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角膜與外眼

復發性角膜糜爛

一目瞭然的重點

Section titled “一目瞭然的重點”

1. 什麼是復發性角膜糜爛？

Section titled “1. 什麼是復發性角膜糜爛？”

復發性角膜糜爛（recurrent corneal erosion：RCE）是由於角膜上皮與基底膜形成的黏附結構異常，導致角膜上皮反覆自然脫落的一種疾病1,2)。發生的上皮糜爛本身在數日內即可癒合，但經過一定時間（1～2週至數月）後會復發。表現為復發性的眼痛和角膜上皮損傷，是嚴重影響患者生活品質（QOL）的代表性角膜疾病之一5)。

發作大多在清晨起床時發生。特點是相對於糜爛的大小，疼痛、異物感等自覺症狀較為劇烈，頻繁反覆發作時，對復發的擔憂可能成為患者的精神壓力。由於多發生於睡眠後，也可能導致失眠。由於表現為單眼性復發性角膜炎，容易被誤診為角膜皰疹，因此問診與徵候的細緻結合是診斷的關鍵。

最常見的病因是機械性外傷，紙邊、指甲、樹枝、睫毛膏前端等造成的切線方向外傷是典型的誘因。另一方面，以上皮基底膜失養症（EBMD）為首的角膜失養症也是重要原因，金屬皰疹性角膜炎、糖尿病性角膜上皮病變、神經麻痺性角膜病變等也可能成為誘因1,5)。

2. 主要症狀與臨床所見

Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
復發性角膜糜爛的前眼部照片。左側顯示角膜上皮不整和充血，右側顯示術後的平滑化。
復發性角膜糜爛的前眼部照片。左側顯示角膜上皮不整和充血，右側顯示術後的平滑化。
Yu X, et al. Photorefractive keratectomy with extended ablation zone for recurrent corneal erosion syndrome accompanied with refractive errors: a study of effectiveness, safety, and refractive outcomes. Front Med (Lausanne). 2025. Figure 2. PMCID: PMC12313699. License: CC BY.
一組裂隙燈眼前段照片，左圖顯示角膜表層不規則與結膜充血。直觀展示復發性角膜糜爛中可見的角膜上皮異常，便於用於臨床徵象的說明。

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”

根據Chandler分類，RCE分為以下兩種型態2)。

  • 微小形態糜爛（microform erosions）：症狀輕微且持續時間短，但頻繁發生
  • 巨大形態糜爛（macroform erosions）：持續數天，通常與外傷史相關

主要自覺症狀如下。

  • 起床時的突發眼痛（最具特徵性）
  • 異物感
  • 畏光
  • 視物模糊
  • 流淚

即使在非發作期，患者也可能主訴起床時的異物感，這具有較高的診斷價值。由於常在睡眠後發病，可能導致失眠，影響患者的日常生活2,5)。

Q 為什麼起床時會發作糜爛？
A

睡眠期間眼瞼閉合，淚液生成減少，角膜上皮與眼瞼直接接觸。黏附不良的上皮容易在眼瞼開閉時被剝離，尤其是起床睜眼時更容易誘發。夜間角膜表面的乾燥與眼瞼的物理接觸共同作用，被認為是起床時發生糜爛發作的原因。

臨床所見

Section titled “臨床所見”

裂隙燈顯微鏡檢查所見範圍廣泛，從正常表現到大面積上皮缺損均可出現2)。

  • 發作時：角膜中央偏下方多見糜爛。糜爛周圍上皮出現水腫樣混濁，顯示黏附不良。螢光素染色可使上皮缺損清晰顯示。
  • 非發作時：可見微囊腫（上皮內囊腫）或上皮下灰白色混濁。有時可見螢光素染色拒染的表現，但也可能完全無異常發現。
  • 部位：角膜下半部分最常受影響。如有既往外傷史，糜爛部位往往與之前的受傷部位一致3)。
  • 由角膜營養不良引起時：往往表現為雙眼性、對稱性1)。

