Рецидивирующая эрозия роговицы (РЭР) — это заболевание, при котором эпителий роговицы самопроизвольно отслаивается из-за нарушения структур соединения между эпителием и базальной мембраной1,2). Образовавшаяся эрозия заживает в течение нескольких дней, но рецидивирует через определенный промежуток времени (от 1–2 недель до нескольких месяцев). Это одно из самых распространенных заболеваний роговицы, которое значительно снижает качество жизни пациентов из-за повторяющихся болей в глазу и повреждения эпителия5).
Приступы возникают в основном рано утром при пробуждении. Характерны сильные субъективные симптомы, такие как боль и ощущение инородного тела, непропорциональные размеру эрозии. При частых повторениях страх перед рецидивом может стать причиной значительного психологического стресса. Поскольку приступы часто возникают после сна, это может приводить к бессоннице. Заболевание легко спутать с герпетическим кератитом, поэтому ключом к диагностике является тщательное сочетание сбора анамнеза и клинических данных.
Наиболее частой причиной является механическая травма, как правило, касательная травма от края бумаги, ногтя, ветки дерева или кончика кисточки туши. Однако дистрофии роговицы, особенно эпителиально-базальная мембранная дистрофия (EBMD), также являются важной причиной, а метагерпес, диабетическая кератопатия и нейропаралитическая кератопатия также могут быть провоцирующими факторами1,5).
Фото переднего отрезка глаза при рецидивирующей эрозии роговицы. Слева показаны неровность эпителия роговицы и гиперемия, справа — сглаживание после операции.
Yu X, et al. Photorefractive keratectomy with extended ablation zone for recurrent corneal erosion syndrome accompanied with refractive errors: a study of effectiveness, safety, and refractive outcomes. Front Med (Lausanne). 2025. Figure 2. PMCID: PMC12313699. License: CC BY.
Два фото переднего отрезка глаза на щелевой лампе: слева видны неровности поверхностного слоя роговицы и гиперемия конъюнктивы. Это визуально демонстрирует аномалии эпителия роговицы, наблюдаемые при рецидивирующей эрозии роговицы, и удобно для описания клинических признаков.
Согласно классификации Чандлера, RCE подразделяется на следующие две формы2).
Микроэрозии (microform erosions): Симптомы легкие и кратковременные, но возникают часто
Макроэрозии (macroform erosions): Длятся несколько дней и обычно связаны с наличием травмы в анамнезе
Основные субъективные симптомы включают:
Внезапная боль в глазу при пробуждении (наиболее характерный симптом)
Ощущение инородного тела
Светобоязнь (фотофобия)
Затуманивание зрения
Слезотечение
Вне приступов также может возникать ощущение инородного тела при пробуждении, что имеет высокую диагностическую ценность. Поскольку эпизоды часто возникают после сна, это может вызывать бессонницу и влиять на повседневную жизнь пациентов2,5).
QПочему приступы эрозии возникают при пробуждении?
A
Во время сна глаза закрыты, выработка слезной жидкости снижается, и эпителий роговицы вступает в прямой контакт с веками. Плохо прикрепленный эпителий легко отслаивается при открывании и закрывании век, особенно при открывании глаз после пробуждения. Считается, что эрозии по утрам возникают из-за сочетания ночного высыхания поверхности роговицы и физического контакта с веками.
Данные щелевой биомикроскопии варьируют от нормы до обширных дефектов эпителия2).
Во время приступа: Эрозии чаще всего возникают в центрально-нижнем отделе роговицы. Эпителий вокруг эрозии отечно-мутный, с признаками плохого прикрепления. Окрашивание флуоресцеином четко выявляет дефект эпителия.
В межприступный период: Могут наблюдаться микрокисты (интраэпителиальные кисты) и серовато-белые помутнения под эпителием. Иногда отмечается феномен отталкивания флуоресцеина, но в некоторых случаях патологии не выявляется вовсе.
Локализация: Нижняя половина роговицы поражается наиболее часто. При наличии предшествующей травмы место эрозии, как правило, совпадает с местом предыдущего повреждения3).
При дистрофии роговицы: Изменения, как правило, возникают двусторонне и симметрично1).
Локализация и размер эрозий сравниваются в динамике с помощью записей на схеме роговицы или фотосъемки.
