3點和9點染色（HCL）
部位：侷限於角膜緣3點鐘及9點鐘方向
原因：眨眼時HCL上下移動約2mm，從3點鐘及9點鐘方向吸入淚液時造成局部乾燥。陡峭配戴也會出現。
病程：輕症3-5天癒合。進展為糜爛時約需1週，可能留下角膜混濁。
隱形眼鏡不耐症
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是隱形眼鏡不耐受？
Section titled “1. 什麼是隱形眼鏡不耐受？”隱形眼鏡不耐受是指因佩戴隱形眼鏡引起或誘發的眼表損傷和自覺症狀慢性持續或反覆，導致持續佩戴隱形眼鏡困難的狀態的總稱。程度從無症狀的輕微病例到導致角膜潰瘍的嚴重病例不等。
佩戴隱形眼鏡是感染性角膜炎的最大危險因子1)，據估計，美國每年約有71,000例微生物性角膜炎發生1)。在所有隱形眼鏡佩戴者中，與隱形眼鏡相關的角膜浸潤事件（CIE）的年發生率約為每100人年3至6例5)。
隱形眼鏡誘發眼疾的主要機制大致可分為以下五類。
| 機制 | 代表性病變 | 主要原因 |
|---|---|---|
| 機械性障礙 | 3點和9點染色、SEAL | HCL眨眼時摩擦、SiHy硬度 |
| 低氧性障礙 | 角膜新生血管、水腫 | 低Dk/t、長時間佩戴 |
| 淚膜不穩定 | 微笑標誌SPK | 乾眼背景、SiHy脂質汙染 |
| 免疫反應 | CLARE、CLPU、GPC | 細菌產物、蛋白質沉積 |
| 感染 | 感染性角膜炎/阿米巴角膜炎 | 護理不當、睡眠時配戴 |
隨著矽水凝膠（SiHy）鏡片的普及，低氧相關併發症已減少，但因脂質沉積導致的不耐受則有增加趨勢6)。隱形眼鏡配戴是棘阿米巴角膜炎（AK）的最大風險因子之一，據報告超過88%的AK患者為隱形眼鏡配戴者3)。日拋型（DD）鏡片相較於雙週拋可重複使用鏡片，可大幅降低AK風險（OR 0.26；約3.84倍差異），改用日拋鏡片預計可預防30%~62%的AK病例3)。
Q
日拋鏡片是否較不易引起不耐受？
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
Iceclanl. Contact Lens Related Small Corneal Ulcer with Sodium Fluorescein Staining. Wikimedia Commons. 2015. Figure 1. Source ID: commons:File:Contact_Lens_Related_Small_Corneal_Ulcer_with_Sodium_Fluorescein_Staining_1.jpg. License: CC BY-SA 4.0.
隱形眼鏡不耐受的主要自覺症狀如下：
| 自覺症狀 | 特徵 |
|---|---|
| 異物感/沙礫感 | 輕度：配戴後立即出現；重度：持續存在 |
| 充血 | 輕至中度。球結膜及睫狀充血 |
| 眼分泌物 | 水樣至黏液性。膿性提示感染 |
| 眼痛 | 輕至中度。劇痛提示感染性病因 |
| 視力模糊/視力下降 | 上皮損傷導致的光散射 |
| 佩戴時間縮短 | 比以往更早想取下隱形眼鏡 |
如果充血、眼分泌物和疼痛同時出現，可能為感染性角膜潰瘍，需特別注意。所有隱形眼鏡都會降低角膜知覺（感覺減退）。由於感覺減退，隱形眼鏡佩戴者可能難以察覺角膜損傷的早期症狀1)。
根據螢光素染色結果的擴散方式（點狀、片狀、線狀）和深度（SPK、角膜糜爛、角膜潰瘍）進行模式分類，有助於推斷病因。
點狀病變（SPK）
Section titled “點狀病變（SPK）”微笑標誌點狀表層角膜病變（SCL）
瀰漫性點狀表層角膜病變（HCL/SCL）
部位：幾乎均勻分佈於整個角膜
原因：配戴CL導致缺氧。鏡片污垢增加機械刺激並加重病情。
病程：停戴CL並使用眼藥水治療，4-5天癒合。
其他點狀病變模式如下：
| 模式 | 原因 | 特徵 |