透過角膜圖記錄和照片拍攝，隨時間推移比較糜爛的部位和大小。

使用雷射活體共聚焦顯微鏡（IVCM）對外傷性RCE的觀察發現，基底上皮細胞記憶體在沉積物、上皮下微皺褶和條紋、受損的上皮下神經、異常的基底膜以及前部基質形態改變4)。這些發現提示了臨床黏附不良背後的微細結構變化。

3. 原因和風險因素

Section titled “3. 原因和風險因素”

RCE的原因大致分為外傷性和非外傷性兩類1,5)。

外傷性（45~64%）

Section titled “外傷性（45~64%）”

這是最常見的原因1)。紙張邊緣、指甲、樹枝、睫毛膏尖端等尖銳物體對角膜的切線方向外傷容易成為誘因。患者本人往往不記得住外傷史，部分病例以不明確主訴遷延經過5)。

角膜營養不良（19~29%）

Section titled “角膜營養不良（19~29%）”

以下角膜營養不良可引起RCE1,2)。

  • 上皮基底膜營養不良（EBMD）：又稱Cogan營養不良或地圖-點狀-指紋狀營養不良。是與RCE關聯最密切的角膜營養不良。
  • Reis-Bücklers角膜營養不良：一種涉及Bowman層異常的TGFBI相關角膜營養不良。
  • Meesmann角膜失養症：基於上皮角蛋白異常的上皮型失養症
  • 格子狀角膜失養症
  • 顆粒狀角膜失養症
  • 斑狀角膜失養症
  • Fuchs角膜內皮失養症

其他風險因素

Section titled “其他風險因素”

糖尿病、乾眼症、瞼板腺功能障礙（MGD）、眼酒渣鼻（ocular rosacea）、帶狀角膜變性、夜間兔眼、過去角膜感染（包括皰疹性角膜炎後的metaherpes）、Salzmann結節狀變性等也參與RCE的病理過程1,2,5)。

Q 有角膜失養症一定會得RCE嗎？
A

並非所有角膜營養不良患者都會發生RCE。上皮基底膜營養不良（EBMD）關聯性最強，但也僅佔RCE病例的19%~29%左右。角膜營養不良的類型、嚴重程度以及環境因素等共同影響。

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

RCE的診斷主要基於病史詢問和裂隙燈顯微鏡檢查的臨床診斷2,5)。

診斷重點

Section titled “診斷重點”
  • 病史詢問：外傷史、起床時發作模式以及角膜營養不良家族史很重要。起床時反覆出現的眼痛強烈提示本病。
  • 裂隙燈顯微鏡檢查：使用螢光素染色確認上皮缺損。在非發作期，注意不要遺漏微囊腫和上皮下混濁等微小表現。
  • 糜爛評估：透過角膜圖或眼前段照片客觀記錄糜爛的位置和大小。
  • 知覺檢查：為鑑別診斷檢查角膜知覺。
  • IVCM：在難治性或非典型病例中，可能有助於評估黏附複合體4)。

鑑別診斷

Section titled “鑑別診斷”

需注意該病易被誤診為角膜疱疹，因其表現為單眼性、復發性角膜炎5)。

鑑別診斷鑑別要點
角膜疱疹樹枝狀潰瘍、角膜知覺減退、單眼性、復發性
神經營養性角膜炎角膜知覺顯著減退、難治性上皮缺損
乾眼症淚液量減少、BUT縮短
帶狀角膜變性眼瞼裂部帶狀混濁、鈣質沉積
輪部幹細胞缺乏症角膜緣所見、結膜上皮化
Salzmann結節狀變性角膜表層隆起病變

其他需要鑑別的疾病包括角膜潰瘍（細菌性、真菌性、疱疹性）、角膜異物、眼瞼鬆弛症候群等2)。

對於上皮基底膜失養症和RCE，可採用上皮清創術進行管理6)。

5. 標準治療方法

Section titled “5. 標準治療方法”

RCE的治療需分階段進行。急性期促進糜爛癒合，之後以預防復發為主要目標2,5,11)。

保守治療（第一階段）

Section titled “保守治療（第一階段）”

