單純性角膜糜爛
角膜上皮缺損
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是角膜上皮缺損
Section titled “1. 什麼是角膜上皮缺損”角膜上皮缺損是指角膜上皮全層缺失的狀態。通常與「角膜糜爛」同義使用。角膜上皮由約5-7層複層扁平上皮組成。約7天完成全層更新。每天約有一層從表面脫落，通過基底細胞分裂和角膜緣幹細胞的供應維持穩態。
Thoft等人用X + Y = Z的公式表示了這種穩態1)。X表示角膜基底細胞的分裂增殖，Y表示角膜緣幹細胞的遷移和供應，Z表示角膜表層細胞的脫落。當X + Y < Z的狀態持續時，就會發生上皮缺損1)。
角膜上皮缺損在臨床上分為以下三型。
復發性角膜糜爛
持續性角膜上皮缺損（PED）
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
Carla S Medeiros, Gustavo K Marino, Marcony R Santhiago, Steven E Wilson The Corneal Basement Membranes and Stromal Fibrosis 2018 Aug Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018 Aug; 59(10):4044-4053 Figure 1. PMCID: PMC6088801. License: CC BY.
A顯示PRK術後中央疤痕，B顯示LASIK瓣邊緣疤痕，C顯示撕裂傷後線狀疤痕，D顯示感染後中央疤痕。均為上皮損傷後出現的角膜疤痕臨床影像。
共同症狀包括眼痛、異物感、流淚、畏光及視力模糊。但依病型不同，特徵有所差異。
- 單純性糜爛：受傷後立即出現劇烈疼痛。症狀通常在1～3天內緩解。
- 復發性糜爛：典型表現為晨起時突然眼痛。認為是在睡眠期間上皮附著於眼瞼，睜眼時剝離所致。自覺症狀比糜爛範圍嚴重。非發作期也可能主訴晨起時異物感，具有診斷價值。
- 神經營養性角膜病變所致PED：由於角膜知覺減退，常不自覺疼痛。可能出現結膜充血和眼部分泌物。
螢光素染色可清晰顯示上皮缺損區域。使用裂隙燈顯微鏡的鈷藍濾光片評估缺損的範圍、形狀和深度。
- 單純性糜爛：邊緣清晰的上皮缺損。通常無實質浸潤和前房反應。
- 復發性糜爛：糜爛周圍的上皮可能出現移位和鬆動。這是周圍上皮粘附不良的表現。非發作期可能出現微囊腫或上皮下灰白色混濁，以及螢光素排斥現象。有時裂隙燈檢查完全正常。
- 持續性上皮缺損（PED）：缺損邊緣形成捲邊（rolled-up edge）。這是上皮細胞遷移不良的表現。
Q
復發性角膜上皮糜爛與普通糜爛有什麼不同？
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”角膜上皮缺損的原因多樣。
| 分類 | 常見原因 |
|---|---|
| 外傷 | 機械性外傷、UV角膜炎、化學性外傷 |
| 眼表疾病 | 乾眼症、角膜緣幹細胞缺乏症 |
| 神經障礙 | 神經營養性角膜病變、糖尿病性角膜病變 |
| 藥物性 | 防腐劑毒性・5-FU・EGFR 抑制劑 |
| 結構異常 | 眼瞼內翻・眼瞼閉合不全（兔眼） |
這是最常見的原因。紙張邊緣、指甲、手指等引起的角膜擦傷較為多見。大多數復發性糜爛由外傷誘發，但患者可能不記得受傷時的情景。
圍術期角膜擦傷
Section titled “圍術期角膜擦傷”全身麻醉期間，約 60% 的患者眼瞼閉合不完全，角膜暴露於乾燥和外傷環境中2)。暴露性角膜病變的發生率約為每 1000 例全身麻醉 0.9〜3.3 例2)。佩戴假睫毛的患者，眼瞼保護材料無法實現完全閉瞼，風險進一步升高2)。
