pode ser avaliado com mais precisão6).
A adaptação inicia-se com lentes de teste diagnósticas 2). O diâmetro total da lente começa com o diâmetro horizontal visível da íris (HVID) acrescido de 4 mm 2). O padrão de fluoresceína, a medição de clearance com OCT de segmento anterior (AS-OCT) e a refração excessiva são repetidos para buscar o design ideal 2).
A combinação de material com alto Dk (Dk 141–180) e espessura central baixa (CT 0,30–0,35 mm) maximiza o fornecimento de oxigênio à córnea 1)3). Se a permeabilidade ao oxigênio for insuficiente, recomenda-se remover a lente a cada 3–5 horas para refrescá-la 3).
SmartChannels são sulcos radiais na superfície posterior da háptica que facilitam a troca lacrimal e reduzem a pressão de sucção sob a lente 1). Fenestração (perfuração) consiste em abrir pequenos orifícios de 0,25–0,50 mm de diâmetro na lente para promover oxigenação por ventilação aérea. É usada em casos de edema corneano ou disfunção endotelial significativa.
O espaço sob a lente é preenchido com solução salina fisiológica (ou lágrimas artificiais em caso de alergia). Deve-se ter cuidado para evitar bolhas de ar durante a inserção. Devido ao diâmetro maior que as lentes de contato corneanas comuns, a inserção e remoção são feitas com instrumentos especiais (êmbolo/ventosa). É necessário treinamento no consultório até que o paciente se familiarize com o uso.
O cuidado básico é limpeza e enxágue, mas a desinfecção também é recomendada devido ao formato complexo da lente.
Ceratocone e Irregularidade Corneana
Em um homem de 34 anos com ceratocone grave (Grau 4 de Amsler-Krumeich, Kmax 69,3D), uma lente escleral mini (16 mm) melhorou a acuidade visual não corrigida (UCVA) de percepção de movimento de mão para a melhor acuidade visual corrigida (BCVA) de 20/30 2).
O AS-OCT confirmou um clearance corneano de 278 μm, indicando boa adaptação 2). Em casos onde outras correções ópticas falharam, a cirurgia foi evitada 2).
Ceratopatia de Exposição (CPEO)
Em uma mulher de 69 anos com CPEO, a cirurgia de suspensão frontal não foi eficaz e a ceratopatia de exposição persistiu 3).
O uso de lente escleral (16,4 mm) melhorou a BCVA de 6/12 para 6/7,5, e o escore OSDI caiu drasticamente de 95,83 para 4,17 3). O escore de coloração de Oxford também melhorou de 3,0 para menos de 1, mantendo-se estável por 4 anos 3).
Síndrome KID
O uso de PROSE resultou em regressão das placas epiteliais corneanas, melhora da opacidade corneana e neovascularização 1). Em um caso adulto, as erosões corneanas recorrentes desapareceram e a superfície ocular permaneceu estável por 7 anos 1).
Se o uso da lente for interrompido, as placas corneanas recorrem, portanto o uso contínuo é importante 1).
Para pacientes com olho seco grave devido a doenças de base como síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Sjögren e DECH ocular crônica, o uso de lentes esclerais tem demonstrado melhora na acuidade visual e no escore OSDI 4). Reduções nos escores de coloração com fluoresceína/verde de lissamina na córnea e conjuntiva e na osmolaridade lacrimal também foram confirmadas 4). As lentes esclerais são consideradas eficazes e bem toleradas para olho seco grave 4).
O reservatório de fluido das lentes esclerais também é utilizado como modalidade de administração de medicamentos. A injeção concomitante de bevacizumabe (medicamento anti-VEGF) no reservatório foi relatada para melhorar a neovascularização da córnea e a acuidade visual, além do preenchimento do reservatório com ciclosporina 0,05% também ter sido tentado 4).
O embaçamento no meio do dia é um fenômeno de acúmulo de resíduos como lipídios e proteínas dentro do reservatório lacrimal durante o uso de lentes esclerais, causando visão turva durante o dia 4). Como o reservatório de fluido entre a lente e a córnea tem troca lacrimal limitada, os resíduos se acumulam facilmente. As medidas incluem a adição de SmartChannels para melhorar a troca lacrimal, garantir o alinhamento adequado da zona de apoio e refrescar a lente a cada poucas horas.
O uso de lentes esclerais tem sido relatado para reduzir a taxa de transplante de córnea 5). Mesmo em casos de ceratocone que falharam com lentes RGP, as lentes esclerais alcançaram boa adaptação em todos os casos e evitaram o transplante de córnea 5). Após o transplante de córnea, as lentes esclerais às vezes são usadas como meio de recuperação visual para astigmatismo irregular 2).
O transplante de córnea apresenta riscos como rejeição do enxerto, infecção, alto astigmatismo e longo período de recuperação 2). Em ceratocone grave que pode ser manejado com lentes esclerais, evitar esses riscos cirúrgicos é uma grande vantagem 2).
Mesmo no ceratocone avançado, o transplante de córnea pode ser evitado se a melhora visual for suficiente com lentes esclereais 2)5). Em um estudo com 846 olhos, apenas 1,65% dos olhos no grupo de uso de lentes esclereais necessitaram de transplante de córnea 2). No entanto, o transplante de córnea pode ser necessário se houver opacidade corneana, edema de córnea ou intolerância a lentes de contato. Lentes esclereais também podem ser úteis para astigmatismo irregular residual após transplante de córnea 2).
O mecanismo de ação das lentes esclereais é evitar completamente o contato direto com a córnea.
Pesquisas estão em andamento para utilizar o reservatório líquido das lentes esclereais como plataforma de liberação de fármacos 4). Melhora da neovascularização corneana com preenchimento do reservatório com bevacizumabe (fármaco anti-VEGF) e aplicação de ciclosporina 0,05% para tratamento de olho seco foram relatadas 4).
Os mecanismos de regressão da placa corneana e melhora da neovascularização na síndrome de KID ainda não são bem compreendidos e requerem mais estudos 1).
A utilidade das lentes esclereais em doenças neuromusculares como CPEO também está atraindo atenção, e seu papel como alternativa à intervenção cirúrgica convencional está sendo estabelecido, tanto pelo efeito de elevação palpebral (melhora do MRD) quanto pela proteção da superfície ocular 3).
Embora as evidências sobre a adaptação ideal das lentes esclereais estejam se acumulando, ainda faltam estudos comparativos de alta qualidade que apoiem seu uso no manejo do olho seco 4). Estudos prospectivos de longo prazo usando desfechos relatados pelos pacientes (como OSDI, NEI VFQ-25) são esperados no futuro 2).
