โรคกระจกตาเสื่อมชนิดเจลาตินัส ดรอปไลค์ (GDLD)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

โรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมัลรีเซสซีฟจากการสูญเสียการทำงานของยีน TACSTD2 ทำให้เกิดความบกพร่องในการสร้างรอยต่อแน่นของเยื่อบุกระจกตา และมีการสะสมของอะไมลอยด์ใต้เยื่อบุ
พบได้ค่อนข้างบ่อยในผู้ป่วยญี่ปุ่น แต่พบน้อยในประเทศตะวันตก¹⁾
เริ่มมีอาการในช่วงอายุ 10-20 ปี โดยมีอาการกลัวแสง รู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม น้ำตาไหล และการมองเห็นลดลง
มี 4 ชนิด: ชนิดผลหม่อนทั่วไป, ชนิดเสื่อมแบบแถบ, ชนิดส้มจี๊ด, และชนิดขุ่นในเนื้อกระจกตา³⁾
ในปี 2019 ได้รับการขึ้นทะเบียนเป็นโรคหายากเฉพาะ “โรคกระจกตาเสื่อมแบบหยดวุ้น” และมีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนค่ารักษาพยาบาลหากความรุนแรงตั้งแต่ระดับ III ขึ้นไป²⁾
การใส่คอนแทคเลนส์ชนิดนิ่มเพื่อการรักษาอย่างต่อเนื่องมีประสิทธิภาพในการยับยั้งการกลับเป็นซ้ำของตุ่มวุ้น^6,7)
มีการทำ PTK หรือปลูกถ่ายกระจกตา แต่เนื่องจากเป็นโรคทางพันธุกรรม อัตราการกลับเป็นซ้ำจึงสูงมาก ต้องติดตามผลตลอดชีวิต

1. โรคกระจกตาเสื่อมแบบหยดวุ้น (GDLD) คืออะไร?

โรคกระจกตาเสื่อมแบบหยดวุ้น (gelatinous drop-like corneal dystrophy: GDLD) เป็นโรคกระจกตาทางพันธุกรรมที่มีการสะสมของอะไมลอยด์ใต้เยื่อบุกระจกตา ทำให้การมองเห็นลดลงอย่างมากในตาทั้งสองข้าง

โรคนี้ถูกรายงานครั้งแรกในปี 1914 โดย Nakaizumi และในปี 1932 Kiyosawa ตั้งชื่อว่า “ภาวะเสื่อมของกระจกตาแบบหยดวุ้น” และถูกเรียกเช่นนั้นตั้งแต่นั้นมา ในการจำแนกประเภทของ IC3D (คณะกรรมการระหว่างประเทศเพื่อการจำแนกโรคกระจกตาเสื่อม) จัดอยู่ในกลุ่มเยื่อบุกระจกตาเสื่อม โดยใช้ตัวย่อ GDLD

ยีนก่อโรคถูกระบุในปี 1999 โดย Tsujikawa และคณะ คือยีน TACSTD2 (tumor-associated calcium signal transducer 2) ซึ่งเป็นยีนเอ็กซอนเดี่ยวอยู่บนโครโมโซม 1p32⁴⁾

ระบาดวิทยา

รูปแบบการถ่ายทอด: ออโตโซมัลรีเซสซีฟ
ยีนที่ก่อโรค: ยีน TACSTD2 (โครโมโซม 1p32) ⁴⁾
ความชุก: พบได้น้อยทั่วโลก แต่รายงานค่อนข้างบ่อยในญี่ปุ่น ¹⁾ เชื่อว่าอัตราการเกิดโรคลดลงเนื่องจากการแต่งงานในเครือญาติลดลง ²⁾
ความแตกต่างตามภูมิภาค: พบได้ค่อนข้างบ่อยในญี่ปุ่น แทบไม่มีรายงานในยุโรปและอเมริกา
การกลายพันธุ์ Q118X: การกลายพันธุ์ของผู้ก่อตั้งในผู้ป่วยญี่ปุ่น คิดเป็นมากกว่า 80% ของโครโมโซมที่ก่อโรค ²⁾
อายุที่เริ่มมีอาการ: มักเริ่มมีอาการก่อนอายุ 20 ปี

ในปี 2019 โรคนี้ได้รับการกำหนดให้เป็นโรคหายากเฉพาะ “โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดหยดวุ้น” และมีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนค่ารักษาพยาบาล ²⁾ เกณฑ์การวินิจฉัยและการจำแนกความรุนแรงได้รับการจัดทำโดยโครงการวิจัยนโยบายโรคเรื้อรังของกระทรวงสาธารณสุข แรงงาน และสวัสดิการ ²⁾

Q GDLD เกิดขึ้นนอกประเทศญี่ปุ่นหรือไม่?