Cope 等（2024）報導了一例伴有假睫毛相關眼瞼炎和乾眼的患者，在剖宮產全身麻醉期間發生角膜擦傷的病例2)。眼瞼保護材料無法實現完全閉瞼，術後在下方角膜發現 0.5 cm × 0.5 cm 的上皮缺損。
藥物性角膜上皮障礙
Section titled “藥物性角膜上皮障礙”5-FU 等細胞毒性抗癌藥物滴眼液會抑制角膜基底細胞的分裂，導致角膜糜爛1)。如果不設置停藥期間（chemo holiday），可能會引起復發性角膜糜爛1)。
Tanaka 等（2024）報告了一例因結膜乳頭狀瘤使用 1% 5-FU 滴眼液且未設置停藥期間，導致反覆發生角膜上皮糜爛的病例1)。糜爛在停藥後癒合，重新用藥時再次復發。
EGFR抑制劑（如帕尼單抗）會延遲角膜上皮的傷口癒合4)。淚液中的EGF透過EGFR在維持角膜上皮恆定中發揮核心作用，EGFR抑制劑阻斷這一途徑，導致上皮癒合不全和變薄4)。
眼藥水中的防腐劑（尤其是苯扎氯銨）引起的慢性上皮損傷也很重要。藥物毒性角膜上皮病變中，角膜上皮損傷比結膜上皮損傷更為突出。嚴重時，點狀表層角膜病變可遍及整個角膜，並進展為颶風樣角膜上皮病變和上皮裂紋線。還可能發生持續性上皮缺損。長期防腐劑負荷可能導致角膜緣功能減退和假性眼類天疱瘡。
神經麻痺性角膜病變
Section titled “神經麻痺性角膜病變”角膜知覺下降導致保護反射喪失，上皮損傷容易進展。帶狀皰疹病毒（VZV）再活化引起的三叉神經損傷是典型原因。
Gorgani 等人（2021）報告了一例因三叉神經VZV再活化出現神經營養性角膜潰瘍和虹膜睫狀體炎，隨後發展為Ramsay-Hunt症候群（顏面神經麻痺）的病例3)。提示VZV從三叉神經節擴散到膝狀神經節，顏面神經麻痺的合併可能進一步加重神經營養性角膜病變。
糖尿病引起的角膜神經損傷也透過類似的機制成為上皮缺損的基礎。
眼瞼結構異常
Section titled “眼瞼結構異常”Redd 等人（2022）報告了一例因先天性眼瞼內翻導致持續性上皮缺損的新生兒病例5)。儘管使用了抗菌藥物治療，上皮缺損仍未改善，而在肉毒桿菌毒素矯正內翻後1週實現了上皮化。該病例表明，矯正潛在的結構異常對上皮癒合至關重要。
角膜緣幹細胞缺乏症見於化學傷、Stevens-Johnson 症候群、眼部瘢痕性類天疱瘡等疾病，由於上皮再生能力耗竭而導致持續性上皮缺損。角膜營養不良（特別是 map-dot-fingerprint 營養不良）是復發性糜爛的基礎。
Q
隱形眼鏡會導致角膜上皮缺損嗎？
A
是的，隱形眼鏡是角膜上皮缺損的危險因素。鏡片戴取時的機械性外傷、透氧性不良導致的低氧狀態、鏡片污染引起的毒性等均可引起上皮損傷。特別是長時間佩戴軟性隱形眼鏡會降低角膜知覺，可能導致對損傷的察覺延遲。適當的佩戴時間和衛生管理非常重要。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”這是最重要的檢查。角膜上皮缺損區域會被染成鮮亮的綠色。使用裂隙燈顯微鏡的鈷藍濾光片評估缺損的範圍、形狀和深度。注意與點狀表層角膜病變（SPK）鑑別，並檢查糜爛周圍是否存在上皮粘附不良。
正常的角膜上皮具有屏障功能，不會滲透螢光素。上皮屏障功能受損時可能出現晚染（凡士林角膜病變）。
角膜知覺檢查
Section titled “角膜知覺檢查”對診斷神經麻痺性角膜病變必不可少。使用Cochet-Bonnet角膜知覺計進行定量評估。如果發現角膜知覺減退，需要查找三叉神經功能障礙的原因。
持續性上皮缺損的基礎常存在乾眼症。通過BUT（淚膜破裂時間）和Schirmer試驗評估淚液分泌功能。當淚液分泌極度減少時，考慮淚點栓塞術。
與感染性角膜潰瘍的鑑別很重要。伴有實質浸潤或前房蓄膿時按角膜潰瘍處理。