|---|---|---|
| 甜甜圈狀點狀表層角膜病變 | 彩色CL色素暴露 / SiHy+PHMB | 中央稀疏，周邊集中 |
| 大嘴狀點狀表層角膜病變 | 稜鏡壓載型SCL缺氧 | 侷限於角膜下方2/3 |
| 環形染色 | SiHy與護理液不相容 | 2010年左右成為問題，現已大幅減少 |
片狀和線狀病變
Section titled “片狀和線狀病變”以下為重要的片狀和線狀病變。
- SEAL（上方角膜弧狀病變）：佩戴較硬的SiHy材料SCL時，上方角膜周邊部出現與角膜緣平行的弧狀角膜上皮損傷。由上眼瞼壓迫相對較硬的SiHy鏡片引起的機械性損傷所致。
- 角膜浸潤（CLPU / CLARE）：非感染性免疫介導的浸潤，是對細菌產物的免疫反應所致6)。單發、小型、周邊部是CLPU的特徵。多發性是CLARE的特徵。
- 感染性角膜潰瘍：以充血、分泌物、疼痛三聯徵為特徵1)。需要緊急處理。
Q
佩戴隱形眼鏡時出現疼痛應如何處理？
A
首先，請立即取下隱形眼鏡。如果疼痛輕微且視力沒有下降，可以停止配戴至次日並觀察情況。但如果出現充血、眼部分泌物或劇烈疼痛，可能是感染性角膜炎，請儘快就醫。取下的隱形眼鏡不要丟棄，就診時帶上以便查找原因。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”不同類型隱形眼鏡的特徵性併發症
Section titled “不同類型隱形眼鏡的特徵性併發症”各類型隱形眼鏡與典型併發症的關係如下所示。
| 隱形眼鏡類型 | 典型併發症 | 主要機制 |
|---|---|---|
| 硬性透氣性隱形眼鏡（RGP） | 3點和9點染色、角膜浸潤 | 機械摩擦、局部乾燥 |
| HEMA系軟性隱形眼鏡 | 瀰漫性點狀角膜炎、角膜新生血管 | 低透氧性導致的缺氧 |
| 矽水凝膠軟性隱形眼鏡 | SEALs、脂質沉積相關 | 材料硬度、疏水性 |
| 彩色CL | 甜甜圈狀SPK、感染 | 色素暴露、Dk/t降低 |
| 角膜塑形鏡 | 感染性角膜炎 | 過夜配戴、複雜形狀污染 |
| 日拋型SCL | 棘阿米巴角膜炎（使用方法錯誤時） | 過夜配戴、重複使用 |
護理相關風險與護理液的比較
Section titled “護理相關風險與護理液的比較”主要CL護理液的特點和注意事項如下所示。
| 類型 | 特點 | 注意事項 |
|---|---|---|
| MPS/MPDS | 單液即可完成清洗、消毒和保存 | 對真菌和病毒的消毒效果較弱 |
| 過氧化氫製劑 | 消毒效果高於MPS | 中和不當可能導致角結膜損傷 |
| 聚維酮碘製劑 | 消毒效果最高 | 碘過敏者禁用 |
無論消毒效果多高，若忽略基本的搓洗、沖洗以及鏡片盒的清潔與乾燥等護理，可能導致角膜潰瘍等嚴重眼疾7)。
棘阿米巴角膜炎的風險因子
Section titled “棘阿米巴角膜炎的風險因子”AK是隱形眼鏡佩戴者中常見的嚴重感染性疾病。DD鏡片佩戴者中也已確定以下風險因子3)。
| 風險因子 | 勝算比（95% CI） |
|---|---|
| 未定期接受檢查 | 10.12 |
| 重複使用鏡片 | 5.41 |
| 睡眠時配戴 | 3.93 |
| 淋浴時配戴 | 3.29 |
從DW可重複使用鏡片更換為DD鏡片，估計可預防30%至62%的AK病例3)。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”問診與裂隙燈顯微鏡檢查
Section titled “問診與裂隙燈顯微鏡檢查”診斷隱形眼鏡不耐症需要詳細問診隱形眼鏡類型、鏡片護理方法和配戴時間。裂隙燈顯微鏡檢查對於診斷隱形眼鏡引起的角膜損傷是必需的，螢光素染色有助於判斷上皮缺損的模式。對於硬式隱形眼鏡配戴眼，在螢光素染色前觀察鏡片表面污垢和濕潤性是關鍵。
| 檢查 | 目的/適應症 |
|---|---|