При лазерной конфокальной микроскопии in vivo (IVCM) травматической RCE описаны отложения в базальных эпителиальных клетках, субэпителиальные микроскладки и полосы, поврежденные субэпителиальные нервы, аномальная базальная мембрана и морфологические изменения передней стромы4). Эти данные указывают на микроструктурные изменения, лежащие в основе клинически выявляемой плохой адгезии.
Наиболее частая причина 1). Тангенциальная травма роговицы острыми предметами, такими как край бумаги, ноготь, ветка дерева или кончик туши для ресниц, часто является провоцирующим фактором. Пациенты часто не помнят травму в анамнезе, и в некоторых случаях заболевание протекает с неспецифическими жалобами 5).
Следующие дистрофии роговицы могут быть причиной RCE 1,2):
Дистрофия эпителиальной базальной мембраны (EBMD): также называется дистрофией Когана или дистрофией типа «карта-точка-отпечаток пальца». Это дистрофия роговицы, наиболее тесно связанная с RCE.
Дистрофия роговицы Рейс-Бюклера: TGFBI-ассоциированная дистрофия роговицы с аномалиями слоя Боумена
Сахарный диабет, синдром сухого глаза, дисфункция мейбомиевых желез (MGD), глазной розацеа, лентовидная дегенерация роговицы, ночной лагофтальм, перенесенные инфекции роговицы (включая метагерпетические состояния после герпетического кератита), узловатая дегенерация Зальцмана и другие факторы также участвуют в патогенезе RCE 1,2,5).
QОбязательно ли дистрофия роговицы приводит к RCE?
A
Не у всех пациентов с дистрофией роговицы развивается RCE. Дистрофия эпителиальной базальной мембраны (EBMD) имеет наиболее тесную связь, но даже она составляет лишь около 19–29% случаев RCE. Тип и тяжесть дистрофии роговицы, а также факторы окружающей среды играют комплексную роль.
Сбор анамнеза: Важны травма в анамнезе, утренний характер возникновения и семейный анамнез дистрофий роговицы. Повторяющаяся боль в глазу при пробуждении с высокой вероятностью указывает на данное заболевание.
Осмотр с помощью щелевой лампы: Окрашивание флуоресцеином выявляет дефекты эпителия. В межприступный период важно не пропустить микрокисты и субэпителиальные помутнения.
Оценка эрозии: Карта роговицы и фотография переднего сегмента позволяют объективно зафиксировать локализацию и размер эрозии.
Исследование чувствительности: Проверить чувствительность роговицы для дифференциальной диагностики.
IVCM: В рефрактерных или атипичных случаях может быть полезна для оценки адгезионных комплексов4).
Возвышающееся поражение поверхностного слоя роговицы
Другие дифференциальные диагнозы, которые следует иметь в виду, включают язву роговицы (бактериальную, грибковую, герпетическую), инородное тело роговицы, синдром дряблого века и другие2).
При эпителиально-базальной мембранной дистрофии и RCE показано проведение эпителиального дебридмента6).
Лечение RCE проводится поэтапно. В острой фазе целью является ускорение заживления эрозии; впоследствии основной целью становится профилактика рецидива2,5,11).
Искусственные слезы / глазная мазь: Основная терапия при остром приступе включает комбинацию 0,1% глазных капель гиалуроната натрия 4 раза в день и вечернего закладывания 0,3% офлоксациновой глазной мази
Глазная повязка / циклоплегики: В острой фазе применяются местные циклоплегики и временная глазная повязка для ускорения заживления поверхности глаза2)
Антибиотики: Для профилактики инфекции при дефектах эпителия назначают местные антибиотики
Анальгетики: Пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (например, локсопрофен 60 мг по требованию) уменьшают дискомфорт
Лечение для профилактики рецидивов
Глазная мазь перед сном: Продолжать не менее 3 месяцев, желательно 6 месяцев после исчезновения приступов эрозии. Рекомендуется закапывать искусственные слезы сразу после пробуждения; флакон следует держать у кровати.
Гипертонический солевой раствор: Используют 5% глазные капли или мазь натрия хлорида. Сообщается, что применение перед сном эффективно как в острой, так и в хронической фазе2)
Лечебные контактные линзы: Непрерывное ношение для стабилизации эпителия. Сообщается, что из 12 случаев непрерывного ношения в течение 3 месяцев у 9 (75%) не было рецидива при наблюдении примерно через год7)
Закрытие слезных точек: Рассматривается при наличии сухого глаза. Выбирают временное закрытие коллагеновыми пробками или постоянное закрытие силиконовыми пробками2)
Добавляется при недостаточной эффективности консервативного лечения.