急性期治療

人工淚液及眼藥膏：標準處方為0.1%玻尿酸鈉點眼液每日4次，搭配睡前使用歐弗沙辛眼藥膏（0.3%）。

眼罩及睫狀肌麻痺劑：急性期合併使用局部睫狀肌麻痺劑與暫時性眼罩，促進眼表面癒合2)。

抗菌藥物：針對上皮缺損，處方局部抗菌藥物以預防感染。

鎮痛藥：口服非類固醇抗發炎藥（如洛索洛芬60mg需要時服用）可減輕不適感。

復發預防治療

睡前眼藥膏：即使糜爛發作消失後，也應至少持續使用3個月，最好維持6個月。指導患者起床後立即點用人工淚液，並將點眼瓶放在枕邊。

高張食鹽水：使用5%氯化鈉點眼液或眼藥膏。據報導，睡前使用對於急性期和慢性期均有效2)。

治療性隱形眼鏡：透過連續配戴促進上皮穩定。根據報告，12例連續配戴3個月的患者中，9例（75%）在約1年追蹤時未見復發7)。

淚點封閉術：在伴有乾眼症時考慮。可選擇膠原蛋白塞暫時性封閉或矽膠塞永久性封閉2)。

抗炎治療（第二階段）

Section titled “抗炎治療（第二階段）”

當保守治療效果不足時加用。

  • 多西環素：具有基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）抑制作用。口服50mg每日2次約2個月，合併局部皮質類固醇眼藥水（1%甲基潑尼松龍、1%醋酸潑尼松龍或0.1%氟米龍）每日3次、持續23週。據Dursun等人報告，治療開始後210天內疼痛和上皮缺損改善，平均追蹤21.9個月未見復發8)
  • 局部環孢素0.05%：一項小型病例系列研究報告復發減少2)
  • 自體血清眼藥水：被定位為潤滑劑或眼罩治療效果不佳病例的第二線治療之一2)

外科治療（第三階段）

Section titled “外科治療（第三階段）”

適用於保守治療無效的難治病例。

外科治療選擇

上皮清創術：用棉籤或纖維素海綿去除黏附不良的上皮，暴露Bowman層的平滑面。之後合併使用治療性軟性隱形眼鏡和局部抗菌藥物6)

角膜表層穿刺（anterior stromal puncture：ASP）：使用25號細針，在裂隙燈顯微鏡下去除上皮後對淺層基質進行微穿刺。針尖輕微彎曲以防止穿孔。由於穿刺部位會留下點狀混濁，應避開瞳孔區。Zauberman等人的回顧性研究（30例35眼）顯示，單次治療後62.9%的眼睛症狀消失，37.1%的糜爛發作減輕9)

鑽石鑽拋光：去除上皮後，用鑽石鑽拋光Bowman層以改善上皮黏附性。術後配戴治療性隱形眼鏡4～5天2)

PTK（治療性角膜切除術）：使用準分子雷射在5～7μm深度均勻切除角膜。O’Brart等人的報告顯示，17眼中13眼在最終追蹤時未見復發10)。可能存在遠視化傾向，且可執行該手術的機構有限。

角膜表層穿刺亦有使用Nd:YAG雷射（0.4～0.5mJ脈衝）進行非接觸式穿刺的報導2)。由於穿刺部位可能形成疤痕，無論何種術式都應避免在瞳孔區操作。

Q 什麼是前基質穿刺術？
A

這是一種使用25號細注射針在角膜上皮缺損處的淺層基質進行微穿刺的操作。可在表面麻醉下使用裂隙燈顯微鏡進行。穿刺可誘導纖維囊性反應和傷口癒合，增強上皮與角膜基質的粘附。單次治療對約63%的患者有效，但穿刺部位會殘留點狀混濁，因此應避免在瞳孔區進行治療。

Q 預防性治療需要持續多久？
A

在糜爛發作消失後，繼續使用睡前眼膏和醒來後立即滴用人工淚液至少3個月，最好6個月。有時即使在1年多後仍可能發生糜爛發作，因此持續足夠長的時間很重要。

證據的局限性

Section titled “證據的局限性”

關於RCE的治療，有2018年Cochrane系統評價，但納入的10項RCT（共505例）在規模和品質上存在局限性，尚未能確立確定的治療演算法11)。在臨床實踐中，通常從保守治療開始逐步升級，對難治性病例考慮手術治療。

