Intolerância a lentes de contato (contact lens intolerance) é um termo geral para a condição em que os distúrbios da superfície ocular e sintomas subjetivos causados pelo uso de lentes de contato persistem ou recorrem cronicamente, tornando difícil o uso contínuo das lentes. A gravidade varia de casos leves assintomáticos a casos graves que podem levar a úlcera de córnea.
O uso de lentes de contato (LC) é o maior fator de risco para ceratite infecciosa 1), e estima-se que aproximadamente 71.000 casos de ceratite microbiana ocorram anualmente nos Estados Unidos 1). Entre os usuários de LC em geral, a incidência anual de eventos infiltrativos corneanos relacionados a LC (CIE) é relatada em cerca de 3 a 6 por 100 pessoas-ano 5).
Os principais mecanismos pelos quais as LC induzem distúrbios oculares podem ser classificados nas cinco categorias a seguir.
| Mecanismo | Condição patológica representativa | Causa principal |
|---|---|---|
| Distúrbio mecânico | Coloração às 3 e 9 horas, SEAL | Atrito das LCs rígidas durante o piscar, rigidez do silicone hidrogel |
| Distúrbio hipóxico | Neovascularização corneana, edema | Baixo Dk/t, uso prolongado |
| Instabilidade do filme lacrimal | Sinal do sorriso SPK | Histórico de olho seco, sujidade lipídica no silicone hidrogel |
| Reação imunológica | CLARE, CLPU, GPC | Produtos bacterianos, depósitos de proteínas |
| Infecção | Ceratite infecciosa / ceratite por Acanthamoeba | Maus cuidados, uso durante o sono |
Com a popularização das lentes de silicone hidrogel (SiHy), as complicações relacionadas à hipóxia diminuíram, mas a intolerância devido a depósitos lipídicos tem aumentado 6). O uso de lentes de contato é um dos maiores fatores de risco para ceratite por Acanthamoeba (CA), e mais de 88% dos pacientes com CA eram usuários de lentes de contato 3). As lentes descartáveis diárias (DD) reduzem significativamente o risco de CA em comparação com lentes reutilizáveis (OR 0,26; diferença de aproximadamente 3,84 vezes), e estima-se que a mudança para DD poderia prevenir 30 a 62% dos casos de CA 3).
As lentes descartáveis diárias não necessitam de cuidados com a lente, não há risco de contaminação do estojo e o acúmulo de proteínas é mínimo. A conjuntivite papilar gigante e complicações relacionadas às soluções de cuidados são raras, e o risco de ceratite por Acanthamoeba também é drasticamente reduzido. No entanto, distúrbios epiteliais relacionados ao olho seco e complicações do uso durante o sono ainda podem ocorrer mesmo com lentes diárias, portanto o gerenciamento do tempo de uso e exames regulares continuam importantes.
Os principais sintomas subjetivos da intolerância às lentes de contato são os seguintes:
| Sintomas subjetivos | Características |
|---|---|
| Sensação de corpo estranho / sensação de areia | Em casos leves, imediatamente após a colocação; em casos graves, constante |
| Hiperemia | Leve a moderada. Hiperemia conjuntival bulbar e ciliar |
| Secreção ocular | Aquosa a mucosa. Secreção purulenta sugere infecção |
| Dor ocular | Leve a moderada. Dor intensa sugere infecção |
| Visão turva e diminuição da acuidade visual | Dispersão da luz devido a dano epitelial |
| Redução do tempo de uso | Vontade de remover as lentes de contato mais cedo que o habitual |
Se hiperemia, secreção e dor ocorrerem juntos, pode haver úlcera de córnea infecciosa, exigindo atenção especial. Todas as lentes de contato diminuem a sensibilidade corneana (hipoestesia). A hipoestesia pode dificultar que usuários de lentes de contato percebam os sintomas iniciais de um distúrbio corneano 1).
A classificação do padrão de coloração com fluoresceína quanto à extensão (pontual, em área, linear) e profundidade (ceratite puntata superficial, erosão de córnea, úlcera de córnea) facilita a estimativa da causa.
Coloração às 3 e 9 horas (LCH)
Localização: Limitado às posições 3 e 9 horas do limbo corneano
Causa: Durante o piscar, a LCG move-se verticalmente cerca de 2 mm, causando ressecamento local ao puxar lágrimas das direções 3 e 9 horas. Também ocorre em adaptações curvas.
Evolução: Casos leves curam em 3-5 dias. Se progredir para erosão, leva cerca de 1 semana e pode deixar opacidade corneana.