Доксициклин: Обладает ингибирующим действием на матриксную металлопротеиназу-9 (MMP-9). Пероральный прием 50 мг 2 раза в день в течение около 2 месяцев в сочетании с местными кортикостероидными каплями (1% метилпреднизолон, 1% преднизолона ацетат или 0,1% флуорометолон) 3 раза в день в течение 2–3 недель. Dursun и соавт. сообщили, что боль и дефекты эпителия улучшились в течение 2–10 дней после начала лечения, и рецидивов не наблюдалось при среднем периоде наблюдения 21,9 месяца8)
Местный циклоспорин 0,05%: В небольшой серии случаев сообщалось об уменьшении эпизодов рецидива2)
Аутологичная сыворотка в виде глазных капель: Рассматривается как один из методов терапии второй линии для случаев, когда смазывающие средства и глазная повязка недостаточно эффективны2)
Показан при рефрактерных случаях, не отвечающих на консервативное лечение.
Варианты хирургического лечения
Эпителиальный дебридмент: удаление плохо прикрепленного эпителия ватным тампоном или целлюлозной губкой для обнажения гладкой поверхности боуменовой мембраны. Затем применяются лечебные мягкие контактные линзы в сочетании с местными антибиотиками6)
Передняя стромальная пункция (anterior stromal puncture, ASP): с помощью тонкой инъекционной иглы 25 G под щелевой лампой выполняются микропункции в поверхностные слои стромы после дебридмента. Кончик иглы слегка изгибается для предотвращения перфорации. Поскольку места пункций оставляют точечные помутнения, зрачковая зона избегается. В ретроспективном исследовании Zauberman и соавт. (30 случаев, 35 глаз) после однократного лечения у 62,9 % глаз наступило исчезновение симптомов, у 37,1 % эпизоды эрозии стали менее выраженными9)
Полировка алмазным бором: после удаления эпителия боуменова мембрана полируется алмазным бором для улучшения адгезии эпителия. После процедуры лечебные контактные линзы носятся в течение 4–5 дней2)
ПТК (терапевтическая кератэктомия): равномерное удаление ткани роговицы эксимерным лазером на глубину 5–7 мкм. В отчете O’Brart и соавт. у 13 из 17 глаз не наблюдалось рецидива при последнем осмотре10). Существует риск гиперметропического сдвига, и количество учреждений, где можно провести эту процедуру, ограничено
Для передней стромальной пункции также описан бесконтактный метод с использованием Nd:YAG-лазера (импульсы 0,4–0,5 мДж)2). Поскольку места пункций могут вызывать рубцевание, при любой методике следует избегать воздействия на зрачковую зону.
QЧто такое передняя стромальная пункция (anterior stromal puncture) и что это за лечение?
A
Процедура заключается в выполнении микропункций поверхностного слоя стромы роговицы в области дефекта эпителия с использованием тонкой иглы 25-го калибра. Процедура выполняется под местной анестезией с помощью щелевой лампы. Пункции индуцируют фиброзно-кистозную реакцию и заживление, что усиливает адгезию между эпителием и стромой роговицы. Одного лечения достаточно примерно в 63% случаев. Поскольку на местах пункций остаются точечные помутнения, следует избегать зоны зрачка.
QКак долго необходимо продолжать профилактическое лечение?
A
Использование глазной мази перед сном и искусственных слез сразу после пробуждения следует продолжать как минимум 3 месяца, а в идеале — 6 месяцев после исчезновения приступов эрозии. Поскольку в некоторых случаях приступы эрозии могут возникать даже спустя более года, важно продолжать лечение в течение достаточного периода.
Существует Кокрейновский обзор 2018 года по ведению РЭР, однако включенные в него 10 РКИ (всего 505 случаев) ограничены по масштабу и качеству, что не позволило предложить окончательный алгоритм лечения11). В клинической практике обычно начинают с консервативного лечения и переходят к хирургическому вмешательству при рефрактерных случаях.
Нормальный эпителий роговицы прикрепляется к базальной мембране через гемидесмосомы базальных клеток1,2). Базальная мембрана состоит в основном из коллагена IV типа и ламинина и соединяется с нижележащим слоем Боумена и стромой с помощью якорных фибрилл (коллаген VII типа). Взаимодействия между клетками и между клеткой и матриксом, опосредованные системой фибронектин-интегрин, играют важную роль в поддержании адгезионной структуры.