GDLD มีรายงานทั่วโลก แต่พบได้บ่อยกว่าในญี่ปุ่น แทบไม่มีผู้ป่วยในยุโรปและอเมริกา มีรายงานการกลายพันธุ์มากกว่า 20 ชนิดในยีน TACSTD2 ซึ่งแสดงถึงความหลากหลายทางพันธุกรรม ในญี่ปุ่น การกลายพันธุ์ Q118X ที่อยู่บน 1p32 เป็นการกลายพันธุ์ของผู้ก่อตั้งที่พบบ่อย คิดเป็นมากกว่า 80% ของโครโมโซมที่ก่อโรคในผู้ป่วยญี่ปุ่น

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

มักเริ่มมีอาการก่อนอายุ 20 ปี ผู้ป่วยจะบ่นถึงอาการต่อไปนี้ตั้งแต่วัยเด็ก

กลัวแสง: อาการเด่นชัดตั้งแต่ระยะแรก
ความรู้สึกเหมือนมีสิ่งแปลกปลอม: เนื่องจากตุ่มคล้ายวุ้นบนผิวกระจกตา
น้ำตาไหล: ร่วมกับอาการระคายเคือง
การมองเห็นลดลง: แย่ลงเรื่อยๆ เมื่อการสะสมของอะไมลอยด์ดำเนินไป จะชัดเจนมากขึ้นหลังจากวัยผู้ใหญ่

เมื่ออายุมากขึ้น จำนวนและขนาดของ amyloid deposit จะเพิ่มขึ้น คราบสะสมจะกลายเป็นสีขาวเทาถึงเหลือง และในที่สุดจะปกคลุมกระจกตาส่วนใหญ่บริเวณรอยแยกเปลือกตา ²⁾ เกิดการบุกรุกของหลอดเลือดจากส่วนปลาย การมองเห็นลดลงอย่างชัดเจน และปวดตา รวมถึงปัญหาด้านความสวยงาม ซึ่งทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยลดลงอย่างมาก

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจร่างกาย)

ความขุ่นของกระจกตาแบ่งออกเป็น 4 ชนิดตามลักษณะทางสัณฐานวิทยา ชนิดเหล่านี้สามารถแยกแยะได้โดยการตรวจส่วนหน้าด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด ^2,3)

แบบผลหม่อน

ชนิดผลหม่อนทั่วไป: ชนิดที่พบบ่อยที่สุด

กลางกระจกตา: รอยโรคยกตัวสีขาวเทาที่รวมกลุ่มกันคล้ายผลหม่อน

amyloid ใต้เยื่อบุผิว: ก้อนคล้ายวุ้นกึ่งโปร่งแสงสีขาวขุ่นที่เพิ่มขึ้นจากส่วนกลางไปยังส่วนปลาย

แบบ band keratopathy

ชนิด band keratopathy: อาจพบได้ในระยะแรก

ระหว่างเปลือกตา: ความขุ่นในชั้นตื้น มีลักษณะคล้าย band keratopathy

รอยโรคที่เยื่อบุตา: อาจพบรอยโรคที่เยื่อบุตาได้เช่นกัน

แบบผลส้มจี๊ด

ชนิดผลส้มจี๊ด: พบบ่อยในรายที่ลุกลาม

คราบสะสมสีเหลืองขาวกระจาย: กระจกตาทั้งหมดเปลี่ยนเป็นสีเหลืองและมีลักษณะคล้ายผลส้มจี๊ด

การบุกรุกของหลอดเลือด: อาจมีเส้นเลือดใหม่ที่ผิวร่วมด้วย

ชนิดความขุ่นของสโตรมา

ชนิดความขุ่นของสโตรมา: ระยะที่ลุกลามมากขึ้น

การลุกลามเข้าสู่สโตรมา: รอยโรคแผ่เข้าสู่สโตรมาของกระจกตา

การบุกรุกของหลอดเลือด: มีการบุกรุกของหลอดเลือดเข้าไปในก้อนเจลาตินัสสีขาวขุ่นถึงเหลือง

Ide และคณะรายงานสเปกตรัมทางคลินิกโดยละเอียดของผู้ป่วย 34 รายในญี่ปุ่น และแสดงให้เห็นว่าแม้จะมีการกลายพันธุ์ของยีน TACSTD2 เดียวกัน (homozygous Q118X) ก็สามารถมีฟีโนไทป์สี่แบบปะปนกันได้ ³⁾

นอกจากนี้ยังมีลักษณะเฉพาะดังต่อไปนี้:

การย้อมฟลูออเรสซีนแบบช้า: แม้จะไม่มีความผิดปกติของเยื่อบุกระจกตา แต่เนื่องจากการซึมผ่านที่เพิ่มขึ้นจากการสร้าง tight junction ที่ไม่สมบูรณ์ จึงสังเกตเห็นการเรืองแสงหลังจากหยดฟลูออเรสซีนไม่กี่นาที ²⁾
เยื่อบุบางลง: เยื่อบุกระจกตาบางลงในบริเวณที่มีก้อนเจลาตินัส
การบุกรุกของหลอดเลือด: พบการบุกรุกของหลอดเลือดชั้นผิวในบริเวณรอบนอกของกระจกตา