| 螢光素染色 | 上皮缺損模式判定（必需） |
| 角膜培養和革蘭氏染色 | 排除感染性角膜炎（若出現充血、眼分泌物和疼痛三徵，則必須進行）8) |
| 共焦顯微鏡 | AK早期診斷和角膜神經評估 |
| 前段OCT | 評估SEAL和角膜水腫 |
| 淚液分泌試驗和淚膜破裂時間 | 評估乾眼背景 |
| 鏡片表面觀察 | 檢查污漬模式和脂質附著 |
基於螢光素染色模式的推測
Section titled “基於螢光素染色模式的推測”根據染色部位、形態和範圍推測原因。
| 染色模式 | 推測原因 | 建議處理 |
|---|---|---|
| 3點和9點（角膜緣局限） | HCL乾眼/陡峭配適 | 乾眼藥水、配適調整 |
| 微笑標誌（下方） | SCL+乾眼 | 乾眼治療、早期摘鏡指導 |
| 瀰漫均勻 | 缺氧/汙染 | 更換CL類型、提高Dk/t |
| 上方弓形（SEAL） | 硬性SiHy材料 | 更換材料 |
| 周邊單發浸潤（CLPU） | 細菌產物免疫反應 | 停戴CL、抗生素±類固醇 |
| 角膜中央浸潤 | 感染性角膜炎 | 緊急培養+抗菌藥物 |
| 鑑別疾病 | 鑑別要點 |
|---|---|
| 上緣角結膜炎（SLK） | 結膜上皮也被染色（SEALs無結膜染色） |
| 感染性角膜潰瘍 | 充血、分泌物、疼痛三聯徵，培養確診 |
| 單純皰疹病毒性角膜炎 | 樹枝狀潰瘍（假樹枝狀與CL相關） |
在感染性與非感染性的鑑別中，充血、分泌物、疼痛三聯徵和前房炎症的存在很重要。CLPU可能不伴有上皮缺損，需注意與感染性角膜炎鑑別6)。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”預後與癒合過程
Section titled “預後與癒合過程”CL不耐受的預後因原因和嚴重度而異。輕度點狀表層角膜病變（SPK）在停戴CL後3～5天上皮即可恢復，加上點眼治療可望完全治癒。SEALs或3點9點染色的糜爛需要7～10天左右，可能殘留混濁。
感染性角膜炎重症化時，可能需要抗菌藥物治療和住院管理，治癒後可能殘留角膜疤痕或不規則散光。棘阿米巴角膜炎可能需要1年以上治療，重症病例可能需要角膜移植。
非感染性角膜浸潤（CLPU、CLARE）的預後大致良好，適當管理下通常1～2週內治癒9)。但反覆復發時，需要從根本重新審視CL配戴方式。復發多的病例，需要綜合採用更換DD鏡片、改變配戴日程、加強乾眼治療、管理MGD的綜合方法。
巨乳頭性結膜炎（GPC）的預後在適當治療和消除病因（蛋白質污垢、CL材質）後良好，但不更換CL種類容易復發。GPC改善可能需要數週至數月。反覆復發的難治病例，完全轉為眼鏡或ICL、LASIK、SMILE等屈光矯正手術也可作為長期選擇加以考慮。
治療的基本原則
Section titled “治療的基本原則”基本是停戴CL和消除病因。根據角膜所見推測病因，個別說明治癒時間、有無後遺症、是否需要更換CL。
角膜上皮障礙的治療
Section titled “角膜上皮障礙的治療”治癒後根據病因更換CL。3點9點染色更換為SCL，SEALs選擇安全的SCL，微笑樣點狀表層角膜病變更換為保水性好的矽水凝膠鏡片有效。
點眼藥治療：
- 乾眼相關時：3%地夸磷索鈉點眼液每日6次或2%瑞巴派特點眼液UD每日4次
- 上皮修復輔助：0.1%或0.3%玻尿酸鈉點眼液每日4～6次
- 炎症強烈時（排除感染後）：0.1%氟米龍點眼液每日4次
無菌性角膜浸潤的治療
Section titled “無菌性角膜浸潤的治療”停戴CL並用抗菌藥+低濃度類固醇（0.1%氟米龍）點眼液治療。浸潤病灶可能殘留混濁，因此使用類固醇是可取的，但在不能完全排除感染的階段使用需謹慎判斷。感染性角膜炎診療指引（第3版）對細菌性角膜炎合併使用類固醇點眼液「弱建議不併用」8)，在確定致病菌前應避免輕易使用。
護理指導與復發預防