Ceratite punctata superficial em forma de sorriso (LCL)
Localização: Abaixo da área pupilar (em forma de boca sorridente)
Causa: Ocorre em pacientes com olho seco preexistente devido à redução da lágrima sob a lente. Padrão típico de olho seco em usuários de LCL.
Evolução: Tratado com colírios para olho seco. Recomenda-se remoção precoce da lente no final da tarde.
Ceratite punctata superficial difusa (LCG/LCL)
Localização: Quase uniforme em toda a córnea
Causa: Deficiência de oxigênio devido ao uso de lentes de contato. Sujeira na lente adiciona irritação mecânica e piora.
Evolução: Cura em 4-5 dias com interrupção das lentes e terapia com colírios.
Outros padrões de lesões punctatas são os seguintes:
| Padrão | Causa | Características |
|---|---|---|
| Ceratite punctata superficial em forma de donut | Exposição de pigmento de lentes de contato coloridas / SiHy + PHMB | Centro menos afetado, concentração na periferia |
| Ceratite punctata superficial de boca grande | Falta de oxigênio em lentes de contato gelatinosas tipo prisma balastro | Limitado aos dois terços inferiores da córnea |
| Manchamento em anel | Incompatibilidade de SiHy com solução de cuidados | Tornou-se problema por volta de 2010, agora drasticamente reduzido |
As lesões superficiais e lineares importantes incluem:
Remova as lentes de contato imediatamente. Se a dor for leve e não houver diminuição da visão, você pode parar de usar as lentes até o dia seguinte e observar. No entanto, se houver vermelhidão, secreção ou dor intensa, pode haver ceratite infecciosa, então consulte um oftalmologista imediatamente. Não descarte as lentes removidas; leve-as à consulta para ajudar na investigação da causa.
Abaixo está a relação entre cada tipo de lente de contato e as complicações típicas.
| Tipo de Lente de Contato | Complicações Típicas | Mecanismo Causador Principal |
|---|---|---|
| HCL (RGP) | Coloração às 3 e 9 horas, infiltrado corneano | Atrito mecânico, ressecamento local |
| HEMA SCL | Ceratite puntata superficial difusa, neovascularização corneana | Hipóxia devido a baixo Dk/t |
| SiHy SCL | SEALs, relacionado a manchas lipídicas | Rigidez do material, hidrofobicidade |
| Lentes de contato coloridas | Ceratite punctata superficial em forma de rosca, infecção | Exposição do pigmento, redução de Dk/t |
| Ortoceratologia | Ceratite infecciosa | Uso durante o sono, contaminação de forma complexa |
| Lentes de contato gelatinosas descartáveis diárias | Ceratite por Acanthamoeba (quando usado incorretamente) | Uso durante o sono, reutilização |
As características e pontos de atenção dos principais produtos de cuidados com lentes de contato são mostrados abaixo.
| Tipo | Características | Pontos de atenção |
|---|---|---|
| MPS/MPDS | Solução única para limpeza, desinfecção e armazenamento | Efeito de desinfecção fraco contra fungos e vírus |
| Preparações de peróxido de hidrogênio | Efeito desinfetante maior que o MPS | Possibilidade de dano corneano e conjuntival se a neutralização for inadequada |
| Preparações de povidona-iodo | Maior efeito desinfetante | Não pode ser usado em caso de alergia ao iodo |
Por mais alto que seja o efeito desinfetante, se os cuidados básicos como esfregar, enxaguar, limpar e secar o estojo das lentes forem negligenciados, podem ocorrer lesões oculares graves, como úlcera de córnea7).
A ceratite por Acanthamoeba é uma infecção grave comum em usuários de lentes de contato. Os seguintes fatores de risco foram identificados mesmo em usuários de lentes de descarte diário3).
| Fator de risco | Odds ratio (IC 95%) |
|---|---|
| Não realizar exames regulares | 10,12 |
| Reutilização das lentes | 5,41 |
| Uso durante o sono | 3.93 |
| Uso durante o banho | 3.29 |
Estima-se que a mudança de lentes reutilizáveis (DW) para lentes descartáveis diárias (DD) pode prevenir 30–62% dos casos de AK 3).