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

GDLD เกิดจากการกลายพันธุ์แบบ loss-of-function ในยีน TACSTD2 ⁴⁾

กลไกการเกิดโรค

เนื่องจากความผิดปกติของยีน TACSTD2 การจัดตำแหน่งภายในเซลล์ตามปกติของ Claudin 1 และ Claudin 7 ซึ่งเป็นโปรตีนส่วนประกอบของ tight junction ในเยื่อบุกระจกตาจะสูญเสียไป ทำให้การทำหน้าที่เป็นเกราะป้องกันของเยื่อบุลดลง ⁵⁾ ส่งผลให้โปรตีน เช่น แลคโตเฟอร์รินจากน้ำตาเข้าสู่กระจกตา ก่อตัวเป็นเส้นใยอะไมลอยด์และสะสมใต้เยื่อบุ Nakatsuka และคณะได้แสดงให้เห็นโดยอณูชีววิทยาผ่านการวิเคราะห์ครอบครัวชาวญี่ปุ่นว่า TACSTD2 จำเป็นต่อการจัดตำแหน่งคลอดีนตามปกติ และทำให้ชัดเจนว่าพยาธิสรีรวิทยาของ GDLD เกิดจากความผิดปกติของ tight junction ⁵⁾

ปัจจัยเสี่ยง

ประวัติครอบครัว: เนื่องจากเป็นโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive จึงมีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคหากทั้งพ่อและแม่เป็นพาหะ
เชื้อสายญี่ปุ่น: การกลายพันธุ์แบบ nonsense Q118X เป็นการกลายพันธุ์ของผู้ก่อตั้งในญี่ปุ่น คิดเป็นมากกว่า 80% ของโครโมโซมที่ก่อโรค ²⁾
การแต่งงานในเครือญาติ: โดยปกติแล้วพ่อแม่ของผู้ป่วยรายแรกจะแต่งงานในเครือญาติ อย่างไรก็ตาม โรคนี้สามารถเกิดขึ้นได้ใน heterozygous แบบผสมจากการแต่งงานระหว่างครอบครัวที่แตกต่างกัน

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

Yang Jing, Chun Liu, Liya Wang A novel TACSTD2 mutation identified in two Chinese brothers with gelatinous drop-like corneal dystrophy 2009 Aug 14 Mol Vis. 2009 Aug 14; 15:1580-1588 Figure 5. PMCID: PMC2728569. License: CC BY.

ผลการตรวจ OCT แบบ Fourier domain ของกระจกตาซ้ายของผู้ป่วยรายแรกพบการสะสมของอะไมลอยด์ในเยื่อบุผิวและชั้นสโตรมาผิวเผิน และลูกศรชี้ตำแหน่งของรอยโรคแบบหยดวุ้น ซึ่งสอดคล้องกับการสะสมของอะไมลอยด์ที่กล่าวถึงในหัวข้อ “4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ”

เกณฑ์การวินิจฉัย (คณะศึกษาวิจัยกระทรวงสาธารณสุข แรงงาน และสวัสดิการ)

เกณฑ์การวินิจฉัย GDLD ได้รับการกำหนดโดยคณะศึกษาวิจัยโครงการวิจัยนโยบายโรคหายากของกระทรวงสาธารณสุข แรงงาน และสวัสดิการ “การพัฒนาแนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับโรคหายากของส่วนหน้าตาและการเผยแพร่และให้ความรู้” ²⁾ หากได้รับการจำแนกเป็น Definite ตามเกณฑ์นี้ จะเข้าข่ายเป็นโรคหายากที่กำหนด

ก. อาการ (มีอาการใดอาการหนึ่ง)

การมองเห็นลดลง
กลัวแสง
ความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม
น้ำตาไหล

ข. ผลการตรวจ

พบกลุ่มสะสมของอะไมลอยด์ใต้เยื่อบุกระจกตา (คล้ายผลหม่อน) สีเทาขาวนูนบริเวณกลางกระจกตาจนถึงรอยแยกเปลือกตาในตาทั้งสองข้าง
พบการย้อมสีช้าที่สังเกตได้ไม่กี่นาทีหลังย้อมฟลูออเรสซีนแม้ไม่มีรอยโรคที่เยื่อบุกระจกตา
พบการบุกรุกของหลอดเลือดชั้นผิวบริเวณรอบนอกกระจกตา

ค. การวินิจฉัยแยกโรค: ไม่รวมโรคอะไมลอยโดซิสที่กระจกตาทุติยภูมิและโรคกระจกตาจากละอองภูมิอากาศ

ง. ภาวะแทรกซ้อนนอกตา: ไม่มี

จ. การตรวจทางพันธุกรรม: พบความผิดปกติของยีน TACSTD2

ประเภทของการวินิจฉัย

เงื่อนไข Definite เป็นไปตามข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้²⁾.

กรณีที่เข้าเกณฑ์ ง, ข้อใดข้อหนึ่งของ ก, และ ข1, และสามารถแยกโรคที่ต้องวินิจฉัยแยกใน ค ได้
กรณีที่เข้าเกณฑ์ ง, ข้อใดข้อหนึ่งของ ก, และ ข2 หรือ ข3, และเข้าเกณฑ์ จ, และสามารถแยกโรคที่ต้องวินิจฉัยแยกใน ค ได้

ข1 (การสะสมคล้ายผลหม่อน) เป็นลักษณะที่จำเพาะมาก และในกรณีทั่วไปการวินิจฉัยไม่ยาก ในกรณีที่ไม่ปกติ การวินิจฉัยทำโดยการรวม ก-ค และการตรวจทางพันธุกรรม (จ)²⁾.

