โรคเสื่อมของชั้นสโตรมาของกระจกตา

โรคจอตาพร่าชนิดเนื้อเยื่อกระจกตาเสื่อม (Corneal stromal dystrophy) เป็นกลุ่มโรคทางพันธุกรรมที่มีการสะสมของโปรตีนผิดปกติในเนื้อเยื่อกระจกตา
การกลายพันธุ์ของยีน TGFBI เป็นสาเหตุร่วมในหลายชนิดย่อย และลักษณะทางคลินิกแตกต่างกันไปตามตำแหน่งของการกลายพันธุ์
ชนิดหลัก ได้แก่ โรคจอตาพร่าแบบร่างแห (LCD), แบบเม็ด (GCD) และแบบจุด (MCD)
มีลักษณะเด่นคือการสึกกร่อนของเยื่อบุกระจกตาซ้ำๆ และการมองเห็นลดลงแบบค่อยเป็นค่อยไป
การตัดเนื้อกระจกตาด้วยเลเซอร์เพื่อการรักษา (PTK) และการปลูกถ่ายกระจกตาเป็นหลักสำคัญของการรักษา
การผ่าตัดแก้ไขสายตาผิดปกติ เช่น LASIK และ SMILE เป็นข้อห้ามในโรคจอตาพร่าที่เกี่ยวข้องกับ TGFBI

1. โรคจอตาพร่าชนิดเนื้อเยื่อกระจกตาเสื่อมคืออะไร?

โรคจอตาพร่าชนิดเนื้อเยื่อกระจกตาเสื่อมเป็นกลุ่มโรคทางพันธุกรรมที่ทำให้กระจกตาขุ่นมัวเนื่องจากการสะสมของโปรตีนผิดปกติหรือสารอื่นๆ ในเนื้อเยื่อกระจกตา ในการจำแนกประเภท IC3D (คณะกรรมการระหว่างประเทศเพื่อการจำแนกโรคจอตาพร่า) ที่ปรับปรุงในปี 2015 โรคเหล่านี้ถูกจำแนกอย่างเป็นระบบตามตำแหน่งของรอยโรคและการกลายพันธุ์ของยีน

ในหลายชนิดย่อย การกลายพันธุ์ของยีน TGFBI (transforming growth factor β-induced) เป็นสาเหตุ ยีน TGFBI อยู่บนโครโมโซม 5q31 และลักษณะเด่นคือความแตกต่างของกรดอะมิโนเพียงตัวเดียวทำให้เกิดลักษณะทางคลินิกที่แตกต่างกัน การกลายพันธุ์ของยีน TGFBI เกี่ยวข้องกับโรคจอตาพร่าแบบร่างแหชนิดที่ 1, โรคจอตาพร่ารีส-บัคเลอร์ส, โรคจอตาพร่าทีล-เบนเคอ, โรคจอตาพร่าแบบเม็ดชนิดที่ 2 (โรคจอตาพร่าอาเวลลิโน) และโรคจอตาพร่าแบบเม็ดชนิดที่ 1 ⁸⁾ TGFBIp เป็นโปรตีนในเมทริกซ์นอกเซลล์ (ECM) ซึ่งทำหน้าที่เป็นสื่อกลางในการยึดเกาะของเซลล์ผ่านปฏิสัมพันธ์กับคอลลาเจน อินทีกริน และไฟโบรเนกติน ⁸⁾⁹⁾ ปัจจุบันมีการระบุการกลายพันธุ์ของ TGFBI มากกว่า 70 ชนิด โดย 41 ชนิดเกี่ยวข้องกับโรคจอตาพร่าแบบร่างแห ³⁾

ในการปรับปรุง IC3D ปี 2015 ได้มีการนำคำว่า “โรคจอตาพร่าชนิดเยื่อบุผิว-เนื้อเยื่อที่เกี่ยวข้องกับ TGFBI” มาใช้เพื่อครอบคลุมกลุ่มโรคที่ความขุ่นมัวขยายจากใต้เยื่อบุผิวลงไปถึงชั้นลึกของเนื้อเยื่อกระจกตา

โรคจอตาพร่าแบบร่างแห (LCD)

ยีนก่อโรค: TGFBI (R124C เป็นต้น)

สิ่งสะสม: อะไมลอยด์

ลักษณะ: เกิดเส้นขุ่นแตกแขนงแบบร่างแหในเนื้อเยื่อกระจกตา ย้อมติดสี Congo red และแสดงการหักเหสองแนวสีเหลือง-เขียวภายใต้กล้องจุลทรรศน์โพลาไรซ์

โรคจอตาพร่าแบบเม็ด (GCD)

ยีนก่อโรค: TGFBI (ชนิด 1: R555W, ชนิด 2: R124H)

สิ่งสะสม: ไฮยาลิน (ชนิด 1), ไฮยาลิน + อะไมลอยด์ (ชนิด 2)