Section titled “護理指導與復發預防”- 徹底搓洗：使用MPS時，每次也要搓洗20次以上
- 定期更換鏡盒：每月更換新品，每次清空並乾燥
- 禁止過夜配戴：徹底指導
- 禁止水中配戴：淋浴、游泳、洗臉時不要配戴
- 建議更換為DD鏡片：如果護理不良持續，積極建議更換為DD鏡片3)
微生物性角膜炎的治療
Section titled “微生物性角膜炎的治療”無視力威脅
適應症：浸潤≤2mm且距視軸≥3mm的小的非中心性潰瘍
治療：氟喹諾酮類眼藥水經驗性治療，如0.5%左氧氟沙星或0.5%莫西沙星，每日4-6次
有視力威脅
適應症：浸潤>2mm，距視軸<3mm，或治療48小時後惡化
治療：進行角膜培養和革蘭氏染色；開始萬古黴素（25-50 mg/mL）加強化妥布黴素（14 mg/mL）眼藥水每小時一次。根據培養結果調整藥物1)
必須立即停止配戴CL。對於棘阿米巴角膜炎，使用聚六亞甲基雙胍（PHMB）和普羅帕脒等聯合治療。
巨大乳頭性結膜炎（GPC）的治療
Section titled “巨大乳頭性結膜炎（GPC）的治療”基本方法是停止配戴CL或更換為日拋型鏡片。使用0.1%氟米龍每日4次，持續1-2週。即使症狀改善後，恢復原鏡片也常復發，因此建議更換鏡片類型。
使用繃帶型隱形眼鏡（BCL）的注意事項
Section titled “使用繃帶型隱形眼鏡（BCL）的注意事項”使用BCL緩解微囊性和水泡性角膜上皮病變的疼痛時，高含水量、高Dk值的薄型鏡片被認為是安全的2)。使用期間建議合併使用預防性廣效抗生素以防止繼發感染2)。BCL不能作為角膜水腫的長期解決方案2)。
Q
矽水凝膠鏡片安全嗎？
A
矽水凝膠鏡片相比傳統的HEMA鏡片，透氧性大幅提高，顯著減少了低氧相關併發症。但由於材料疏水，容易附著脂質沉澱物，因此選擇合適的護理液很重要。材料較硬可能導致SEALs，並且與某些護理液不相容時可能出現環形染色。無論哪種鏡片，適當的護理和定期檢查都是必不可少的。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”低氧損傷的機制
Section titled “低氧損傷的機制”隱形眼鏡限制了角膜從大氣中獲取氧氣。透氧性（Dk/t）低的鏡片會增強角膜上皮的無氧代謝，導致乳酸積累引起滲透壓升高，進而發生上皮水腫。直到1990年左右，主流的HEMA傳統SCL常因缺氧引起急性上皮水腫，但現在SiHy鏡片成為主流，低氧損傷已減少。慢性缺氧會誘發角膜新生血管，長期佩戴者可能存在潛在的角膜緣幹細胞缺乏。
機械損傷的機制
Section titled “機械損傷的機制”眨眼時隱形眼鏡與眼表面的摩擦會導致上皮損傷。對於HCL，每次眨眼鏡片上下移動約2毫米，在3點和9點方向吸入淚液時會引起局部乾燥和點狀角膜上皮病變。對於SCL，SEALs發生在上眼瞼按壓鏡片的部位，尤其當鏡片角膜側表面不規則時更容易發生。
SiHy特有的問題
Section titled “SiHy特有的問題”SiHy鏡片材料疏水，因此表面通過電漿處理等方法進行親水改性。與傳統水凝膠鏡片不同，它們更容易發生脂質沉澱，MPS中的清潔劑也需要能夠處理脂質沉澱。脂質沉澱積累會引發免疫反應，導致GPC和角膜浸潤6)。
免疫反應與感染的機制
Section titled “免疫反應與感染的機制”佩戴CL引起的慢性機械刺激和細菌內毒素可引發免疫反應，導致無菌性浸潤9)。這通常是由於消毒不充分的SCL或鏡盒內的生物膜所致10)。鏡盒內的生物膜形成是感染性角膜炎的重要風險因素，生物膜內的細菌對消毒劑具有高度耐藥性10)。在GPC中，涉及對CL表面沉積蛋白質的I型過敏反應。
棘阿米巴角膜炎的病理生理學