การจำแนกความรุนแรง (ตามประกาศโรคหายากที่กำหนด)

ความรุนแรงจำแนกเป็นระดับ I-IV ตามค่าสายตาที่แก้ไขแล้วของตาข้างที่ดีกว่า²⁾.

ความรุนแรง	เกณฑ์	การสนับสนุนค่าใช้จ่ายทางการแพทย์
ระดับ I	มีเพียงตาเดียวที่ได้รับผลกระทบ ตาอีกข้างปกติ	×
ระดับ II	ตาทั้งสองข้างได้รับผลกระทบ ค่าสายตาแก้ไขของตาข้างที่ดี ≥ 0.3	×
ระดับ III	ตาทั้งสองข้างได้รับผลกระทบ ค่าสายตาแก้ไขของตาข้างที่ดี ≥ 0.1 และ < 0.3	○
ระดับ IV	ตาทั้งสองข้างได้รับผลกระทบ ค่าสายตาแก้ไขของตาข้างที่ดี < 0.1	○

เมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Definite จะเข้าข่ายเป็นโรคหายากที่กำหนด และสามารถรับการสนับสนุนค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ได้หากความรุนแรงตั้งแต่ระดับ III ขึ้นไป²⁾ หากมีการตีบของลานสายตา (ลานสายตาส่วนกลางที่เหลือ ≤ 20 องศา ด้วย Goldmann I/4) ในตาข้างที่ดีเนื่องจากต้อหินทุติยภูมิหรืออื่นๆ จะเลื่อนระดับความรุนแรงขึ้นหนึ่งขั้น

วิธีการตรวจ

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit-lamp): สังเกตรอยโรคสีเทาขาวนูนจากกลางกระจกตาจนถึงบริเวณรอยแยกเปลือกตา และแยกแยะ 4 ชนิด (ชนิดผลหม่อน, ชนิดแถบ, ชนิดส้มจี๊ด, ชนิดขุ่นในเนื้อกระจกตา)
การทดสอบการซึมผ่านของฟลูออเรสซีน (การย้อมสีแบบช้า): เนื่องจากความผิดปกติของรอยต่อแน่น (tight junction) สีย้อมจึงซึมผ่านเข้าไปในเนื้อเยื่อกระจกตาได้อย่างรวดเร็ว ²⁾
เครื่องตรวจวัดชั้นตาส่วนหน้าด้วยแสงความยาวคลื่น (AS-OCT): สามารถประเมินความลึกและขอบเขตของการสะสมของอะไมลอยด์ในชั้นใต้เยื่อบุผิวและทั่วทั้งสโตรมาของกระจกตาได้โดยไม่ต้องผ่าตัด
การตรวจยีน TACSTD2: ได้รับการบรรจุในสิทธิประโยชน์ของประกันสุขภาพตั้งแต่ปี พ.ศ. 2563 เป็นการตรวจยีนจอประสาทตาเสื่อม (D006-20) ²⁾ ยีน TACSTD2 เป็นยีนที่มีเอ็กซอนเดี่ยว ทำให้ค้นหาได้ง่าย มีประโยชน์โดยเฉพาะในการวินิจฉัยกรณีที่ไม่ปกติ
การตรวจเนื้อเยื่อ (ชิ้นกระจกตา): ย้อมสีส้มแดงด้วย Congo red และแสดงการหักเหสองแนวสีเขียวแอปเปิลภายใต้กล้องจุลทรรศน์โพลาไรซ์ ยืนยันการมีอะไมลอยด์

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคอะไมลอยโดซิสที่กระจกตาชนิดทุติยภูมิ: อะไมลอยด์สะสมเนื่องจากการกระตุ้นเรื้อรัง เช่น ขนตาคุด หนังตากลับ ยอดกระจกตาโป่ง หรือการใส่คอนแทคเลนส์ชนิดแข็ง ไม่มีประวัติครอบครัว และมีประวัติการอักเสบเรื้อรังที่ผิวตาเป็นจุดแยก อาจมีลักษณะนูนคล้ายวุ้นหรือแบบร่างแห จำเป็นต้องตรวจเนื้อเยื่อเพื่อยืนยัน
โรคกระจกตาเสื่อมจากสภาพอากาศแบบหยดน้ำ: พบมากในผู้ชายอายุมากกว่า 40 ปี พบในพื้นที่ทะเลทรายหรือหนาวจัด เกิดจากรังสียูวีและความแห้ง แสดงรอยโรคกระจกตานูนสีเหลืองถึงเทาขาว
โรคกระจกตาเสื่อมแบบแถบ: เกลือแคลเซียมสะสมใต้เยื่อบุผิว เริ่มจากบริเวณรอบนอกที่ตำแหน่ง 3 และ 9 นาฬิกา แล้วลามเข้าสู่ศูนย์กลาง
โรคกระจกตาเสื่อมแบบร่างแหชนิดที่ 1: เกิดจากการกลายพันธุ์ R124C ในยีน TGFBI ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบเด่นออโตโซม แสดงความขุ่นเป็นเส้นใยแตกแขนงในสโตรมาของกระจกตา
โรคกระจกตาเสื่อมแบบจุดด่าง: เกิดจากความผิดปกติของยีน CHST6 ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบด้อยออโตโซม ความขุ่นกระจายคล้ายกระจกฝ้า

Q การตรวจยีนอยู่ภายใต้สิทธิประกันหรือไม่?