ลักษณะ: เกิดความขุ่นสีขาวเป็นเม็ดใกล้บริเวณรูม่านตา ย้อมติดสีแดงด้วย Masson trichrome

โรคจอตากระจกตาเสื่อมชนิดจุด (MCD)

ยีนก่อโรค: CHST6

สิ่งสะสม: ไกลโคซามิโนไกลแคน (GAG)

ลักษณะ: ความขุ่นกระจายของกระจกตาที่เกี่ยวข้องกับความหนาทั้งชั้นสโตรมา ย้อมติดสี Alcian blue เป็นชนิดย่อยเดียวที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบด้อย

นอกจากนี้ โรคจอตากระจกตาเสื่อมชนิดสโตรมายังรวมถึงโรคจอตากระจกตาเสื่อมชนิด Schnyder (การสะสมของคอเลสเตอรอลและฟอสโฟลิปิด) จากการกลายพันธุ์ของ UBIAD1, โรคจอตากระจกตาเสื่อมชนิดหยดวุ้น (GDLD) จากการกลายพันธุ์ของ TACSTD2, โรคจอตากระจกตาเสื่อมชนิดร่างแหชนิดที่ 2 (กลุ่มอาการ Meretoja) จากการกลายพันธุ์ของ GSN, และโรคจอตากระจกตาเสื่อมชนิดสโตรมาแต่กำเนิดจากการกลายพันธุ์ของ DCN

Q โรคจอตากระจกตาเสื่อมที่เกี่ยวข้องกับ TGFBI คืออะไร?

เป็นกลุ่มโรคกระจกตาทางพันธุกรรมที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน TGFBI ทำให้เกิดการสะสมของโปรตีนผิดปกติ (TGFBIp) ในชั้นสโตรมาของกระจกตา ลักษณะเด่นคือการเปลี่ยนแปลงกรดอะมิโนเพียงหนึ่งตัวสามารถเปลี่ยนภาพทางคลินิกได้อย่างมาก เช่น ชนิดร่างแห ชนิดเม็ด และ Reis-Bücklers การถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบเด่น มักเป็นทั้งสองข้างและดำเนินไปเรื่อยๆ

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกโดยทั่วไปในโรคจอตากระจกตาเสื่อมชนิดสโตรมา ได้แก่:

การมองเห็นลดลง: แย่ลงเรื่อยๆ เมื่อความขุ่นของกระจกตาดำเนินไป
การสึกกร่อนของเยื่อบุกระจกตาซ้ำ: พบเด่นชัดโดยเฉพาะใน LCD และโรคจอตากระจกตาเสื่อมชนิด Reis-Bücklers อาจเกิดขึ้นตั้งแต่วัยเด็กและมีอาการปวดร่วมด้วย
อาการกลัวแสง: เกิดจากการกระเจิงของแสงเนื่องจากความขุ่นของกระจกตา
อาการรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอมและน้ำตาไหล: เกี่ยวข้องกับความเสียหายของเยื่อบุผิว

ในผู้ป่วย LCD การสึกกร่อนของเยื่อบุผิวที่เกิดซ้ำมักเป็นอาการแรกเริ่ม ใน GCD การมองเห็นลดลงเนื่องจากความขุ่นเป็นอาการหลัก ใน GDLD อาการหลักคือ การมองเห็นลดลง กลัวแสง รู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม และน้ำตาไหล ¹⁰⁾

อาการแสดงทางคลินิก

โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดร่างแห (LCD): ในกรณีทั่วไป (LCD1) จะมีความขุ่นเป็นเส้นแตกแขนงคล้ายร่างแหปรากฏในชั้นหน้าของสโตรมาของกระจกตา จากส่วนกลางถึงบริเวณรอบกลาง ร่วมกับความขุ่นของกระจกตาแบบฝ้าขุ่นและแผลเป็นใต้เยื่อบุผิว ในชนิดแปรผันของ LCD การเริ่มต้นอาจช้าและการกระจายไม่สมมาตร ในกรณีที่มีการกลายพันธุ์ Ser591Phe ที่รายงานในครอบครัวชาวฟินแลนด์ อาการปรากฏครั้งแรกเมื่ออายุ 71 ปี โดยมีความผิดปกติใต้เยื่อบุผิวแบบกึ่งโปร่งใสและความขุ่นเป็นเส้นแตกแขนงหนาจากส่วนกลางถึงบริเวณรอบกลาง ²⁾

โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดเม็ดเล็กแบบที่ 1 (GCD1): ในระยะแรก จะพบความขุ่นเล็กๆ สีขาวถึงขาวเทา กลม ขอบชัดเจน เป็นเม็ดเล็กๆ ใต้เยื่อบุผิวและสโตรมาชั้นตื้นของกระจกตาใกล้บริเวณรูม่านตา เกิดจากการกลายพันธุ์ R555W ใน heterozygous และรุนแรงกว่าใน homozygous

โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดเม็ดเล็กแบบที่ 2 (GCD2; โรคจอประสาทตาเสื่อม Avellino): เกิดจากการกลายพันธุ์ R124H เป็นชนิดผสมที่มีการสะสมของทั้งไฮยาลินและอะไมลอยด์ ในผู้ป่วย GCD2 ที่ได้รับการผ่าตัด SMILE การสะสมปรากฏที่รอยต่อผ่าตัดหลังผ่าตัด 2 เดือน และหลังจาก 33 เดือน FD-OCT ยืนยันการสะสมใต้เยื่อหุ้ม Bowman และการสะสมที่รอยต่อพร้อมกัน ¹⁾

โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดจุดด่าง (MCD): ความขุ่นของกระจกตาแบบกระจายทั่วความหนาของสโตรมา เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน CHST6 แบบถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive เป็นชนิดเดียวที่เป็น recessive ในกลุ่มโรคจอประสาทตาเสื่อม

โรคจอประสาทตาเสื่อม Schnyder: มีลักษณะเฉพาะคือความขุ่นรูปวงแหวนถึงรูปจานที่บริเวณกลางกระจกตา เกิดจากการสะสมของคอเลสเตอรอลและฟอสโฟลิปิด มักพบร่วมกับภาวะไขมันในเลือดผิดปกติทั่วร่างกาย

โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดหยดวุ้น (GDLD): มีการสะสมของอะไมลอยด์นูนสีขาวเทากระจุกอยู่บริเวณกลางกระจกตาและรอยแยกเปลือกตาของทั้งสองข้าง ทำให้มีลักษณะคล้ายผลหม่อน ¹⁰⁾ แม้จะไม่มีความเสียหายของเยื่อบุผิวกระจกตา แต่การย้อมสีแบบช้า (delayed staining) ที่สังเกตได้ไม่กี่นาทีหลังการย้อมด้วยฟลูออเรสซีนเป็นลักษณะที่มีประโยชน์ในการวินิจฉัย ¹⁰⁾

ในผู้ป่วย LCD เยื่อบุผิวกระจกตาอ่อนแอ ทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ มีรายงานผู้ป่วย LCD1 ที่มีแผล Mooren ทั้งสองข้าง ⁷⁾ นอกจากนี้ยังมีรายงานการเกิด keratitis จาก microsporidia ในกระจกตา LCD ซึ่งบ่งชี้ถึงความไวต่อการติดเชื้อเนื่องจากความเสียหายของเยื่อบุผิว ⁶⁾ ความชุกของโรคจอประสาทตาเสื่อมในประชากรทั่วไปประมาณ 897 ต่อล้านคน และ LCD คิดเป็นน้อยกว่า 1% ของผู้ป่วยเหล่านี้ ⁶⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุทางพันธุกรรม

โรคกระจกตาเสื่อมชนิดสโตรมาส่วนใหญ่เกิดจากการกลายพันธุ์แบบจุดในยีน TGFBI ตำแหน่งการกลายพันธุ์และโรคที่เกี่ยวข้องแสดงไว้ด้านล่าง

การกลายพันธุ์	ชื่อโรค	รูปแบบการถ่ายทอด
R555W	โรคกระจกตาเสื่อมชนิดเม็ดเล็กแบบที่ 1	AD
R124H	โรคกระจกตาเสื่อมชนิดเม็ดเล็กแบบที่ 2	AD
R124C	โรคกระจกตาเสื่อมชนิดร่างแหแบบที่ 1	AD
R124L	โรคกระจกตาเสื่อม Reis-Bücklers	AD
R555Q	โรคกระจกตาเสื่อม Thiel-Behnke	AD
L527R	โรคกระจกตาเสื่อมแบบร่างแหชนิดที่ 4	AD
Ser591Phe	LCD ชนิดแปรผัน (เริ่มมีอาการช้า)	AD

AD: ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant

ยังคงมีรายงานการกลายพันธุ์ใหม่ของ TGFBI อย่างต่อเนื่อง การกลายพันธุ์ c.1772C>T (p.Ser591Phe) ที่พบในครอบครัวชาวฟินแลนด์ อยู่ในโดเมน FAS1-4 ของเอ็กซอน 13 และทำให้เกิด LCD ชนิดแปรผันแบบไม่สมมาตรที่เริ่มมีอาการช้า ²⁾ การกลายพันธุ์นี้ไม่ปรากฏในฐานข้อมูล gnomAD และถูกประเมินว่าก่อโรคโดยโปรแกรมทำนายหลายโปรแกรม ²⁾ การกลายพันธุ์เดียวกันนี้ยังได้รับการยืนยันอย่างอิสระในครอบครัวชาวอเมริกัน ³⁾ มีรายงานการแทนที่กรดอะมิโนที่แตกต่างกันในตำแหน่ง Ser591 เดียวกัน (Ser591Tyr) ทำให้เกิดฟีโนไทป์คล้าย TBCD ซึ่งพิสูจน์ว่าการกลายพันธุ์ที่แตกต่างกันในโคดอนเดียวกันให้ภาพทางคลินิกที่แตกต่างกัน ³⁾