在單眼性或復發性角膜上皮病變中，必須將角膜皰疹（樹枝狀潰瘍）納入鑑別診斷。復發性角膜上皮糜爛易被誤診為角膜皰疹。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”治療的基本原則是去除病因和促進上皮再生。根據疾病類型，治療策略有所不同。
單純性角膜上皮糜爛
Section titled “單純性角膜上皮糜爛”輕症（小範圍糜爛）僅使用人工淚液和觀察即可癒合。中度以上時，為預防感染和保護上皮，進行以下處方治療。
| 藥物 | 用法 |
|---|---|
| 克拉比特点眼液 1.5% | 每日3次 |
| 希亞霖點眼液 0.1% | 每日5～6次 |
| 泰利必妥眼藥膏 0.3% | 睡前 |
疼痛劇烈時，加用口服洛索洛芬。配戴治療性軟性角膜接觸鏡（BCL）或眼罩可緩解症狀。
復發性角膜上皮糜爛
Section titled “復發性角膜上皮糜爛”急性期與單純性糜爛同樣治療。重要的是從上皮糜爛修復後立即開始復發預防。按階段進行以下治療。
(1) 睡前眼藥膏和起床時人工淚液
睡前使用泰利必妥眼藥膏，起床時滴用軟性舒特雅滴眼液。指導患者將滴眼瓶放在枕邊，起床後立即滴用。在糜爛發作消失後至少持續3個月，最好持續半年。
(2) 治療用軟性角膜接觸鏡的配戴
連續配戴很重要，大約每週更換一次鏡片。也可以使用一次性角膜接觸鏡。
(3) 外科治療
在保守治療無效時考慮。術後立即出現疼痛和發炎反應，因此需要充分說明。
- 前基質穿刺術：用27G針穿刺黏附不良的角膜上皮，通過基質淺層的傷口癒合促進黏附。穿刺部位會形成點狀混濁，因此應盡量避開瞳孔區。
- PTK（治療性雷射角膜切除術）：通過準分子雷射去除異常基底膜，促進正常黏附結構的重建。
持續性角膜上皮缺損（PED）
Section titled “持續性角膜上皮缺損（PED）”治療基礎疾病（乾眼症、神經麻痺性角膜病變、眼瞼閉合不全等）最為重要。若不糾正導致結構異常，可能無法實現上皮癒合5)。
保守治療
玻尿酸鈉滴眼液：保護上皮及促進傷口癒合
自體血清點眼液：含有生長因子及維生素A
治療性SCL：機械性保護上皮
強制閉瞼或瞼板縫合：確保角膜覆蓋
外科治療
羊膜移植：抗發炎、促進傷口癒合作用
角膜緣移植：適用於角膜緣幹細胞缺乏症
培養上皮片移植：再生醫療的應用
結膜覆蓋術：用於難治性潰瘍及穿孔病例
神經營養性角膜病變引起的持續性上皮缺損，除上皮保護外，需積極促進傷口癒合的治療。以Tarivid眼藥膏（0.3%）進行上皮保護為基礎，合併使用Hyalein點眼液（0.1%）和Mucosta點眼液UD（2%）。藥物治療無效時行羊膜移植或瞼板縫合。
Q
角膜上皮缺損需要多久才能癒合？
6. 病理生理學與詳細發病機轉
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機轉”角膜上皮的傷口癒合過程
Section titled “角膜上皮的傷口癒合過程”角膜上皮缺損的修復透過以下3個階段進行。
第1階段（伸展/遷移期）：上皮缺損發生後，缺損區域表層出現纖維連接蛋白。缺損周圍的角膜上皮細胞在該纖維連接蛋白上伸展並遷移。
第2階段（增殖期）：當缺損區域被覆蓋後，上皮基底細胞開始分裂增殖。增殖的細胞逐漸供應到缺損區域，上皮恢復其厚度。
第3階段（分化期）：經過細胞分化階段，再生的上皮恢復正常。
角膜緣幹細胞的作用
Section titled “角膜緣幹細胞的作用”角膜上皮的幹細胞位於角膜緣。即使整個角膜上皮缺損，只要角膜緣上皮完好，仍可修復缺損區域。角膜緣還具有防止結膜上皮侵入角膜的屏障功能。
當角膜上皮和角膜緣上皮完全缺損時，結膜上皮會覆蓋角膜。如果Bowman層未受損，可能發生結膜上皮的角膜上皮化。若伴有Bowman層損傷或血管侵入，結膜上皮將保留其表型存在於角膜上，需要眼表面重建手術。
Thoft的X+Y+Z假說與藥物性損傷