การตรวจยีน TACSTD2 ได้รับการบรรจุในสิทธิประโยชน์ของประกันสุขภาพตั้งแต่ปี พ.ศ. 2563 เป็น “การตรวจยีนจอประสาทตาเสื่อม (D006-20)” อย่างไรก็ตาม สถานพยาบาลต้องมีระบบที่สามารถดำเนินการตรวจได้และได้รับการรับรองสถานพยาบาล ยีน TACSTD2 เป็นยีนที่มีเอ็กซอนเดี่ยว ทำให้ค้นหาได้ง่าย และผู้ป่วยญี่ปุ่นมากกว่า 80% มีการกลายพันธุ์ของผู้ก่อตั้ง Q118X จึงมีประโยชน์โดยเฉพาะในการวินิจฉัยกรณีที่ไม่ปกติ ²⁾

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษา GDLD เลือกตามขอบเขตของความขุ่นและระดับความบกพร่องทางการมองเห็น เนื่องจากเป็นโรคทางพันธุกรรม ความท้าทายที่ใหญ่ที่สุดคืออัตราการกลับเป็นซ้ำที่สูงมากไม่ว่าจะใช้วิธีการรักษาใด ²⁾ ไม่ใช่เรื่องแปลกที่ภาวะแทรกซ้อนจากการปลูกถ่ายกระจกตาซ้ำหลายครั้งและต้อหินทุติยภูมิจะนำไปสู่การตาบอด

การรักษาแบบประคับประคอง

น้ำตาเทียม: ใช้เป็นรักษาตามอาการเพื่อบรรเทาอาการระคายเคืองที่ผิวตา
การใส่คอนแทคเลนส์ชนิดนิ่มเพื่อการรักษา (SCL) อย่างต่อเนื่อง: สามารถยับยั้งการกลับเป็นซ้ำของรอยโรคตุ่มนูนวุ้นและยืดระยะเวลาระหว่างการผ่าตัดได้

การใส่ SCL เพื่อการรักษาอย่างต่อเนื่องถือเป็นการรักษาแบบประคับประคองและเสริม ⁶⁾ Maeno และคณะในปี 2020 ในการศึกษาเชิงสังเกตไปข้างหน้าในกลุ่มผู้ป่วย GDLD แสดงให้เห็นว่าการใส่ SCL เพื่อการรักษาสามารถยับยั้งการกลับเป็นซ้ำของรอยโรคตุ่มนูนวุ้นสีเทาถึงเหลืองได้อย่างมีนัยสำคัญ ⁷⁾ และยังแนะนำให้ใช้เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำหลังผ่าตัด

การรักษาโดยการผ่าตัด

PTK

การตัดชั้นกระจกตาผิวตื้นด้วยเลเซอร์เอกไซเมอร์เพื่อการรักษา: ทางเลือกแรกสำหรับความขุ่นในชั้นผิว

ข้อบ่งชี้: รอยโรคตุ่มนูนวุ้นผิวตื้นระยะเริ่มต้นถึงปานกลาง ร่วมกับการขูดด้วยมือ ผลลัพธ์ระยะยาว ^8,9)

การปลูกถ่ายกระจกตา

การปลูกถ่ายชั้นผิว, ชั้นลึก (DALK) และแบบทะลุทะลวง (PKP): บ่งชี้ในกรณีที่ลุกลาม

อัตราการกลับเป็นซ้ำ: การกลับเป็นซ้ำหลังปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุทะลวงสูงถึง 97% ภายใน 4 ปี DALK มีข้อดีในการรักษาชั้นเอนโดทีเลียม

การปลูกถ่ายขอบกระจกตา

การปลูกถ่ายสเต็มเซลล์ขอบกระจกตาและการสร้างเยื่อบุกระจกตา: ใช้ร่วมกับการปลูกถ่ายกระจกตา

วัตถุประสงค์: ปกคลุมผิวตาด้วยเยื่อบุกระจกตาที่มาจากชิ้นปลูกถ่าย และป้องกันการรุกรานกลับของเยื่อบุโฮสต์ ^10,11)

มีรายงานผลลัพธ์ระยะยาวของ PTK จากญี่ปุ่นหลายฉบับ Ōura และคณะแสดงผลลัพธ์ระยะยาวของ PTK ในผู้ป่วย GDLD และรายงานประโยชน์ในการยืดระยะเวลาจนถึงการกลับเป็นซ้ำ ⁸⁾ Hieda และคณะในการศึกษาแบบหลายศูนย์ในญี่ปุ่นได้วิเคราะห์ระยะเวลาการกลับเป็นซ้ำและผลลัพธ์ทางคลินิกหลัง PTK อย่างละเอียด ⁹⁾

