การกัดกร่อนของกระจกตาที่เกิดซ้ำ

ประเด็นสำคัญที่ควรรู้

โรคกระจกตาถลอกซ้ำ (RCE) เป็นโรคที่เยื่อบุกระจกตาหลุดลอกได้เองเนื่องจากความผิดปกติของโครงสร้างยึดเกาะระหว่างเยื่อบุกับเยื่อฐาน ทำให้เกิดการถลอกซ้ำๆ
ลักษณะเฉพาะคือมีอาการปวดตาเฉียบพลัน รู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม น้ำตาไหล และกลัวแสงเมื่อตื่นนอน
อุบัติเหตุทางกลเกี่ยวข้องกับ 45–64% และโรคกระจกตาเสื่อมชนิดเยื่อฐานเยื่อบุผิวผิดปกติและโรคกระจกตาเสื่อมอื่นๆ เกี่ยวข้องกับ 19–29% ของผู้ป่วย¹⁾
การรักษาพื้นฐานในระยะเฉียบพลันคือการหยดกรดไฮยาลูโรนิก 0.1% และใช้ยาทาตาก่อนนอน โดยต้องรักษาต่อเนื่องอย่างน้อย 3–6 เดือนเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
ในกรณีดื้อต่อการรักษา ให้ใช้วิธีการผ่าตัดเป็นขั้นตอน ได้แก่ การขูดเยื่อบุผิว การเจาะชั้นสโตรมาด้านหน้า (anterior stromal puncture) และ PTK
โดยทั่วไปโรคนี้มีแนวโน้มในการหายได้เอง แต่ก็อาจกลับเป็นซ้ำได้แม้ผ่านไปนานกว่า 1 ปี

1. โรคกระจกตาถลอกซ้ำคืออะไร

โรคกระจกตาถลอกซ้ำ (recurrent corneal erosion: RCE) เป็นโรคที่เยื่อบุกระจกตาหลุดลอกซ้ำๆ เนื่องจากความผิดปกติของโครงสร้างยึดเกาะระหว่างเยื่อบุกระจกตากับเยื่อฐาน^1,2) การถลอกของเยื่อบุผิวเองจะหายภายในไม่กี่วัน แต่มักกลับเป็นซ้ำหลังจากช่วงระยะเวลาหนึ่ง (1–2 สัปดาห์ถึงหลายเดือน) โรคนี้เป็นโรคกระจกตาที่สำคัญซึ่งทำให้เกิดอาการปวดตาซ้ำและความเสียหายของเยื่อบุกระจกตา ส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยอย่างมาก⁵⁾

อาการมักเกิดขึ้นเมื่อตื่นนอนตอนเช้า ลักษณะเด่นคืออาการปวดและความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอมรุนแรงเมื่อเทียบกับขนาดของการถลอก หากเกิดซ้ำบ่อยๆ ผู้ป่วยอาจเกิดความเครียดทางจิตใจจากความกังวลเรื่องการกลับเป็นซ้ำ การเกิดหลังการนอนหลับอาจทำให้นอนไม่หลับได้ โรคนี้มักถูกวินิจฉัยผิดเป็นเริมที่กระจกตาเนื่องจากการอักเสบของกระจกตาที่เกิดซ้ำข้างเดียว ดังนั้นการซักประวัติและการตรวจพบอย่างละเอียดร่วมกันจึงเป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัย

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือการบาดเจ็บทางกลไก โดยเฉพาะการบาดเจ็บในแนวสัมผัสจากขอบกระดาษ เล็บ กิ่งไม้ ปลายมาสคาร่า เป็นต้น ในขณะเดียวกัน โรคกระจกตาเสื่อมรวมถึงโรคเยื่อบุฐานชั้นผิวกระจกตาเสื่อม (EBMD) ก็เป็นสาเหตุสำคัญเช่นกัน และโรคเริมที่กระจกตา โรคเยื่อบุกระจกตาเสื่อมจากเบาหวาน โรคกระจกตาจากเส้นประสาทพิการก็อาจเป็นปัจจัยกระตุ้นได้เช่นกัน^1,5)

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

ภาพถ่ายหน้าส่วนตาของโรคกระจกตาถลอกซ้ำซาก ด้านซ้ายแสดงความไม่เรียบของเยื่อบุกระจกตาและตาแดง ด้านขวาแสดงพื้นผิวเรียบหลังการผ่าตัด

Yu X, et al. Photorefractive keratectomy with extended ablation zone for recurrent corneal erosion syndrome accompanied with refractive errors: a study of effectiveness, safety, and refractive outcomes. Front Med (Lausanne). 2025. Figure 2. PMCID: PMC12313699. License: CC BY.