Para o diagnóstico de intolerância às lentes de contato, é essencial uma anamnese detalhada sobre o tipo de lente, método de cuidado e tempo de uso. O exame com lâmpada de fenda é obrigatório para diagnosticar danos corneanos causados por lentes de contato, e a coloração com fluoresceína é útil para determinar o padrão de defeito epitelial. Em olhos que usam lentes de contato rígidas gás-permeáveis, é importante observar a sujeira na superfície da lente e a molhabilidade antes da coloração com fluoresceína.
| Exame | Objetivo/Indicação |
|---|---|
| Coloração com Fluoresceína | Determinação do padrão de lesão epitelial (obrigatório) |
| Cultura de córnea e coloração de Gram | Exclusão de ceratite infecciosa (obrigatória se houver tríade de hiperemia, secreção e dor) 8) |
| Microscopia confocal | Diagnóstico inicial de ceratite por Acanthamoeba e avaliação dos nervos corneanos |
| OCT de segmento anterior | Avaliação de SEAL e edema corneano |
| Teste de Schirmer e tempo de ruptura do filme lacrimal | Avaliação de olho seco de fundo |
| Observação da superfície da lente | Verificação de padrão de sujeira e depósito lipídico |
A causa é estimada a partir do local, forma e extensão da coloração.
| Padrão de coloração | Causa estimada | Conduta recomendada |
|---|---|---|
| 3 e 9 horas (limitação ao limbo) | Olho seco HCL e ajuste da lente | Colírio para olho seco, ajuste de adaptação |
| Marca de sorriso (inferior) | Lente de contato gelatinosa + olho seco | Tratamento de olho seco, orientação para remoção precoce |
| Difuso uniforme | Hipóxia/sujeira | Mudar tipo de lente de contato, melhorar Dk/t |
| Arqueado superior (SEAL) | Material SiHy rígido | Mudar material |
| Infiltrado periférico único (CLPU) | Reação imune a produtos bacterianos | Suspender lente de contato, antibiótico ± esteroide |
| Infiltrado corneano central | Ceratite infecciosa | Cultura de urgência + antibiótico |
| Doenças diferenciais | Pontos de diferenciação |
|---|---|
| Ceratoconjuntivite límbica superior (SLK) | Epitélio conjuntival também corado (sem coloração conjuntival em SEALs) |
| Úlcera de córnea infecciosa | Tríade hiperemia, secreção, dor; confirmada por cultura |
| Herpes corneano | Úlcera dendrítica (pseudodendrítica associada a lentes de contato) |
Na diferenciação entre infeccioso e não infeccioso, a tríade hiperemia, secreção, dor e a presença de inflamação na câmara anterior são importantes. CLPU pode ocorrer sem defeito epitelial, exigindo cuidado na diferenciação da ceratite infecciosa 6).
O prognóstico da intolerância a LC varia conforme a causa e a gravidade. Na ceratite epitelial puntiforme (SPK) leve, o epitélio se recupera em 3-5 dias após a interrupção do uso de LC, e a cura completa pode ser esperada com a adição de colírios. Em erosões como SEALs ou coloração às 3 e 9 horas, leva cerca de 7-10 dias e pode deixar opacidade.
Se a ceratite infecciosa se tornar grave, pode ser necessário tratamento com antibióticos e internação hospitalar, podendo deixar cicatrizes corneanas ou astigmatismo irregular após a cura. A ceratite por Acanthamoeba pode levar mais de um ano para tratamento, e em casos graves pode ser necessário transplante de córnea.
O prognóstico dos infiltrados corneanos não infecciosos (CLPU e CLARE) é geralmente bom, curando-se em 1-2 semanas com manejo adequado9). No entanto, se houver recorrência, é necessário reavaliar fundamentalmente a forma de uso das LC. Em casos de recorrência frequente, é necessária uma abordagem abrangente que combine mudança para lentes DD, alteração do cronograma de uso, fortalecimento do tratamento do olho seco e manejo da DGM.
O prognóstico da conjuntivite papilar gigante (GPC) é bom com tratamento adequado e eliminação da causa (depósitos de proteína ou material da LC), mas se o tipo de LC não for alterado, é propenso a recidiva. A melhora da GPC pode levar de semanas a meses. Em casos refratários com recorrência repetida de GPC, a transição completa para óculos ou cirurgia refrativa como ICL, LASIK, SMILE pode ser considerada como opção de longo prazo.
O básico é a interrupção do uso de LC e a eliminação da causa. Estime a causa a partir dos achados corneanos e explique individualmente a duração da cura, a presença de sequelas e a necessidade de troca de LC.
Após a cura, realize a troca de LC conforme a causa. Para coloração às 3 e 9 horas, a troca para LCL é eficaz; para SEALs, a seleção de LCL segura; para ceratite epitelial puntiforme em forma de sorriso, a troca para lentes de silicone hidrogel com boa retenção de água é eficaz.