6. 病理生理學·詳細發病機制

Section titled “6. 病理生理學·詳細發病機制”

正常上皮粘附結構

Section titled “正常上皮粘附結構”

正常角膜上皮經由基底細胞的半橋粒（hemidesmosome）附著於基底膜1,2)。基底膜主要由IV型膠原蛋白和層黏連蛋白構成，透過錨定原纖維（VII型膠原蛋白）與下方的Bowman層和基質連接。纖連蛋白-整合素系統所介導的細胞間及細胞-基質間相互作用對維持黏附結構扮演重要角色。

黏附異常的機制

Section titled “黏附異常的機制”

在RCE中，初始損傷後上皮與下方基質的黏附變得不完全且不穩定1)。病理學上，可觀察到基底膜的斷裂或缺失，以及基底細胞黏附結構——半橋粒的減少。

在創傷後RCE中，因某種原因，正常黏附結構的重建受到阻礙。紙張或指甲等造成的切線方向外傷不僅損傷上皮，還損傷Bowman層附近的黏附機制，被認為在癒合過程中無法再生足夠的錨定原纖維5)。另一方面，在伴隨角膜營養不良的RCE中，構成蛋白質成分的基因異常導致黏附結構本身脆弱。

外傷性RCE的IVCM觀察詳細顯示了黏附複合體缺損、基底上皮細胞內沉積物、上皮下微皺褶、上皮下神經損傷、異常基底膜和前部基質形態變化等4)。這些發現反映的不僅是單純的上皮剝離，而是涉及基底膜-Bowman層-前部基質的複合性微細結構異常。

炎症與MMP-9的參與

Section titled “炎症與MMP-9的參與”

在合併瞼板腺功能障礙（MGD）、眼酒渣鼻和復發性糜爛的患者中，有毒游離脂肪酸、介白素-1（IL-1）和基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）的水平升高已被報導2)。這些分子會分解黏附複合體並抑制基底膜形成。

多西環素和局部類固醇均可降低人類角膜上皮培養物中MMP-9的含量和活性。MMP-9抑制可通過減少膠原蛋白和半橋粒的分解，有助於穩定上皮黏附機制8)。

傷口癒合過程

Section titled “傷口癒合過程”

角膜上皮的癒合通過以下三個階段進行2)。

  1. 移動：損傷部位鄰近的殘存上皮細胞向缺損區域移動
  2. 增殖：移動後的細胞分裂增殖以填充缺損
  3. 分化：完成向正常上皮結構的分化，重建黏附結構

在RCE中，由於第三階段的黏附結構重建不充分，上皮容易持續處於易剝離的狀態。

發作集中於清晨的原因

Section titled “發作集中於清晨的原因”

夜間睡眠時，閉眼導致淚液分泌減少，上皮與眼瞼結膜緊密貼合。黏附薄弱的上皮部分在晨起睜眼的機械應力下容易剝離。此機制解釋了為何RCE發作集中於清晨起床時2,5)。

預後與病人教育的重要性

Section titled “預後與病人教育的重要性”

RCE本質上是一種有較強自癒傾向的疾病2)。但要判定為痊癒，至少需要無發作期持續3個月，最好達到6個月。部分病例即使經過1年以上仍可能再次出現糜爛發作，因此反覆向病人說明復發風險非常重要。

有些病例一旦中斷治療便立即復發。特別是外傷引起的病例，黏附結構的完全重建需要數月至半年以上，因此即使在症狀消失後，也需要鼓勵病人堅持預防性用藥。為防止病人自行判斷「已經好了」而中斷治療，從初診時就告知長期治療的遠景，直接關係到抑制復發。

併發症包括角膜混濁和疤痕形成、治療用隱形眼鏡或長期使用類固醇引起的感染性角膜炎、以及視力下降2)。若能獲得適當治療和及時診斷，預後極佳，因此建議對具有風險因子的患者進行衛教，使其在出現症狀時立即就醫。

7. 參考文獻

Section titled “7. 參考文獻”
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