ชุดภาพถ่ายหน้าส่วนตาด้วยกล้องจุลทรรศน์กรีด 2 ภาพ ด้านซ้ายแสดงความไม่เรียบของชั้นผิวกระจกตาและตาแดงบริเวณเยื่อบุตา แสดงให้เห็นความผิดปกติของเยื่อบุกระจกตาในโรคกระจกตาถลอกซ้ำซาก ซึ่งมีประโยชน์ในการอธิบายอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ตามการจำแนกของ Chandler RCE แบ่งออกเป็น 2 รูปแบบดังนี้²⁾

การถลอกขนาดเล็ก (microform erosions): อาการไม่รุนแรงและระยะเวลาสั้น แต่มักเกิดบ่อย
การถลอกขนาดใหญ่ (macroform erosions): อยู่นานหลายวัน มักเกี่ยวข้องกับประวัติการบาดเจ็บ

อาการหลักที่ผู้ป่วยรู้สึกมีดังนี้:

ปวดตาอย่างกะทันหันเมื่อตื่นนอน (ลักษณะเด่นที่สุด)
รู้สึกมีสิ่งแปลกปลอมในตา
กลัวแสง
ตาพร่ามัว
น้ำตาไหล

แม้ไม่มีอาการกำเริบ ผู้ป่วยอาจรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอมในตาเมื่อตื่นนอน ซึ่งมีค่าทางการวินิจฉัยสูง เนื่องจากมักเกิดหลังการนอนหลับ จึงเป็นสาเหตุของอาการนอนไม่หลับและส่งผลต่อชีวิตประจำวันของผู้ป่วย^2,5)

Q ทำไมการถลอกกระจกตาจึงเกิดขึ้นเมื่อตื่นนอน?

ขณะหลับ ตาจะปิดทำให้การผลิตน้ำตาลดลง และเยื่อบุผิวดวงตาสัมผัสโดยตรงกับเปลือกตา เยื่อบุผิวที่ยึดติดไม่ดีจะหลุดลอกได้ง่ายเมื่อเปิดและปิดตา โดยเฉพาะอย่างยิ่งการลืมตาตื่นนอนเป็นตัวกระตุ้น ภาวะแห้งของผิวกระจกตาในเวลากลางคืนร่วมกับการสัมผัสทางกายภาพกับเปลือกตาเป็นสาเหตุทำให้เกิดการกร่อนเมื่อตื่นนอน

ผลการตรวจทางคลินิก

ผลการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดแสง (slit lamp) มีตั้งแต่ปกติไปจนถึงการสูญเสียเยื่อบุผิวเป็นบริเวณกว้าง²⁾.

ขณะเกิดอาการ: พบการกร่อนบริเวณกลางกระจกตาถึงส่วนล่าง เยื่อบุผิวรอบรอยกร่อนขุ่นบวมน้ำ บ่งชี้การยึดติดที่ไม่ดี การย้อมฟลูออเรสซีนทำให้เห็นข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวได้ชัดเจน
นอกช่วงอาการ: อาจพบไมโครซิสต์ (ถุงน้ำในเยื่อบุผิว) หรือความขุ่นสีเทาขาวใต้เยื่อบุผิว บางครั้งอาจพบลักษณะที่ทำให้ฟลูออเรสซีนไม่ติด แต่ก็อาจไม่พบความผิดปกติใดๆ เลย
ตำแหน่ง: ครึ่งล่างของกระจกตาได้รับผลกระทบบ่อยที่สุด หากมีประวัติการบาดเจ็บมาก่อน ตำแหน่งที่กร่อนมักตรงกับตำแหน่งที่เคยได้รับบาดเจ็บ³⁾
กรณีเกิดจากโรคกระจกตาเสื่อม (corneal dystrophy): มักเกิดขึ้นทั้งสองข้างและสมมาตรกัน¹⁾

ตำแหน่งและขนาดของการกร่อนจะถูกบันทึกลงในแผนที่กระจกตาหรือถ่ายภาพเพื่อเปรียบเทียบเมื่อเวลาผ่านไป

การสังเกตด้วยกล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอลในร่างกาย (IVCM) ใน RCE ชนิดบาดเจ็บพบว่า มีการสะสมภายในเซลล์เยื่อบุผิวชั้นฐาน ไมโครโฟลด์ (รอยย่นขนาดเล็ก) และเส้นใต้เยื่อบุผิว เส้นประสาทใต้เยื่อบุผิวที่ได้รับความเสียหาย เยื่อฐานผิดปกติ การเปลี่ยนแปลงรูปร่างของเนื้อกระจกตาชั้นหน้า⁴⁾ ผลการตรวจเหล่านี้บ่งชี้ถึงการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างระดับจุลภาคที่เป็นพื้นฐานของการยึดติดที่ไม่ดีทางคลินิก

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุของ RCE แบ่งออกเป็น 2 ประเภทหลักคือ จากการบาดเจ็บและไม่ใช่จากการบาดเจ็บ^1,5).