การปลูกถ่ายสเต็มเซลล์ขอบกระจกตา (LSCT) ร่วมด้วยเป็นแนวทางที่มาจากญี่ปุ่นและได้รับการยอมรับในระดับโลก Shimazaki และคณะในปี 2002 รายงานประสิทธิภาพของการปลูกถ่ายกระจกตาร่วมกับ LSCT สำหรับ GDLD โดยแสดงให้เห็นว่าสามารถยืดระยะเวลาจนถึงการกลับเป็นซ้ำได้โดยการป้องกันการรุกรานกลับของเซลล์เยื่อบุโฮสต์ ¹⁰⁾ ต่อมา Movahedan และคณะก็รายงานแนวทางที่คล้ายกัน ¹¹⁾

เพื่อปกคลุมผิวตาด้วยเยื่อบุกระจกตาจากชิ้นปลูกถ่าย เยื่อบุกระจกตาของโฮสต์จะถูกกำจัดออก จากนั้นจึงทำการปลูกถ่ายลิมบัส หลังผ่าตัด ให้ใส่คอนแทคเลนส์รักษาโรคอย่างต่อเนื่องต่อไป และยังช่วยชะลอการกลับเป็นซ้ำอีกด้วย

เนื่องจาก GDLD เป็นโรคทางพันธุกรรม การกลับเป็นซ้ำจึงหลีกเลี่ยงไม่ได้ไม่ว่าจะรักษาด้วยวิธีใด จำเป็นต้องติดตามผลตลอดชีวิตตั้งแต่อายุยังน้อย หากต้องปลูกถ่ายกระจกตาซ้ำ ให้ระวังภาวะแทรกซ้อน เช่น การปฏิเสธชิ้นปลูกถ่ายและต้อหินทุติยภูมิ ควรจัดการคอนแทคเลนส์รักษาโรคอย่างเหมาะสมและมาตรวจตามนัดอย่างสม่ำเสมอ

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีการพิจารณาการใช้กระจกตาเทียม (Boston type I Kpro) ด้วยเช่นกัน ในทางทฤษฎีสามารถหลีกเลี่ยงการสะสมของอะไมลอยด์ซ้ำได้เนื่องจากไม่ผ่านเยื่อบุกระจกตาของโฮสต์ แต่มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด เช่น การติดเชื้อและเยื่อหลังกระจกตาเทียม

Q แม้จะปลูกถ่ายกระจกตาแล้วจะกลับเป็นซ้ำอีกหรือไม่?

ใน GDLD อัตราการกลับเป็นซ้ำหลังปลูกถ่ายกระจกตาสูงมาก มีรายงานว่าประมาณ 97% กลับเป็นซ้ำภายใน 4 ปีหลังการปลูกถ่ายกระจกตาทะลุ (PKP) สาเหตุหลักคือการแทนที่เซลล์เยื่อบุของผู้รับด้วยเยื่อบุของชิ้นปลูกถ่าย มาตรการที่ริเริ่มในญี่ปุ่นคือการชะลอการกลับเป็นซ้ำโดยการปลูกถ่ายสเต็มเซลล์ลิมบัสของกระจกตาร่วมด้วย ¹⁰⁾ และการใส่คอนแทคเลนส์รักษาโรคอย่างต่อเนื่อง ⁷⁾ ในการจัดการระยะยาว เป้าหมายคือการรักษาการมองเห็นและยืดระยะเวลาระหว่างการผ่าตัด โดยถือว่ามีการกลับเป็นซ้ำ

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ยีน TACSTD2 และรอยต่อแน่น

ยีน TACSTD2 ซึ่งเป็นยีนก่อโรค GDLD เป็นยีนเอ็กซอนเดี่ยวที่อยู่บนโครโมโซม 1p32 ถูกระบุว่าเป็นยีนก่อโรคในปี 1999 โดย Tsujikawa และคณะผ่านการวิเคราะห์ความเชื่อมโยงในครอบครัวชาวญี่ปุ่น ⁴⁾ โปรตีน TACSTD2 มีบทบาทสำคัญในการรักษาหน้าที่กั้นของเยื่อบุกระจกตา

เมื่อเกิดการกลายพันธุ์แบบสูญเสียหน้าที่ในยีน TACSTD2 การกำหนดตำแหน่งภายในเซลล์ตามปกติของโปรตีนรอยต่อแน่น Claudin 1 และ Claudin 7 จะถูกรบกวน Nakatsukasa และคณะแสดงให้เห็นผ่านการวิเคราะห์เซลล์เยื่อบุกระจกตาที่เพาะเลี้ยงและครอบครัวชาวญี่ปุ่นว่าการสูญเสียหน้าที่ของ TACSTD2 ทำให้สูญเสียการกำหนดตำแหน่งของ Claudin ที่รอยต่อปลายยอด-ด้านข้าง และลดหน้าที่กั้นของเยื่อบุ ⁵⁾ นอกจากนี้ ในปี 2011 พวกเขารายงานการกลายพันธุ์ใหม่ของ TACSTD2 ใน 3 ครอบครัวและการกำหนดตำแหน่งภายในเซลล์ที่ผิดปกติ ¹²⁾

