โรคกระจกตาเสื่อมมีสแมน (MECD) เป็นโรคกระจกตาเสื่อมที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมเด่น โดยมีลักษณะเฉพาะคือการเกิดไมโครซีสต์จำนวนมากภายในเยื่อบุผิวกระจกตา ในปี ค.ศ. 1938 จักษุแพทย์ชาวเยอรมัน Alois Meesmann ร่วมกับ F. Wilke ได้บรรยายลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาเป็นครั้งแรก โรคนี้ยังรู้จักกันในชื่อ Juvenile Hereditary Epithelial Dystrophy (โรคเยื่อบุผิวเสื่อมทางพันธุกรรมในเด็ก)
ยีนที่เป็นสาเหตุคือ KRT3 (12q13.13) และ KRT12 (17q11-q12) ซึ่งถอดรหัสเป็นเคราตินของเยื่อบุผิวกระจกตา ชนิดที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของ KRT3 จัดเป็นชนิดที่ 1 (MECD1) และชนิดที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของ KRT12 จัดเป็นชนิดที่ 2 (MECD2) ปัจจุบันพบการกลายพันธุ์ 6 ชนิดใน KRT3 และ 25 ชนิดใน KRT12 1)
ในการจำแนกประเภท IC3D จัดอยู่ในกลุ่มโรคกระจกตาเสื่อมชนิดเยื่อบุผิว โดยมีรูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมเด่น (AD) อาจแสดงการแทรกซึมไม่สมบูรณ์
ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีอาการหรือมีอาการเพียงเล็กน้อย และผลกระทบต่อการมองเห็นมักไม่รุนแรง อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยบางรายอาจเกิดการสึกกร่อนของกระจกตาซ้ำๆ หรือแผลเป็นใต้เยื่อบุผิวซึ่งทำให้การมองเห็นลดลง ผู้ป่วยสูงอายุมีแนวโน้มที่อาการจะดำเนินไปได้ง่ายกว่า
ถุงน้ำภายในเยื่อบุผิวปรากฏตั้งแต่อายุ 1-2 ปี แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีอาการจนกระทั่งวัยรุ่นตอนปลายหรือวัยผู้ใหญ่ อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก ได้แก่ ความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม กลัวแสง น้ำตาไหล และตามัวชั่วคราว
เมื่อเซลล์เยื่อบุผิวที่มีถุงน้ำไปถึงชั้นผิวที่สุดของผิวตา จะเกิดความเสียหายต่อเยื่อบุผิว ทำให้เกิดอาการระคายเคือง อาจเกิดการสึกกร่อนของกระจกตาซ้ำ โดยเฉพาะอย่างยิ่งมีอาการปวดเมื่อตื่นนอน
ด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดแสง จะพบไมโครซีสต์ขนาดต่างๆ ภายในเยื่อบุผิวกระจกตาเป็นความขุ่นละเอียด ปรากฏเป็นความขุ่นสีขาวจุดเล็กๆ และรอยโรคจะเด่นชัดกว่าที่บริเวณกลางกระจกตาเมื่อเทียบกับส่วนรอบ ความหนาแน่นสูงกว่าในบริเวณช่องเปิดเปลือกตา
ผลการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดแสง
การส่องสว่างโดยตรง: สังเกตเห็นเป็นความขุ่นจุดสีเทาละเอียดจำนวนมาก
การส่องสว่างโดยอ้อม: แสงที่สะท้อนจากม่านตาทำให้เห็นกลุ่มของความขุ่นละเอียด
การส่องผ่าน: ไมโครซีสต์ภายในเยื่อบุผิวจะสังเกตเห็นเป็นหยดน้ำค้างใสที่มีการหักเหแสง เป็นวิธีการสังเกตที่ไวที่สุด