จากการบาดเจ็บ (45–64%)

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด ¹⁾ การบาดเจ็บแบบสัมผัสถูกในแนวเส้นสัมผัสที่กระจกตาจากวัตถุมีคมเช่นขอบกระดาษ เล็บมือ กิ่งไม้ หรือปลายมาสคาร่ามักเป็นปัจจัยกระตุ้น ผู้ป่วยมักจำประวัติการบาดเจ็บไม่ได้ และมีบางกรณีที่แสดงอาการเป็นอาการไม่จำเพาะ ⁵⁾

โรคกระจกตาเสื่อม (19–29%)

โรคกระจกตาเสื่อมต่อไปนี้อาจเป็นสาเหตุของ RCE ^1,2):

โรคกระจกตาเสื่อมชนิดเยื่อฐานเยื่อบุผิว (EBMD): หรือเรียกว่าโรค Cogan dystrophy หรือ map-dot-fingerprint dystrophy เป็นโรคกระจกตาเสื่อมที่สัมพันธ์กับ RCE มากที่สุด
โรคกระจกตาเสื่อมไรส์-บัคเลอร์ส (Reis-Bücklers): โรคกระจกตาเสื่อมที่เกี่ยวข้องกับ TGFBI ร่วมกับความผิดปกติของชั้น Bowman
โรคกระจกตาเสื่อมมีสส์มันน์ (Meesmann): โรคกระจกตาเสื่อมชนิดเยื่อบุผิวที่มีความผิดปกติของเคราตินในเยื่อบุผิว
โรคกระจกตาเสื่อมชนิดแลตทิซ (Lattice)
โรคกระจกตาเสื่อมชนิดแกรนูลาร์ (Granular)
โรคกระจกตาเสื่อมชนิดแมคคูลาร์ (Macular)
โรคกระจกตาเสื่อมฟุคส์ (Fuchs endothelial dystrophy)

ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ

โรคเบาหวาน โรคตาแห้ง ภาวะต่อมไมโบเมียมทำงานผิดปกติ (MGD) โรซาเซียที่ตา (ocular rosacea) ภาวะแถบขุ่นที่กระจกตา (band keratopathy) ภาวะตาปิดไม่สนิทในเวลากลางคืน ประวัติการติดเชื้อที่กระจกตาในอดีต (รวมถึงภาวะแทรกซ้อนหลังโรคเริมที่กระจกตา) และภาวะซัลต์มันน์โนดูลาร์ดีเจนเนอเรชัน (Salzmann nodular degeneration) ก็มีส่วนเกี่ยวข้องกับการเกิด RCE ^1,2,5)

การป้องกันการเกิดแผลถลอกที่กระจกตาซ้ำ ควรใช้ยาขี้ผึ้งป้ายตาก่อนนอนและหยอดน้ำตาเทียมทันทีหลังจากตื่นนอน วางขวดน้ำตาเทียมไว้ข้างหมอน และสร้างนิสัยหยอดตาก่อนลืมตาเมื่อตื่นนอน ควรทำการรักษาเชิงป้องกันต่อเนื่องอย่างน้อย 3 เดือน ควรเป็น 6 เดือน หลังจากอาการกำเริบหายไป

Q หากมีโรคกระจกตาเสื่อม จะต้องเป็น RCE ทุกคนหรือไม่?

ไม่ใช่ผู้ป่วยทุกรายที่เป็นโรคกระจกตาเสื่อมจะมี RCE โรคกระจกตาเสื่อมชนิดเยื่อฐานเยื่อบุผิว (EBMD) มีความสัมพันธ์มากที่สุด แต่ก็พบเพียงประมาณ 19–29% ของผู้ป่วย RCE เท่านั้น ชนิดและความรุนแรงของโรคกระจกตาเสื่อม รวมถึงปัจจัยสิ่งแวดล้อม มีความเกี่ยวข้องในลักษณะซับซ้อน

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัย RCE อาศัยประวัติและการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดเป็นหลัก ^2,5)