กลไกการสะสมของอะไมลอยด์

เนื่องจากการลดลงของหน้าที่กั้นเยื่อบุ โปรตีน เช่น แลคโตเฟอร์รินจากน้ำตา จึงบุกรุกเข้าไปในกระจกตา แลคโตเฟอร์รินที่บุกรุกจะสร้างเส้นใยอะไมลอยด์และสะสมใต้เยื่อบุกระจกตา สิ่งสะสมอะไมลอยด์มีแลคโตเฟอร์ริน แต่โรคนี้ไม่ได้เกิดจากความผิดปกติของยีนแลคโตเฟอร์ริน

ทางจุลกายวิภาคศาสตร์ ความขุ่นสีขาวขุ่นใต้เยื่อบุผิวจะติดสีส้มแดงเมื่อย้อม Congo red และแสดงการหักเหสองแนวสีเขียวแอปเปิลภายใต้กล้องจุลทรรศน์โพลาไรซ์ ภายใต้กล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอน จะสังเกตเห็นว่ารอยต่อแน่นของเยื่อบุผิวถูกแทนที่ด้วยช่องว่างที่โปร่งใสต่ออิเล็กตรอน สารที่สะสมยังแทรกซึมเข้าไปในชั้นกระจกตา ทำให้เกิดการเสื่อมของเส้นใยคอลลาเจนและโปรตีโอไกลแคน

ลักษณะทางพันธุกรรม

มีการรายงานการกลายพันธุ์มากกว่า 20 ชนิดในยีน TACSTD2¹²⁾ ในญี่ปุ่น การกลายพันธุ์ Q118X (การกลายพันธุ์ nonsense, functional null) เป็นการกลายพันธุ์ของผู้ก่อตั้งที่ครอบคลุมมากกว่า 80% ของโครโมโซมที่ก่อโรค²⁾ โดยทั่วไปโรคนี้เกิดในโฮโมไซกัส แต่ก็เกิดในคอมพาวด์เฮเทอโรไซกัสจากการแต่งงานระหว่างครอบครัวที่แตกต่างกัน ที่น่าสนใจคือ แม้ในโฮโมไซกัส Q118X ที่เหมือนกัน ก็ยังพบทั้งสี่ชนิดย่อย (แบบหม่อน, แบบแถบ, แบบส้มจี๊ด, และแบบขุ่นในเนื้อกระจกตา) ปะปนกัน³⁾

การจำแนกในโรคอะไมลอยโดซิสของกระจกตา

โรคอะไมลอยโดซิสของกระจกตาแบ่งเป็นปฐมภูมิหรือทุติยภูมิ และทั่วร่างกายหรือเฉพาะที่ GDLD จัดเป็นอะไมลอยโดซิสเฉพาะที่ปฐมภูมิร่วมกับโรคกระจกตาเสื่อมแบบร่างแห ส่วนอะไมลอยด์เสื่อมเฉพาะที่ทุติยภูมิเกิดจากขนคุด กระจกตารูปกรวย การบาดเจ็บ หรือการใส่คอนแทคเลนส์เป็นเวลานาน ซึ่งต้องแยกการวินิจฉัย

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

การพัฒนาระบบการดูแลและการรับรองเป็นโรคหายากที่กำหนด

GDLD เป็นโรคหายาก และมีข้อจำกัดด้านแพทย์ที่มีประสบการณ์ทางคลินิกในแต่ละสถานพยาบาล รวมถึงขาดวิธีการวินิจฉัยและการรักษาที่เป็นมาตรฐาน คณะทำงานวิจัยสำรวจระบาดวิทยาของโรคกระจกตาหายากและรักษายาก กระทรวงสาธารณสุข แรงงาน และสวัสดิการ และคณะทำงานวิจัยการพัฒนาและเผยแพร่แนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับโรคยากของส่วนหน้าตา ได้กำหนดเกณฑ์การวินิจฉัยและการจำแนกระดับความรุนแรง²⁾ ในปี 2019 “โรคกระจกตาเสื่อมแบบหยดวุ้น” ได้รับการรับรองเป็นโรคหายากที่กำหนด และปัจจุบันกำลังมีการจัดทำแนวทางปฏิบัติทางคลินิกที่สอดคล้องกับ Minds²⁾

ข้อค้นพบจากการติดตามระยะยาว

ในระยะยาว การกลับเป็นซ้ำและการรักษาหลายครั้งเป็นปัญหา การใช้คอนแทคเลนส์รักษาร่วมกับการปลูกถ่ายลิมบัสสามารถชะลอการกลับเป็นซ้ำและยืดระยะเวลาระหว่างการผ่าตัด ซึ่งช่วยปรับปรุงพยากรณ์โรคตลอดชีวิต^{6, 7, 10)}