ยีนก่อโรคอื่นๆ นอกเหนือจาก TGFBI ได้แก่: CHST6 (MCD), UBIAD1 (Schnyder CD), TACSTD2 (GDLD), GSN (LCD2 / กลุ่มอาการ Meretoja), DCN (โรคกระจกตาเสื่อมชนิดเนื้อกระจกตาแต่กำเนิด)

ความเสี่ยงจากการผ่าตัดแก้ไขสายตาผิดปกติ

ในผู้ป่วยโรคกระจกตาเสื่อมที่เกี่ยวข้องกับ TGFBI การผ่าตัดแก้ไขสายตาผิดปกติ เช่น LASIK, PRK และ SMILE เป็นที่ทราบกันดีว่าทำให้การสะสมในกระจกตาแย่ลง หลังจากทำ SMILE ข้างเดียวในผู้ป่วย GCD2 พบว่ามีการสะสมใหม่เกิดขึ้นที่รอยต่อผ่าตัดภายใน 2 เดือน และขนาด ความหนาแน่น และจำนวนของการสะสมเพิ่มขึ้นหลังจาก 33 เดือน ¹⁾ TGF-β เป็นปัจจัยสำคัญในการสมานแผล และการบาดเจ็บของเยื่อบุกระจกตาจะกระตุ้นยีน TGFBI ทำให้เพิ่มการผลิต TGFBIp ¹⁾ ในกรณีที่ GCD1 กำเริบหลัง LASIK มีการยืนยันการสะสมของไฮยาลินที่ให้ผลบวกต่อการย้อม Masson trichrome ที่รอยต่อของแผ่นปิด ⁵⁾

ผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคกระจกตาเสื่อมที่เกี่ยวข้องกับ TGFBI หรือมีประวัติครอบครัวเป็นโรคกระจกตาเสื่อม ควรตรวจทางพันธุกรรมก่อนเข้ารับการผ่าตัดแก้ไขสายตา (LASIK, PRK, SMILE) การตรวจทางพันธุกรรมยังแนะนำหากพบความขุ่นของกระจกตาในการตรวจด้วยหลอดกรีดก่อนผ่าตัด

Q ฉันสามารถผ่าตัดแก้ไขสายตา (LASIK) ได้หรือไม่?

ในผู้ป่วยโรคกระจกตาเสื่อมที่เกี่ยวข้องกับ TGFBI การผ่าตัดแก้ไขสายตา เช่น LASIK, PRK และ SMILE เป็นข้อห้าม การบาดเจ็บจากการผ่าตัดต่อกระจกตาจะกระตุ้น TGF-β ทำให้การสะสมโปรตีนผิดปกติรุนแรงขึ้น หากมีประวัติครอบครัวหรือสงสัยว่ามีความขุ่นของกระจกตาก่อนผ่าตัด ต้องตรวจทางพันธุกรรม

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การตรวจด้วยหลอดกรีด

แต่ละชนิดย่อยมีลักษณะเฉพาะ ใน LCD พบความขุ่นเป็นเส้นตาข่าย ใน GCD พบความขุ่นสีขาวเป็นเม็ด ใน MCD พบความขุ่นกระจกตาแบบกระจาย ใน GCD2 ภายใต้แสงย้อนกลับ พบการสะสมกึ่งโปร่งใสและช่องว่าง (ลักษณะคล้ายเศษขนมปัง) ⁵⁾

เครื่องตรวจวัดชั้นกระจกตาส่วนหน้าด้วยแสง (AS-OCT)

สามารถประเมินความลึกและการกระจายของการสะสมได้ในเชิงปริมาณ ในกรณี GCD2 หลัง LASIK พบการสะสมที่สะท้อนแสงสูงที่รอยต่อของแผ่นปิด (ความลึก 149 μm และ 115 μm) ⁵⁾ ใน LCD สามารถมองเห็นการสะสมที่สะท้อนแสงสูงภายในชั้นเนื้อกระจกตา ²⁾

กล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอลในร่างกาย (IVCM)

สามารถประเมินรูปร่างของการสะสมในระดับเซลล์ได้ ในกรณี GCD1 หลัง LASIK พบการสะสมที่สะท้อนแสงสูงบางๆ ในชั้นเยื่อบุฐานถึงเยื่อโบว์แมน และการสะสมสีขาวหนาแน่นรูปสี่เหลี่ยมคางหมูในชั้นเนื้อกระจกตาส่วนหน้าถึงกลาง ⁵⁾