ประเด็นสำคัญในการวินิจฉัย

การซักประวัติ: ประวัติการบาดเจ็บ รูปแบบการเกิดเมื่อตื่นนอน ประวัติครอบครัวเป็นโรคกระจกตาเสื่อมมีความสำคัญ อาการปวดตาซ้ำเมื่อตื่นนอนบ่งชี้โรคนี้อย่างชัดเจน
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด: ยืนยันรอยขาดของชั้นผิวกระจกตาด้วยการย้อมฟลูออเรสซีน ในระยะไม่มีอาการ ต้องไม่มองข้ามรอยโรคเล็กๆ เช่น ไมโครซีสต์หรือความขุ่นใต้ชั้นผิวกระจกตา
การประเมินการกร่อน: บันทึกตำแหน่งและขนาดของการกร่อนอย่างเป็นกลางด้วยแผนที่กระจกตาหรือภาพถ่ายส่วนหน้าของดวงตา
การตรวจความรู้สึกของกระจกตา: ตรวจความรู้สึกกระจกตาเพื่อการวินิจฉัยแยกโรค
IVCM: ในรายที่ดื้อต่อการรักษาหรือผิดปกติ อาจมีประโยชน์ในการประเมินสารยึดเชื่อมต่อระหว่างเซลล์ ⁴⁾

การวินิจฉัยแยกโรค

ต้องระวังเพราะอาจถูกวินิจฉัยผิดเป็นโรคเริมที่กระจกตาซึ่งเป็นโรคกระจกตาอักเสบข้างเดียวและเป็นซ้ำได้ง่าย ⁵⁾

โรคที่ต้องแยก	จุดที่ใช้แยกโรค
โรคเริมที่กระจกตา	แผลเป็นรูปกิ่งไม้ ความรู้สึกกระจกตาลดลง ข้างเดียว–เป็นซ้ำ
โรคกระจกตาอักเสบจากเส้นประสาทเสื่อม	ความรู้สึกกระจกตาลดลงอย่างชัดเจน รอยขาดของชั้นผิวกระจกตาที่รักษายาก
โรคตาแห้ง	ปริมาณน้ำตาลดลง, BUT สั้นลง
กระจกตาเสื่อมแบบแถบ	ความขุ่นแบบแถบบริเวณรอยเปิดเปลือกตา, การสะสมแคลเซียม
ภาวะขาดสเต็มเซลล์บริเวณลิมบัส	ผลตรวจที่ลิมบัส, การเปลี่ยนเป็นเยื่อบุตาของกระจกตา
กระจกตาเสื่อมแบบปุ่ม Salzmann	รอยโรคยกตัวบนผิวกระจกตา

โรคอื่นๆ ที่ควรพิจารณาในการวินิจฉัยแยกโรค ได้แก่ แผลที่กระจกตา (จากแบคทีเรีย เชื้อรา เริม), สิ่งแปลกปลอมที่กระจกตา, กลุ่มอาการเปลือกตาหย่อนยาน²⁾

สำหรับภาวะ dystrophy ของเยื่อชั้นฐานเยื่อบุผิวและ RCE การจัดการโดยการขูดเยื่อบุผิว (epithelial debridement) เป็นข้อบ่งชี้ที่เหมาะสม⁶⁾

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษา RCE จะดำเนินการเป็นขั้นตอน ในระยะเฉียบพลันจะส่งเสริมการหายของแผลถลอก หลังจากนั้นเป้าหมายหลักคือการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ^2,5,11)

การรักษาแบบประคับประคอง (ขั้นตอนที่หนึ่ง)

การรักษาในระยะเฉียบพลัน

น้ำตาเทียม・ยาขี้ผึ้งทาตา: สูตรพื้นฐานสำหรับเมื่อมีอาการกำเริบคือ การใช้น้ำตาหยอดโซเดียมไฮยาลูโรเนต 0.1% วันละ 4 ครั้ง ร่วมกับยาขี้ผึ้งทาตา ofloxacin (0.3%) ก่อนนอน

ผ้าปิดตา・ยาหยอดตาคลายกล้ามเนื้อปรับโฟกัส: ในระยะเฉียบพลัน ให้ใช้ยาหยอดตาคลายกล้ามเนื้อปรับโฟกัสร่วมกับผ้าปิดตาชั่วคราวเพื่อส่งเสริมการหายของผิวตา²⁾

ยาปฏิชีวนะ: สั่งจ่ายยาปฏิชีวนะชนิดทาเพื่อป้องกันการติดเชื้อในกรณีที่มีความบกพร่องของเยื่อบุกระจกตา

ยาระงับปวด: ลดอาการไม่สบายด้วยยาแก้อักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ชนิดรับประทาน (เช่น Loxoprofen 60 มก. รับประทานเมื่อจำเป็น)

การรักษาเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

ยาทาขี้ผึ้งทาตาก่อนนอน: ใช้ต่อเนื่องอย่างน้อย 3 เดือน ควรอย่างน้อย 6 เดือน หลังจากอาการกัดกร่อนหายแล้ว แนะนำให้หยอดน้ำตาเทียมทันทีหลังจากตื่นนอน และวางขวดยาหยอดตาไว้ข้างหมอน

น้ำเกลือความเข้มข้นสูง: ใช้ยาหยอดตาหรือขี้ผึ้งโซเดียมคลอไรด์ 5% รายงานว่าการใช้ก่อนนอนมีประสิทธิภาพทั้งในระยะเฉียบพลันและเรื้อรัง²⁾

คอนแทคเลนส์รักษาโรค: สวมใส่ต่อเนื่องเพื่อทำให้เยื่อบุกระจกตามีความคงตัว รายงานว่า 9 ใน 12 ราย (75%) ที่สวมใส่ต่อเนื่องเป็นเวลา 3 เดือนไม่พบการกลับเป็นซ้ำหลังติดตามประมาณ 1 ปี⁷⁾

การอุดรูน้ำตา: พิจารณาในกรณีที่มีภาวะตาแห้งร่วมด้วย เลือกการอุดชั่วคราวด้วยปลั๊กคอลลาเจน หรือการอุดถาวรด้วยปลั๊กซิลิโคน²⁾

การรักษาด้วยยาต้านการอักเสบ (ขั้นที่ 2)

เพิ่มเมื่อการรักษาแบบประคับประคองไม่ได้ผลเพียงพอ

Doxycycline: มีฤทธิ์ยับยั้ง matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) รับประทาน 50 มก. วันละ 2 ครั้ง ประมาณ 2 เดือน ร่วมกับยาหยอดตาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดทา (methylprednisolone 1%, prednisolone acetate 1% หรือ fluorometholone 0.1%) วันละ 3 ครั้ง นาน 2-3 สัปดาห์ รายงานของ Dursun และคณะพบว่าอาการปวดและความบกพร่องของเยื่อบุกระจกตาดีขึ้นภายใน 2-10 วันหลังจากเริ่มการรักษา และไม่พบการกลับเป็นซ้ำระหว่างการติดตามเฉลี่ย 21.9 เดือน⁸⁾
Cyclosporine ชนิดทา 0.05%: รายงานผู้ป่วยจำนวนน้อยพบว่าจำนวนครั้งของการกลับเป็นซ้ำลดลง²⁾
การหยอดซีรั่มตนเอง: ถือเป็นทางเลือกการรักษาลำดับที่สองสำหรับผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อสารหล่อลื่นและที่ปิดตาไม่เพียงพอ²⁾

การรักษาด้วยการผ่าตัด (ขั้นที่ 3)

บ่งชี้ในผู้ป่วยดื้อยาที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบประคับประคอง

ทางเลือกการรักษาด้วยการผ่าตัด

การขจัดเยื่อบุผิว (epithelial debridement): กำจัดเยื่อบุผิวที่ยึดเกาะไม่ดีออกด้วยสำลีพันก้านหรือฟองน้ำเซลลูโลส เพื่อเผยให้เห็นพื้นผิวเรียบของชั้น Bowman หลังจากนั้น ใส่คอนแทคเลนส์ชนิดนิ่มเพื่อการรักษาร่วมกับยาปฏิชีวนะเฉพาะที่⁶⁾

การเจาะชั้นสโตรมาส่วนหน้า (anterior stromal puncture - ASP): ใช้เข็มฉีดยาเบอร์ 25G ภายใต้กล้องจุลทรรศน์ชนิด slit lamp เจาะชั้นสโตรมาส่วนหลังการขจัดเยื่อบุผิว งอปลายเข็มเล็กน้อยเพื่อป้องกันการทะลุ ตำแหน่งเจาะจะทิ้งรอยขุ่นแบบจุด จึงต้องหลีกเลี่ยงบริเวณรูม่านตา ในการศึกษาย้อนหลังของ Zauberman และคณะ (ผู้ป่วย 30 ราย 35 ตา) พบว่า 62.9% ของตาหายจากอาการหลังการรักษาครั้งเดียว และ 37.1% มีอาการของ corneal erosion ที่รุนแรงน้อยลง⁹⁾

การขัดด้วยหัวเพชร (diamond burr polishing): หลังขจัดเยื่อบุผิวแล้ว ใช้หัวเพชรขัดเยื่อ Bowman เพื่อเพิ่มการยึดเกาะของเยื่อบุผิว หลังทำหัตถการ ให้ใส่คอนแทคเลนส์เพื่อการรักษาเป็นเวลา 4-5 วัน²⁾