Section titled “Thoft的X+Y+Z假說與藥物性損傷”角膜上皮的恆定狀態通過基底細胞分裂（X）和角膜緣幹細胞遷移（Y）的總和與表層脫落（Z）相平衡來維持1)。
5-FU等細胞毒性抗癌藥會抑制基底細胞分裂（X）。如果不停藥持續給藥，X + Y < Z的不平衡將持續存在，導致角膜糜爛1)。設置停藥期可使正常細胞得以恢復1)。
EGFR抑制劑通過不同的機制引起上皮損傷。淚液中的EGF通過EGFR在維持角膜上皮恆定中發揮核心作用。EGFR抑制劑阻斷這一通路，導致上皮癒合不良和變薄4)。
復發性糜爛的病理生理
Section titled “復發性糜爛的病理生理”復發性糜爛的本質是角膜上皮基底細胞與基底膜的粘附不良。正常情況下，上皮基底細胞通過半橋粒和錨定纖維牢固地附著於基底膜和Bowman層。當外傷或角膜營養不良導致粘附機制破壞時，上皮容易剝脫並反覆發作。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”Cenegermin（塞奈吉明）
Section titled “Cenegermin（塞奈吉明）”這是一種重組人類神經生長因子（NGF）點眼液。已證明對神經營養性角膜疾病有效。根據報告，使用 20 µg/mL 每日 6 次、連續 8 週的點眼方案，與安慰劑相比角膜癒合率更高。
作為糖尿病角膜病變的新型治療方法而備受關注。已有報告顯示其具有促進角膜上皮細胞增殖和遷移的作用，臨床應用研究正在推進中。
其他研究階段治療
Section titled “其他研究階段治療”P 物質與 IGF-1 的聯合療法、纖維連接蛋白點眼、胸腺素 β4 等也在選擇性病例中被報告有效，但目前均處於研究階段。
培養角膜上皮片移植作為針對角膜緣幹細胞缺乏症的再生醫學方法正在推進實用化。來自自體口腔黏膜上皮的培養片也已應用於臨床。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”
- Tanaka H, Tabuchi H. Recurrent Corneal Erosion Induced by 1% 5-Fluorouracil Solution. Cureus. 2024;16(11):e73238.
- Cope E, Radnor J, Beasley E. Perioperative Exposure Keratopathy and Corneal Abrasion in an Individual With Eyelash Extensions. Cureus. 2024;16(10):e72061.
- Gorgani FM, Beyer TL. Neurotrophic corneal ulcer and iridocyclitis directly preceding Ramsay-Hunt Syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;24:101220.
- Dietze J, Mauger T. Combined Rothia dentocariosa and Streptococcus viridans Corneal Ulcer in an Immunocompromised Patient. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:9014667.
- Redd TK, Kersten RC, Ashraf D, Hennein L, Seitzman GD. Neonatal corneal ulcer secondary to congenital entropion. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101371.