รายงานกรณีผิดปกติและการกลับเป็นซ้ำข้างเดียว

Maeno และคณะรายงานกรณีทางคลินิกที่ผิดปกติซึ่งมีการสะสมอะไมลอยด์ซ้ำเฉพาะในตาข้างเดียว แสดงให้เห็นความหลากหลายของฟีโนไทป์ของ GDLD¹³⁾ การตรวจยีน TACSTD2 มีบทบาทสำคัญในการวินิจฉัยกรณีผิดปกติดังกล่าว²⁾

แนวโน้มในอนาคต

ในการวิจัยพื้นฐาน คาดว่าจะมีการอธิบายรายละเอียดเกี่ยวกับพลวัตของโมเลกุล tight junction ที่อยู่ downstream ของ TACSTD2 และการพัฒนาการรักษาที่มุ่งเป้าไปที่การทำให้ Claudin คงตัว ในทางคลินิก กำลังพิจารณาการขยายข้อบ่งชี้ของแนวทางการฟื้นฟู เช่น กระจกตาเทียม การปลูกถ่ายแผ่นเยื่อบุผิวกระจกตา และเยื่อบุผิวกระจกตาที่ได้จากเซลล์ iPS

บทความนี้มีข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาและงานวิจัยที่นำเสนอ ซึ่งอาจรวมถึงข้อมูลที่มุ่งเน้นสำหรับผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ กรุณากำหนดแผนการรักษาหลังจากปรึกษาจักษุแพทย์ผู้เชี่ยวชาญของคุณ GDLD เป็นโรคหายากที่ถูกกำหนด และอาจมีความเป็นไปได้ในการใช้ระบบสนับสนุนค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ สำหรับรายละเอียดเพิ่มเติม โปรดปรึกษาแพทย์ผู้รักษาหรือศูนย์ให้คำปรึกษาสนับสนุนโรคหายากที่ใกล้ที่สุด

8. เอกสารอ้างอิง

Tsujikawa M. Gelatinous drop-like corneal dystrophy. Cornea. 2012;31 Suppl 1:S37-S40. PMID: 23038033. doi:10.1097/ICO.0b013e31826a066a.
山口昌大, 村上晶, 東範行, 他. 膠様滴状角膜ジストロフィの診断基準および重症度分類. 厚生労働科学研究費補助金（難治性疾患政策研究事業）「前眼部難病の診療ガイドライン作成および普及・啓発の研究」班.
Ide T, Nishida K, Maeda N, Tsujikawa M, Yamamoto S, Watanabe H, et al. A spectrum of clinical manifestations of gelatinous drop-like corneal dystrophy in Japan. Am J Ophthalmol. 2004;137(6):1081-1084.
Tsujikawa M, Kurahashi H, Tanaka T, Nishida K, Shimomura Y, Tano Y, Nakamura Y. Identification of the gene responsible for gelatinous drop-like corneal dystrophy. Nat Genet. 1999;21(4):420-423.
Nakatsukasa M, Kawasaki S, Yamasaki K, Fukuoka H, Matsuda A, Tsujikawa M, et al. Tumor-associated calcium signal transducer 2 is required for the proper subcellular localization of claudin 1 and 7: implications in the pathogenesis of gelatinous drop-like corneal dystrophy. Am J Pathol. 2010;177(3):1344-1355. PMID: 20651236. PMCID: PMC2928967. doi:10.2353/ajpath.2010.100149.
Kawasaki S, Kinoshita S. Clinical and basic aspects of gelatinous drop-like corneal dystrophy. Dev Ophthalmol. 2011;48:97-115. PMID: 21540633. doi:10.1159/000324079.
Maeno S, Soma T, Tsujikawa M, Shigeta R, Kawasaki R, Oie Y, et al. Efficacy of therapeutic soft contact lens in the management of gelatinous drop-like corneal dystrophy. Br J Ophthalmol. 2020;104(2):241-246.
大浦嘉仁, 西田幸二, 堀裕一, 前田直之, 田野保雄. 膠様滴状角膜ジストロフィに対するPhototherapeutic Keratectomyの長期成績. 日本眼科紀要. 2007;58:384-388.
Hieda O, Kawasaki S, Yamamura K, Nakatsukasa M, Kinoshita S, Sotozono C. Clinical outcomes and time to recurrence of phototherapeutic keratectomy in Japan. Medicine (Baltimore). 2019;98(19):e16216.
Shimazaki J, Shimmura S, Tsubota K. Limbal stem cell transplantation for the treatment of subepithelial amyloidosis of the cornea (gelatinous drop-like dystrophy). Cornea. 2002;21(2):177-180.
Movahedan H, Anvari-Ardekani HR, Nowroozzadeh MH. Limbal stem cell transplantation for gelatinous drop-like corneal dystrophy. J Ophthalmic Vis Res. 2013;8(2):107-112.
Nakatsukasa M, Kawasaki S, Yamasaki K, Fukuoka H, Matsuda A, Nishida K, et al. Two novel mutations of TACSTD2 found in three Japanese gelatinous drop-like corneal dystrophy families with their aberrant subcellular localization. Mol Vis. 2011;17:965-970.
Maeno S, Soma T, Nishida K. A case of clinically atypical gelatinous drop-like corneal dystrophy with unilateral recurrent amyloid depositions. Cornea. 2022;41(11):1447-1450.