PTK (การตัดต่อกระจกตาเพื่อการรักษา): ใช้เลเซอร์ excimer ตัดกระจกตาอย่างสม่ำเสมอที่ความลึก 5-7 μm รายงานของ O’Brart และคณะพบว่า 13 ใน 17 ตาไม่พบการกลับเป็นซ้ำ ณ การตรวจครั้งสุดท้าย¹⁰⁾ อาจทำให้เกิดภาวะสายตายาว และสถานพยาบาลที่สามารถทำได้ก็มีจำกัด

สำหรับการเจาะชั้นสโตรมาส่วนหน้า มีรายงานวิธีการเจาะแบบไม่สัมผัสโดยใช้เลเซอร์ Nd:YAG (พัลส์ 0.4-0.5 mJ) เช่นกัน²⁾ เนื่องจากตำแหน่งที่เจาะอาจเกิดแผลเป็น ดังนั้นไม่ว่าจะใช้วิธีใด ควรหลีกเลี่ยงการทำในบริเวณรูม่านตา

Q Anterior stromal puncture คือการรักษาแบบใด?

เป็นการรักษาโดยใช้เข็มฉีดยาขนาด 25 เกจเจาะขนาดเล็กลงในชั้นตื้นของเนื้อกระจกตาบริเวณที่เยื่อบุผิวขาดหายไป สามารถทำได้ภายใต้กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดหลังจากหยอดยาชาเฉพาะที่ การเจาะจะกระตุ้นให้เกิดปฏิกิริยาพังผืดชนิดถุงน้ำและการสมานแผล ซึ่งช่วยเสริมสร้างการยึดเกาะระหว่างเยื่อบุผิวและเนื้อกระจกตา การรักษาเพียงครั้งเดียวได้ผลประมาณ 63% แต่ควรหลีกเลี่ยงการทำในบริเวณรูม่านตาเพราะอาจทำให้เกิดจุดขุ่นที่ตำแหน่งที่เจาะได้

Q จำเป็นต้องรักษาเชิงป้องกันต่อไปนานเท่าใด?

ให้ใช้ยาขี้ผึ้งป้ายตาก่อนนอนและน้ำตาเทียมทันทีหลังจากตื่นนอนต่อไปอีกอย่างน้อย 3 เดือน ควรอย่างน้อย 6 เดือน หลังจากอาการกัดกร่อนหายไป ในบางกรณีอาการกัดกร่อนอาจเกิดขึ้นอีกหลังจากผ่านไปมากกว่า 1 ปี ดังนั้นการรักษาอย่างต่อเนื่องเป็นระยะเวลาที่เพียงพอจึงมีความสำคัญ

ข้อจำกัดของหลักฐานทางการแพทย์

มีการทบทวนของ Cochrane ปี 2018 เกี่ยวกับการจัดการ RCE แต่การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม 10 รายการ (รวม 505 ราย) ที่รวมอยู่มีข้อจำกัดด้านขนาดและคุณภาพ และไม่เพียงพอที่จะกำหนดขั้นตอนการรักษาที่ชัดเจน¹¹⁾ ในทางปฏิบัติทางคลินิก แนวทางทั่วไปคือเริ่มจากการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมเป็นขั้นตอน และพิจารณาการผ่าตัดในกรณีที่รักษายาก

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

โครงสร้างการยึดเกาะของเยื่อบุผิวปกติ

เยื่อบุผิวกระจกตาปกติยึดติดกับเยื่อฐานผ่านเฮมิเดสโมโซมของเซลล์ฐาน^1,2) เยื่อฐานประกอบด้วยคอลลาเจนชนิด IV และลามินินเป็นหลัก และเชื่อมต่อกับชั้นโบว์แมนและเนื้อกระจกตาที่อยู่ข้างใต้ด้วยไฟบริลยึดเหนี่ยว (คอลลาเจนชนิด VII) ปฏิสัมพันธ์ระหว่างเซลล์และระหว่างเซลล์กับเมทริกซ์ผ่านระบบไฟโบรเนกติน-อินทิกรินมีบทบาทสำคัญในการรักษาโครงสร้างการยึดเกาะ

กลไกของความผิดปกติในการยึดเกาะ

ใน RCE การยึดเกาะของเยื่อบุผิวกับเนื้อกระจกตาชั้นล่างหลังการบาดเจ็บครั้งแรกจะไม่สมบูรณ์และไม่เสถียร¹⁾ ทางพยาธิวิทยาพบการแตกและขาดของเยื่อฐาน รวมถึงการลดลงของเฮมิเดสโมโซมซึ่งเป็นกลไกการยึดเกาะของเซลล์ฐาน