วิธีการกระจายแสงจากตาขาว: สามารถประเมินการกระจายของตุ่มน้ำภายในเยื่อบุผิวกระจกตาได้ในบริเวณกว้าง
การวินิจฉัยด้วยภาพขั้นสูง
กล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอลในร่างกาย (IVCM): พบไมโครซีสต์กลมสะท้อนแสงต่ำขนาด 12-32 ไมโครเมตรภายในเยื่อบุผิว 1)
แผนที่ความหนาเยื่อบุผิวด้วย AS-OCT: แสดงความหนาของเยื่อบุผิวในบริเวณช่องเปิดเปลือกตา (52-68 ไมโครเมตร) และรูปแบบการบางลงด้านบนและด้านล่าง 1)
การเปลี่ยนแปลงของชั้น Bowman และการคดเคี้ยวของเส้นประสาทใต้เยื่อบุผิวยังพบได้ด้วย 1)
จำนวนไมโครซีสต์เพิ่มขึ้นตามการเจริญเติบโต การตรวจเซลล์วิทยาแสดงการย้อมติดบวกสำหรับการยึดติดของม่านตาส่วนหน้า และยืนยันการสะสมของมิวโคโพลีแซ็กคาไรด์ เยื่อบุผิวที่อยู่ติดกับถุงน้ำยังคงใส
MECD เกิดจากการกลายพันธุ์แบบเฮเทอโรไซกัสในยีน KRT3 หรือ KRT12 ยีนเหล่านี้เข้ารหัสเคราติน 3 (K3) และเคราติน 12 (K12) ตามลำดับ K3 และ K12 เป็นหน่วยย่อยของเส้นใยขนาดกลางที่แสดงออกเฉพาะในเยื่อบุผิวกระจกตา และรวมตัวกันเป็นเฮเทอโรโพลีเมอร์เพื่อสร้างโครงร่างของเยื่อบุผิว
เนื่องจากเคราตินที่กลายพันธุ์ขาดความแข็งแรงปกติ ทำให้เกิดความเปราะบางของเยื่อบุกระจกตา การรวมตัวของโปรตีนเคราตินที่ผิดปกติและเศษเซลล์สะสมภายในถุงน้ำ และเมื่อถุงน้ำแตก จะเกิดอาการระคายเคืองตา
มีการระบุการกลายพันธุ์ใหม่ของ KRT3 c.1527G>T (p.Glu509Asp) ในครอบครัวชาวสเปน 1) การกลายพันธุ์นี้อยู่ที่ตำแหน่ง 509 ที่อนุรักษ์ไว้สูงใน helix termination motif ของเคราติน K3 และส่งผลต่อตำแหน่งกรดอะมิโนเดียวกันกับการกลายพันธุ์ที่ทราบ (p.E509K) ที่รายงานในครอบครัวชาวไอริช 1)
ในการให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม ควรอธิบายว่าเนื่องจากเป็นโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์ จึงมีโอกาส 50% ที่การกลายพันธุ์จะถูกส่งต่อไปยังบุตรของผู้ป่วย อย่างไรก็ตาม มีความแปรปรวนของฟีโนไทป์มาก และความรุนแรงของอาการอาจแตกต่างกันภายในครอบครัวเดียวกัน 1)
การตรวจทางพันธุกรรมสามารถยืนยันการวินิจฉัย มีประโยชน์ในการแยกโรคจากกระจกตาเสื่อมชนิดอื่น และสำหรับการให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม ตั้งแต่เดือนเมษายน 2020 การตรวจทางพันธุกรรมสำหรับกระจกตาเสื่อมได้รับการครอบคลุมโดยประกันสุขภาพในญี่ปุ่น การระบุการกลายพันธุ์ยังมีความสำคัญต่อการพัฒนาการบำบัดด้วยยีนในอนาคต ดังนั้นจึงแนะนำให้พิจารณา
การวินิจฉัย MECD ขึ้นอยู่กับการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดเป็นหลัก หากพบไมโครซีสต์ในเยื่อบุกระจกตาทั้งสองข้าง จะสงสัยโรคนี้เป็นอย่างยิ่ง ประวัติครอบครัวมีความสำคัญ