การย้อมเนื้อเยื่อ

วิธีการย้อม	สารสะสมเป้าหมาย	โรคที่เกี่ยวข้อง
การย้อม Congo Red	อะไมลอยด์	LCD, GDLD
แมสสัน ไตรโครม	ไฮยาลิน	GCD1, GCD2
การย้อมสีน้ำเงินอัลเซียน	GAG	MCD

ภายใต้กล้องจุลทรรศน์โพลาไรซ์ สารที่ติดสี Congo red จะแสดงการหักเหสองแนวสีเขียวแอปเปิล (apple green birefringence) ใน GCD2 ทั้งอะไมลอยด์และไฮยาลินจะสะสมตัว จึงให้ผลบวกทั้งการย้อม Congo red และ Masson trichrome⁶⁾.

การตรวจทางพันธุกรรม

มีประโยชน์สำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน โดยเฉพาะใน LCD ชนิดแปรผันหรือกรณีที่ไม่ปกติ การวิเคราะห์ทางพันธุกรรมเป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัย²⁾³⁾ ในเกณฑ์การวินิจฉัย GDLD การรวมผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเข้ากับการตรวจทางพันธุกรรมช่วยเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัยในกรณีที่ไม่ปกติ¹⁰⁾.

5. การรักษามาตรฐาน

PTK (การตัดกระจกตาด้วยเลเซอร์เพื่อการรักษา)

ทางเลือกแรกสำหรับความขุ่นของกระจกตาชั้นตื้น บริเวณที่ขุ่นจะถูกตัดออกด้วยเลเซอร์เอกไซเมอร์ มีประสิทธิภาพในรอยโรคระยะแรก แต่การกลับเป็นซ้ำเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้เนื่องจากลักษณะทางพันธุกรรม

สำหรับการสึกกร่อนของเยื่อบุผิวที่กลับเป็นซ้ำซึ่งดื้อต่อการรักษาใน LCD มีรายงานเทคนิคที่รวม PRK ผ่านเยื่อบุผิวแบบนำทางด้วยภูมิประเทศและ PTK พร้อมกัน⁴⁾ ในผู้ป่วยชายอายุ 78 ปีที่เป็น LCD ทำการผ่าตัดทั้งสองข้าง การสึกกร่อนของกระจกตาหายไปหลังผ่าตัด 3 เดือน และการมองเห็นที่แก้ไขแล้วดีขึ้นจาก 20/100 เป็น 20/25 ในตาขวา และจาก 20/400 เป็น 20/50 ในตาซ้าย⁴⁾ มีการใช้สารปิดบัง (hydroxymethylcellulose 1%) เพื่อทำให้พื้นผิวเรียบและการทา mitomycin C⁴⁾.

การปลูกถ่ายกระจกตา

ตามความก้าวหน้าของความขุ่น จะเลือกการปลูกถ่ายกระจกตาชั้นตื้น (LKP) การปลูกถ่ายกระจกตาชั้นลึก (DALK) หรือการปลูกถ่ายกระจกตาทุกชั้น (PKP) ในโรค dystrophy ที่เกี่ยวข้องกับ TGFBI สารสะสมส่วนใหญ่มาจากเยื่อบุผิว ดังนั้นการปลูกถ่ายชั้นตื้นจึงเป็นทางเลือกแรก แต่ความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำยังคงมีอยู่

มีรายงานว่าการปลูกถ่ายกระจกตาชั้นผิวด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาทีแบบไม่ต้องเย็บ (F-SALK) ได้ผลในกรณี GCD1 กำเริบหลัง LASIK ⁵⁾ หลังผ่าตัด 6 เดือน ความใสของ graft ยังคงอยู่ที่ 4+ และสายตาที่แก้ไขแล้วดีขึ้นจาก 6/24 เป็น 6/12 ⁵⁾

ในกรณี LCD1 ที่มีแผลที่กระจกตาแบบ Mooren ทั้งสองข้าง ได้ทำการปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุทะลวงภายใต้การให้ cyclosporine ทั่วร่างกาย และหลังผ่าตัดตาทั้งสองข้างมีสายตาที่แก้ไขแล้ว 20/30 ⁷⁾ ไม่มีการกลับเป็นซ้ำของแผลแม้ผ่านไปมากกว่า 10 ปี ⁷⁾