Tratamento com colírios:
O tratamento é feito com interrupção do uso de LC e colírios de antibiótico + esteroide de baixa concentração (fluorometolona 0,1%). O uso de esteroide é desejável porque o infiltrado pode deixar opacidade, mas deve ser usado com cautela em estágios onde a infecção não pode ser completamente descartada. As Diretrizes de Prática Clínica para Ceratite Infecciosa (3ª edição) recomendam não usar esteroides concomitantemente na ceratite bacteriana8), e o uso indiscriminado antes da identificação do patógeno deve ser evitado.
Sem ameaça à visão
Critério: Úlceras pequenas não centrais com infiltração ≤2 mm e distância ≥3 mm do eixo visual
Tratamento: Terapia empírica com colírios de fluoroquinolona (ex: levofloxacino 0,5%, moxifloxacino 0,5%) 4-6 vezes ao dia
Ameaça à visão
Critério: Infiltração >2 mm, ou distância <3 mm do eixo visual, ou piora após 48 horas de tratamento
Tratamento: Realizar cultura de córnea e coloração de Gram, iniciar colírios de vancomicina (25-50 mg/mL) + tobramicina fortificada (14 mg/mL) a cada hora. Alterar a medicação conforme resultado da cultura1)
A interrupção imediata do uso de lentes de contato é obrigatória. Na ceratite por Acanthamoeba, utiliza-se combinação de medicamentos como poliexametileno biguanida (PHMB) e propamidina isetionato.
O básico é interromper o uso de lentes de contato ou mudar para o tipo descartável diário. Use fluorometolona 0,1% 4 vezes ao dia por 1-2 semanas. Mesmo após melhora dos sintomas, a recorrência é frequente ao retornar às lentes originais, sendo preferível a mudança do tipo de lente.
Ao usar BCL para alívio da dor na epiteliopatia corneana microcística ou bolhosa, lentes finas com alto teor de água e alto valor de Dk são consideradas seguras 2). Recomenda-se o uso profilático de antibióticos de amplo espectro para prevenir infecção secundária 2). A BCL não é uma solução de longo prazo para o edema corneano 2).
As lentes de silicone hidrogel têm permeabilidade ao oxigênio muito maior do que as lentes HEMA convencionais, reduzindo significativamente as complicações relacionadas à hipóxia. No entanto, a natureza hidrofóbica do material as torna propensas a depósitos lipídicos, sendo essencial a escolha adequada da solução de cuidados. A rigidez do material pode causar SEALs, e foram relatadas colorações anelares devido à incompatibilidade com algumas soluções de cuidados. Qualquer lente de contato requer cuidados adequados e exames regulares.
As lentes de contato limitam o fornecimento de oxigênio atmosférico à córnea. Em lentes com baixa permeabilidade ao oxigênio (Dk/t), o metabolismo anaeróbico do epitélio corneano aumenta, levando ao acúmulo de lactato e aumento da pressão osmótica, resultando em edema epitelial. Nas lentes HEMA convencionais, predominantes até cerca de 1990, o edema epitelial agudo por hipóxia era frequente, mas agora as lentes SiHy são predominantes e o dano hipóxico diminuiu. A hipóxia crônica induz neovascularização corneana e, em usuários de longo prazo, pode refletir uma deficiência potencial de células-tronco do limbo.
O atrito entre a lente de contato e a superfície ocular durante o piscar causa dano epitelial. Nas lentes rígidas, a lente se move cerca de 2 mm para cima e para baixo a cada piscada, e ao puxar a lágrima das direções 3 e 9 horas, ocorre ressecamento local e ceratopatia epitelial punctata. Nas lentes gelatinosas, as SEALs ocorrem na área onde a pálpebra superior pressiona a lente, sendo mais comuns quando a superfície da lente voltada para a córnea é irregular.
As lentes SiHy são feitas de material hidrofóbico, portanto sua superfície é modificada para ser hidrofílica por tratamento de plasma ou outros métodos. Diferentemente das lentes de hidrogel convencionais, são propensas a depósitos lipídicos, e as soluções multiuso precisam conter agentes de limpeza que lidem com depósitos lipídicos. O acúmulo de depósitos lipídicos pode desencadear uma reação imunológica, causando GPC ou infiltrados corneanos 6).
A estimulação mecânica crônica pelo uso de lentes de contato e endotoxinas bacterianas desencadeiam uma resposta imune, causando infiltrado estéril 9). Geralmente é causada por lentes de contato gelatinosas mal desinfetadas ou biofilme dentro do estojo das lentes 10). A formação de biofilme no estojo é um importante fator de risco para ceratite infecciosa, e as bactérias no biofilme têm alta resistência a desinfetantes 10). Na GPC, uma reação alérgica tipo I a proteínas depositadas na superfície da lente está envolvida.