При РЭР адгезия эпителия к подлежащей строме после первоначального повреждения становится неполной и нестабильной1). Патологически выявляются разрывы или дефекты базальной мембраны, а также уменьшение количества гемидесмосом — адгезионных структур базальных клеток.
При посттравматической РЭГ восстановление нормальных адгезивных структур по разным причинам нарушается. Тангенциальные травмы, вызванные бумагой или ногтями, повреждают не только эпителий, но и адгезивные механизмы вблизи слоя Боумена, поэтому в процессе заживления регенерирует недостаточное количество якорных фибрилл5). С другой стороны, при РЭГ, связанной с дистрофией роговицы, сами адгезивные структуры ослаблены из-за генетических аномалий структурных белков.
При ИВКМ-наблюдении травматической РЭГ детально визуализируются дефекты адгезивных комплексов, отложения в базальных эпителиальных клетках, субэпителиальные микроскладки, повреждение субэпителиальных нервов, аномальная базальная мембрана и морфологические изменения передней стромы4). Эти данные отражают не просто отслойку эпителия, а комплексные микроструктурные аномалии, затрагивающие базальную мембрану, слой Боумена и переднюю строму.
У пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез (ДМЖ), глазным розацеа и рецидивирующей эрозией сообщается о повышении уровней токсичных свободных жирных кислот, интерлейкина-1 (ИЛ-1) и матриксной металлопротеиназы-9 (ММП-9)2). Эти молекулы расщепляют адгезивные комплексы и ингибируют формирование базальной мембраны.
Как доксициклин, так и местные стероиды снижают количество и активность ММП-9 в культурах эпителия роговицы человека. Считается, что ингибирование ММП-9 подавляет деградацию коллагена и гемидесмосом, способствуя стабилизации механизмов эпителиальной адгезии8).
Во время ночного сна из-за смыкания век выработка слезной жидкости снижается, и эпителий плотно прилегает к конъюнктиве век. Участки эпителия с ослабленным сцеплением легко отслаиваются при механическом воздействии открывания век после пробуждения. Вследствие этого механизма приступы RCE чаще всего возникают в ранние утренние часы при пробуждении2,5).
RCE в целом представляет собой заболевание с высокой склонностью к самопроизвольному заживлению2). Однако для оценки выздоровления необходим безрецидивный период не менее трех месяцев, а в идеале — шести месяцев. В некоторых случаях эрозивные приступы могут рецидивировать спустя более года, поэтому важно неоднократно разъяснять пациентам риск рецидива.
В некоторых случаях рецидив возникает сразу после прекращения лечения. Учитывая, что полное восстановление адгезионных структур, особенно при травматической этиологии, занимает от нескольких месяцев до полугода и более, необходимо мотивировать пациентов продолжать профилактические инстилляции даже после исчезновения симптомов. Чтобы пациенты не прекращали лечение самостоятельно, полагая, что «уже выздоровели», важно с первого приема объяснять перспективу долгосрочной терапии.
К осложнениям относятся помутнение роговицы и рубцевание, инфекционный кератит, связанный с использованием лечебных контактных линз или длительным применением стероидов, а также снижение остроты зрения2). При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз крайне благоприятный, поэтому пациентов с факторами риска следует обучать необходимости немедленного обращения к врачу при появлении симптомов.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease PPP Panel. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019;126(1):P216-P285.
Fraunfelder FW, Cabezas M. Treatment of recurrent corneal erosion by extended-wear bandage contact lens. Cornea. 2011;30(2):164-166. PMID: 20847650.
Dursun D, Kim MC, Solomon A, Pflugfelder SC. Treatment of recalcitrant recurrent corneal erosions with inhibitors of matrix metalloproteinase-9, doxycycline and corticosteroids. Am J Ophthalmol. 2001;132(1):8-13. PMID: 11438047.
Zauberman NA, Artornsombudh P, Elbaz U, Goldich Y, Rootman DS, Chan CC. Anterior stromal puncture for the treatment of recurrent corneal erosion syndrome: patient clinical features and outcomes. Am J Ophthalmol. 2014;157(2):273-279.e1. PMID: 24439438.
O’Brart DP, Muir MG, Marshall J. Phototherapeutic keratectomy for recurrent corneal erosions. Eye (Lond). 1994;8(Pt 4):378-383. PMID: 7821455.
Watson SL, Leung V. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7(7):CD001861. PMID: 29985545.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