การรักษา GDLD

ใน GDLD จะทำ PTK หรือปลูกถ่ายกระจกตา (ชั้นผิว, ชั้นลึกด้านหน้า, หรือทะลุทะลวง) ตามขอบเขตของความขุ่น ¹⁰⁾ เนื่องจากเป็นโรคทางพันธุกรรม อัตราการกลับเป็นซ้ำจึงสูงมาก มักต้องปลูกถ่ายกระจกตาหลายครั้ง ¹⁰⁾ เป็นที่ทราบกันว่าการใส่คอนแทคเลนส์ชนิดอ่อนสามารถยับยั้งการกลับเป็นซ้ำของการสะสมอะไมลอยด์และยืดระยะเวลาระหว่างการผ่าตัด ¹⁰⁾ GDLD ได้รับการกำหนดให้เป็นโรคหายากเฉพาะในปี 2019 และมีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนค่ารักษาพยาบาลหากระดับความรุนแรงอยู่ที่ระดับ III ขึ้นไป ¹⁰⁾

ข้อห้ามในการผ่าตัดแก้ไขสายตาผิดปกติ

การผ่าตัดแก้ไขสายตาผิดปกติที่กระจกตาทั้งหมดรวมถึง LASIK, PRK และ SMILE เป็นข้อห้ามในผู้ป่วยที่มี corneal dystrophy ที่เกี่ยวข้องกับ TGFBI ¹⁾⁵⁾

PTK (ทางเลือกแรก)

ข้อบ่งชี้: ความขุ่นตื้น, การสึกกร่อนของเยื่อบุผิวซ้ำ

ข้อดี: รุกรานน้อย, คาดหวังการมองเห็นที่ดีขึ้นได้

ความท้าทาย: การกลับเป็นซ้ำเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้เนื่องจากพันธุกรรม มีรายงานเทคนิคที่รวม PRK เพื่อแก้ไขสายตาผิดปกติและการปรับพื้นผิวพร้อมกัน ⁴⁾

การปลูกถ่ายกระจกตา

ข้อบ่งชี้: ความขุ่นที่ลุกลาม, รอยโรคลึกที่รักษายากด้วย PTK

เทคนิค: เลือกแบบชั้นผิว, ชั้นลึกด้านหน้า, หรือทะลุทะลวงตามความลึกของรอยโรค

ความท้าทาย: ความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำยังคงอยู่ ใน GDLD มักต้องปลูกถ่ายหลายครั้ง ¹⁰⁾

Q PTK สามารถรักษาให้หายขาดได้หรือไม่?

PTK มีประสิทธิภาพในการขจัดความขุ่นในชั้นตื้นและสามารถช่วยให้การมองเห็นดีขึ้น แต่เนื่องจากเป็นโรคทางพันธุกรรม จึงอาจกลับเป็นซ้ำได้หลังจากผ่านไปหลายปี หากกลับเป็นซ้ำ อาจพิจารณาทำ PTK ซ้ำหรือปลูกถ่ายกระจกตา การติดตามผลอย่างสม่ำเสมอตลอดชีวิตเป็นสิ่งสำคัญ

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ความผิดปกติของโปรตีน TGFBIp

TGFBIp (เคอราโตเอพิเทลิน) ซึ่งถูกเข้ารหัสโดยยีน TGFBI เป็นโปรตีนในเมทริกซ์นอกเซลล์ (ECM) ที่มีลำดับสัญญาณการหลั่งที่ปลาย N ทำหน้าที่เป็นสื่อกลางในการยึดเกาะของเซลล์ผ่านปฏิสัมพันธ์กับคอลลาเจน ไฟโบรเนกติน และอินทีกริน ⁸⁾⁹⁾ TGFBIp ที่ผิดปกติซึ่งเกิดจากการกลายพันธุ์ของ TGFBI จะไม่ถูกย่อยสลายและกำจัดตามปกติ แต่จะสะสมและรวมตัวกันในสโตรมาของกระจกตา

ลักษณะของสิ่งสะสมแตกต่างกันไปตามชนิดของการกลายพันธุ์ การกลายพันธุ์ R124C ทำให้เกิดเส้นใยอะไมลอยด์ซึ่งแสดงภาพทางคลินิกของ LCD ในขณะที่การกลายพันธุ์ R555W ทำให้เกิดสิ่งสะสมไฮยาลินซึ่งนำไปสู่ GCD1 การกลายพันธุ์ R124H (GCD2) ทำให้เกิดสิ่งสะสมแบบผสมทั้งอะไมลอยด์และไฮยาลิน

การสร้างแบบจำลองโปรตีน Rosetta

สำหรับการกลายพันธุ์ Ser591Phe การทำนายโครงสร้างโดยใช้ Rosetta คำนวณความไม่เสถียรทางอุณหพลศาสตร์ที่ ΔG = 23.5 REU ³⁾ สิ่งนี้สะท้อนถึงความคับข้องทางพลังงาน (energetic frustration) และสอดคล้องกับรูปแบบความไม่เสถียรที่พบได้ทั่วไปในการกลายพันธุ์ที่ก่อให้เกิด LCD ³⁾ การกลายพันธุ์ที่แตกต่างกันในโคดอนเดียวกัน (Ser591Phe เทียบกับ Ser591Tyr) ทำให้เกิดฟีโนไทป์ที่แตกต่างกัน (LCD เทียบกับคล้าย TBCD) แสดงให้เห็นว่าชนิดของการแทนที่กรดอะมิโนเป็นตัวกำหนดการพับของโปรตีนและกลไกการรวมตัว ³⁾