A ceratite por Acanthamoeba (AK) é uma ceratite protozoária grave específica de usuários de lentes de contato. Acanthamoeba está amplamente presente em água de torneira, piscinas, solo e invade a córnea de usuários de lentes. Microtraumas no epitélio corneano causados pelas lentes são a porta de entrada para a AK. A dor é intensa (especialmente à noite) e a neurite radial corneana ao longo dos nervos corneanos é um sinal precoce da AK. O tratamento requer múltiplos medicamentos como PHMB e propamidina isetionato, e casos graves podem necessitar de tratamento prolongado (mais de 1 ano).
Lentes de contato gelatinosas multifocais são usadas às vezes para controlar a progressão da miopia. Vários RCTs com evidência Nível I mostraram inibição significativa da progressão da miopia em comparação com lentes monofocais ou óculos, com mudança no equivalente esférico no grupo multifocal de -0,22 a -0,81 D e no grupo controle de -0,50 a -1,45 D 4). Não há relatos de eventos adversos graves, mas os efeitos de longo prazo, duração ideal do tratamento e efeito rebote após a interrupção não estão estabelecidos 4). O uso de lentes multifocais em crianças com intolerância a lentes de contato requer avaliação cuidadosa do equilíbrio entre o manejo da intolerância e o efeito de inibição da miopia.
A redução do risco de AK através da mudança para lentes descartáveis diárias tem grande importância em saúde pública. Estima-se que a transição de lentes reutilizáveis (com limpeza semanal) para lentes diárias pode prevenir 30-62% dos casos de AK 3), exigindo revisão das políticas de prescrição juntamente com a educação do paciente.
O TFOS CLEAR (Contact Lens Evidence-Based Academic Reports), publicado em 2021, sistematizou a classificação, epidemiologia, fatores de risco e prevenção das complicações das lentes de contato 6), tornando-se uma referência internacional padrão para complicações inflamatórias, incluindo intolerância a lentes de contato. Enfatiza-se a importância da estratificação de risco e manejo individualizado com base na combinação de material da lente, regime de uso e produtos de cuidado 6).
Staphylococcus aureus coloniza facilmente a superfície das lentes de contato e o estojo, sendo uma das principais causas de CLPU e CLARE. O estudo de Jalbert mostrou que, durante a CLPU, o Staphylococcus aureus é isolado da superfície da lente, e componentes bacterianos (peptideoglicano e ácido lipoteicoico) desencadeiam uma resposta imune através de receptores Toll-like no epitélio corneano 11). No uso contínuo de lentes de hidrogel de silicone (30 dias), a incidência anual de infiltrados corneanos não infecciosos atinge cerca de 20 por 100 pessoas-ano, e embora as complicações relacionadas à hipóxia tenham diminuído, o risco de CIE ainda é alto 12).
De acordo com a revisão mais recente de Steele, a epidemiologia dos eventos infiltrativos relacionados às lentes de contato varia amplamente conforme o material, o regime de uso e os cuidados 13). As lentes de descarte diário reduzem significativamente o risco de CIE e são uma das estratégias preventivas importantes no manejo da intolerância às lentes de contato.
O tratamento gradual do olho seco baseado no TFOS DEWS III, ao corrigir o olho seco subjacente aos distúrbios da superfície ocular relacionados às lentes de contato, incluindo o CLIDE, melhora o prognóstico geral da intolerância às lentes de contato 14). Lágrimas artificiais e estimulantes da secreção lacrimal, como diquafosol e rebamipida, podem melhorar os sintomas do CLIDE e aumentar a taxa de continuação do uso das lentes de contato.
O número de usuários de lentes de contato no mundo atinge cerca de 300 milhões, e a prevenção de complicações relacionadas às lentes de contato é uma questão importante de saúde pública 15). Através da prevenção e manejo da intolerância às lentes de contato, manter a qualidade de vida e a saúde ocular dos usuários a longo prazo é um papel importante do oftalmologista.
Relatos indicam que 30-80% dos estojos de lentes em uso apresentam contaminação bacteriana 10), sendo essenciais a fricção, a substituição periódica do estojo e a secagem. A limpeza periódica (cerca de uma vez a cada duas semanas) com preparações de hipoclorito de sódio (como Progent) é eficaz na remoção de biofilme, sendo também recomendada nas diretrizes de ortoceratologia.