หลังการบาดเจ็บ RCE เกิดขึ้นเมื่อการสร้างโครงสร้างการยึดเกาะตามปกติถูกขัดขวางด้วยสาเหตุบางประการ การบาดเจ็บในแนวสัมผัสจากกระดาษหรือเล็บไม่เพียงทำให้เยื่อบุผิวเสียหาย แต่ยังทำลายกลไกการยึดเกาะใกล้ชั้น Bowman และเส้นใยยึดเกาะ (anchoring fibrils) ไม่สามารถสร้างใหม่ได้อย่างเพียงพอในกระบวนการสมานแผล⁵⁾ ในทางตรงกันข้าม ใน RCE ที่เกิดจาก corneal dystrophy ความผิดปกติทางพันธุกรรมของโปรตีนองค์ประกอบทำให้โครงสร้างการยึดเกาะอ่อนแอลงตั้งแต่แรก

การสังเกตด้วย IVCM ใน RCE ชนิด post-traumatic เผยให้เห็นรายละเอียดของความบกพร่องของ adhesion complex การสะสมภายในเซลล์เยื่อบุผิวชั้นฐาน (basal epithelial cells) รอยพับระดับจุลภาคใต้เยื่อบุผิว (subepithelial microfolds) ความเสียหายของเส้นประสาทใต้เยื่อบุผิว เยื่อฐานที่ผิดปกติ และการเปลี่ยนแปลงรูปร่างของเนื้อเยื่อส่วนหน้า (anterior stroma)⁴⁾ ผลการค้นพบเหล่านี้สะท้อนให้เห็นความผิดปกติระดับจุลภาคที่ซับซ้อนซึ่งเกี่ยวข้องกับเยื่อฐาน ชั้น Bowman และเนื้อเยื่อส่วนหน้า ไม่ใช่เพียงการหลุดลอกของเยื่อบุผิวเท่านั้น

การอักเสบและการมีส่วนร่วมของ MMP-9

ในผู้ป่วยที่มีภาวะ meibomian gland dysfunction (MGD), ocular rosacea และ recurrent erosion พบว่าระดับของ toxic free fatty acids, interleukin-1 (IL-1) และ matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) สูงขึ้น²⁾ โมเลกุลเหล่านี้จะสลาย adhesion complex และยับยั้งการสร้างเยื่อฐาน

ทั้ง doxycycline และ topical steroid ลดปริมาณและกิจกรรมของ MMP-9 ในการเพาะเลี้ยง corneal epithelium ของมนุษย์ การยับยั้ง MMP-9 ช่วยลดการสลาย collagen และ hemidesmosome ซึ่งเชื่อว่ามีส่วนช่วยให้กลไกการยึดเกาะของเยื่อบุผิวมีความเสถียรมากขึ้น⁸⁾

กระบวนการสมานแผล

การสมานแผลของ corneal epithelium ดำเนินไปใน 3 ขั้นตอนดังนี้²⁾:

การเคลื่อนที่ (Migration): เซลล์เยื่อบุผิวที่เหลืออยู่บริเวณข้างเคียงเคลื่อนที่เข้าสู่บริเวณที่ขาด
การเพิ่มจำนวน (Proliferation): เซลล์ที่เคลื่อนที่มาแบ่งตัวและเพิ่มจำนวนเพื่อเติมเต็มบริเวณที่ขาด
การเปลี่ยนสภาพ (Differentiation): การเปลี่ยนสภาพเป็นโครงสร้างเยื่อบุผิวปกติเสร็จสมบูรณ์ และโครงสร้างการยึดเกาะถูกสร้างขึ้นใหม่

ใน RCE การสร้างโครงสร้างการยึดเกาะในขั้นตอนที่ 3 ไม่สมบูรณ์ ทำให้เยื่อบุผิวหลุดลอกได้ง่ายอย่างต่อเนื่อง

เหตุผลที่อาการกำเริบมักเกิดขึ้นเมื่อตื่นนอน

ในระหว่างการนอนหลับตอนกลางคืน การหลับตาทำให้การผลิตน้ำตาลดลง เยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตาส่วนเปลือกตาจะแนบชิดกัน ส่วนของเยื่อบุที่มีการยึดเกาะหลวมจะหลุดลอกได้ง่ายจากแรงเครียดเชิงกลเมื่อลืมตาตื่นนอน ตามกลไกนี้ อาการของ RCE จะเกิดขึ้นในช่วงเช้าตรู่เมื่อตื่นนอน^2,5)