กลไกการแย่ลงหลังการผ่าตัดแก้ไขสายตา

การบาดเจ็บที่กระจกตากระตุ้นการแสดงออกของ TGF-β ¹⁾ TGF-β กระตุ้นยีน TGFBI ทำให้การผลิต TGFBIp เพิ่มขึ้น การผลิต TGFBIp ที่กลายพันธุ์มากเกินไปจะเร่งการสะสม เนื่องจากเยื่อบุกระจกตาผลิต TGF-β มากกว่าเคอราโทไซต์ในสโตรมา การผ่าตัดที่ทำให้เยื่อบุเสียหายมากกว่าจึงทำให้อาการแย่ลงอย่างเห็นได้ชัด ¹⁾

ใน GCD2 มีรายงานว่า TGFBIp ทำให้เกิดความล่าช้าในการกำจัดแบบออโตฟาจี (autophagy) ผ่านความผิดปกติของไลโซโซม ¹⁾ ซึ่งบ่งชี้ว่าความผิดปกติของไมโตคอนเดรียและความเครียดออกซิเดชันในเซลล์ที่เพิ่มขึ้นส่งเสริมการสะสมของ TGFBIp ¹⁾ มีการเสนอว่า SMILE อาจทำให้อาการแย่ลงเล็กน้อยใน GCD2 เมื่อเทียบกับ LASIK และ PRK เนื่องจากความเสียหายต่อเยื่อบุน้อยกว่า แต่ยังคงเป็นข้อห้าม ¹⁾

พยาธิสรีรวิทยาของ GDLD

ใน GDLD การกลายพันธุ์ของ TACSTD2 ทำให้เกิดความบกพร่องในการสร้าง Tight Junction ทำให้เยื่อบุผิวมีความสามารถในการซึมผ่านเพิ่มขึ้น เชื่อกันว่าการซึมผ่านที่เพิ่มขึ้นนี้ทำให้โปรตีนในน้ำตาเข้าสู่สโตรมาของกระจกตาและตกตะกอนเป็นอะไมลอยด์

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

การขยายความสัมพันธ์ระหว่างจีโนไทป์และฟีโนไทป์

สเปกตรัมของการกลายพันธุ์ TGFBI ยังคงขยายตัวอย่างต่อเนื่อง การค้นพบการกลายพันธุ์ Ser591Phe ²⁾ และการยืนยันอย่างอิสระ ³⁾ แสดงให้เห็นถึงความหลากหลายทางพันธุกรรมของ LCD ชนิดที่เริ่มมีอาการช้า การค้นพบว่าการแทนที่กรดอะมิโนที่ตำแหน่งเดียวกันแต่ต่างชนิดกันทำให้เกิดฟีโนไทป์ที่แตกต่างกัน ³⁾ เปิดทางสู่การอธิบายกลไกระดับโมเลกุลที่จำเพาะต่อการกลายพันธุ์

แนวทางชีววิทยาเชิงโครงสร้าง

การทำนายโครงสร้างโปรตีนโดยใช้ Rosetta ช่วยให้สามารถประเมินผลกระทบของการกลายพันธุ์ TGFBI ต่อความเสถียรของโปรตีนในเชิงปริมาณ ³⁾ ความสำคัญของวิธีการทางชีววิทยาเชิงคำนวณกำลังเพิ่มขึ้นในการประเมินความก่อโรคของการกลายพันธุ์ใหม่และการค้นหาเป้าหมายการรักษา

แนวทางการผ่าตัดใหม่

การผ่าตัด PRK+PTK พร้อมกันคาดว่าจะเป็นทางเลือกการรักษาใหม่สำหรับการสึกกร่อนของเยื่อบุผิวที่ดื้อต่อการรักษาใน LCD ⁴⁾ การผ่าตัดนำทางด้วยภูมิประเทศสามารถแก้ไขกระจกตาที่ไม่สม่ำเสมอและขจัดความขุ่นได้พร้อมกัน F-SALK หลัง LASIK สำหรับการกำเริบของ GCD ⁵⁾ ยังเป็นแนวทางใหม่สำหรับกลุ่มผู้ป่วยที่ก่อนหน้านี้มีทางเลือกการรักษาจำกัด

การตระหนักถึงความเสี่ยงต่อการติดเชื้อใน LCD อีกครั้ง

รายงานแรกของโรคกระจกตาอักเสบจากไมโครสปอริเดียในกระจกตา LCD ⁶⁾ แสดงให้เห็นอีกครั้งว่าความผิดปกติของการทำงานของเยื่อบุผิวในผู้ป่วยโรคกระจกตาเสื่อมเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ มีรายงานการกลับเป็นซ้ำหลังการปลูกถ่ายกระจกตาเพื่อการรักษา ซึ่งเน้นย้ำถึงความสำคัญของการจัดการการติดเชื้อในผู้ป่วย LCD