Section titled “棘阿米巴角膜炎的病理生理學”AK是CL佩戴者特有的嚴重原蟲性角膜炎。棘阿米巴廣泛存在於自來水、游泳池、土壤等中，並侵入CL佩戴者的角膜。CL引起的角膜上皮微損傷是AK的入侵門戶。疼痛劇烈（尤其在夜間加重），沿角膜神經的放射狀角膜神經炎是AK的早期徵兆。治療需要聯合使用PHMB、普羅帕脒等藥物，部分重症病例需要長期治療（1年以上）。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”多焦點軟性CL控制近視進展
Section titled “多焦點軟性CL控制近視進展”多焦點軟性CL有時用於控制近視進展。多項具有I級證據的隨機對照試驗顯示，與單焦點鏡片或眼鏡相比，多焦點CL能顯著抑制近視進展，報告顯示多焦點CL組的SE變化為-0.22至-0.81 D，對照組為-0.50至-1.45 D4)。尚無嚴重不良事件的報告，但長期效果、最佳治療時長以及停用後的反彈效應尚未確定4)。對於有CL不耐受的兒童，需要仔細評估CL不耐受管理與近視控制效果之間的平衡。
預防棘阿米巴角膜炎的公共衛生策略
Section titled “預防棘阿米巴角膜炎的公共衛生策略”改用DD鏡片以降低AK風險具有重要的公共衛生意義。據估計，從DW可重複使用鏡片轉向DD鏡片可預防30-62%的AK病例3)，因此需要重新審視處方策略並加強患者教育。
TFOS CLEAR的作用
Section titled “TFOS CLEAR的作用”2021年發布的TFOS CLEAR（接觸鏡循證學術報告）系統化了CL併發症的分類、流行病學、風險因素和預防措施6)，已成為包括CL不耐受在內的炎症性併發症的國際標準參考。該報告強調了基於鏡片材料、佩戴方案和護理產品組合進行風險分層和個體化管理的重要性6)。
金黃色葡萄球菌與CL不耐受
Section titled “金黃色葡萄球菌與CL不耐受”金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）容易在CL表面和鏡盒中定植，是CLPU和CLARE的主要致病菌之一。Jalbert等人的研究顯示，CLPU發作時從CL表面分離出金黃色葡萄球菌，其菌體成分（肽聚糖、脂磷壁酸）通過角膜上皮的Toll樣受體引發免疫反應11)。使用SiHy鏡片連續佩戴（30天）時，非感染性角膜浸潤的年發生率約為每100人年20例；雖然低氧相關併發症減少，但CIE風險仍然很高12)。
CL相關浸潤性事件的流行病學
Section titled “CL相關浸潤性事件的流行病學”根據Steele等人的最新綜述，CL相關浸潤性事件的流行病學因材料、佩戴時間表和護理方式而有很大差異13)。DD鏡片顯著降低CIE風險，是CL不耐受管理中的重要預防策略之一。
乾眼治療與CL不耐受的關係
Section titled “乾眼治療與CL不耐受的關係”基於TFOS DEWS III的分步乾眼治療可糾正包括CLIDE在內的CL相關眼表疾病的潛在乾眼，從而改善CL不耐受的整體預後14)。人工淚液和促淚液分泌藥物（如地夸磷索、瑞巴派特）可能改善CLIDE症狀，提高CL佩戴的持續率。
全球CL佩戴者數量已達到約3億，預防CL相關併發症是重要的公共衛生問題15)。通過預防和管理CL不耐受，長期維持CL佩戴者的生活品質和眼部健康是眼科醫生的關鍵職責。
鏡盒定期更換與生物膜預防
Section titled “鏡盒定期更換與生物膜預防”據報導，30%–80%的使用中鏡盒存在細菌污染10)，因此揉搓清洗、定期更換鏡盒和乾燥必不可少。使用次氯酸鈉製劑（如Progent）定期清洗（約每兩週一次）已被證明可有效去除生物膜，並在角膜塑形鏡指南中得到推薦。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- American Academy of Ophthalmology. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(2):P265-P330.
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