การพยากรณ์โรคและความสำคัญของการให้ความรู้แก่ผู้ป่วย

โดยพื้นฐานแล้ว RCE เป็นโรคที่มีแนวโน้มในการหายเองได้สูง²⁾ อย่างไรก็ตาม การประเมินว่าหายดีแล้วจำเป็นต้องมีระยะเวลาที่ไม่มีอาการกำเริบอย่างน้อย 3 เดือน และควรเป็น 6 เดือน ในบางกรณี อาการเยื่อบุหลุดลอกอาจกลับเป็นซ้ำได้หลังจากผ่านไปมากกว่า 1 ปี ดังนั้นจึงสำคัญที่จะต้องอธิบายให้ผู้ป่วยทราบซ้ำๆ เกี่ยวกับความเสี่ยงในการกลับเป็นซ้ำ

มีบางกรณีที่อาการกำเริบทันทีเมื่อหยุดการรักษา โดยเฉพาะเมื่อสาเหตุมาจากการบาดเจ็บ การสร้างโครงสร้างการยึดเกาะใหม่ทั้งหมดอาจใช้เวลาหลายเดือนถึงครึ่งปี ดังนั้นจึงจำเป็นต้องสร้างแรงจูงใจให้ผู้ป่วยใช้ยาหยอดตาป้องกันต่อไปแม้อาการจะหายไปแล้ว การแจ้งให้ผู้ป่วยทราบตั้งแต่ครั้งแรกที่มาตรวจเกี่ยวกับแนวทางการรักษาระยะยาวจะช่วยป้องกันการกลับเป็นซ้ำ โดยป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยหยุดยาเองเมื่อคิดว่า “หายแล้ว”

ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ กระจกตาขุ่นและเกิดแผลเป็น กระจกตาอักเสบติดเชื้อจากการใช้คอนแทคเลนส์รักษาหรือการใช้สเตียรอยด์เป็นเวลานาน และการมองเห็นลดลง²⁾ การพยากรณ์โรคดีมากหากได้รับการรักษาที่เหมาะสมและการวินิจฉัยที่รวดเร็ว ดังนั้นจึงควรให้ความรู้แก่ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงให้ไปพบแพทย์ทันทีเมื่อมีอาการ

7. เอกสารอ้างอิง

Ramamurthi S, Rahman MQ, Dutton GN, Ramaesh K. Pathogenesis, clinical features and management of recurrent corneal erosions. Eye (Lond). 2006;20(6):635-644. PMID: 16021185.

Miller DD, Hasan SA, Simmons NL, Stewart MW. Recurrent corneal erosion: a comprehensive review. Clin Ophthalmol. 2019;13:325-335. PMID: 30809089.

Hykin PG, Foss AE, Pavesio C, Dart JK. The natural history and management of recurrent corneal erosion: a prospective randomised trial. Eye (Lond). 1994;8(Pt 1):35-40. PMID: 8013716.

髙橋紀久也, 和久田真紀子, 近間泰一郎, 西田輝夫. レーザー生体共焦点顕微鏡で観察した外傷性再発性角膜びらんの角膜所見. 臨床眼科. 2006;60(6):983-988. doi:10.11477/mf.1410101665.

川本晃司, 西田輝夫. 再発性角膜上皮びらん. 臨床眼科. 2004;58(2):134-136. doi:10.11477/mf.1410101028.

American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease PPP Panel. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019;126(1):P216-P285.

Fraunfelder FW, Cabezas M. Treatment of recurrent corneal erosion by extended-wear bandage contact lens. Cornea. 2011;30(2):164-166. PMID: 20847650.

Dursun D, Kim MC, Solomon A, Pflugfelder SC. Treatment of recalcitrant recurrent corneal erosions with inhibitors of matrix metalloproteinase-9, doxycycline and corticosteroids. Am J Ophthalmol. 2001;132(1):8-13. PMID: 11438047.

Zauberman NA, Artornsombudh P, Elbaz U, Goldich Y, Rootman DS, Chan CC. Anterior stromal puncture for the treatment of recurrent corneal erosion syndrome: patient clinical features and outcomes. Am J Ophthalmol. 2014;157(2):273-279.e1. PMID: 24439438.

O’Brart DP, Muir MG, Marshall J. Phototherapeutic keratectomy for recurrent corneal erosions. Eye (Lond). 1994;8(Pt 4):378-383. PMID: 7821455.

Watson SL, Leung V. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7(7):CD001861. PMID: 29985545.