เนื้อหาในบทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ข้อมูลทางการแพทย์เท่านั้น และไม่สามารถใช้แทนการวินิจฉัยหรือการรักษา หากสงสัยว่าเป็นโรคกระจกตาเสื่อมชนิดสโตรมา โปรดปรึกษาจักษุแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านกระจกตา สอบถามผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการตรวจทางพันธุกรรมหรือการตรวจสมาชิกในครอบครัว

Q โรคกระจกตาเสื่อมชนิดเจลาตินัส ดรอป-ไลค์ (GDLD) เป็นโรคหายากที่ถูกกำหนดหรือไม่?

ใช่ GDLD ถูกกำหนดให้เป็นโรคหายากภายใต้ชื่อ “โรคกระจกตาเสื่อมชนิดเจลาตินัส ดรอป-ไลค์” ในปี 2019 หากได้รับการวินิจฉัยว่าแน่นอนตามเกณฑ์การวินิจฉัย จะเข้าข่ายเป็นโรคหายากที่ถูกกำหนด และผู้ป่วยสามารถรับความช่วยเหลือด้านค่ารักษาพยาบาลได้หากระดับความรุนแรงตั้งแต่ระดับ III ขึ้นไป (พิจารณาจากค่าสายตาที่แก้ไขแล้วดีที่สุดในตาข้างที่ดีกว่า)

8. เอกสารอ้างอิง

Kwak JJ, Yoon SH, Seo KY, Kim TI, Lee HK, Stulting RD, et al. Exacerbation of Granular Corneal Dystrophy Type 2 After Small Incision Lenticule Extraction. Cornea. 2021;40(4):519-524. doi:10.1097/ICO.0000000000002655. PMID:33560675; PMCID:PMC7938913.
Jaakkola AM, Järventausta PJ, Järvinen RS, et al. A novel missense TGFBI variant p.(Ser591Phe) in a Finnish family with variant lattice corneal dystrophy. Eur J Ophthalmol. 2022;32(4):NP61-NP66. doi:10.1177/1120672121997305. PMID:33645289; PMCID:PMC9294436.
Choo CH, Chung DD, Ledwitch KV, Kassels A, Meiler J, Aldave AJ. Confirmation of association of TGFBI p.Ser591Phe mutation with variant lattice corneal dystrophy. Ophthalmic genetics. 2022;43(4):530-533. doi:10.1080/13816810.2022.2050766. PMID:35315300; PMCID:PMC9463079.
Pignatelli F, Passidomo F, Buonamassa R, Niro A, Addabbo G. Combined Topography-Guided Trans-Epithelial PRK and PTK for Recalcitrant Recurrent Corneal Erosions in Lattice Corneal Dystrophy. International medical case reports journal. 2023;16:275-280. doi:10.2147/IMCRJ.S403451. PMID:37193056; PMCID:PMC10183190.
Mandal S, Namdev V, Sen S, Sinha R. Bilateral post-LASIK exacerbation of granular corneal dystrophy with epithelial ingrowth. BMJ case reports. 2023;16(6). doi:10.1136/bcr-2022-254328. PMID:37316286; PMCID:PMC10277075.
Dutta A, Das S, Priyadarshini SR, Mishra DK. Microbial keratitis in lattice corneal dystrophy: microsporidia as a new cause. BMJ case reports. 2023;16(12). doi:10.1136/bcr-2023-255143. PMID:38114293; PMCID:PMC10749146.
Kayukawa K, Kitazawa K, Wakimasu K, Sotozono C, Kinoshita S. A case of lattice corneal dystrophy type 1 with bilateral Mooren’s ulcer. American journal of ophthalmology case reports. 2023;29:101796. doi:10.1016/j.ajoc.2023.101796. PMID:36718435; PMCID:PMC9883143.
Nielsen NS, Poulsen ET, Lukassen MV, et al. Biochemical mechanisms of aggregation in TGFBI-linked corneal dystrophies. Prog Retin Eye Res. 2020;77:100843. doi:10.1016/j.preteyeres.2020.100843. PMID:32004730.
Matthaei M, Hribek A, Clahsen T, Bachmann B, Cursiefen C, Jun AS. Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy: Clinical, Genetic, Pathophysiologic, and Therapeutic Aspects. Annual review of vision science. 2019;5:151-175. doi:10.1146/annurev-vision-091718-014852. PMID:31525145.
厚生労働省難治性疾患政策研究事業「希少難治性角膜疾患の疫学調査研究班」. 膠様滴状角膜ジストロフィの診断基準および重症度分類.