วิธีการส่องผ่าน เป็นวิธีการสังเกตที่ไวที่สุด โดยไมโครซีสต์จะปรากฏเป็นหยดน้ำใสที่หักเหแสง ภายใต้แสงตรง จะปรากฏเป็นจุดขุ่นสีเทา และภายใต้แสงอ้อม จะปรากฏเป็นกลุ่มของความขุ่นละเอียด
IVCM (กล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอลในร่างกาย) สามารถประเมินไมโครซีสต์กลมที่มีการสะท้อนต่ำในเยื่อบุผิวได้ในเชิงปริมาณ รายงานว่าเส้นผ่านศูนย์กลางไมโครซีสต์ 12-32 μm ความหนาแน่น 38-64/mm² 1) นอกจากนี้ยังพบวัสดุสะท้อนแสงสูง (เศษเซลล์) การเปลี่ยนแปลงของชั้นโบว์แมน และเคอราโทไซต์ในสโตรมาที่ถูกกระตุ้น 1)
แผนที่ความหนาของเยื่อบุผิว AS-OCT มีประโยชน์เป็นวิธีการประเมินเชิงปริมาณที่ไม่รุกราน พบความหนาของเยื่อบุผิวในบริเวณรอยแยกเปลือกตา ในขณะที่รูปแบบการบางลงพบในบริเวณด้านบนและด้านล่าง 1)
เพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอน แนะนำให้วิเคราะห์การกลายพันธุ์ของยีน KRT3/KRT12
| โรคที่ต้องแยก | จุดที่แตกต่าง |
|---|---|
| โรคเยื่อบุฐานเสื่อม (Epithelial basement membrane dystrophy) | ลักษณะเยื่อบุผิวแบบแผนที่ จุด และลายนิ้วมือ |
| โรค Reis-Bücklers dystrophy | การเปลี่ยนแปลงของชั้น Bowman เป็นหลัก |
| โรค Lisch epithelial corneal dystrophy | ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบเด่นเชื่อมโยงกับโครโมโซม X |
| ไมโครซีสต์หลังการใส่คอนแทคเลนส์ชนิดอ่อนต่อเนื่อง | ประวัติการใส่คอนแทคเลนส์ อาจเป็นข้างเดียว |
การรักษา MECD มุ่งเน้นที่การรักษาตามอาการ ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการเล็กน้อยและไม่จำเป็นต้องรักษาเชิงรุก
การรักษาแบบประคับประคอง รวมถึงยาหยอดตาปกป้องกระจกตาและน้ำตาเทียม หากมีอาการระคายเคืองรุนแรง ให้ใช้คอนแทคเลนส์รักษาโรค การทายาขี้ผึ้งตาก่อนนอนมีประโยชน์ในการปกป้องเยื่อบุผิวและป้องกันการสึกกร่อนของกระจกตาซ้ำ
สำหรับการสึกกร่อนของกระจกตาซ้ำ ให้ทำการรักษาเป็นขั้นตอน ขั้นแรก ให้ใช้ยาขี้ผึ้งตาก่อนนอนและน้ำตาเทียมเมื่อตื่นนอนต่อไป หากไม่ดีขึ้น ให้ลองใส่คอนแทคเลนส์ชนิดอ่อนรักษาโรคแบบต่อเนื่อง
การรักษาโดยการผ่าตัด มีข้อบ่งชี้ในกรณีที่ดื้อต่อการรักษาแบบประคับประคอง ปัจจุบันแนะนำให้ใช้ PTK (การตัดกระจกตารักษาโรคด้วยเลเซอร์) เป็นทางเลือกการผ่าตัดอันดับแรก ซึ่งช่วยขจัดความขุ่นของกระจกตาชั้นผิว ทำให้ผิวกระจกตาเรียบ และส่งเสริมการยึดเกาะของเยื่อบุผิว อย่างไรก็ตาม โรคเสื่อมมักเกิดซ้ำในอัตราสูงหลังการผ่าตัด
ในกรณีรุนแรง อาจจำเป็นต้องปลูกถ่ายกระจกตาชั้นผิวหรือแบบทะลุ แต่โรคเสื่อมก็เกิดซ้ำบน graft ได้เช่นกัน ดังนั้นจึงควรเลื่อนการผ่าตัดออกไปให้นานที่สุด
ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีรายงานผลการส่งเสริมการซ่อมแซมเยื่อบุผิวกระจกตาด้วยยาหยอดตาปัจจัยการเจริญเติบโตจากพลาสมาของตนเอง (is-ePRGF) ในระดับรายงานผู้ป่วย1).
ในปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่หายขาดที่ได้รับการยอมรับ อย่างไรก็ตาม ในขั้นตอนการวิจัย siRNA (small interfering RNA) ที่กำหนดเป้าหมายไปที่ยีนเคราตินที่กลายพันธุ์ และการบำบัดด้วยยีนโดยใช้ CRISPR/Cas9 ได้แสดงผลลัพธ์ที่มีแนวโน้มดีในการทดลองในหลอดทดลองและในสัตว์ทดลอง จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อนำไปใช้ทางคลินิก แต่คาดว่าจะเป็นทางเลือกในการรักษาในอนาคต
แก่นแท้ของพยาธิวิทยาของ MECD คือความเปราะบางของเยื่อบุผิวอันเนื่องมาจากความผิดปกติของโครงสร้างของเคราตินเฉพาะเยื่อบุกระจกตา (K3/K12)
K3 และ K12 สร้างเฮเทอโรโพลีเมอร์เพื่อสร้างเส้นใยขนาดกลาง (intermediate filaments) ซึ่งรักษาโครงสร้างของเยื่อบุกระจกตา การกลายพันธุ์ในยีน KRT3 หรือ KRT12 ทำให้เกิดเคราตินที่ผิดปกติ ซึ่งขัดขวางการสร้างเส้นใย ความผิดปกติในการประกอบเส้นใยขนาดกลางทำให้เซลล์เยื่อบุผิวอ่อนแอทางกลไก และเกิดซีสต์ภายในเซลล์
ทางจุลพยาธิวิทยา ความหนาของเยื่อบุกระจกตาไม่สม่ำเสมอ และไมโครซีสต์กระจายตัวในระดับต่างๆ ภายในเยื่อบุผิว ภายในซีสต์สะสมเซลล์เยื่อบุผิวที่เสื่อมสภาพและเศษเซลล์ และแสดงผลบวกต่อการย้อมสีการยึดเกาะของม่านตาส่วนหน้า (การสะสมของมิวโคโพลีแซ็กคาไรด์) ภายใต้กล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอน จะพบสารเส้นใยละเอียดที่มีความหนาแน่นอิเล็กตรอนสูง เรียกว่า “peculiar substance” ภายในเซลล์เยื่อบุผิว
เยื่อฐานของเยื่อบุผิวหนาตัวขึ้นอย่างหยาบและไม่สม่ำเสมอ และเป็นหลายชั้น ในขณะที่ชั้นโบว์แมนและสโตรมาของกระจกตามักไม่ได้รับผลกระทบ อย่างไรก็ตาม ผลการตรวจ IVCM ล่าสุดชี้ให้เห็นว่าการอักเสบของเยื่อบุผิวเรื้อรังอาจส่งผลต่อชั้นลึกด้วย เช่น การเปลี่ยนแปลงในชั้นโบว์แมนและการกระตุ้นเซลล์สโตรมา 1)
เมื่อเซลล์เยื่อบุผิวที่มีซีสต์ไปถึงผิวชั้นนอกสุดของดวงตา จะเกิดความเสียหายต่อเยื่อบุผิว ทำให้เกิดการสึกกร่อนของกระจกตาซ้ำๆ การแตกของซีสต์ตามธรรมชาติทำให้เกิดข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวขนาดเล็กบนผิวกระจกตา
การระบุการกลายพันธุ์ของยีนใหม่สำหรับ MECD กำลังดำเนินไปทั่วโลก มีรายงานตัวแปรก่อโรคใหม่ในยีน KRT3 (c.1527G>T, p.Glu509Asp) ในครอบครัวชาวสเปน ซึ่งขยายความหลากหลายทางพันธุกรรมของโรคให้กว้างขึ้น 1) การระบุการกลายพันธุ์มีความสำคัญไม่เพียงแต่สำหรับการวินิจฉัยที่แม่นยำ แต่ยังเป็นพื้นฐานสำหรับกลยุทธ์การบำบัดด้วยยีนในอนาคต
แผนที่ความหนาของเยื่อบุผิวโดยใช้ AS-OCT กำลังได้รับความสนใจในฐานะเครื่องมือใหม่ในการประเมินการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุผิวใน MECD เชิงปริมาณ 1) รูปแบบความหนาของเยื่อบุผิวในบริเวณรอยแยกเปลือกตาอาจมีประโยชน์ในการติดตามความก้าวหน้าของโรคและประเมินประสิทธิภาพของการรักษา
siRNA ที่จำเพาะต่ออัลลีลซึ่งยับยั้งการแสดงออกของ K12 ที่กลายพันธุ์แสดงผลลัพธ์ที่มีแนวโน้มดีในเซลล์สายพันธุ์ MECD ของมนุษย์ 1) การยับยั้งการแสดงออกของ K12 ที่กลายพันธุ์ในร่างกายโดยใช้ CRISPR/Cas9 ก็ประสบความสำเร็จในการทดลองเช่นกัน 1) อย่างไรก็ตาม การนำการบำบัดเหล่านี้ไปใช้ทางคลินิกจำเป็นต้องมีการตรวจสอบประสิทธิภาพและความปลอดภัยเพิ่มเติม
- De Faria A, Charoenrook V, Larena R, et al. A novel pathogenic variant in the KRT3 gene in a family with Meesmann corneal dystrophy. J Clin Med. 2025;14:851.
